POSSIBILITIES OF ACHIEVEMENT CONTROL ALLERGIC RNINITIS IN PATIENTS WITH EPIDERMAL SENSIBILIZATION AND CONTINUED CONTACT WITH PETS

Full Text

АКТУАЛЬНОСТЬ.

В последнее время отмечается увеличение распространенности аллергии на домашних животных, наиболее часто на кошек и собак. Согласно результатам социологического опроса, в России 57% населения содержат домашних животных, причем кошки являются наиболее распространенными, обитая в 43% домов, при этом в 16% случаев в одном жилом помещении содержат более 1 питомца¹. Среди пациентов с АР доля эпидермальной сенсибилизации варьирует от 6 до 30%. Частота сенсибилизации аллергенами кошек в популяции значительно варьирует и составляет от 6 до 30%. В России среди детей с аллергической патологией распространенность сенсибилизации шерстью кошки составляет 25,5 - 32%[1]. Клинические проявления могут варьировать от легкого дискомфорта, связанного с симптомами ринита или конъюнктивита, до приступов затруднённого дыхания (у пациентов, страдающих бронхиальной астмой) [2, 3].

Аллергический ринит (АР) не представляет собой патологию, угрожающую жизни в связи с чем его важность часто недооценивают как медицинские работники, так и сами пациенты. В течение длительного времени пациенты могут не обращаться за профессиональной помощью, избегая обследований и полагаясь на медикаменты, рекомендованные фармацевтами или знакомыми. Это самолечение может привести к хронизации аллергического воспаления и утяжелению симптоматики [4].

Одной из ключевых рекомендаций при выявлении сенсибилизации к эпидермальным аллергенам является полное исключение контакта с аллергеном, однако в повседневной практике эта рекомендация зачастую не выполняется, поскольку многие пациенты не могут расстаться со своим любимым питомцем. В результате продолжающегося воздействия аллергена, у пациентов наблюдается персистирование и прогрессирование симптомов заболевания с постепенным развитием толерантности к эффективной ранее терапии.

Назначение интраназальных глюкокортикостероидов (ИнГКС) и антигистаминных препаратов представляет собой стандартный вариант терапии АР при среднетяжелом и тяжелом течении и входит в Федеральные клинические рекомендации по АР 2024 г. Основное преимущество такой комбинированной терапии заключается в ее синергичном воздействии на различные ключевые звенья патогенеза, что позволяет добиться быстрого терапевтического эффекта и снизить вероятность возникновения побочных реакций, а назначение фиксированных комбинаций двух лекарственных средств, как правило, сопряжено с повышением приверженности к терапии.

Фиксированная комбинация олопатадина и мометазона (зарегистрирована в Российской Федерации для лечения АР у пациентов старше 6 лет) в ранее проведенных клинических исследованиях продемонстрировала высокую эффективность при круглогодичном и сезонном АР. При проведении клинических исследований, как правило, включаются пациенты с сенсибилизацией к пыльцевым или бытовым аллергенам, при этом недостаточно исследований, оценивающих возможности терапии у пациентов с аллергией на животных.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ.

О пациенте. Мужчина 30 лет. Обратился в клинику ФГБУ «ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА России на консультацию к аллергологу-иммунологу с жалобами на заложенность носа, слизистое отделяемое из носа, зуд и покраснение век, слезотечение.

Анамнез заболевания. Считает себя больным с 2010 года, когда впервые отметил жалобы на зуд век. За 3 года до появления симптомов пациент приобрел собаку, однако четкой причинно-следственной связи между контактом с животным и ухудшением самочувствия не отмечал. Со временем симптомы прогрессировали, стали беспокоить зуд и покраснение век, слезотечение. Консультирован аллергологом, при аллергологическом обследовании выявлена сенсибилизация к эпидермальным аллергенам (шерсть собаки), рекомендовано проведение элиминационных мероприятий в отношении домашнего животного, после выполнения которых отметил улучшение состояния, жалобы длительное время не беспокоили.

В 2018 году, решив, что окончательно вылечился от аллергии, пациент завел кота. Через 2 месяца стал отмечать жалобы на заложенность носа, зуд и покраснение век, слезотечение. Ежедневно принимал пероральные антигистаминные препараты - с выраженным положительным эффектом. В 2020 году пациент подобрал на улице второго кота. Жалобы стали прогрессировать, заложенность носа приобрела постоянный характер, пациент самостоятельно применял антигистаминные препараты I поколения (хлоропирамин) в дозировках, превышающих терапевтические, также была потребность в регулярном употреблении сосудосуживающих средств. Консультирован оториноларингологом, диагноз: Аллергический ринит. Иная патология носа и околоносовых пазух исключена. Рекомендован мометазон 50мкг по 1 впрыскиванию в каждую ноздрю 2 раза в день. На фоне регулярного применения препарата в течение месяца пациент эффекта не отметил, в связи с чем его самостоятельно отменил и вернулся к бесконтрольному использованию деконгестантов и антигистаминных препаратов.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования.

Данные объективного осмотра.

Состояние пациента удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности, без патологических высыпаний. Оценка состояния видимых слизистых оболочек: инъекция склер, отечность век. Носовое дыхание затруднено с обеих сторон. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Физиологические отправления в норме. Термометрия: 36.6 (С), ЧСС 76 ударов в минуту, АД 120/80 мм.рт.ст., ЧДД 16 в минуту, SpO2 98 %.

Лабораторное обследование.

В клиническом анализе крови выявлена эозинофилия 11,2% (900 клеток/мкл). Результаты общего анализа мочи, биохимического анализа крови в пределах референтных значений. Цитология носового секрета – эозинофилия (40-50%).

Данные инструментального обследования.

Показатели спирометрии в пределах нормы, тест с бронхолитиком на скрытый бронхоспазм отрицательный. ЭКГ без патологии.

Данные аллергологического обследования:

Уровень общего IgE в сыворотке крови - 150,4 МЕ/мл (норма <60 МЕ/мл).

Уровень специфических IgE в сыворотке крови (Phadia, ImmunoCAP) аллергенам пыльцы березы - 0,14 KUa/L, аллергенам пыльцы полыни - 0,01 KUa/L, амброзии - 0,02 KUa/L, тимофеевки - 0.06 KUa/L, КДП - 0,58 KUa/L, кошка - 35,45 KUa/L, собака - 12,57 KUa/L.

Результаты опросников:

Для оценки контроля над симптомами заболевания использовалась Визуальная аналоговая шкала (ВАШ), исходный показатель которой составил 90мм.

Для оценки качества жизни использовался разработанный в 1993 году опросник (Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (RQLQ)). Результаты опросника оценивались по доменам: ограничение активности – 0.9, сон – 0.6, назальные симптомы – 0.46, глазные симптомы – 0.46, общие симптомы – 0.82, практические проблемы – 0.28 и эмоциональная функция – 0.46.

Для оценки выраженности назальных симптомов использовали Шкалу общих назальных симптомов (Total nasal symptom score (TNSS)). На момент осмотра пациент набрал высший балл по оценки симптомов - 3 балла.

Диагноз:

На основании жалоб, анамнеза, данных клинико-лабораторно-инструментальных исследований, выставлен диагноз: Аллергический ринит, персистирующая форма, среднетяжелое течение, обострение. Аллергический конъюнктивит, персистирующая форма, среднетяжелое течение, обострение. Сенсибилизация к эпидермальным аллергенам.

Лечение:

В первую очередь пациенту было рекомендовано проведение элиминационных мероприятий в отношении домашних животных, но пациент категорически отказался от выполнения данной рекомендации.

В качестве фармакотерапии назначена фиксированная комбинация интраназального ГКС + АГ препаратом, мометазон+олопатадин 25/600 мкг по 2 дозы в каждый носовой ход 2 раза в день ежедневно. Также был рекомендован пероральный прием неседативных антигистаминных препаратов (последнего поколения) в режиме «по потребности» и постепенная отмена деконгестантов. Повторный визит был назначен через 14 дней для оценки эффективности терапии.

Данные объективного осмотра при динамическом наблюдении.

На момент осмотра пациент жалоб не предъявляет. Отмечает выраженное улучшение состояния. При физикальном осмотре носовое дыхание несколько затруднено. Отечности век не отмечено. Слизистые чистые.

В отношении нежелательных явлений пациент в течение первой недели терапии мометазон+олопатадин 25/600 мкг отмечал появление дискомфорта в носу, жжения и зуда непосредственно сразу после каждого использования, данные симптомы имели легкую степень выраженности, проходили самостоятельно через 5 мин, не требовали отмены препарата, имели тенденцию к снижению выраженности и полной регрессии при продолжении терапии.

Учитывая положительную динамику состояния пациента, было рекомендовано продолжение терапии до 3 месяцев.

На контрольном осмотре через 90 дней состояние пациента было удовлетворительное. Жалобы отсутствовали. Пациент отметил уже в течение первого месяца терапии уменьшение потребности в использовании сосудосуживающих препаратов вплоть до полной отмены, а также снижение частоты применения системных антигистаминных препаратов (не чаще 1 р в неделю).

В течение первого месяца использования фиксированной комбинации пациент отметил значительное уменьшение выраженности симптомов заболевания. Так, общий балл назальных симптомов, согласно опросникам TNSS снизился через 14 дней применения препарата до 0,5 балла по сравнению с данными до начала терапии (3 балла). В последующем отмечалось дальнейшее улучшение состояния пациента, что характеризовалось отсутствием симптомов аллергического ринита.

Было отмечено выраженное снижение баллов по ВАШ: значение до начала терапии составило 90 мм, через 14 дней от начала назальной терапии 20 мм, и 10 мм через 90 дней приема фиксированной комбинации.

При оценке показателей RQLQ применение олопатадин+мометазон обеспечило клинически значимое улучшение общего качества жизни и отдельных показателей по всем 7 оцениваемым доменам (Рисунок).

Рис. Динамика оценки результатов опросника RQLQ у пациента на фоне терапии фиксированной комбинацией мометазон+олопатадин 25/600 мкг.

Fig. Dynamics evaluation the results of the RQLQ questionnaire in a patent during therapy with a fixed combination of mometasone + olopatadine 25/600 mcg.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Несмотря на доступность современных методов диагностики и терапии АР, уровень контроля этого заболевания в клинической практике остается недостаточным [11]. Важно отметить, что АР представляет собой фактор риска развития бронхиальной астмы (БА). Так, у 35% пациентов страдающих АР на фоне продолжающегося контакта с причинно-значимым аллергеном, со временем может развиться БА [6] .

Выраженные симптомы, особенно при персистирующей форме заболевания, значительно ухудшают качество жизни и могут потребовать применения нескольких лекарственных средств одновременно, что, в свою очередь, увеличивает финансовые затраты пациентов на медикаменты.

В ранее проведенных клинических исследованиях G.N. Gross (2018 год) и F.C. Hampel (2019 год), где оценивали эффективность и безопасность комбинации олопатадин+мометазон в сравнении с монопрепаратами и плацебо, наблюдалось достаточно быстрое начало действия препарата (в течение первых 10 мин) [7, 8]. Также и наш пациент отметил ощущение свободного дыхания уже в течение первых 15 минут после первого применения комбинированного препарата олопатадин+мометазон.

В обоих приведенных выше исследованиях группа, получавшая комбинацию олопатадина и мометазона, продемонстрировала значительное снижение выраженности симптомов по сравнению с плацебо и монотерапией олопатадином, а также результаты близки к статистически значимым в сравнении с монотерапией мометазоном (ΔTNSS −0,39 (95% ДИ от −0,79 до 0,01); p=0,059) [9]. Представленные данные согласуются с результатами опросников нашего пациента. Уменьшение симптомов было зарегистрировано через 14 дней от старта терапии, с тенденцией к дальнейшему улучшению носового дыхания и других симптомов АР и сохранении терапевтического эффекта при продолжении терапии в течение последующих 90 дней наблюдения.

Также, в проводимых ранее рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) было подтверждено положительное влияние комбинации олопатадин+мометазон на качество жизни, связанное с АР (оцениваемого с помощью опросника Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire, RQLQ), при этом было зарегистрировано значительное улучшение как суммарного индекса RQLQ от исходного уровня в сравнении с группой плацебо и олопатадина, так и по всем 7 доменам, оценивающим носовые, глазные проблемы, качество сна и трудоспособность [10]. В ходе наблюдения за нашим пациентом на фоне терапии олопатадин+мометазон было отмечено увеличение активности пациента, улучшение настроения, а также снижение назальных и конъюнктивальных симптомов. Таким образом, применение олопатадина в сочетании с мометазоном способствовало улучшению качества жизни пациента во время лечения по сравнению с исходным состоянием.

Среди побочных явлений, регистрируемых при применении назального спрея фиксированной комбинации олопатадин+мометазон в ходе проводимых РКИ, в том числе в долгосрочном исследовании (52 нед) были: дискомфорт в носу, дисгевзия и носовые кровотечения, с частотой более 1/100, но менее 1/10, тем самым зарекомендовав себя как препарат с хорошим профилем безопасности [7, 8, 11]]. В нашем случае, в течение первой минуты после первого применения пациент отметил ощущение дискомфорта в носу. Данное нежелательное явление повторялось в течение 2 недель при дальнейшем использовании, проходило самостоятельно, серьезного неудобства не вызывало, в связи с чем терапия была продолжена, и через 2 недели пациент уже никаких побочных эффектов не отмечал.

Особенностью ведения пациентов с эпидермальной сенсибилизацией является то, что они постоянно и продолжительно (не менее 8 часов) имеют контакт с причинно-значимым аллергеном, нередко домашние питомцы не только в течение ночи пребывают в одной комнате с пациентом, но и в одной кровати. При длительной персистенции симптомов рано или поздно встает вопрос, как долго можно использовать те или иные лекарственные средства. Несмотря на то, что в ни в инструкциях к ИнГКС и антигистаминным препаратам, ни в международных и федеральных руководствах нет ограничения по продолжительности их применения, а мнение экспертов сводится к рекомендациям «столько сколько нужно», руководствуясь принципами доказательной медицины, с большей долей вероятности рассчитывать на безопасность и сохранение терапевтического эффекта при долгосрочном применении возможно лишь в отношении тех препаратов, для которых проводились долгосрочные исследования и/или имеется такой клинический опыт.

В данном клиническом случае длительное (в течение 90 дней) применение назального спрея фиксированной комбинации олопатадин+мометазон при продолжающемся воздействии причинно-значимых аллергенов обеспечило уменьшение выраженности назальных симптомов, улучшение качества жизни, связанного с АР, с незначительными побочными эффектами в начале лечения, не потребовавшими отмены терапии, что согласуется с данными, полученными при проведении РКИ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Назначение фиксированной комбинации назального спрея, содержащей в себе интраназальный кортикостероид (мометазон) и антигистаминный препарат (олопатадин), позволило в короткие сроки достичь контроля над симптомами АР у пациента с сенсибилизацией к эпидермальным аллергенам в условиях продолжающейся экспозиции причинно-значимых аллергенов. Выраженное улучшение самочувствия пациент отметил уже в течение первых 2 недель, при этом данный эффект сохранялся в течение 3 месяцев последующего наблюдения, что также позволило отказаться от применения деконгестантов и снизить потребность в системных антигистаминных препаратах. Во время продолжительного использования препарата значимых побочных эффектов не выявлено.  Пациент выразил глубокую благодарность за возможность не расставаться со своими любимыми домашними питомцами.

 

 

About the authors

Darya S. Kulichenko

National Research Center ― Institute of Immunology Federal Medical-Biological Agency of Russia

Author for correspondence.
Email: darya.mdinaradze@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7375-1759
SPIN-code: 2036-0430
Scopus Author ID: 57221842409
ResearcherId: AED-8364-2022

MD

Россия, 24, Kashirskoe shosse, Moscow, 115522

Ksenia S. Pavlova

National Research Center ― Institute of Immunology Federal Medical-Biological Agency of Russia

Email: ksenimedical@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-4164-4094
SPIN-code: 7593-0838
Scopus Author ID: 7004658159
ResearcherId: P-9255-2017

MD, Cand. Sci. (Med.)

Россия, Moscow

Oksana M. Kurbacheva

National Research Center ― Institute of Immunology Federal Medical-Biological Agency of Russia

Email: kurbacheva@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-3250-0694
SPIN-code: 5698-6436

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Россия, 24 Kashirskoe shosse, 115522 Moscow

References

Supplementary files