Peculiarities of epidemiology, etiology and clinical picture of allergy disease in different regions of the Russian Federation taking into account changing environmental factors.

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Влияние факторов окружающей среды на здоровее человека неоспоримо. В последние десятилетия мы можем наблюдать серьезные изменения структуры и клинико-этиологических характеристик аллергических заболеваний (АЗ) во всем мире. Во многом на этот процесс влияет глобальное изменение климата на планете, что в совокупности подчеркивает необходимость учета климатогеографических особенностей окружающей среды, в которых находится человек, на риск развития и особенности течения АЗ [1, 2].

Климатические условия на территории Российской Федерации разнообразны и включают в себя умеренно-континентальный климат в Северо-Западном, Центральном, Приволжском и Северо-Кавказском федеральных округах, преимущественно резко-континентальный в Уральском и Сибирском федеральных округах, муссонный – на Дальнем Востоке и субтропический – в Южном федеральном округе. Кроме того, перечисленные территории отличаются разнообразием растительного мира, качеством экологии, влажностью, уровнем атмосферного давления, количеством световых дней в году и особенностями движения воздуха [3, 4].

В отечественной и зарубежной литературе крайне скудно освещен вопрос территориальных характеристик АЗ в России. Существуют отдельные работы по изучению эпидемиологических особенностей АЗ в различных регионах, но крупномасштабных исследований структуры аллергопатологии, особенностей спектра значимых аллергенов и тенденций их изменений не проводилось. Однако изучение этиологических особенностей, распространенности и клинических характеристик АЗ в зависимости от климатогеографических условий является важной предпосылкой эффективного функционирования здравоохранения в целом и аллергологической помощи в частности во всех регионах Российской Федерации.

Цель

Изучить особенности эпидемиологии, этиологии и клинического течения аллергических заболеваний в различных регионах Российской Федерации.

Методы

Дизайн исследования

Было проведено обсервационное многоцентровое ретроспективное исследование, включающее:

1. Проведение анкетирования главных внештатных специалистов. Анкеты были разосланы во все областные, краевые, республиканские центры и города федерального значения.
2. Анализ и структурирование результатов анкетирования главных внештатных специалистов различных федеральных округов Российской Федерации с учетом климатогеографических характеристик регионов.

 

Критерии соответствия

В исследовании учитывались данные всех пациентов, обратившихся в указанный временной промежуток в государственные медицинские организации регионов, предоставившие эпидемиологические данные для анализа.

Условия проведения

Результаты анкетирования главных внештатных специалистов были получены из следующих регионов Российской Федерации:

• в Центральном федеральном округе (ЦФО): из Белгородской, Брянской, Владимирской, Воронежской, Курской, Липецкой, Московской, Орловской, Смоленской, Тверской, Тульской областей;
• в Северо-Западном федеральном округе (СЗФО): из Республики Коми, Вологодской, Новгородской, Архангельской, Калининградской, Псковской, Ленинградской областей;
• в Южном федеральном округе (ЮФО): из Ростовской, Волгоградской и Астраханской областей;
• в Приволжском федеральном округе (ПФО): Саратовской области, Республики Башкортостан, Нижегородской области, Пермского края, Республики Татарстан, Чувашской Республики, Самарской области, Кировской области, Оренбургской области, Пензенской области;
• в Северо-Кавказском федеральном округе (СКФО): из Кабардино-Балкарской Республики, Карачаево-Черкесской Республики, Ставропольского края;
• в Уральском федеральном округе (УФО): из Челябинской, Тюменской, Свердловской, Курганской областей и Ханты-Мансийского автономного округа;
• В Сибирском федеральном округе (СФО): из Красноярского края, Томской области, Новосибирской области, Омской области, Иркутской области, Республики Хакасия, Кемеровской области, Алтайского края;
• В Дальневосточном федеральном округе (ДВФО): из Республики Саха, Республики Бурятия и Приморского края.

Продолжительность исследования

Анкетирование главных внештатных специалистов проводилось в 2019 году. Были предоставлены данные, актуальные на момент анкетирования.

Описание медицинского вмешательства

Для эпидемиологического исследования основных характеристик АЗ и организации мероприятий по их диагностике и лечению экспертами Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических Иммунологов (РААКИ) была разработана анкета, которая высылалась для заполнения главным внештатным специалистам и содержала вопросы об этиологической и клинической структуре АЗ в регионе по обращаемости, частоте полиорганного поражения и полисенсибилизации, организации и реализации пыльцевого и экологического мониторинга, специализированной аллергологической помощи населению, в том числе распространенности проведения аллерген-специфической иммунной терапии.

Основной исход исследования

В исследовании не использовалась оценка конечных точек или других исходов.

Дополнительные исходы исследования

Дополнительные исходы исследования отсутствуют.

Анализ в подгруппах

Исследование не предполагало выделение подгрупп

Методы регистрации исходов

Исследование не предполагало регистрацию исходов.

Этическая экспертиза

Этическая экспертиза для проведения данного исследования не требовалась.

Статистический анализ

Сравнение между данными регионов при оценке влияния изменяющихся климатических условий на характер пыления, структуру АЗ и спектр этиологически значимых аллергенов проводилось по методу Пирсона с расчетом хи-квадрат с предварительным анализом таблиц сопряженности. При значениях признака хотя бы в одной
ячейке таблице менее 10, использовалась поправка Йейтса. В тех случаях, когда число ожидаемых наблюдений в любой из ячеек четырехпольной таблицы было менее 5, для оценки уровня значимости различий использовался точный критерий Фишера. Признак считался статистически значимо различным при р < 0,05. Статистический анализ проведен с использованием пакета прикладных программ Statistica 13 (StatSoft, США).

Результаты

Объекты (участники) исследования

Исследовательская работа была проведена на всей территории России, но наибольшее количество данных получено из ЦФО. Результаты анкетирования были предоставлены 49 субъектами Российской Федерации, включали эпидемиологические данные по 1468105 обращениям пациентов с АЗ(296941 из ЦФО, 196535 из СЗФО, 119234 из ЮФО, 322335 из ПФО, 32128 из СКФО, 105763 из УФО, 265531 из СФО и 129638 из ДВФО)и охватывали все восемь федеральных округов страны.

Основные результаты исследования

Структура аллергических заболеваний в различных регионах Российской Федерации

Большинство главных внештатных специалистов (58,3% в ЦФО, 42,8% в СЗФО, 33,3% в ЮФО, 53,3% в ПФО, 66,6% в СКФО, 57,1% в УФО, 50% в СФО, 66,6% в ДВФО) отметили увеличение распространенности респираторной аллергии. Причем многие из них докладывали об уменьшении числа случаев тяжелой астмы на фоне увеличения числа пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением аллергического ринита (АР) и риноконъюнктивита (АРК). Респираторные проявления аллергии преобладали в структуре АЗ всех федеральных округов Российской Федерации (р < 0,001).На территории УФО и СФО, учитывая их климатические особенности, ожидаемо наблюдается тенденция к увеличению числа пациентов с БА по сравнению с другими федеральными округами. В УФО выявлено наименьшее число случае аллергического ринита (р = 0,001) среди изучаемых регионов и статистически значимое преобладание бронхиальной астмы над другими формами респираторной аллергии (р < 0,001), а в ЮФО распространенность этого заболевания оказалось статистически значимо ниже, чем в северных регионах (р < 0,001). Наглядные данные о распределении процента пациентов с БА, АР и АРК представлены на Рисунке 1 и в Таблице 1.

Увеличение распространенности хронической идиопатической крапивницы отметили 50% опрошенных главных внештатных специалистов в ЦФО, 33,3% – в ЮФО, 33,3% – в ПФО, 66,6% – в СКФО, 42,8% – в УФО и 25% – в СФО. Относительно спокойная ситуация по данным анкетирования складывалась в отношении атопического дерматита (АтД). Однако в ПФО и ДВФО он продолжает занимать существенную долю среди регистрируемых аллергических заболеваний по сравнению с другими регионами (р = 0,009, р = 0,012, соответственно). Что касается пищевой аллергии (ПА), отмечается высокий ее процент в структуре АЗ в СЗФО и ПФО (р = 0,003, р = 0,008, соответственно) и относительно низкий – в СКФО и СФО(р = 0,001, р = 0,002, соответственно). Данные о распространенности АтД, ПА, лекарственной (ЛА) и инсектной аллергии (ИА) представлены в Таблице 2.

 

Особенности спектра этиологических аллергенов в различных федеральных округах России

В ходе эпидемиологического исследования учитывались данные о сенсибилизации пациентов наиболее типичными аллергенами: бытовыми (домашняя пыль, клещи домашней пыли, эпидермальные аллергены животных), пыльцевыми (деревья, злаковые, амброзия, полынь и другие сорные травы), плесневыми (грибковые), инсектными и пищевыми.

Бытовые аллергены занимали значимую долю среди всех этиологически значимых аллергенов во всех федеральных округах Российской Федерации и оказались ведущими в большинстве регионов. В СЗФО регистрируется наименьшее число пациентов с сенсибилизацией к аллергенам домашней пыли (р < 0,001), а в ЮФО – к клещам домашней пыли (р = 0,004). Обращает на себя внимание тот факт, что в Кабардино-Балкарской Республике (СКФО) увеличился процент пациентов, сенсибилизированных к аллергенам кошки и собаки, и уменьшился – к аллергенам овцы, вследствие урбанизации и вымирания народных промыслов. Относительная доля и структура бытовых аллергенов представлены в Таблице 3 и на Рисунке 2.

Еще одним важным этиологическим фактором АЗ являются растительные аллергены, а именно аллергены пыльцы деревьев, сорных трав и злаковых трав. Отмечается прямая зависимость между преобладающими видами растений в регионе и характером сенсибилизации пациентов. Так, наименьшее число пациентов с сенсибилизацией к аллергенам сорных трав отмечается в СЗФО (р < 0,001). В ЮФО выявляется яркое доминирование сенсибилизации к аллергенам амброзии, полыни и других сорных трав как в структуре пыльцевой сенсибилизации в регионе (р < 0,001), так и, наряду с ситуацией в СКФО, – в сравнительном отношении между федеральными округами (р < 0,001, р = 0,001, соответственно). На фоне этого в ЮФО и СКФО наблюдается низкий процент сенсибилизации к древесным аллергенам по сравнению с другими регионами (р < 0,001 для обоих регионов). Обращает на себя внимание появление в Смоленской и Московской областях нового аллергена – амброзии, сорняка, не типичного для данных местностей, но который в настоящее время вносит вклад в спектр сенсибилизации. В Чувашской республике, Республике Татарстан, Нижегородской области также увеличилось число пациентов, сенсибилизированных к амброзии. Доля и структура пыльцевых аллергенов отражена на Рисунке 3 и в Таблице 4.

Данные о структуре и относительном проценте остальных типов аллергенов (пищевые, плесневые и инсектные) представлены в Таблице 5. Отмечается низкая сенсибилизация пациентов к плесневым аллергенам в УФО (р < 0,001). Наибольшая доля инсектной аллергии отмечается в СФО (р = 0,001), а наименьшая – в ЦФО (р < 0,001). СКФО показал самый низкий процент сенсибилизации к пищевым аллергенам (р = 0,04).

 

Особенности течения аллергических заболеваний в различных федеральных округах Российской Федерации

По мнению большинства опрошенных главных внештатных специалистов, в России растет количество полисенсибилизированных пациентов. В ЦФО сенсибилизация к двум и более аллергенам отмечается у 74% пациентов с АЗ (от 56% в Орловской области до 96% в Липецкой области). В СЗФО средняя доля полисенсибилизированных пациентов составила 62% (от 36% в Ленинградской области до 80% в Новгородской области). В ЮФО полисенсибилизированными оказались 65% пациентов, а в ПФО – 68,7%. В УФО врачи-аллергологи отмечают полисенсибилизацию у 73,3% пациентов. Сходные данные наблюдаются и в СФО и ДВФО, где полисенсибилизированными являются 71,5% и 69% пациентов с АЗ, соответственно.

 

Качество оказания специализированной аллергологической помощи в различных регионах Российской Федерации

В анкетах для главных внештатных специалистов регионов был предусмотрел ряд вопросов об организации алергологической помощи населению, а именно ее доступности и частоте проведения АСИТ. Были получены весьма негативные результаты.

Доступность специализированной помощи отражалась в числе дней ожидания приема врача-аллерголога. В ЦФО пациенты ждали консультации от 1 до 14 дней в зависимости от региона. Причем главные внештатные специалисты сообщают о нехватке врачей аллергологов-иммунологов в 50% областей.

В СЗФО число дней ожидания приема варьирует от 2 до 30 в зависимости от региона и составляет в среднем 14 дней. Самый длительный период ожидания зарегистрирован в Калининградской и Архангельской областях – около 30 дней. В 57,1% опрошенных областей СЗФО не хватает специалистов аллергологов-иммунологов.

Число дней ожидания приема в ЮФО составляет 10–14 дней в зависимости от региона. Но в данном федеральном округе о недостаточном количестве врачей аллергологов-иммунологов рапортуют 100% главных внештатных специалистов.

В других федеральных округах число дней ожидания приемов распределилось следующим образом: в ПФО – от 2-х до 30-ти дней (в среднем 7–14 дней), в СКФО – от 1 до 7 дней (в среднем 1–2 дня), в УФО – от 7 до 30 дней (в среднем 7–14 дня), в СФО – от 1 до 30 дней (в среднем 7–10 дней), в ДФВО – от 1 до 14 дней (в среднем 7 дней).

Что касается АСИТ, то отмечается низкий процент ее назначения во всех федеральных округах РФ, несмотря на то, что АСИТ считается «золотым стандартом» для лечения респираторной аллергии у взрослых и детей [5]. Основными причинами не назначения патогенетического метода лечения определялись удаленность места проведения процедуры для подкожной АСИТ, слишком высокая цена для сублингвальной АСИТ, отсутствие специалистов в месте проживания пациента и низкая комплаентность пациентов.

По данным анкетирования главных внештатных специалистов ЦФО, АСИТ в этом регионе назначается только в 24,1% случаев. Реже всего АСИТ назначается в СЗФО – в 12%.

По данным анкетирования ЮФО, патогенетическая терапия респираторных АЗ в этом регионе назначалась в 28,3% случаев. В ПФО АСИТ использовалась только у 27,5% пациентов. В СКФО АСИТ назначалась также в недостаточном проценте случаев – 20,5% пациентам. Подкожная иммунотерапия в этом регионе была проведена 76,1% пациентам, а сублингвальная – 23,9% пациентам. Значительное преобладание инъекционного метода объясняется отсутствием до недавнего времени сублингвальных форм самого значимого для региона аллергена – пыльцы сорных трав. По данным анкетирования главных внештатных специалистов УФО, АСИТ назначается только в 34,6%. В СФО патогенетическая терапия применялась у 21,5% пациентов, а в ДВФО – у 25% пациентов.

 

Организация пыльцевого и экологического мониторинга в различных регионах Российской Федерации

Анкетирование главных внештатных аллергологов-иммунологов выявило неоправданно низкую заинтересованность в проведении пыльцевого и экологического мониторинга в регионах. Так, пыльцевой и экологический мониторинг в ЦФО проводится только в Московском регионе, а в ЮФО – только в Ростовской области. В СЗФО пыльцевой состав воздуха контролируется в Ленинградской области и Республике Коми, а экологический мониторинг доступен только в Ленинградской и Калининградской областях. В ПФО пыльцевой мониторинг реализован в Республике Татарстан, Нижегородской области, Саратовской области, а экологический мониторинг – в Республике Татарстан, Оренбургской области, Чувашской республике, Саратовской области. Пыльцевой и экологический мониторинг в СКФО проводится только в Ставропольском крае. В УФО аэропалинологический мониторинг организован только в Свердловской области, экологический – в Свердловской и Челябинской областях. Исследование пыльцевого состава воздуха в СФО проводится в Алтайском крае и Иркутской области. Экологический мониторинг в данном регионе доступен в Иркутской и Томской областях. Пыльцевой мониторинг в ДВФО не проводится вовсе, а экологический реализован только в Приморском крае.

 

Обсуждение

Резюме основного результата исследования

В ходе исследования выявлены значительные расхождения в структуре АЗ и спектре этиологически значимых аллергенов в различных регионах РФ, отражающие климатогеографические особенности регионов: в УФО обнаружено наименьшее число случаев АР среди изучаемых регионов и преобладание БА над другими формами респираторной аллергии, выявлена низкая сенсибилизация к плесневым аллергенам; в ЮФО БА регистрируется реже, чем в других регионах, также отмечается низкая сенсибилизации к аллергенам клеща домашней пыли и древесным аллергенам и высокая – к аллергенам амброзии, полыни и других сорных трав; в ПФО чаще регистрируется АтД и ПА; в ДВФО в структуре АЗ заметна роль АтД; в СЗФО отмечается высокий процент ПА на фоне более низкой сенсибилизации к аллергенам домашней пыли и пыльце сорных трав, чем в других округах; в СКФО ПА и сенсибилизация к древесным и пищевым аллергенам диагностируется реже всего, но на данной территории активна сенсибилизации к аллергенам сорных трав; в СФО отмечается низкий процент ПА и высокий – ИА. Во всех федеральных округах РФ выявлены низкая доступность специализированной помощи и недостаточное назначение патогенетической аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ). Отмечается рост респираторных форм аллергии, полисенсибилизации и полиорганности аллергического поражения. Во всех федеральных округах РФ выявлены низкая доступность специализированной помощи и недостаточное назначения патогенетической терапии (АСИТ).

 

Обсуждение основного результата исследования

Данные, полученные от главных внештатных специалистов в различных регионах РФ, согласуются с результатами зарубежных исследований.

Организм человека постоянно подвергается воздействию тех или иных средовых факторов, которые вызывают определенный физиологические реакции и включают адаптационные механизмы. Рост распространенности астмы и других АЗ, который констатирует мировое медицинское сообщество, с большой вероятностью является следствием активирующего воздействия факторов окружающей среды на геном предрасположенных лиц [6, 7, 21]. Известно, что пациенты с АЗ, в частности с БА, обладают высокой чувствительностью к погодным условиям. Так, около половины из них показывают ухудшение функции внешнего дыхания при снижении температуры воздуха, а среди населения, проживающего в местах с высокой влажностью и частыми туманами, чаще встречается аллергия к плесневым грибам и бактериальным аллергенам, что позволяет регистрировать большее количество случаев БА по сравнению с засушливыми или горными регионами [8, 9].

Бытовые аллергены широко распространены в структуре сенсибилизации как в Европе, так и в Азии [10, 11]. Серьезную роль в столь широкой распространенности данного типа аллергенов играет образ жизни современного человека. Особенно это касается экономически развитых регионов, где люди могут находиться в помещении до 80% всего времени [12]. Однако распространенность сенсибилизации к бытовым аллергенам в РФ превышает таковую в Европе, это может быть связано с предпочтением проведения в России аллергологического обследования с помощью кожного тестирования, для которого длительное время используются водно-солевые аллергены смеси домашней пыли, в виду отсутствия аллергенов изолировано клещей домашней пыли. В состав смеси домашней пыли входят не только клещи домашней пыли, но и грибковые и эпидермальные аллергены, аллергены тараканов [10].

Помимо температурных условий, абсолютной и относительной влажности на заболеваемость населения АЗ и их течение влияет характер растительности в данной местности, высота над уровнем моря, продолжительность солнечного сияния – все те факторы, которые принято обсуждать в плане климатических особенностей различных регионов [13, 14, 15]. Еще один важный аспект распространения аллергических заболеваний – особенности пищевого рациона и традиционных наборов продуктов и способах их приготовления, а также влияние на национальную кухню соседних регионов и обогащение ее новыми, непривычными для коренных жителей составляющими.

Особую роль в развитии аллергии и формировании спектра аллергенов играет загрязнение окружающей среды. Его негативное воздействие усиливает тканевую гиперреактивность слизистой оболочки дыхательных путей, нарушает мукоцилиарный клиренс, что повышает агрессивность типичных аэроаллергенов [16, 17]. В результате параллельно с растущим отрицательным антропогенным влиянием на экологию растет количество АЗ в наиболее благополучных регионах. Такая тенденция, возможно, связана с повышением уровня жизни, приводящего к усиленному воздействию множественных традиционных и нетрадиционных сенсибилизирующих агентов и факторов риска [6, 18, 19].

Появление новых аллергенов в регионах, не свойственных данной местности, вероятно, связано с изменением движения воздушных масс, с которыми пыльца переносится на значительные расстояния [20].

 

Ограничения исследования

Несмотря на масштабность проведенного исследования, мы понимаем, что при использовании только данных официальной документации и отчетности главных внештатных специалистов возникает ряд существенных ограничивающих факторов, а именно:

• наличие информации лишь о тех пациентах, которые обращаются за медицинской помощью;
• отсутствие обязательной регистрации всех аллергических патологий;
• ошибки в формулировании диагнозов, влекущие за собой их неправильный учет;
• недостаточный эпидемиологический контроль АЗ из-за отсутствия во многих регионах врачей-аллергологов;
• отсутствие лабораторных и функциональных методов обследования, необходимых для постановки точного диагноза и определения этиологически значимого аллергена.

Учитывая перечисленные факторы, которые негативно сказываются на получении истинных данных, нужно признать необходимость проведения более глубоких исследований эпидемиологической и этиологической картины АЗ на территории Российской Федерации.

Заключение

Разнообразные факторы окружающей среды влияют на клиническое течение и этиопатогенетические механизмы АЗ. Особенности климата региона, в котором проживает пациент, будет определять спектр причинно-значимых аллергенов, а также распространенность тех или иных форм аллергопатологи. Различные климатогеографические регионы РФ отличаются друг от друга особенностями эпидемиологии, этиологии и клинического течения аллергических заболеваний, что необходимо учитывать в разработке профилактических, диагностических и лечебных мероприятий на этих территориях. Однако масштабных исследований этого вопроса не проводилось.

Результаты нашей работы демонстрируют отчетливые различия в структуре АЗ и спектре сенсибилизации в различных федеральных округах страны. Повсеместно отмечается рост полисенсибилизации и полиорганности на фоне низкой доступности специализированной медицинской помощи и недостаточного назначения АСИТ

Результаты исследования демонстрируют важность разработки специфических препаратов для диагностики и лечения в разных регионах страны с учетом ведущих аллергенов, проведение мероприятий по повышению доступности медицинской помощи и обоснованности назначения АСИТ. Учитывая выявленные зависимости клинико-эпидемиологических характеристик аллергических заболеваний от климатогеографических условий проживания пациента, необходимы более глубокие исследования по данной проблеме.

About the authors

Evgeniya V. Nazarova

National Research Center ― Institute of Immunology

Author for correspondence.
Email: ev.nazarova@nrcii.ru
ORCID iD: 0000-0003-0380-6205
SPIN-code: 4788-7407

MD, Cand. Sci. (Med.)

Россия, Moscow

Musa R. Khaitov

National Research Center ― Institute of Immunology Federal Medical-Biological Agency of Russia; Peoples' Friendship University of Russia; The Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov

Email: mr.khaitov@nrcii.ru
ORCID iD: 0000-0003-4961-9640
SPIN-code: 3199-9803

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor, Corresponding member of the Russian Academy of Sciences

Россия, Moscow; Moscow; Moscow

References

Supplementary files