Use of an extract from a culture of thermophilic strain Staphylococcus aureus in the complex therapy of a patient with atopic dermatitis: a clinical case.

Full Text

АКТУАЛЬНОСТЬ

Атопический дерматит (АтД) – одно из наиболее распространенных заболеваний кожи. Согласно данным глобального эпидемиологического исследования распространенность АтД составляет 15–20% среди детей и до 10% среди взрослых [1, 2]. АтД относится к группе Т2 воспалительных заболеваний, ассоциирован с генетической предрасположенностью к аллергии, иммунной дисрегуляцией, дисфункцией кожного барьера, характеризуется хроническим рецидивирующим течением [3, 4]. Нарушения эпидермального барьера являются одним из ключевых звеньев патогенеза АтД. Основные аспекты нарушения эпидермального барьера связаны с дефектами структурных белков эпидермиса (филаггрина, инволюкрина, лорикрина, клаудина)  [5, 6], изменениями состава липидного слоя кожи – уменьшением содержания церамидов, свободных жирных кислот и холестерина [7] и снижением синтеза антимикробных пептидов [8]. Эти изменения приводят к повышению трансэпидермальной потери влаги, повышенной проницаемости кожи для различных антигенов, неспецифических раздражителей, определяют предрасположенность и особенности клинического течения АтД.

 При АтД отмечается иммунная дисрегуляция с преобладанием Т2-иммунного ответа, которая приводит к развитию местного и системного воспаления, характеризующегося активацией̆ и пролиферацией Т-хелперов 2-го типа (Th2), врожденных лимфоидных клеток 2 (ВЛК 2), участием провоспалительных Т2 цитокинов – интерлейкины 4, 5, 13 (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13) в ответ на воздействие аллергенов, проникающих через нарушенный эпидермальный барьер [9]. Дефекты кожного барьера и воспалительные процессы в коже приводят к повышенной колонизации условно-патогенными микроорганизмами, такими как S. aureus, грибами Malassezia spp., дрожжеподобными грибами Candida spp., мицелиарными дерматофитами. Микробные антигены и токсины дополнительно поддерживают патологический иммунный ответ за счет увеличения выработки провоспалительных цитокинов, усиления дисфункции кожного барьера и противоинфекционной защиты, повышая риск инфекционных осложнений [10, 11]. Таким образом, активация Т2-воспаления при АтД представляет собой сложное взаимодействие врожденных и адаптивных иммунных механизмов, эпидермальных клеток, нервной системы и микробных факторов. Понимание этих процессов открывает возможности для таргетной биологической терапии, селективной иммунодепрессивной терапии, направленных на блокирование ключевых цитокинов Т2-воспаления, таких как ИЛ-4, ИЛ-13 и ИЛ-31 [12]. Вместе с тем научным сообществом разрабатываются и внедряются в клиническую практику методы неспецифического воздействия, направленного на восстановление механизмов иммунной дисрегуляции при аллергических заболеваниях (АЗ), такие как регуляторные естественные и рекомбинантные пептиды [13, 14].

В клинической практике нередко встречаются больные с АтД, осложненным вторичной инфекцией и коморбидной патологией, рефрактерным к стандартным схемам лечения, что обосновывает использование лекарственных препаратов, обладающих иммуномодулирующим действием.

Одним из таких средств является лекарственный препарат Рузам®, действующее вещество которого – экстракт из культуры термофильного штамма Staphylococcus aureus [15]. Активные компоненты препарата Рузам® осуществляют эндогенную регуляцию механизмов, направленных на устранение иммунологической дисфункции, за счет влияния на клеточный, гуморальный иммунитет, приводя к поляризации иммунного ответа от Th2- к Th1-лимфоцитам, регуляции синтеза ключевых цитокинов – ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, фактора некроза опухоли (ФНО), интерферона (ИФН) γ, к снижению уровня сывороточного IgE,  способствуя тем самым снижению выраженности аллергического воспаления [14].

Препарат Рузам® зарегистрирован в форме раствора для подкожного введения 0,2 мл в ампулах (ЛС 000791 251110). Cогласно инструкции по применению для медицинского применения, препарат используется при различных АЗ:  сезонном и круглогодичном аллергическом рините, бронхиальной астме, крапивнице и ангиоотеке, атопическом дерматите, частых респираторных инфекциях. Препарат Рузам® обладает высокой биологической активностью, что позволяет использовать его в чрезвычайно низких дозах. Оптимальный режим дозирования препарата – одна подкожная инъекция в неделю в дозе 0,2 мл для взрослых и детей старше 12 лет, на курс 10 инъекций. Для детей 4–6 лет дозу препарата снижают до 0,1 мл, а курс лечения может быть сокращен до 6–8 инъекций [15].

 

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

О пациенте

Пациент К., мужчина, 32 года, более 9 лет наблюдается в ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России с диагнозом: АтД, диффузная форма, тяжелого течения, осложненный вторичной бактериальной инфекцией; аллергический ринит, персистирующая форма, средней степени тяжести; аллергический конъюнктивит, ремиссия; сенсибилизация к аллергенам клещей домашней пыли; латентная сенсибилизация к аллергенам злаковых трав.

Из анамнеза заболевания. С возраста 2 месяцев у пациента отмечались симптомы АтД средней степени тяжести, течение заболевания носило волнообразный характер, симптомы контролировались наружной терапией: глюкокортикоидами низкой и средней степени активности.  С 5-летнего возраста до 10 лет отмечалось состояние полной клинической ремиссии заболевания.  С возраста 6 лет пациента стали беспокоить симптомы ринита и конъюнктивита, средней степени выраженности при длительном пребывании в запыленном помещении и при контакте с домашней пылью, ситуационно принимал антигистаминные препараты 2-го поколения с неполным положительным эффектом. В возрасте 10 лет – обострение АтД, с того времени пациент отмечал распространённые высыпания на коже, волнообразное течение заболевания с ухудшением в осенне-зимний и улучшением в летний период.  С того же возраста находился под наблюдением врача-педиатра и врача-аллерголога. По результатам аллергологического обследования (специфические IgE, иммуноферментный анализ), выявлена клинически значимая сенсибилизация к аллергенам клещей домашней пыли, латентная сенсибилизация к аллергенам злаковых трав. Пациент получал стандартную терапию АтД: регулярно различные эмоленты; топические глюкокортикоиды средней и высокой степени активности курсами до 2–3 недель; топические ингибиторы кальциневрина курсами до 2 мес.; антигистаминные препараты 2-го поколения курсами до 2 нед.; системные кортикостероиды 1–2 раза в год кратковременными курсами до 3-5 дней при распространении кожного процесса – с временным положительным эффектом. До 25 лет симптомы АтД контролировались частично, с 25-летнего возраста АтД приобрел непрерывно-рецидивирующее течение, увеличилась площадь поражения кожи и интенсивность кожного зуда, пациент стал отмечать снижение клинического эффекта от наружной и системной противовоспалительной терапии. В возрасте 27 лет проведено три сеанса лечебного плазмафереза с замещением растворами внутривенных иммуноглобулинов – с временным улучшением, состояние неполной ремиссии сроком до четырех месяцев. В период с 28 до 30 лет проведено три курса АСИТ аллергенами клещей домашней пыли, достигнуто состояние полной ремиссии ринита и конъюнктивита в течение 1,5 лет; значительное улучшение кожного процесса до легкой степени выраженности в течение одного года.

С 31-летнего возраста пациент отметил резкое ухудшение состояния кожных покровов – распространенные очаги поражения кожи, выраженный кожный зуд, появление новых элементов сыпи в виде пустулезных элементов, очагов мокнутия; вновь появились симптомы ринита при контакте с домашней пылью.

В июне 2024 г. пациент в очередной раз госпитализирован в стационар ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России для лечения обострения и выбора оптимального режима долгосрочной профилактики АтД. На момент поступления пациент применял ежедневно наружные средства – эмоленты, топические глюкокортикоиды с антибактериальными и противогрибковыми компонентами в течение 1,5 месяцев, антигистаминные препараты 2-го поколения.

Из анамнеза жизни. Длительное время страдает хронической рецидивирующей герпесвирусной инфекцией (вирус простого герпеса 1 типа), рецидивы до 5–6 раз в год, преимущественно в осенне-зимнее время. Лечение: ациклические нуклеозиды непродолжительными курсами.

 

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования при поступлении в стационар

            Кожный процесс диффузного характера с признаками эритродермии, симметричный, представлен на коже головы и шеи, туловища, верхних и нижних конечностей в виде обширных эритематозно-сквамозных очагов с инфильтрацией красного цвета, местами с синеватым оттенком, края нечетко выражены полигональных очертаний, пятнисто-папулезных элементов, прерывистых и линейных экскориаций, поверхностных трещин, покрытых серозно- и гнойно-геморрагическими корками, выраженных очагов лихенизации. В очагах поражения кожный рисунок усилен, стойкий белый дермографизм, выраженный ксероз (Рисунок 1).         

Проведена оценка степени тяжести АтД с использованием специальных инструментов, которая соответствовала тяжелому течению заболевания:

            Оценка тяжести АтД пациентом. Дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ) 29 баллов – заболевание оказывает чрезвычайно сильное влияние на жизнь пациента; средство контроля течения АтД (ADCT) 23 балла – неконтролируемое течение; оценка зуда по числовой рейтинговой шкале за последние сутки составлял 10 баллов – выраженный кожный зуд.

            Клиническая оценка тяжести АтД врачом. Общая оценка заболевания исследователем (IGA) 4 балла – тяжелая степень дерматита; индекс оценки степени тяжести АтД (SCORAD) составлял 98,3 балла – тяжелая степень дерматита; индекс распространенности и тяжести экземы (EASI) – 52,6 балла – тяжелая степень дерматита, процент площади поражения тела (ППТ) 82 % – диффузная форма. 

            По результатам клинической оценки тяжести ринита определена средняя степень. Самооценка выраженности симптомов ринита по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) составляла 6,4 сантиметра, что свидетельствовало о неконтролируемом рините.

            В отделении проведено общеклиническое, иммунологическое обследование. Выявлена относительная эозинофилия периферической крови до 13,0% (референсные значения 0,9-6), абсолютная эозинофилия до 1230 клеток/мкл (референсные значения 100-500). При иммунологическом обследовании: общий IgE повышен до 1287 МЕ/мл (референсные значения 0–100); Ig A, Ig M, Ig G – в пределах референсных значений.

           

Лечение

Проведен курс инфузионной терапии – системные кортикостероиды (дексаметазон в суммарной дозе 40 мг), системная антигистаминная терапия препаратами 1-го и 2-го поколения; наружная терапия – комбинированные топические глюкокортикоиды высокой степени активности с антибактериальным компонентом (крем бетаметазон 0,1% + гентамицин 0,1%) с постепенным переходом на глюкокортикоиды средней степени активности (крем метилпреднизолона ацепонат 0,1%) и топические ингибиторы кальциневрина (мазь такролимус 0,1%) по схеме; ежедневный уход за кожей специализированными увлажняющими средствами. Проведена коррекция терапии ринита – добавлен интраназальный кортикостероид (спрей мометазона фуроат 50 мкг/доза, курсом до 4-х недель).

По достижении стабильного течения АтД пациенту начат курс терапии препаратом Рузам® 0,2 мл п/к 1 раз в 7 дней (на курс 10 инъекций).

           

            Исход и результаты последующего наблюдения

Пациент продолжал ежедневное применение эмолентов, топических ингибиторов кальциневрина по проактивной схеме, получал препарат Рузам® каждые 7 дней в течение 2,5 мес., в период проведения курса пациент отмечал хорошую переносимость препарата. За этот период наблюдения достигнуто стойкое значимое снижение активности кожного процесса и значительное улучшение качества жизни пациента, субъективно пациент отмечал существенное уменьшение выраженности кожного зуда. При физикальном осмотре: IGA составила 2 балла – легкая степень; площадь поражения тела составила 18 %, показатель шкалы EASI 6,8 балла, что соответствует достижению ответа EASI-75 по сравнению с исходным уровнем. На рисунке 2 и 3 представлена динамика состояния кожных покровов на 28 день проводимой терапии. В течение периода наблюдения не отмечалось клинических признаков бактериальных осложнений, контролируемое течение ринита, отсутствие потребности в антигистаминных препаратах и интраназальных кортикостероидах, не отмечено рецидивов герпесвирусной инфекции. На рисунке 4 представлена сравнительная клиническая характеристика пациента через 2,5 месяца от начала терапии.

Пациент продолжает наблюдаться в ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, обсуждается вопрос о проведении повторного профилактического курса Рузама®.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Современная концепция ведения больных с АтД предполагает индивидуальный подход к терапии с учетом клинико-иммунологических особенностей течения заболевания, наличия осложнений и коморбидной патологии, эффективности проводимой терапии.

Результаты нашего наблюдения показали, что включение препарата Рузам® в стандартную терапию АтД позволяет достичь значительного улучшения течения заболевания.

Ограниченные данные об эффективном применении препарата Рузам® при АтД не позволяют рассматривать его как один из основных вариантов лечения, что в дальнейшем требует проведения более масштабных клинических исследований.

РИСУНКИ

Рисунок 1. Пациент К., исходно на коже туловища обширные эритематозно-сквамозные очаги с инфильтрацией, красного цвета, c участками побледнения кожи, папулезные элементы, экскориации, поверхностные трещины.

Figure 1. Patient K., erythematous-squamous plaques with infiltration and pale skin area, papules, excoriation, cracks over the trunk.

Рисунок 2. Пациент К., кожные покровы на 28 день лечения. Значительно уменьшились участки гиперемии, инфильтрации и шелушения.

Figure 2. Patient K., skin on the 28th day of treatment. Hyperaemia, infiltration, and scaling has significantly decreased.

Рисунок 3. Пациент К., кожные покровы через 2,5 мес. Сохраняются незначительные эритематозно-сквамозные очаги, розового цвета.

Figure 3. Patient K., skin condition after 2.5 months. Still slight erythematous-squamous patches of pink color over the trunk

Рисунок 4. Сравнительная клиническая характеристика пациента до и после начала лечения

Figure 4. Comparative clinical characteristics of the patient before and after treatment

About the authors

Evgeniy V. Smolnikov

National Research Center--Institute of Immunology Federal Medical-Biological Agency of Russia; Peoples' Friendship University of Russia

Author for correspondence.
Email: qwertil2010@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1302-4178

MD

Россия, Moscow; Moscow

V O. Sklyarova

Peoples’ Friendship University of Russia

Email: viktoriafedotova3@gmail.com
ORCID iD: 0009-0002-9035-1674
Russia, Moscow

Taisiya I. Shtyrbul

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenovskiy University)

Email: taisakisa@yandex.ru
Russia, Moscow

Alla O. Litovkina

National Research Center Institute of Immunology; People’s Friendship University of Russia named after Patrice Lumumba

Email: dr.litovkina@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-5021-9276
SPIN-code: 2337-7930

Department of Clinical Immunology, MD

Россия, Moscow; Moscow

Olga V. Shtyrbul

National Research Center ― Institute of Immunology Federal Medical-Biological Agency of Russia

Email: ovs-495@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8254-9715
SPIN-code: 4146-1788

MD, Cand. Sci. (Med.)

Россия, Moscow

Olga G. Elisyutina

National Research Center-Institute of Immunology Federal Medical-Biological Agency of Russia; Peoples' Friendship University of Russia

Email: el-olga@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-4609-2591
SPIN-code: 9567-1894

MD, Dr. Sci. (Med.)

Россия, Moscow; Moscow

Elena S. Fedenko

National Research Center – Institute of Immunology Federal Medical-Biological Agency of Russia

Email: efedks@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-3358-5087
SPIN-code: 5012-7242

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Россия, Moscow

References

Supplementary files