Том 22, № 1 (2025)

Обоснование. Анафилаксия является наиболее тяжелым проявлением немедленных системных реакций гиперчувствительности. В последние годы отмечается рост числа зарегистрированных случаев анафилаксии. С учетом многообразия клинических проявлений, стоящих за диагнозом «анафилаксия», одни из наиболее актуальных задач — фенотипирование и эндотипирование пациентов с данной жизнеугрожающей патологией в рамках реализации персонифицированного подхода как при лечебных мероприятиях в остром периоде, так и при диагностических алгоритмах в период реконвалесценции.

Цель исследования — поиск основных клинических фенотипов пациентов с немедленными реакциями гиперчувствительности, что в дальнейшем позволит стратифицировать пациентов по группам риска, выводя терапевтические и диагностические алгоритмы на современный уровень персонализированной медицины.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный этапный анализ данных медицинских карт пациентов за период с 2019 по 2022 г. Для определения относительно однородных групп пациентов на основе клинических данных проведена агломеративная кластеризация по 56 переменным с последующим выделением 2 главных компонент по методу снижения размерности со стохастическим вложением соседей, имеющих t-распределение. Результатом агломеративной кластеризации стало разделение пациентов на 4 основных клинических фенотипа, каждому пациенту присвоен соответствующий фенотип.

Результаты. На основании проведенного анализа выявлены 4 фенотипа пациентов с тяжелыми реакциями гиперчувствительности немедленного типа.

Заключение. Ведется разработка новой классификации, основанной на использовании фенотипов, эндотипов и биомаркеров, которая позволила бы расширить наше понимание анафилактических реакций. С учетом ограничения исследования (пациенты не подвергались дополнительному обследованию) статистически значимо выявить эндофенотипические различия в разных кластерах не представляется возможным. Необходимо проведение дополнительных исследований, позволяющих выявить корреляцию фенотипов анафилактической реакции с патофизиологическими механизмами ее развития.

Эозинофильный эзофагит — Т2-заболевание пищевода, характеризующееся эозинофильной инфильтрацией слизистой оболочки пищевода, развитием субэпителиального и подслизистого фиброза, прогрессирующей дисфагией. Своевременная диагностика и адекватное лечение эозинофильного эзофагита позволяют предотвратить развитие стриктур и других осложнений заболевания.

Лечение эозинофильного эзофагита включает использование элиминационных диет, назначение медикаментозной терапии, проведение эндоскопической дилатации или бужирования пищевода при развитии стриктур. Наиболее эффективными препаратами, позволяющими добиться клинической и гистологической ремиссии при эозинофильном эзофагите, являются ингибиторы протонной помпы, топические глюкокортикостероиды и биологические препараты, представленные моноклональными антителами.

С течением времени становятся очевидными преимущества применения системно-действующих препаратов моноклональных антител (анти-интерлейкин 4/13) по сравнению с ингибиторами протонной помпы и топическими глюкокортикостероидами с точки зрения влияния на процессы воспаления в слизистой оболочке и ремоделирования всей толщи стенки пищевода. Единственным одобренным при эозинофильном эзофагите генно-инженерным биологическим препаратом является дупилумаб, показавший в клинических исследованиях высокую эффективность и безопасность и разрешенный к применению у детей с 1 года и взрослых. Эндоскопическая дилатация или бужирование проводится пациентам со стриктурами и стенозом пищевода (при диаметре пищевода <13 мм) после курса медикаментозной терапии.

Остается много вопросов, касающихся поддерживающей терапии, ее длительности, предикторов прогрессирования заболевания. С появлением новых биопрепаратов для лечения эозинофильного эзофагита крайне актуальными стали вопросы их доступности, эффективности и безопасности в долгосрочной перспективе.

В статье систематизированы данные литературы о тактике лечения пациентов с эозинофильным эзофагитом.

Представлен обзор последних данных о роли специфических экспосомных факторов при атопическом дерматите у детей и взрослых. Как известно, к специфическим факторам относят следующие: загрязнители воздуха (внешние, внутренние), влажность воздуха, металлы, жесткость воды, моющие средства, пыльцу и другие аллергены, диету, факторы образа жизни человека. В данной работе основное внимание уделено всем перечисленным факторам, кроме роли аллергии, в этиопатогенезе атопического дерматита (этому вопросу будет посвящена отдельная публикация). На основании данных систематических обзоров, метаанализов и последних исследований проанализирована роль специфических факторов: загрязнителей воздуха (внешних и внутри помещений), диеты для беременных и во время лактации, различных биодобавок и т. п. в развитии атопического дерматита. Показано, что эти и другие экспосомные факторы могут ухудшать клинические проявления атопического дерматита (например, моющие средства). Однако ведущая роль какого-либо специфического фактора (факторов) в этиопатогенезе атопического дерматита (в том числе и аллергии) на сегодняшний день достоверно не доказана. Это касается и нутритивных факторов (например, соблюдения гипоаллергенной диеты матерью во время беременности и лактации, использования витамина D и пробиотиков в пре- и постнатальном периодах и т. п.). По всей вероятности, внешний экспосом участвует как фактор риска в развитии атопического дерматита и ухудшении степени тяжести заболевания. Тем не менее меры, направленные на улучшение экологических факторов, могут быть только полезны, особенно в комплексе с противовоспалительными препаратами.

Форма наследственного ангиоотека с нормальным уровнем ингибитора С1-эстеразы — орфанное генетическое заболевание, характеризующееся периодически возникающими эпизодами ангиоотеков без количественного и качественного дефицита С1-ингибитора. Согласно современной классификации данное заболевание может быть представлено 2 различными эндотипами: брадикинин-опосредованным и ассоциированным с дисфункцией эндотелия сосудов. Диагностика заболевания осложняется необходимостью проведения генетического скрининга, поскольку результаты доступных лабораторных тестов (уровень С1-ингибитора, его функциональная активность и уровень С4-компонента комплемента) находятся в пределах нормальных значений, функциональные молекулярные тесты недоступны, клинические данные ограничены немногочисленными когортами, а для некоторых генетических дефектов — единичными клиническими наблюдениями.

Описана история лечения 17 пациентов с наследственным ангиоотеком с нормальным уровнем C1-ингибитора, наблюдающихся в профильном центре города Москвы. К эндотипу брадикинин-опосредованного ангиоотека относятся 13 пациентов (9 — с мутацией в гене PLG, 2 — в гене FXII, 2 — в гене KNG1), к эндотипу, ассоциированому с дисфункцией эндотелия сосудов, — 4 пациента с мутацией в гене MYOF (из них 2 бессимптомных носителя). Данные о клинической картине, диагностике и терапии пациентов ограничены, сбор и анализ по указанным вариантам рецидивирующих ангиоотеков — приоритетная проблема современной аллергологии.

Представлены уникальные материалы по алгоритму диагностики и подбору терапии для пациентов с наследственным ангиоотеком с нормальным уровнем C1-ингибитора.

Приведено описание клинического случая пациента с выявленным первичным иммунодефицитом. Первично у пациента наблюдались симптомы рецидивирующей фебрильной лихорадки, рецидивирующие респираторные инфекции, гематологические изменения в виде анемии, нейтропении, тромбоцитопении, повышение уровня печеночных трансаминаз, эпизоды носовых кровотечений. Пациент исходно наблюдался инфекционистом.

Далее зафиксирована лимфаденопатия, в связи с чем пациент направлен на обследование к онкологу. Затем выставлен диагноз фолликулярной лимфомы, проведены спленэктомия, 1 курс химиотерапии, и в течение полугода состояние пациента стабилизировалось. При динамическом контроле биоптатов лимфатических узлов в федеральном центре гематологии диагноз фолликулярной лимфомы исключен. Тогда же выявлена гипергаммаглобулинемия, сохранялась лимфаденопатия, в связи с чем пациент направлен к иммунологу. Проведено молекулярно-генетическое тестирование, выявлены гетерозиготные мутации в генах STAT3 и RIPK1 с неясным клиническим значением. Пациенту выставлен диагноз первичного иммунодефицита с синдромами иммунной дисрегуляции, лимфопролиферативным и аутовоспалительным синдромами. Продолжено наблюдение иммунологом, гематологом, неоднократно проведены консультации гастроэнтеролога, ревматолога. Назначалась иммуносупрессивная терапия ритуксимабом, а также терапия филграстимом; с учетом тяжелой нейтропении пациент получал курсы профилактической антибиотикотерапии, противогрибковой и противовирусной терапии при диагностике цитомегаловируса и вируса Эпштейна–Барр. Также потребовалось проведение нескольких процедур плазмафереза. Пациент неоднократно консультирован в федеральных центрах гематологии, иммунологии, ревматологической клинике. Помимо терапии ритуксимабом, пациенту проводилась антицитокиновая терапия против интерлейкина 1, однако это не привело к значимому клиническому эффекту.

С учетом неполного клинического эффекта и на фоне терапии ритуксимабом пациенту назначен препарат руксолитиниб, при лечении которым нормализовалось число нейтрофилов, отмечены снижение лихорадки до субфебрильных значений, уменьшение частоты носовых кровотечений и афтозного стоматита, но сохранялся синдром лимфопролиферации. Кроме того, усилились проявления суставного синдрома, в связи с чем к терапии руксолитинибом добавлен преднизолон в малых дозах перорально, что привело к положительной клинической и лабораторной динамике показателей.

Данный клинический случай отражает сложность диагностики и лечения пациента с первичным иммунодефицитом, необходимость междисциплинарного подхода к ведению подобных пациентов.

Аллергия на пыльцу березы распространена в мире и занимает одно из ведущих мест в России среди аллергических заболеваний. Перекрестная пищевая аллергия, часто наблюдаемая у пациентов с аллергией на березу, является недооцененной проблемой, усугубляющей течение поллиноза. Наличие перекрестной пищевой аллергии значительно влияет на качество жизни пациентов с поллинозом. В отличие от реакций на пыльцу реакции на растительные продукты могут проявляться в течение всего года и иногда имеют тяжелое, а порой даже угрожающее жизни течение (например, ангиоотеки губ и языка, отек гортани, крапивница, анафилаксия). У многих пациентов симптомы перекрестной пищевой аллергии впервые появляются во время или сразу после окончания сезона палинации. Согласно имеющимся научным данным это может быть обусловлено тем, что в сезон цветения повышается титр специфических иммуноглобулинов класса E как к причинно-значимым пыльцевым, так и к перекрестно-реагирующим пищевым аллергенам.

В статье представлены 2 клинических случая развития орального аллергического синдрома при употреблении в пищу термически необработанного яблока в сезон цветения березы, демонстрирующих возможные различия в механизмах развития перекрестной пищевой аллергии к яблоку у пациентов, сенсибилизированных к аллергену пыльцы березы.