Telemedicine technologies in allergology: implementation experience in clinical practice, problems and perspectives

Full Text

Основной текст статьи

•  
• ндидат медицинских наукии в аллергологии

На сегодняшний день телемедицина (ТМ) является одной из наиболее успешно развивающихся сфер здравоохранения. Это стало возможным как за счет использования преимуществ и достижений в области информационных технологий, так и благодаря ее высокой адаптивности к изменяющимся потребностям пациентов и медицинского сообщества [1].

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2009 года, телемедицина (ТМ) – это метод организации медицинской помощи с использованием информационно-коммуникационных технологий (ИКТ) для улучшения результатов лечения пациентов путем расширения их доступа к медицинской помощи и медицинской информации [2]. Также весьма удачное определение термина приводит в своей монографии А. В. Владзимирский (2019 год): «Телемедицина – это форма реализации лечебно-диагностических, превентивных и организационно-управленческих процессов в здравоохранении посредством компьютерных и ИКТ» [3]. Однако, учитывая важность законодательного регулирования вопросов ТМ, целесообразно ориентироваться на определение понятий, приведенных в Федеральном законе «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья» от 29.07.2017 № 242-ФЗ (ред. 25.07.2017), где телемедицинские технологии представляются как «информационные технологии, обеспечивающие дистанционное взаимодействие медицинских работников между собой, с пациентами и (или) их законными представителями, идентификацию и аутентификацию указанных лиц, документирование совершаемых ими действий при проведении консилиумов, консультаций, дистанционного медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента».

Этапы становления и предпосылки развития ТМ

Развитие ТМ в ее современном виде начинается с 1960-х годов прошлого столетия параллельно с совершенствованием телевизионной, военной и космической техники. Пионерами этой области стали врачи-психиатры, которые впервые применили ИКТ для дистанционного консультирования [4, 5]. Со временем стремительная популяризация сети Интернет, замена аналоговых средств связи цифровыми устройствами в сочетании с быстрым удешевлением ИКТ сделали ТМ еще более привлекательной для медицинских работников и организаторов здравоохранения, что позволило планировать и внедрять новые и эффективные способы оказания помощи, в том числе специализированной аллергологической [6, 7]. Российская Федерация также уделяла внимание новым научным веяниям: в 1997 году был образован фонд «Телемедицина» и подготовлен проект программы «Телемедицина», одобренный Министерством здравоохранения РФ и Министерством науки РФ. В 2012 году к Единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ) было подключено около 600 тыс. автоматизированных рабочих мест медицинского персонала, а количество оборудования, позволяющего организовывать сеансы видеоконференцсвязи, увеличилось с 887 единиц в 2009 г. до более 4000 в 2012 году [8].

Многие промежуточные вопросы по коррекции терапии пациентов с аллергическими заболеваниями, проведению аллергообследования и аллерген-специфической терапии (АСИТ) можно решать дистанционно, что позволило аллергологии быть в авангарде внедрения телемедицинских технологий на территории РФ. Дополнительную необходимость этого мероприятия подтверждали данные анкетирования главных внештатных аллергологов-иммунологов различных субъектов Российской Федерации, проведённого в 2019 году под эгидой РААКИ. Оно выявило низкий уровень доступности, специализированной аллергологической помощи в регионах (среднее время ожидания консультации узкого специалиста составило 7–14 дней), что в свою очередь оказывает потенциально негативное влияние на дальнейший прогноз заболевания.

Но по-настоящему резкий скачок развития телемедицинских технологий в мире и в России в частности произошел во времена пандемии Covid-19, что было обусловлено острой необходимостью поддержания достаточного качества медицинской помощью в дистанционном формате [9–12].

Преимущества ТМ для практического здравоохранения

ТМ предоставляет широкие возможности всем участникам системы здравоохранения. С ее помощью можно наладить взаимодействие между врачом и пациентом, между разными медицинскими специалистами и управленческими структурами, улучшить и повысить эффективность образовательного процесса и клинического аудита в режиме реального времени (синхронная ТМ) [1, 13]. В частности, существует множество удачных примеров обучающих онлайн-программ по аллергии и иммунологии. Так, видеоконференции по аллергологии Conferences On-Line Allergy (COLA) имеют всемирную известность и представляют собой не только интерактивные конференции в режиме реального времени, но и библиотеку записанных лекций и семинаров, которые можно использовать для самостоятельного изучения [14].

Кроме того, существенную поддержку в поддержании качества и оперативности медицинской помощи играет возможность передавать по сети Интернет различную медицинскую документацию, данные обследования, консультационные заключения, результаты наблюдения за биометрическими показателями и т.д. в виде текстовых, видео- или аудиосообщений, данных мобильных приложений для дистанционного мониторинга и др. (асинхронная ТМ) [15, 16].

Таким образом, ТМ преодолевает географические барьеры, устанавливая связь между пользователями, физически находящимися далеко друг от друга, и становится трансграничным инструментом оказания медицинской помощи [2]. TM решает проблему нехватки специалистов-аллергологов в сельской местности и облегчает доступ пациентов к услугам по лечению аллергии [17]. Промежуточные виртуальные визиты могут уменьшить временную и экономическую нагрузку на поездки в отдаленные населенные пункты и повысить приверженность при мониторинге хронических аллергических состояний, что особенно актуально для Российской Федерации с ее обширными территориями и низкой плотностью населения. Учитывая преимущественно амбулаторный характер терапии аллергопатологий и возрастающую доступность ИКД, ТМ становится перспективной альтернативой для уязвимых категорий пациентов при существовании различных ограничений для личных посещений врача-аллерголога [18, 19].

Phadke N. A. et al. (2019) отмечает преимущества ТМ для контроля побочных реакций на лекарства у пациентов с аллергическими заболеваниями и подчеркивает уменьшение времени ожидания личной консультации в среднем на 1,5 календарных дня, несмотря на увеличение общего объема ТМ в клинике [20]. Thomas I. et al. (2021) изучили использование ТМ для амбулаторных консультаций взрослых пациентов с аллергиями в Великобритании. Наиболее частыми причинами для обращения к специалистам были пищевые реакции (50,4%), крапивница и ангионевротический отек (23,2%) и аллергический ринит (18,1%). Всего 57,7% из этих пациентов потребовалось в последующем очное посещение для дальнейшего тестирования на аллергию, у остальных участников исследования все вопросы были решены дистанционно. Пациенты также демонстрировали высокую удовлетворенность полученной услугой (85%), что позволило авторам рекомендовать ТМ как эффективный по времени и затратам способ специализированной помощи [10].

Не остались в стороне аллергологической службы и методы дистанционного мониторирования. В мировой научной литературе есть опыт использования электронных дневников аллергика (например, по поводу контроля симптомов, режима использования лекарств), биометрических устройств (например, для мониторинга активности жизненно важных функций), а также электронные медицинские записи, дополненные поддержкой принятия клинических решений [18, 21].

Дистанционное консультирование не только меняет формат общения врача и пациента, но и снижает уровень социального неравенства. Считается, что это одна из причин, по которой в онлайн-консультациях пациенты чувствуют себя более комфортно. Возможно поэтому, как правило, они одинаково удовлетворены ТМ и личными визитами или же предпочитают ТМ личным визитам [22]. Сокращение социального неравенства является основным из принципов ВОЗ, изложенных в стратегиях «Здоровье 2020». Это соответствует и стратегическим целям демографического развития России, реализация которых возможна, в том числе, благодаря наличию перспективных ресурсов для включения ТМ и цифрового здравоохранения в реалии клинической практики. ТМ позволяет не только улучшить качество медицинской помощи, оказываемой населению в рамках системы ОМС, но и расширить спектр медицинских услуг за счет привлечения узкопрофильных специалистов по всей территории страны. Но при текущем уровне развития отечественной ТМ потребности, к сожалению, опережают возможности [23].

Помимо повышения доступности медицинской помощи, в том числе специализированной, необходимо отметить явные социально-экономические выгоды ТМ для пациентов, их семей, медицинских работников и всей системы здравоохранения в целом [24, 25]. Так, Greiwe J. et al. (2019) и Taylor L. et al. (2019) отмечают высокое экономическое бремя отмены или неявки пациента на прием для поставщиков услуг [22, 26]. В этой связи ТМ видится полезной альтернативой для экономически выгодной компенсации освободившегося временного ресурса. Ofei-Dodoo S. et al. (2019) отмечает основными причинами неявки пациентов с аллергическими заболеваниями на примем ограничение, связанные с профессиональной деятельностью, проездом до места консультации, забывчивостью и низкой комплаентностью со стороны пациента [27]. После первичной консультации и постановки диагноза ТМ делает эти препятствия минимальными, что потенциально может привести к сокращению числа неявок и повышению приверженности к лечению. В 2019 году была опубликована статья Waibel K.H. et al., в которой авторы представили данные удовлетворенности пациентов с аллергическими заболеваниями качеством полученных телемедицинских консультаций. Так, 98,8% пациентов рекомендовали ТМ и сообщили о высоком уровне своей удовлетворенности. Причем по признанию респондентов, они сэкономили в среднем 485 долларов на дорожных расходах, 438 миль проезда на машине и 2,3 дня работы или учебы за одно посещение [28].

Проблемы ТМ на современном этапе

Принято различать клиническую телемедицину (модель взаимодействия «врач-врач») и пациент-центрированную медицину (модель взаимодействия «пациент-врач»). И наибольшие сложности, в первую очередь правового характера, связаны именно с реализацией второй разновидности, что является одним из основных препятствий для повсеместного внедрения ТМ. Среди проблем, с которым столкнулись медицинские клиники и компании–поставщики услуг дистанционных консультаций оказались трудности организации рабочего места врача-консультанта и его оборудования, требование идентификации врача и пациента, участвующих в телемедицинском сеансе, через Единую систему идентификации (ЕСИА) при отсутствии оптимизированных технических условий для пользования этой системы, сохранение нерешёнными некоторых вопросов электронного документооборота. Следует отметить, что Федеральный закон от 29.07.2017 № 242-ФЗ не отражает на данный момент всех возможностей современных телемедицинских технологий, которые могли бы использоваться в сфере российского здравоохранения, однако важно, что законодателями делаются уверенные шаги в этом направлении.

Помимо некоторых правовых ограничений, остаются актуальными этические вопросы, касающиеся защиты конфиденциальности, достоинства и частной жизни при использовании ИКТ в области ТМ, а также технические риски, связанные с необходимостью бесперебойной работы программного и аппаратного обеспечения [29]. Частично нивелировать эти проблемы должны все те же четкое регулирование и всеобъемлющие правила, которые будут широко приняты, в идеале, во всем мире [1, 30].

Еще одной существенной проблемой для более широкого внедрения ТМ на территории РФ остается низкий уровень грамотности населения в вопросах здоровья и отсутствие повсеместных ИКТ [31].

Опыт применения ТМ на базе клиники ФГБУ ГНЦ Институт иммунологии ФМБА России

В период пандемии Covid-19 для решения остро возникшей проблемы консультирования пациентов с аллергическими заболеваниями в условиях ограничения проведения очных приемов в 2020 году в клинике ФГБУ ГНЦ Институт иммунологии ФМБА России было принято решение об организации ТМ. После ослабления эпидемиологических ограничений, она стала дополнением к основному блоку услуг учреждения.

С учетом действующего на территории РФ законодательства на фрейворке Django была создана платформа для онлайн-консультаций, синхронизированная с расширением медико-информационной системы (МИС). Электронная ссылка на нее была размещена на основном сайте организации. Хранение данных осуществлялось на сервере, расположенном в ФГБУ ГНЦ Институт иммунологии ФМБА России (операционная система сервера – Debian-11) с помощью системы объектно-реляционных баз данных с открытым исходным кодом PostgreSQL.

Чтобы воспользоваться новой услугой, пациенту или врачу необходимо пройти процедуру регистрации и завести на платформе личный кабинет с указанием своих личных данных. Пациент также имеет возможность загрузить в личный кабинет результаты предыдущих обследований, что позволяет врачу ознакомиться с ними заранее. Консультация осуществляется в формате видеозвонка, в ходе которого врач вносит всю необходимую информацию в электронную карту пациента. Для видеоконференций используется проект с открытым исходным кодом WebRTC. Кроме того, реализованная платформа позволяет проведение врачебных консилиумов, когда необходимо участие специалистов ФГБУ ГНЦ Институт иммунологии ФМБА России.

За период с 1.09.2020 г. по 19.04.2024 г. на базе клиники института было проведено 4675 телемедицинских консультаций. Чаще всего к этой услуге прибегали лица 18–35лет – 1496 консультаций (32%), что не удивительно, так как именно эта возрастная категория наиболее активна в отношении ИКТ. Пациенты 36–50 лет консультировались в 1403 случаях (30%), дети и подростки до 18 лет – в 1262 случаях (27%), пациенты старше 50 лет – в 514 случаях (11%). Больше половины пациентов (58%) оказались жителями Москвы и Московской области. 38% пациентов проживали в других регионах Российской Федерации и только 4% пациентов находились на момент консультации в других странах (Белоруссия, Бельгия, Великобритания, Германия, Италия и др.).

Пациенты обращались в клинику с различными аллергическими заболеваниями. Структура их распределения представлена в Таблице 1. Обращает на себя внимание превалирование респираторных форм аллергопатологий.

После получения телемедицинской консультации 945 пациента заполнили опросник о качестве медицинской услуге. Одним из пунктов анкеты мы старались выявить причину, по которой пациент решил выбрать именно такой формат медицинской помощи. Полученные данные представлены в Таблице 2. Среди причин ожидаемо весомое место занимали желание сэкономить время и деньги, а также невозможность получить консультацию нужного специалиста по месту жительства.

Хотелось бы отметить впечатляющие результаты удовлетворенности качеством оказания помощи онлайн: 91% пациентов были удовлетворены проведенной консультацией и планировали в будущем продолжать прибегать к помощи ТМ, у 67% пациентов были решены все вопросы, с которыми они обратились к врачу аллергологу, а 87%тсчитали, что ТМ улучшает качество и доступность медицинской помощи. Таким образом, мы считаем, что внедрение телемедицинских консультаций на базе клиники ФГБУ ГНЦ Институт иммунологии ФМБА России однозначно оправдано как с практической, так и с экономической точек зрения.

Заключение

Таким образом, ТМ – это направление объединяющее медицину и информационно-коммуникационные технологии, ориентированное на повышение качества и доступности медицинских услуг, а также на экономию времени и средств для оказания медицинской помощи. Учитывая нарастающую информатизацию всех сфер жизни современного человека, ТМ представляется логичной ступенью развития медицинской науки. Цель ТМ – предоставление качественной медицинской помощи любому человеку независимо от его местонахождения и социального положения. Эффективность телемедицинских технологий для оказания специализированной аллергологической помощи доказана многочисленными исследованиями во многих странах.

В России существует потребность в более широком внедрении ТМ в клиническую практику аллергологической службы. Неудовлетворительное освоение возможностей ИКТ на территории нашей страны отчасти связано с недостаточно проработанной юридической базой, что, мы надеемся, будет решаться в ближайшее время. Наилучший путь развития телемедицинских технологий – объединение усилий телекоммуникационных компаний, организаторов здравоохранения, сотрудников лечебных учреждений, специалистов по медицинскому страхованию, медицинских НИИ, учебных учреждений и компаний-разработчиков решений в области телемедицины. Чтобы ТМ стала полноценной частью отечественного здравоохранения необходимо развивать ее культуру: обучить врачей, изменить стереотипы мышления административного персонала клиник, а также донести до потребителя информацию о преимуществах такой услуги. Эффективность и рентабельность ТМ подтверждена опытом внедрения онлайн-консультаций на базе клиники ФГБУ ГНЦ Институт иммунологии ФМБА России, где мы получили отличные результаты удовлетворенности пациентов качеством полученной медицинской помощи. Таким образом, внедрение ТМ в рутинную практику врача аллерголога, как продемонстрировал наш положительный опыт, поможет улучшить качество и доступность специализированной помощи и уменьшить неудобства и затраты пациентов.

About the authors

Evgeniia Nazarova

Author for correspondence.
Email: evallergo@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0380-6205
SPIN-code: 4788-7407

Deputy Chief Physician for Clinical and Expert Work

chief of hospitalization department

References

Supplementary files