First aid for anaphylaxis: practical and organizational aspects

Full Text

Введение

Анафилаксия представляет собой наиболее тяжелое проявление острых генерализованных реакций гиперчувствительности [1–3]. Это потенциально опасное для жизни состояние характеризуется непредсказуемым и зачастую молниеносным течением. Вследствие стремительно прогрессирующей сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности смерть может наступить в течение нескольких часов или даже минут от начала реакции [4].

Инцидентность анафилаксии в общей популяции варьирует от 50 до 112 случаев на 100 тыс. человек в год [5], и ежегодно отмечается увеличение частоты встречаемости этого состояния приблизительно на 4% [6]. Притом что уровень смертности от анафилаксии в целом невысокий (менее трех случаев на миллион человек в год [4, 7]), она является причиной 1–2% всех обращений в отделения неотложной помощи [8] и нередко требует госпитализации [9], что обусловливает значительные экономические потери [10]. Официальная статистика частоты встречаемости анафилаксии и смертности от анафилаксии в России не доступна [2], соответствующие эпидемиологические исследования единичны [11–13]. Вместе с тем отмечен значительный рост числа госпитализаций в связи с осложнениями острых аллергических реакций, включая анафилактический шок [11].

При смертельной анафилаксии период от момента воздействия аллергена на организм до развития остановки дыхания или кровообращения составляет в среднем 5–30 минут [14], что подчеркивает жизненно важное значение раннего распознавания признаков анафилаксии и немедленного оказания первой помощи (ПП), направленной на скорейшее купирование реакции и предупреждение возможных осложнений. Несмотря на наличие и постепенное развитие в Российской Федерации (РФ) общих организационно-правовых основ для оказания ПП [15], проблема организации оказания ПП при анафилаксии, будучи высокоактуальной, остается недостаточно разработанной.

Для корректной системной организации оказания ПП при анафилаксии требуется отчетливое представление о существующих научно-обоснованных принципах и методах оказания ПП. Обзор современных международных и национальных рекомендаций по оказанию ПП и определение возможных направлений усовершенствования организации оказания ПП при анафилаксии в РФ составили цель настоящей работы.

Материал и методы

В апреле 2024 года проведен поиск научных публикаций, посвященных теме оказания ПП при анафилаксии, а также поиск международных и национальных рекомендаций по ПП, разъясняющих оптимальные принципы, методы и последовательность оказания ПП при анафилаксии. Стратегия поиска литературы для исследования, включая поисковые ресурсы и сочетания ключевых слов, представлена в таблице. Поиск не имел ограничений по дате публикации. Выполнен описательный обзор отобранной литературы.

[Таблица]

Результаты

Современные рекомендации по оказанию ПП при анафилаксии

Аллергические реакции нередко имеют непредсказуемое течение, когда легкая реакция трансформируется в анафилаксию в течение нескольких минут [16]. Проявления легкой аллергической реакции включают отек, покраснение и зуд кожи, глаз, носа, полости рта или горла, сыпь, чихание, кашель, выделения из носа, а также симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, в том числе спастическую боль в животе, тошноту, рвоту, диарею [4, 16–18]. Нарушения со стороны пищеварительной системы более характерны для аллергических реакций на яд жалящих насекомых и на медикаменты, вводимые инъекционным путем [18].

При анафилаксии, наряду с вышеописанными симптомами, могут стремительно развиваться угрожающие жизни осложнения, такие как отек языка, глотки и гортани (что проявляется нарушениями глотания, повышенным слюноотделением, чувством стеснения в горле, затрудненной речью, хрипотой, затрудненным, шумным дыханием, стридором, одышкой), бронхоспазм (сопровождающийся свистящим дыханием) и острая недостаточность системного кровообращения — анафилактический шок, признаками которого могут быть возбуждение, головокружение, угнетение сознания или потеря сознания, учащенное сердцебиение, бледность и/или синюшность кожи [4, 16–21]. Нарушения глотания, а также чувство зуда, жжения или покалывания в области языка и неба часто бывают первыми признаками анафилаксии [8, 16]. Притом что симптомы со стороны кожи и слизистых оболочек (зуд, покраснение, отек, сыпь) являются самыми частыми проявлениями анафилаксии [8, 22], следует учитывать, что приблизительно в 10–20% случаев они отсутствуют, что может затруднять и задерживать распознавание анафилаксии [1, 20]. Анафилаксия, кроме того, может не сопровождаться шоком, а проявляться только нарушениями дыхания вследствие отека дыхательных путей и/или бронхоспазма.

При подозрении на анафилаксию рекомендуется выяснить, есть ли у пострадавшего аллергия на что-либо, и, если возможно, как можно быстрее прекратить контакт с аллергеном (например, прервать прием подозреваемого лекарственного препарата или продукта питания, удалить аллерген с поверхности тела или эвакуировать пострадавшего из места, где находится аллерген) [1, 16–18, 21, 22]. Если аллергическая реакция вызвана ядовитым животным, то, наряду с осторожным удалением животного и/или его жала, к месту повреждения рекомендуется приложить холод (например, пакет со льдом, обернутый тканью), чтобы уменьшить отек и боль [17], а также, если место повреждения находится на конечности, снять с конечности любые аксессуары (наручные часы, браслеты), которые могут послужить причиной нарушений кровообращения вследствие прогрессирования отека [23]. Чаще всего анафилаксию вызывают такие аллергены, как пищевые продукты (в частности, арахис, соя, орехи, пшеница, коровье молоко, куриные яйца, морепродукты), лекарственные препараты (в том числе некоторые анальгетики, антибиотики, контрастные вещества, ингибиторы протонной помпы), латекс, яды животного происхождения (часто — яд жалящих насекомых) [1, 16, 17, 22, 24]. Риск развития анафилаксии могут повышать такие факторы как физическая и психоэмоциональная нагрузка, инфекции, нарушения сна и употребление алкоголя [1, 8, 22].

Учитывая, что анафилаксия является потенциально опасным для жизни состоянием, при первых ее признаках необходимо вызвать скорую медицинскую помощь (СМП) [1, 16–18, 21, 22, 25].

Как и при многих других неотложных состояниях, при анафилаксии объем и характер рекомендуемых мероприятий ПП зависят от результатов первичной оценки состояния пострадавшего, а именно проверки сознания (реагирования на аккуратное встряхивание за плечи и окрик) и проверки дыхания (путем выслушивания дыхания и визуальной оценки движений грудной клетки) [26].

Отсутствие сознания и отсутствие дыхания (или агональное дыхание — единичные, затрудненные вдохи открытым ртом, часто сопровождающиеся храпом) свидетельствуют о наступившей остановке сердца [26]. В таком случае необходимо немедленно начать базовую сердечно-легочную реанимацию [17, 18, 21]: надавливания руками на грудину пострадавшего в сочетании с искусственными вдохами, или только надавливания на грудину, если человек, оказывающий помощь, не способен проводить искусственное дыхание [26]. Реанимацию следует продолжать без перерывов до прибытия профессиональной помощи.

Если пострадавший без сознания, но нормально дышит, рекомендуется придать ему устойчивое боковое положение (на боку с запрокинутой головой) [1, 18, 22, 26]. Такое положение снижает риск перекрытия дыхательных путей корнем языка и аспирации желудочного содержимого [1, 18, 22, 26].

Для пострадавших в сознании оптимальным является положение лежа на спине [16–18, 20, 21] с приподнятыми нижними конечностями (для поддержания сердечного выброса за счет улучшения венозного возврата к сердцу) [1, 4, 22, 27], а для беременных — положение лежа на левом боку (с целью уменьшения сдавления нижней полой вены и аорты беременной маткой) [1, 3, 18, 22]. Удерживая ребенка раннего возраста на руках, также важно соблюдать горизонтальное положение [18]. Если у пострадавшего в сознании затруднено дыхание, допускается сидячее положение с приподнятыми [22] или вытянутыми перед собой ногами [18]. Вставание, хождение, положение сидя с опущенными ногами (например, на стуле или в кресле), а также резкий переход из лежачего положения в положение сидя необходимо исключить [8, 18, 22] в связи с риском постурального циркуляторного коллапса, который может осложниться внезапной остановкой сердца [28].

Эпинефрин (адреналин) является препаратом первой линии при лечении тяжелых аллергических реакций [29], что объясняется его способностью стабилизировать мембраны тучных клеток и базофилов, уменьшая высвобождение биологически-активных веществ, а также вазоконстрикторным, инотропным, хронотропным, бронхорасширяющим и противоотечным действием [4, 8, 24]. Раннее введение эпинефрина при анафилаксии имеет доказанный эффект значительного снижения вероятности госпитализации [30], а отсроченное введение препарата достоверно связано с повышенным риском летального исхода [31]. Если у пострадавшего с признаками анафилаксии имеется при себе назначенный врачом автоинжектор с эпинефрином, рекомендуется как можно раньше помочь ему выполнить внутримышечную инъекцию [16, 17, 32]. Согласно рекомендациям Международной Федерации Красного Креста [16], возможно также выполнение инъекции эпинефрина в случае, когда пострадавший сам не в состоянии это сделать (например, из-за угнетения сознания), но при условии, что автоинжектор назначен пострадавшему врачом, человек, оказывающий помощь, имеет соответствующий навык, и такой формат оказания ПП разрешен местным законодательством. Оптимальное место для инъекции эпинефрина — в середине бедра по его наружной поверхности. Допускается выполнение инъекции через одежду, если слой одежды не толстый [16]. Внутривенное введение эпинефрина в рамках оказания ПП не рекомендовано в связи с техническими трудностями и риском развития фатальных аритмий [1], подкожное введение — в связи с недостаточной быстротой наступления эффекта [4, 8]. Рекомендованная доза эпинефрина для внутримышечного введения составляет 0,15 мг для детей с массой тела 7,5–30 кг, 0,3 мг для детей с массой тела более 30 кг, и 0,3–0,5 мг для взрослых пострадавших [16, 22]. О применении эпинефрина нужно обязательно известить прибывших сотрудников СМП [16].

В том случае, если спустя 5–15 минут после инъекции эпинефрина состояние пострадавшего не улучшилось, а СМП еще не прибыла на место событий, а также в случае возобновления симптомов анафилаксии должна быть выполнена дополнительная внутримышечная инъекция эпинефрина в той же дозе [1, 16–18, 20–22, 32–35]. Клинические наблюдения свидетельствуют, что введение второй дозы эпинефрина в связи с недостаточным эффектом от первой инъекции препарата требуется 12–36% пациентов с анафилаксией [36].

Нередко для устранения симптомов аллергических реакций применяются антигистаминные препараты и глюкокортикоиды [37]. Однако, в отличие от эпинефрина, эти лекарственные средства малоэффективны при попытках купирования угрожающих жизни осложнений анафилаксии, таких как шок, отек дыхательных путей и бронхоспазм, и их эффекты развиваются сравнительно медленно [24, 38]. Поэтому при анафилаксии применение антигистаминных средств и глюкокортикоидов никогда не должно задерживать или заменять внутримышечное введение эпинефрина и другие меры ПП, направленные на поддержание жизни [8, 18]. Вместе с тем антигистаминные препараты и глюкокортикоиды могут оказывать вспомогательное антиаллергическое действие, и в случаях, когда эти средства назначены пострадавшему врачом и непосредственно доступны, а пострадавший в сознании и может нормально глотать, в соответствии с рекомендациями Международной Федерации Красного Креста следует оказать пострадавшему помощь в их приеме [16]. При этом важно учитывать, что некоторые антигистаминные препараты вызывают сонливость и оказывают седативное влияние.

При наличии у пострадавшего затруднений дыхания, вызванных бронхоспазмом, рекомендуется оказать ему содействие в применении назначенного врачом антиастматического препарата (например, сальбутамола в форме ингалятора) [1, 4, 17, 18, 21].

Если аллергическая реакция сопровождается кожным зудом, необходимо рекомендовать пострадавшему воздержаться от растирания кожи, так как это может усугубить зуд [16]. Для уменьшения зуда следует использовать противозудную мазь. При аллергическом дерматите уменьшению симптомов также может способствовать применение увлажняющего крема. При сенной лихорадке, облегчение может принести промывание глаз и носа физиологическим раствором [16].

Состояние пострадавшего с анафилаксией важно тщательно контролировать до прибытия СМП, регулярно перепроверяя сознание и дыхание [16, 21]. В случае усугубления состояния до потери сознания и прекращения дыхания необходим моментальный переход к сердечно-легочной реанимации.

Анафилаксия в 3–20% случаев [18] может иметь двухфазный характер, когда симптомы аллергической реакции полностью исчезают, а затем снова появляются спустя 1–78 часов после первоначальных проявлений [16, 24, 29]. Примерно половина вторичных реакций развивается в течение 6–12 часов после первичной реакции [39]. Риск бифазной анафилаксии определяет необходимость внимательного наблюдения за состоянием пострадавшего в течение нескольких дней после возникновения любой тяжелой аллергической реакции. Существенно снижает вероятность бифазных реакций раннее применение эпинефрина [22].

Организация оказания ПП при анафилаксии в России

На сегодняшний день в РФ отсутствуют единые рекомендации или стандарты оказания ПП при анафилаксии. Разработанные Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов и Общероссийской общественной организацией «Федерация анестезиологов и реаниматологов» клинические рекомендации «Анафилактический шок» в редакциях 2020 г. [40] и 2023 г. [41] содержат ряд инструкций, применимых к условиям оказания ПП, а именно: прекратить поступление предполагаемого аллергена в организм, вызвать СМП, придать пострадавшему оптимальное положение, выполнить внутримышечную инъекцию эпинефрина. Кроме того, в рекомендациях отмечена необходимость обучения всех пациентов с анафилаксией оказанию ПП, а также указано, что пациенты, перенесшие анафилактический шок, должны иметь при себе 0,1% раствор эпинефрина (а также кортикостероиды и антигистаминные препараты для системного использования). Вместе с тем широкое применение данных рекомендаций при оказании ПП в настоящих условиях затруднительно по ряду причин. Целевой аудиторией для клинических рекомендаций являются врачи и, таким образом, клинические рекомендации определяют наилучшую практику оказания медицинской помощи, однако ПП определена федеральным законодательством РФ [42] как самостоятельный вид помощи, оказываемой до оказания медицинской помощи в соответствии с перечнем состояний, при которых оказывается ПП, и перечнем мероприятий по оказанию ПП. При этом анафилаксия не входит в действующий в России официальный перечень состояний, при которых должна оказываться ПП [43], а перечень мероприятий по оказанию ПП не предусматривает инъекционное введение эпинефрина, равно как и применение других лекарственных препаратов.

Перспективу установления единой правовой основы для организации оказания ПП при анафилаксии в РФ открывает вступление в силу с 1 сентября 2024 года изменений, внесенных в статью 31 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [42], согласно которым у Минздрава России появится возможность разработки порядков оказания ПП при различных нарушениях здоровья. Также изменения позволяют при оказании ПП в отдельных случаях использовать лекарственные препараты. Соответствующий порядок, включающий перечень мероприятий и последовательность выполнения мероприятий по оказанию ПП, может быть разработан и утвержден для анафилаксии. Следует полагать, что создание порядка позволит не только легализовать оказание ПП при анафилаксии в соответствии с современным уровнем знаний, но и станет ключом к решению проблемы организации стандартизированного обучения населения оказанию ПП при этом критическом состоянии. Люди, страдающие анафилаксией, их родственники, а также специалисты здравоохранения часто имеют ограниченные знания о принципах и правилах оказания ПП при анафилаксии [44–46]. При этом известно, что даже непродолжительное обучение ПП обеспечивает значительное улучшение соответствующих компетенций [47, 48], что, в свою очередь, должно способствовать повышению готовности к корректному оказанию помощи в реальной неотложной ситуации.

Еще одним препятствием для реализации оптимальной практики оказания ПП при анафилаксии является недоступность в России зарегистрированных препаратов эпинефрина в форме автоинжекторов [49, 50], что отчасти объясняет очень редкое (в 5–7% случаев) введение эпинефрина при анафилаксии в рамках оказания помощи вне больницы [51–53]. В сравнении с введением эпинефрина обычным шприцем с предварительным набором раствора из ампулы, применение автоинжектора способствует большему удобству, простоте, а главное — быстроте применения препарата [22, 54]. Учитывая важность как можно более раннего введения эпинефрина для предотвращения опасных для жизни осложнений анафилаксии и бифазных реакций, обеспечение доступности автоинжекторов (в нескольких разновидностях по содержанию эпинефрина в дозе), наряду с включением инъекции эпинефрина с помощью автоинжектора в перечень мероприятий по оказанию ПП при анафилаксии и обучением потенциальных участников оказания помощи правилам использования этих устройств, составляет высокоакутальную организационную задачу.

Заключение

Исход анафилаксии — опасного для жизни состояния, часто имеющего рецидивное течение, в значительной мере зависит от быстроты и правильности оказания помощи. До прибытия специалистов СМП сам пострадавший или находящиеся поблизости люди могут выполнить комплекс несложных мероприятий, направленных на скорейшее купирование аллергической реакции и предупреждение развития потенциально фатальных осложнений. Оптимальные принципы и методы оказания ПП при анафилаксии нашли отражение в международных и национальных рекомендациях по ПП. Широкое применение соответствующих научно-обоснованных положений к реальной практике оказания ПП в России может способствовать существенному улучшению исходов при анафилаксии, но вместе с тем требует определенных фундаментальных организационных преобразований. Приоритетными направлениями в организации оказания ПП при анафилаксии в РФ являются разработка и утверждение Минздравом России единого порядка оказания ПП при анафилаксии, создание условий для стандартизированного обучения населения принципам и методам оказания ПП, а также обеспечение общей доступности эпинефрина в форме автоинжекторов как средства первой линии для предупреждения опасных для жизни осложнений анафилаксии.

About the authors

Alexei A. Birkun

Author for correspondence.
Email: birkunalexei@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2789-9760
Russian Federation

Leonid I. Dezhurny

Email: DL6581111@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-2932-1724
Russian Federation

References

Supplementary files