Diagnostic verification and routing of children with bronchial asthma using the current information system capabilities

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Изучение реальной распространённости и инцидентности бронхиальной астмы (БА) у детей ― тема, интересующая как исследователей, так и практических специалистов всего мира. Понимание истинного количества больных с любыми заболеваниями, в том числе с БА, ― важнейшее слагаемое успеха качественной медицинской помощи, которое отражает эффективность используемых диагностических алгоритмов (а в настоящих условиях ― острую потребность в их усовершенствовании) и эпидемиологических подходов ― процедур и инструментов фиксации и анализа сведений о заболеваемости.

ОЦЕНКА РАСПРОСТРАНЁННОСТИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

По данным отчёта Центра по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) за 2021 год, распространённость БА у детей до 18 лет составила 6,5% (SE 0,32, где SE — Standard Error, стандартная погрешность), из них у детей в возрасте от 0 до 4 лет ― 1,9%, от 5 до 11 лет ― 7,5% (SE 0,58), 12–14 лет ― 8% (SE 0,84), 15–17 лет ― 9,5% (SE 0,88)¹. В Европейском союзе, по данным на 2019 год, БА выявлена у 17,79% детей в группе 5–9 лет, у 16,07% в группе 10–14 и у 11,54% в группе 15–19 лет, при этом астмоподобные симптомы в данных группах наблюдались в 23,35; 25,41 и 19,69% случаев соответственно (рис. 1) [1, 2].

 

Рис. 1. Распространённость имеющихся на данный момент хрипов и диагностированной когда-либо астмы за 2019 год (адаптировано из [2]).

Fig. 1. Prevalence of current wheeze and ever-diagnosed asthma for 2019 (Adapted from [2]).

 

В Российской Федерации, по официальным данным статистики, в 2019 году распространённость БА и астматического статуса в возрастных группах 0–14 и 15–17 лет составила 0,97 и 2,04% соответственно [2]. В 2021 году распространённость астмы и астматического статуса среди детей Российской Федерации в возрасте 0–14 и 15–17 лет составила 0,89 и 1,87% соответственно. В Москве, по официальным данным за 2021 год, распространённость БА среди детей в возрасте до 14 лет составила 0,73%, в возрасте 15–17 лет ― 2,17% [3, 4]. В свою очередь, неоднократно и убедительно показано, что распространённость БА, по данным официальной статистики, ниже реальных показателей и ниже показателей количества детей с астмоподобными симптомами. Так, по результатам исследований ISAAC фазы I–II, БА диагностирована в среднем у 4,7% первоклассников (7–8 лет) и 5,3% подростков в возрасте 13–14 лет [5].

Таким образом, на сегодняшний день сохраняются не только стабильно низкие официальные цифры распространённости БА в Российской Федерации (которые значимо ниже как общемировых данных, так и данных из отечественных исследований, выполненных по стандартному эпидемиологическому протоколу), но и расхождение показателей астмоподобных симптомов и диагностированной БА. По этим причинам значительная часть пациентов не получает должного и своевременного лечения, что в конечном итоге сказывается на уровне жизни маленьких пациентов и их родителей.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЕМИАС НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

Национальным проектом «Здравоохранение» цифровизация определена в качестве одной из основных задач². С 1 февраля 2021 года вступил в силу Приказ № 947н Минздрава России³, определивший правила перехода медицинских организаций на электронный документооборот. Реализуется данная задача в рамках федерального проекта «Создание единого цифрового контура здравоохранения на основе ЕГИСЗ» [6]. В Москве создан программный продукт ― Единая медицинская информационно-аналитическая система (ЕМИАС), которая к 2020 году внедрена во все амбулаторно-поликлинические учреждения города, детские и взрослые поликлиники, все стоматологические поликлиники, все родильные дома, городские больницы, станции скорой медицинской помощи и ряд других медицинских организаций⁴. В настоящее время продолжается процесс объединения программного обеспечения управления больничными процессами с системой ЕМИАС с целью создания полноценной и действительно интегрированной цифровой системы здравоохранения города Москвы. Примерно 9 млн пациентов в Москве в настоящее время используют ЕМИАС [7]. Пациентам предоставляются сервисы как для самостоятельной записи к врачу, так и для просмотра в своём личном кабинете электронной медицинской карты, данных лабораторных и инструментальных методов исследования, сведений о выписанных рецептах и назначениях. В свою очередь, врачу, имеющему доступ к ЕМИАС, предоставлена возможность получить всю информацию по пациенту. Более того, благодаря ЕМИАС все медицинские документы ведутся в электронном виде, что значительно снижает бумажный документооборот и уменьшает время, затрачиваемое доктором на ведение медицинской документации.

Несмотря на то, что изначальная цель создания ЕМИАС не предполагала использования имеющихся в ней данных для эпидемиологических исследований, в публикациях, размещённых в настоящее время в базе Российского индекса научного цитирования (РИНЦ), указано на использование возможностей ЕМИАС для извлечения дополнительных сведений и их анализа [7–11].

Отдельные исследования описывают роль ЕМИАС в анализе организационного процесса (параметры качества оказания медицинской помощи) [12], эпидемиологических данных взрослых пациентов с использованием сведений из ЕМИАС (распространённость хронической крапивницы [13] и тромбоза глубоких вен нижних конечностей у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения) [14].

Более двух лет назад в ЕМИАС была внедрена система поддержки принятия врачебных решений ― электронный ресурс, который предназначен в помощь врачу для постановки диагноза и предоставляет опции выбора терапии согласно федеральным клиническим рекомендациям. Данный проект постоянно совершенствуется: так, в последнем обновлении у педиатров и специалистов появилась возможность в начале приёма видеть все предварительные диагнозы, выставленные данному пациенту в любом временном промежутке, что существенно сокращает время поиска для верификации окончательного диагноза.

Несомненно, что ЕМИАС предоставляет нам уникальную возможность для совершенствования как алгоритмов диагностики, так и методик, инструментов своевременной и структурированной маршрутизации пациентов с БА.

Согласно клиническим рекомендациям, разработанным Российским респираторным обществом, Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов, Союзом педиатров России [15], диагностика БА у детей основывается на комплексной оценке жалоб и анамнестических данных, результатах функциональных методов обследования и специфическом аллергологическом обследовании пациентов. Таким образом, диагноз БА может быть установлен только при непосредственном и тесном взаимодействии врачей-педиатров, аллергологов- иммунологов и пульмонологов. Своевременное выявление и обследование детей с астмоподобными симптомами является ключевым фактором в установлении диагноза на ранних этапах развития заболевания.

Для разработки алгоритмов верификации диагноза БА у детей нами были использованы и адаптированы рекомендации из клинического руководства Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» и индекса риска развития астмы (Asthma Predictive Index, API) (табл. 1) [16, 17]. Согласно индексу API, дети с одним большим критерием или двумя (тремя) малыми имеют в 4,3–9,8 раз более высокий риск развития астмы в школьном возрасте. Астма диагностируется у 76% детей с положительным индексом API и отсутствует у 95% детей с отрицательным показателем теста [16, 17].

 

Таблица 1. Индексы предрасположенности к бронхиальной астме: mAPI и API

Table 1. Asthma Predictive Index: mAPI и API

≥4 эпизодов свистящего дыхания, минимум один из них подтверждён врачом
Большие критерии
mAPI	API
Астма в семейном анамнезе у родителей/одного из родителей	Астма в семейном анамнезе у родителей/одного из родителей
Диагностированный атопический дерматит	Диагностированный атопический дерматит
Сенсибилизация к ≥1 аэроаллергену	-
Малые критерии
Сенсибилизация к молоку, яйцам или орехам	Диагностированный аллергический ринит
Свистящее дыхание, не связанное с респираторными инфекциями	Свистящее дыхание, не связанное с респираторными инфекциями
Эозинофилия ≥4% в общем анализе крови	Эозинофилия ≥4% в общем анализе крови

Примечание. API ― индекс предрасположенности к астме; mAPI ― модифицированный индекс предрасположенности к астме.

Note. API ― Asthma Predictive Index; mAPI ― modified Asthma Predictive Index.

 

Для первичной диагностики и/или подтверждения окончательного диагноза БА на приёме у врача-педиатра предлагается внедрить в систему ЕМИАС дополнительный раздел, позволяющий автоматизировать процесс формирования направления ребёнка к профильному специалисту для окончательной верификации диагноза. Во время заполнения протокола осмотра на приёме у педиатра после верификации диагноза с определённым шифром по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10: J20.9, J39.3, J40.0, J30.1–J30.3) появляется блок, который необходимо заполнить перед закрытием протокола. Данный раздел содержит дихотомические вопросы о проявлениях аллергических симптомов у пациента (табл. 2).

 

Таблица 2. Блок для педиатров

Table 2. Pediatric block

На приёме педиатра установлен один из диагнозов	J20.9, J39.3, J40.0, J30.1–J30.3
Дополнительный раздел с необходимостью ответить на следующие вопросы	1. Наследственная отягощённость по аллергическим заболеваниям (выбор да/нет) 2. Проявления атопического дерматита и аллергического ринита (выбор да/нет) 3. За последний год у ребёнка отмечались 3–4 случая обструктивного бронхита, эпизоды затруднённого дыхания, одышка (выбор да/нет) 4. Проявления риноконъюнктивального синдрома весной-летом и потребность в ингаляционной терапии бронхолитиками (выбор да/нет)
Три ответа «ДА»	·             В системе автоматически появляется предварительный диагноз J45.9 (астма неуточнённая) и формируется направление к врачу-аллергологу ·             В системе формируется пакет назначений для продолжения диагностического поиска
Как минимум два ответа «НЕТ»	·             Автоматического создания направлений на обследование и консультацию не происходит ·             Решение о необходимости дополнительного обследования пациента принимается педиатром самостоятельно

 

После заполнения всех полей дополнительного раздела системой анализируются полученные данные и, согласно прописанным в системе правилам, автоматически верифицируется предварительный диагноз J45.9 (астма неуточнённая), ребёнку формируется направление к специалисту второго уровня (аллергологу-иммунологу) и предлагается пакет назначений, представленный ниже (дополнительный раздел на примере предварительного [окончательного] диагноза J20.9; рис. 2). Подобные алгоритмы формирования назначений уже реализованы в системе ЕМИАС для предварительного диагноза J45.9 (астма неуточнённая). Так, при установлении врачом-педиатром предварительного диагноза БА формируется пакет назначений, включающий лабораторные и инструментальные исследования, направления к специалистам, при этом пакеты назначений не формируются автоматически, и они необязательны для выполнения (рис. 3). С нашей точки зрения, решение о целесообразности назначения бронхопровокационных тестов должны приниматься не педиатром, а профильным специалистом (комиссионно). Согласно клиническим рекомендациям, провокационный ингаляционный бронхоконстрикторный тест с метахолином официально не рекомендован у детей [15].

 

Рис. 2. Пример с диагнозом J20.9 (дополнительный раздел на примере предварительного [окончательного] диагноза J20.9).

Fig. 2. Example with diagnosis J20.9 (additional section on example of provisional [final] diagnosis J20.9).

 

Рис. 3. Пакеты назначений педиатру в системе ЕМИАС.

Fig. 3. Pediatric appointment packets in the UMIAS system.

 

Безусловно, не только как можно более ранняя верификация диагноза БА, но и назначение оптимальной терапии позволяют добиться хорошего контроля симптомов заболевания и в конечном итоге уменьшить его психосоциальное и экономическое бремя. В опубликованных в настоящее время работах показано, что плохо контролируемая и неконтролируемая БА негативно сказываются на качестве жизни как самих пациентов с данным заболеванием, так и членов их семей: дети чаще пропускают занятия в школе, могут иметь проблемы социального взаимодействия, хуже переносят физические нагрузки [18, 19]; маленькие пациенты чаще страдают от тревоги, чем дети без астмы [20]. Частота развития тревожных и депрессивных симптомов у их родителей/опекунов выше по сравнению с лицами, ухаживающими за здоровыми детьми [21]. Недостаточный контроль симптомов заболевания также ассоциирован с ухудшением качества сна у детей-астматиков и их родителей [22]. Велик и экономический ущерб от астмы ― от прямых затрат на подготовку специалистов, оказание неотложной помощи и регулярную фармакотерапию до косвенных расходов, связанных с потерей производительности из-за снижения качества жизни, пропусков работы и школы [23]. Мы считаем целесообразным введение подобных алгоритмов помощи в принятии врачебных решений и для специалистов второго уровня ― аллергологов-иммунологов и пульмонологов. Это поможет как в достижении контроля БА, так и в формировании чёткой маршрутизации пациентов с неконтролируемым течением среднетяжёлой и тяжёлой БА (рис. 4).

Для определения контроля БА на приёме у врача аллерголога-иммунолога предлагаем внедрить в систему ЕМИАС раздел с оценкой динамики течения заболевания. Предлагаемый нами раздел для аллергологов содержит дихотомические вопросы о проявлениях и уровне контроля БА у пациента (табл. 3). По результатам анализа данных показателей системой будет автоматически сформировано направление пациента к окружному аллергологу (пульмонологу) или в центр экспертизы (третий уровень ― оказание медицинской помощи в специализированных центрах) для решения вопроса о необходимости коррекции терапии, в том числе целесообразности назначения генно-инженерных биологических препаратов.

 

Рис. 4. Маршрутизация от врача-аллерголога к врачу-аллергологу (окружному или третьего уровня) при неконтролируемом течении среднетяжёлой и тяжёлой бронхиальной астмы.

Fig. 4. Routing from an allergist to an allergist (district or third level) with uncontrolled course of moderate and severe asthma.

 

Таблица 3. Алгоритм маршрутизации от аллерголога к окружному аллергологу или на третий уровень ― оказание медицинской помощи в специализированных центрах

Table 3. Routing algorithm from allergist to district allergist or to the third level ― provision of medical care in specialized centers

На приёме у аллерголога пациент уже наблюдается с одним из диагнозов	J45.0, J45.1, J45.8
Дополнительный раздел с необходимостью ответить на следующие вопросы	1. Одна и более госпитализаций за год вследствие обострения бронхиальной астмы (выбор да/нет) 2. Два и более тяжёлых обострений бронхиальной астмы в течение года с потребностью назначения системных глюкокортикоидов или вызова бригады скорой помощи, назначения высоких доз ингаляционных глюкокортикоидов через небулайзер (выбор да/нет) 3. Потребность в β2-агонистах короткого действия для купирования симптомов бронхиальной астмы (более 2 ингаляций в неделю), наличие ночных симптомов при сохранении приверженности к противоастматической терапии
Любой из ответов «ДА»	·             В системе автоматически формируется направление к окружному врачу-аллергологу или на третий уровень ·             В системе автоматически формируется направление на обследование: ― общего развёрнутого клинического анализа крови с подсчётом количества эозинофилов ― функции внешнего дыхания с/без бронходилятационного теста ― общего и специфического IgE
Все ответы «НЕТ»	·             Автоматического создания направлений на обследование и консультацию не происходит ·             Решение о необходимости дополнительного обследования/направления пациента к окружному аллергологу принимается аллергологом-иммунологом самостоятельно

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Учитывая рост распространённости астмы у детей во всём мире, стабильно низкие официальные цифры БА в Российской Федерации и расхождение показателей астмоподобных симптомов и диагностированной БА, необходимо совершенствование ЕМИАС с целью ранней диагностики БА и назначения соответствующей терапии. В данной статье предложены как алгоритмы своевременной диагностики, так и методика и инструменты маршрутизации пациентов с БА с использованием технических возможностей и потенциала ЕМИАС. В дальнейшем это приведёт к уменьшению времени постановки окончательного диагноза, повышению контроля заболевания, обеспечит более высокий уровень оказания персонифицированной медицинской помощи и в конечном итоге улучшит качество жизни детей с БА и их родителей.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении поисково- аналитической работы.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение поисково-аналитической работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: А.Р. Денисова, Н.А. Геппе, А.Б. Малахов, В.Д. Денисова, Н.М. Габошвили ― концепция статьи, написание текста; А.Р. Денисова ― сбор и обработка материала; А.Р. Денисова, В.Д. Денисова ― обзор литературы, перевод на английский язык; А.Р. Денисова, Н.А. Геппе ― анализ материала, редактирование, утверждение окончательного варианта статьи.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This article was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. A.R. Denisova, N.A. Geppe, А.B. Malahov, V.D. Denisova, N.M. Gaboshvili ― concept of the article, text development; A.R. Denisova ― collection and processing of material; A.R. Denisova, V.D. Denisova ― literature review, translation into English; A.R. Denisova, N.A. Geppe ― material analysis, editing, approval of the final version of the article.

 

¹ CDC [Internet]. Most Recent National Asthma Data [cited 2023 Jul 20]. Режим доступа: https://www.cdc.gov/asthma/most_recent_national_asthma_data.htm.

² Указ Президента Российской Федерации от 09.05.2017 № 203 «О Стратегии развития информационного общества в Российской Федерации на 2017–2030 годы». Режим доступа: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71570570/.

³ Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.04.2018 № 186 «Об утверждении Концепции предиктивной, превентивной и персонализированной медицины». Режим доступа: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71847662/.

⁴ НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента [интернет]. Журнал «Московская медицина», № 1 (47), 2022. Цифровая платформа здравоохранения: управление данными [cited 2022 March 22]. Режим доступа: https://niioz.ru/news/zhurnal-moskovskaya-meditsina-1-47-2022-tsifrovaya-platforma-zdravookhraneniya-upravlenie-dannymi/.

About the authors

Anita R. Denisova

The First Sechenov Moscow State Medical University (Sechenov University); Children's Municipal Polyclinic No 32

Email: anita_d@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0917-6048
SPIN-code: 2924-7732

MD, Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow; Moscow

Natalia A. Geppe

The First Sechenov Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: geppe@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0547-3686
SPIN-code: 9916-0204

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Moscow

Aleksandr B. Malahov

The First Sechenov Moscow State Medical University (Sechenov University); Research Clinical Institute of Childhood of the Moscow Region

Email: alexis4591m@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2686-8284
SPIN-code: 1749-0503

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Moscow; Moscow

Veronika D. Denisova

The First Sechenov Moscow State Medical University (Sechenov University); Research Clinical Institute of Childhood of the Moscow Region

Email: veronikad_91@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-4033-6380
SPIN-code: 3238-1229

MD, Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow; Moscow

Nikoloz M. Gaboshvili

Children's Municipal Polyclinic No 32

Author for correspondence.
Email: nickgab@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-2222-6380
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files