Аnaphylactic shock. Сlinical guidelines

Cover Page
  • Authors: Astafieva N.G.1, Bayalieva A.Z.2,3, Zabolotskikh I.B.3,4, Ilyina N.I.5,6, Kulikov A.V.3,7, Latysheva T.V.6,8, Lebedinskii K.М.3,9, Musaeva T.S.3,4, Myasnikova T.N.6, Pampura A.N.10, Fassakhov R.S.11, Khludova L.G.6, Shifman E.M.12,13
  • Affiliations:
    1. Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation State Educational Institution of Higher Professional Education Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky
    2. Kazan State Medical University
    3. Russian Federation of Anesthesiologists and Reanimatologists
    4. State Budgetary educational institution of higher professional education Kuban State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation
    5. Russian Assotiation of Allergology and Clinical Immunology
    6. National Research Center – Institute of Immunology Federal Medical-Biological Agency of Russia
    7. Ural State Medical University
    8. Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov
    9. North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov
    10. The Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov
    11. Kazan Federal University
    12. Russian Federation of Anesthesiologists and Reanimatologists,
    13. Moscow Regional Research and Clinical Institute
  • Issue: Vol 18, No 1 (2021)
  • Pages: 56-72
  • Section: Reviews
  • URL: https://rusalljournal.ru/raj/article/view/1422
  • DOI: https://doi.org/10.36691/RJA1422
  • Cite item

Full Text

Open Access Open Access
Restricted Access Access granted
Restricted Access Subscription or Fee Access

Abstract

Anaphylactic shock is a severe life-threatening condition caused by medicines, food, hymenoptera, animal poisons, etc. Therefore, anaphylactic shock (anaphylaxis) can develop both in medical institution and outside it, and physicians of any specialties should be ready to treat this condition. In this regard, clinical guidelines for anaphylactic shock have been developed. These recommendations were approved by the Russian Association of Allergy and Clinical Immunology (Protocol No. 743/12 dated December 30, 2020) and the Federation of Anesthesiologists and Resuscitators (Protocol No. 1 dated January 13, 2021), approved at a meeting of the Scientific and Practical Council of the Ministry of Health of the Russian Federation (Protocol No. 743/12 dated December 10, 2020). Guidelines covered a number of nosologies corresponding to codes of the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems: T 78.0; T 78.2; T 80.5; T 88.6. The clinical guidelines systematize modern data on etiology, epidemiology, classification, clinical picture, diagnosis, treatment, and prevention of anaphylactic shock. In addition, an algorithm for managing a patient with anaphylactic shock has been developed.

Clinical guidelines for anaphylactic shock are intended for practitioners of all specialties, students, and teachers of medical universities, residents, and graduate students.

Full Text

Список сокращений:

АД — артериальное давление

АСИТ — аллергенспецифическая иммунотерапия

АШ — анафилактический шок

ЛС — лекарственное средство

НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты

СЛР — сердечно-лёгочная реанимация

УДД — уровень достоверности доказательств

УУР — уровень убедительности рекомендаций

в/в — внутривенный

кг — килограмм

мг — миллиграмм

мм рт.ст. — миллиметр ртутного столба

Н1-рецепторы — гистаминовые рецепторы 1-го типа

Термины и определения

Анафилаксия — жизнеугрожающая системная реакция гиперчувствительности. Она характеризуется быстрым развитием потенциально жизнеугрожающих изменений гемодинамики и/или нарушениями со стороны дыхательной системы. Возможно развитие анафилаксии с поражением кожи, слизистых и желудочно-кишечного тракта без гемодинамических и дыхательных нарушений [1–3].

  1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Анафилактический шок (АШ) — острая недостаточность кровообращения в результате анафилаксии, проявляющаяся снижением систолического артериального давления (АД) ниже 90 мм рт.ст или на 30% от рабочего уровня [1] и приводящая к гипоксии жизненно важных органов [4].

Без выраженных гемодинамических нарушений диагноз шока неправомерен: например, жизнеугрожающий бронхоспазм в сочетании с крапивницей — анафилаксия, но не АШ.

1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Этиологические факторы: медицинские препараты и материалы, чаще лекарственные средства (ЛС) (31,2–46,5%), пищевые продукты (23,3–31%), яд перепончатокрылых насекомых (14,9–20%) [5–9]. Возможно развитие жизнеугрожающей анафилаксии на яды других животных, например змей [10].

Встречаются случаи анафилаксии, когда причину ее развития установить не удается (в 24–26% случаев) [6].

Из медицинских препаратов и материалов наиболее часто вызывают АШ антибиотики для парентерального введения (среди них β-лактамные антибактериальные препараты — пенициллины, цефалоспорины), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), рентгенконтрастные йодсодержащие вещества, миорелаксанты, латекс [11–13].

Наиболее частыми провоцирующими факторами пищевой анафилаксии являются коровье молоко, рыба и морепродукты, орехи, арахис, яйца [14, 15].

Вид триггера, наиболее часто вызывающего анафилаксию, зависит от возраста пациента. Так, в детском возрасте наиболее частая причина — пищевые продукты, у взрослых — ЛС и яд перепончатокрылых [16, 17].

Патогенез: реакции гиперчувствительности немедленного типа, как правило, протекающие с участием иммуноглобулинов E, фиксированных на поверхности мембран базофилов и тучных клеток (1-й тип реакций гиперчувствительности по Gell и Coombs) [18].

1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

По данным зарубежных ученых, частота встречаемости анафилаксии в общей популяции варьирует в широких пределах — 1,5–7,9 на 100 000 населения в год [5, 12].

Систематизированные данные по частоте встречаемости анафилаксии и АШ в Российской Федерации в настоящее время не представлены. Однако есть данные по отдельному региону: в г. Казани заболеваемость АШ в 2012 г. составила 0,37 на 10 000 населения [19].

При этом смертность от анафилаксии составляет до 0,0001% [12], а летальность — до 1% [20, 21].

1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

T78.0 Анафилактический шок, вызванный патологической реакцией на пищу;

Т78.2 Анафилактический шок, неуточненный;

Т80.5 Анафилактический шок, связанный с введением сыворотки;

T88.6 Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство.

1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Существуют различные классификации АШ в зависимости от степени тяжести гемодинамических нарушений, скорости развития, клинических проявлений.

По степени тяжести:

  • 1-я степень тяжести АШ: Гемодинамические нарушения незначительные, артериальное давление (АД) снижено на 30–40 мм рт.ст. от рабочих величин. Начало АШ может сопровождаться появлением предвестников (зуд кожи, сыпь, першение в горле, кашель и др.). Пациент в сознании, может быть возбуждение или вялость, беспокойство, страх смерти и пр. Отмечаются чувство жара, шум в ушах, головная боль, сжимающая боль за грудиной. Кожные покровы гиперемированы, возможны крапивница, ангиоотек, риноконъюнктивит, кашель и пр.
  • 2-я степень тяжести АШ: Гемодинамические нарушения более выражены. Продолжается снижение АД ниже 90–60/40 мм рт.ст. Возможна потеря сознания. У больного могут быть чувство беспокойства, страха, ощущение жара, слабость, зуд кожи, крапивница, ангиоотек, симптомы ринита, затруднение глотания, осиплость голоса (вплоть до афонии), головокружение, шум в ушах, парестезии, головная боль, боли в животе, в пояснице, в области сердца. При осмотре — кожа бледная, иногда синюшная, одышка, стридорозное дыхание, хрипы в легких. Тоны сердца глухие, тахикардия, тахиаритмия. Может быть рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.
  • 3-я степень тяжести АШ: Потеря сознания, АД 60–40/0 мм рт.ст. Нередко судороги, холодный липкий пот, цианоз губ, расширение зрачков. Тоны сердца глухие, сердечный ритм неправильный, пульс нитевидный.
  • 4-я степень тяжести АШ: АД не определяется. Тоны сердца и дыхание не прослушиваются. Остановка кровообращения и дыхания — применяется протокол сердечно-легочной реанимации.

Гипотония для детей определена как:

  • <70 мм рт.ст. — от 1 месяца до 1 года;
  • [<70 мм рт.ст. + (2 × возраст в годах)] — от 1 года до 10 лет;
  • <90 мм рт.ст. — от 11 до 17 лет.

Первым признаком гипотонии у детей может быть быстро нарастающая тахикардия [22, 23].

По характеру течения:

а) Злокачественное течение характеризуется острым началом с быстрым падением АД (диастолическое — до 0 мм рт.ст.), нарушением сознания и нарастанием симптомов дыхательной недостаточности с явлениями бронхоспазма. Данная форма достаточно резистентна к интенсивной терапии и прогрессирует с развитием тяжелого отека легких, стойкого падения АД и глубокой комы. Чем быстрее развивается анафилактический шок, тем более вероятно развитие тяжелого анафилактического шока с возможным летальным исходом. Именно поэтому для данного течения анафилактического шока характерен неблагоприятный исход.

б) Острое доброкачественное течение характерно для типичной формы АШ. Расстройство сознания носит характер оглушения или сопора, сопровождается умеренными функциональными изменениями сосудистого тонуса и признаками дыхательной недостаточности. Для острого доброкачественного течения АШ характерны наличие хорошего эффекта от своевременной и адекватной терапии, благоприятный исход.

в) Затяжной характер течения наблюдается после проведения активной противошоковой терапии, которая дает временный или частичный эффект. В последующий период симптоматика не такая острая, как при первых двух разновидностях АШ, но отличается резистентностью к терапевтическим мерам, что нередко приводит к формированию таких осложнений, как пневмония, гепатит, энцефалит. Данное течение характерно для АШ, развившегося вследствие введения препаратов пролонгированного действия.

г) Рецидивирующее течение характеризуется возникновением повторного шокового состояния после первоначального купирования его симптомов. Часто развивается после применения ЛС пролонгированного действия. Рецидивы по клинической картине могут отличаться от первоначальной симптоматики, в ряде случаев имеют более тяжелое и острое течение, более резистентны к терапии.

Абортивное течение — наиболее благоприятное. Часто протекает в виде асфиктического варианта АШ. Гемодинамические нарушения при этой форме АШ выражены минимально. Купируется достаточно быстро [24].

По доминирующей клинической симптоматике:

а) Типичный вариант — гемодинамические нарушения часто сочетаются с поражением кожи и слизистых (крапивница, ангиоотек), бронхоспазм.

б) Гемодинамический вариант — гемодинамические нарушения выступают на первый план или носят изолированный характер.

в) Асфиктический вариант — преобладают симптомы острой дыхательной недостаточности.

г) Абдоминальный вариант — преобладают симптомы поражения органов брюшной полости в сочетании с гемодинамическими или асфиктическими проявлениями.

д) Церебральный вариант — преобладают симптомы поражения центральной нервной системы в сочетании с гемодинамическими или асфиктическими проявлениями [24].

1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

АШ обычно развивается в течение двух часов после воздействия аллергена, обычно в течение 30 минут при пищевой аллергии и быстрее при реакции на ЛС для парентерального введения или яд насекомых. В случаях фатальных реакций среднее время от первых симптомов до остановки кровообращения составляло 30, 15 и 5 минут для пищевых продуктов, ядов насекомых и ЛС для парентерального введения соответственно [25, 26].

Для клинической картины развития анафилаксии и АШ характерно наличие одного из трех диагностических критериев:

  1. Острое начало заболевания (от нескольких минут до нескольких часов) с вовлечением кожи и/или слизистых (генерализованная крапивница, зуд или гиперемия, отек губ, языка, небного язычка) в сочетании:

А) с респираторными нарушениями (диспноэ, бронхоспазм, свистящие хрипы, снижение скорости потока, гипоксемия);

Б) снижение АД или ассоциированные с ним симптомы поражения органов-мишеней (гипотония, потеря сознания, недержание вследствие расслабления сфинктеров).

  1. Два или более из следующих симптомов, возникших остро после контакта с возможным аллергеном, но при обязательном наличии жизнеугрожающих нарушений со стороны дыхания и/или кровообращения:

А) Поражение кожи и/или слизистых в виде генерализованной крапивницы, зуда и/или эритемы, отека губ, языка, век, ушей, небного язычка.

Б) Респираторные проявления (затруднение дыхания, одышка, кашель, заложенность носа, чихание, хрипы в груди, стридор, гипоксемия).

В) Внезапное снижение АД и, как следствие, развитие коллапса, синкопальных состояний, недержания вследствие расслабления сфинктеров.

Г) Персистирующие гастроинтестинальные нарушения в виде спастических болей в животе, рвоты.

  1. Снижение АД после контакта с известным для данного пациента аллергеном. Критерии снижения АД см. раздел 1.5 Классификация по степени тяжести [1, 27, 28].
  2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Как правило, диагноз АШ устанавливается на основании клинической картины заболевания (острое начало характерных симптомов через минуты, часы после контакта с триггером) и обстоятельств, при которых возникла реакция (применение ЛС, употребление пищевого продукта, ужаление перепончатокрылым, без установленной причины) [16].

Дифференциальная диагностика проводится:

  • с другими видами шока (кардиогенный, септический и пр.);
  • другими острыми состояниями, сопровождающимися артериальной гипотонией, нарушением дыхания и сознания: острая сердечно-сосудистая недостаточность, инфаркт миокарда, синкопальные состояния, тромбоэмболия легочной артерии, эпилепсия, солнечный и тепловой удары, гипогликемия, гиповолемия, передозировка ЛС, аспирация и др.;
  • вазовагальными реакциями;
  • психогенными реакциями (истерия, панические атаки);
  • системным мастоцитозом [4].

2.1. Жалобы и анамнез

Рекомендуется всем пациентам с предполагаемыми анафилаксией или АШ собрать информацию обо всех возможных провоцирующих факторах с целью их верификации [4, 22].

Уровень убедительности данных С (уровень достоверности данных 5).

Комментарий: Сбор анамнеза и жалоб чаще всего возможен после стабилизации состояния и играет важную роль для постановки диагноза анафилаксии и АШ, определения причины его развития и профилактики повторных реакций.

При сборе анамнеза у всех пациентов рекомендуется обратить внимание:

1) на обстоятельства, при которых развился АШ (введение ЛС, употребление пищевого продукта, ужаление насекомым, проведение АСИТ);

2) время возникновения реакции — внезапное развитие характерных симптомов (через минуты, часы) после воздействия триггера, часто быстрое прогрессирование симптомов;

3) наличие факторов, повышающих риск развития тяжелого АШ (пожилой возраст, сопутствующая патология: бронхиальная астма и другие хронические заболевания органов дыхания, тяжелые атопические заболевания, сердечно-сосудистая патология, мастоцитоз, прием бета-адреноблокаторов и ингибиторов ангиотензин-конвертирующего фермента (АКФ) и др.) [4, 14, 22, 23, 29].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).

Рекомендуется всем пациентам с предполагаемыми анафилаксией или АШ оценить характерные для клинической картины жалобы с целью постановки диагноза, определения варианта, характера течения, степени тяжести заболевания [4, 22].

Уровень убедительности данных С (уровень достоверности данных 5).

Комментарий: Жалобы пациента зависят от степени тяжести, доминирующей клинической симптоматики, характера течения АШ. Жалобы (при сохраненном сознании) на кожный зуд, высыпания на коже, отек глаз, слизистой полости рта, слизистые выделения из носа, чихание, кашель, одышку, боли в груди, животе, металлический привкус во рту, беспокойство, чувство страха, тревогу, озноб, слабость, головокружение, онемение языка, пальцев, шум в ушах, ухудшение зрения, тошноту, схваткообразные боли в животе [22, 30].

2.2. Физикальное обследование

Рекомендуется всем пациентам с анафилаксией или АШ провести физикальный осмотр с целью постановки диагноза, определения варианта, характера течения, степени тяжести [22, 24].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий: Обязательным критерием анафилаксии/АШ являются жизнеугрожающие нарушения со стороны дыхания и/или снижение АД в сочетании с нарушениями со стороны других органов и систем:

  • сердечно-сосудистой системы: тахикардия, брадикардия, нарушения ритма сердца, сжимающая боль за грудиной, шум в ушах, парестезии, недержание мочи, кала, остановка сердца;
  • кожных покровов и слизистых: эритема и гиперемия, генерализованный зуд кожи и слизистых, уртикарные высыпания, ангиоотек губ, языка, периорбитальный отек, конъюнктивит, на более поздних стадиях — бледность, холодный пот, цианоз губ;
  • дыхательной системы: ринит, ринорея, чихание, одышка, кашель, бронхоспазм, гиперсекреция слизи, дисфония, стридор, отек дыхательных путей (возможно развитие асфиксии при отеке гортани);
  • центральной нервной системы: головная боль, головокружение, изменение поведения, возбуждение, вялость, страх смерти, судороги, потеря сознания, мидриаз;
  • желудочно-кишечного тракта: боль в животе, тошнота, рвота, диарея;
  • других органов и систем: металлический привкус во рту, метроррагия [22].

2.3. Лабораторные диагностические исследования

Рекомендуется пациентам с подозрением на анафилаксию/АШ для дифференциальной диагностики с другими видами шока определение активности сывороточной триптазы в крови через 15 минут – 3 часа после возникновения первых симптомов и после выздоровления [12, 19]. Диагностически значимым является повышение уровня триптазы выше чем (1,2 × базальный уровень триптазы + 2 мг/дл) [27].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Нормальный уровень сывороточной триптазы не исключает диагноз АШ. Уровень сывороточной триптазы может повышаться при других состояниях (инфаркт миокарда, травма, эмболия амниотическими водами, синдром внезапной младенческой смерти, мастоцитоз) [31, 32]. В настоящее время тест недоступен к экстренному применению в широкой клинической практике.

2.4. Инструментальные диагностические исследования

Рекомендуется всем пациентам с анафилаксией/АШ обязательно мониторировать АД, пульс, частоту дыхательных движений для оказания неотложной помощи [33, 34].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий: При отсутствии возможности подсоединить монитор измерять АД, пульс вручную каждые 2–5 минут, контролировать уровень оксигенации [4].

2.5. Иные диагностические исследования

Не проводятся.

  1. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапию, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1. Консервативное лечение

При выявлении критериев анафилаксии, АШ любыми лицами необходимо немедленно вызвать помощь для оказания первой медицинской помощи [22, 30].

Рекомендуется всем пациентам с анафилаксией/АШ незамедлительно ввести эпинефрин** для купирования анафилаксии/АШ [13, 35].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 3).

Рекомендуется всем пациентам с анафилаксией/АШ в/м введение эпинефрина** в переднебоковую поверхность верхней трети бедра, при необходимости — через одежду (данная локализация предпочтительна в сравнении с введением в дельтовидную мышцу и подкожным введением) для купирования анафилаксии/АШ [35–38].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).

Рекомендуется всем пациентам с анафилаксией/АШ введение эпинефрина** из расчета 0,01 мг/кг, максимальная разовая доза для взрослого пациента составляет 0,5 мг, для ребенка 6–12 лет — 0,3 мг, до 6 лет — 0,15 мг для купирования анафилаксии/АШ [2, 22].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Рекомендуется пациенту с анафилаксией/АШ при отсутствии ответа на первую дозу не менее чем через 5 минут, в/м ввести повторную дозу эпинефрина** для достижения клинического эффекта [30, 39].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Рекомендуется пациенту с анафилаксией/АШ при недостаточном ответе на 2 и более дозы эпинефрина** в/м, в/в введение эпинефрина** осуществлять только при мониторировании сердечной деятельности [30].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3).

Рекомендуется пациенту с анафилаксией/АШ при отсутствии эффекта от в/м введения эпинефрина** ввести его в/в в разведении до 1:10 000 (1 мл раствора эпинефрина** на 10 мл раствора натрия хлорида** 0,9%) для купирования анафилаксии/АШ [39–43].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Рекомендуется пациенту с анафилаксией/АШ при неэффективности трех болюсов эпинефрина**, введенных в/в или в/м, начать инфузию эпинефрина** в дозе 0,1 мкг/кг/мин с титрованием дозы (до 1 мкг/кг/мин) для купирования анафилаксии/АШ [42, 44].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Рекомендуется всем пациентам с анафилаксией/АШ прекратить поступление предполагаемого аллергена в организм для купирования анафилаксии/АШ [4, 30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий: При развитии АШ на: в/в введение ЛС — немедленно остановить введение ЛС, сохранить венозный доступ; яд перепончатокрылых — удалить жало (при наличии), выше места ужаления на конечность наложить венозный жгут [4]. Если удаление аллергена требует значительных затрат времени (например, промывания желудка), делать этого не следует.

Рекомендуется всех пациентов с анафилаксей/АШ уложить в положение на спине, приподнять нижние конечности. В случае если пациент без сознания, провести прием Сафара для обеспечения проходимости дыхательных путей [4, 44].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий: Нельзя поднимать пациента или переводить его в положение сидя, так как это в течение нескольких секунд может привести к фатальному исходу. В случае если пациент без сознания, следует повернуть его голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка, асфиксии и предотвращения аспирации рвотными массами. Если у пациента установлены зубные протезы, их необходимо удалить [4].

Рекомендуется всем пациентам с анафилаксией/АШ обеспечить поступление кислорода средним потоком через лицевую маску для восполнения кислорода в тканях организма [28, 30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Рекомендуется пациенту с анафилаксией/АШ после введения эпинефрина** в/в введение солевых растворов болюсно для профилактики гиповолемии [30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий: Если вызвавшее аллергию ЛС вводилось в/в, то необходимо сохранить доступ [24]. Рекомендованная доза солевых растворов составляет 20 мл/кг массы тела [28]. Применяется подогретый (по возможности) 0,9% раствор натрия хлорида** или, предпочтительнее, сбалансированный солевой раствор (500–1000 мл для пациента с нормотензией и 1000–2000 мл для пациента с артериальной гипотензией); при наличии в анамнезе сердечной недостаточности — не более 250 мл за 5–10 минут, у детей — 20 мл/кг [43]. Растворы декстрозы** не рекомендуются вследствие быстрой экстравазации введенного объема [45].

Рекомендуется пациенту с анафилаксией/АШ после введения эпинефрина** введение кортикостероидов для системного использования для снижения риска продленной фазы респираторных проявлений [4, 30]. Начальные дозы: Взрослым: дексаметазон** 8–32 мг в/в капельно, или преднизолон** 90–120 мг в/в капельно или струйно, или #метилпреднизолон** 50–120 мг в/в струйно, или гидрокортизон** 200 мг в/м или в/в медленно, #бетаметазон 8–32 мг в/в капельно. Детям: #метилпреднизолон** 1 мг/кг, максимум 50 мг, или #преднизолон** 2–5 мг/кг, или гидрокортизон** детям старше 12 лет — 100 мг, 6–12 лет — 50 мг, младше 6 лет — 25 мг в/м или в/в медленно, или #бетаметазон 20–125 мкг /кг или 0,6–3,75 мг/ мл через 12 или 24 часа [39, 46].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Длительность и доза кортикостероидов для системного использования подбирается индивидуально в зависимости от тяжести клинических проявлений.

Не рекомендуется пульс-терапия кортикостероидами для системного использования пациентам с анафилаксией/АШ [4].

Уровень убедительности данных С (уровень достоверности данных 5).

Рекомендуется пациенту с анафилаксией/АШ после стабилизации АД, если есть проявления со стороны кожи и слизистых, введение антигистаминных препаратов системного действия для уменьшения проницаемости капилляров, отека тканей, зуда и гиперемии. Рекомендуемые дозировки: клемастин 0,1% — 2 мл (2 мг) взрослым для в/в или в/м введения, детям — в/м по 25 мкг/кг в сутки, разделяя на 2 инъекции; хлоропирамин** 2% — 1 мл (20 мг) для в/в или в/м введения взрослым 1–2 мл, детям — начинают лечение с дозы 5 мг (0,25 мл); дифенгидрамин** для взрослого — 25–50 мг, для ребенка весом менее 35–40 кг — 1 мг/кг, максимально 50 мг [1, 32, 39, 47].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий: Начало действия антигистаминных препаратов существенно превышает начало действия эпинефрина**, поэтому в данном случае нет пользы их немедленного введения после возникновения эпизода анафилаксии/АШ. Но существенным ограничением является факт возможного усугубления гипотензии при быстром внутривенном введении. Поэтому для взрослых дифенгидрамин** назначается медленно (не менее 5 минут) внутривенно в дозе 25–50 мг [45]. Детям весом менее 35–40 кг — 1 мл/кг, максимально 50 мг. Запрещен при недоношенности и в период новорожденности.

Рекомендуется пациентам с анафилаксией/АШ при сохраняющемся бронхоспазме, несмотря на введение эпинефрина**, применение бета2-адреностимулятора селективного [30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

3.2. Хирургическое лечение

Не проводится.

3.3. Иное лечение

Не проводится.

Диетотерапия и обезболивание не применяются.

  1. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

Не разработаны.

  1. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Рекомендуется всем пациентам с анафилаксией/АШ консультация врача аллерголога-иммунолога для выявления аллергена, вызвавшего АШ, и получения рекомендаций по дальнейшему предотвращению контакта с аллергеном [30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Рекомендуется всех пациентов с анафилаксией/АШ обучить оказанию первой помощи в случае развития повторного АШ [30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Рекомендуется всем пациентам с отягощенным аллергологическим анамнезом перед оперативным вмешательством, рентгеноконтрастным исследованием проводить премедикацию: за 1 час до вмешательства вводят #дексаметазон** 4–8 мг или #преднизолон** 30–60 мг в/м или в/в капельно на 0,9% растворе натрия хлорида**; клемастин 0,1% ― 2 мл или #хлоропирамин** 0,2% ― 1–2 мл в/м или в/в на 0,9% растворе натрия хлорида** или 5% растворе декстрозы** [39].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

  1. Организация оказания медицинской помощи

Вызов реанимационной бригады или скорой медицинской помощи.

Показания к госпитализации

Показана экстренная госпитализация в стационар с отделением интенсивной терапии и реанимации при диагностике анафилаксии/АШ. Госпитализация в отделении реанимации не менее 24 часов.

Показания к выписке пациента из стационара

При купировании анафилаксии или АШ, учитывая невозможность предсказать их затяжное или рецидивирующее течение, показана госпитализация на срок не менее 12–24 часов [30]. При необходимости возможно продление на 2–3 суток. В течение 3–4 недель могут сохраняться нарушения функции различных органов и систем, в связи с чем требуется амбулаторное наблюдение [24].

  1. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Прогноз

Даже при правильно оказанной медицинской помощи возможен летальный исход [33, 34, 43–45, 48–50].

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества

Оценка выполнения

1

Прекращение поступления аллергена в организм

Да

Нет

2

Немедленное введение эпинефрина**

Да

Нет

3

Введение эпинефрина** должно проводиться в/м в переднебоковую поверхность верхней трети бедра

Да

Нет

4

Введение кортикостероидов для системного использования для снижения риска продленной фазы респираторных проявлений

Да

Нет

5

Вызов реанимационной бригады или скорой медицинской помощи

Да

Нет

6

Положение больного горизонтально на спине с поднятыми нижними конечностями и повернутой набок головой

Да

Нет

7

Рекомендована подача кислорода при средней скорости потока через лицевую маску

Да

Нет

8

При отсутствии ответа на первую дозу повторная доза эпинефрина** может быть введена в/м не менее чем через 5 минут после предыдущей

Да

Нет

9

Эпинефрин** в/в может вводиться при недостаточном ответе на 2 и более дозы эпинефрина** в/м только при мониторировании сердечной деятельности

Да

Нет

10

Мониторирование пульса, АД, частота дыхательных движений

Да

Нет

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Методология разработки клинических рекомендаций

Приложение 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Приложение 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Приложение 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Порядок обновления клинических рекомендаций

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Приложение А4. Рекомендуемый противошоковый набор (для процедурных, стоматологических кабинетов)

Приложение Б. Алгоритм действий врача Алгоритм ведения пациента с АШ

Приложение В. Информация для пациента

Приложение Г. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

 

×

About the authors

Natalya G. Astafieva

Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation State Educational Institution of Higher Professional Education Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky

Email: astang@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7691-4584
SPIN-code: 9941-7013

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Saratov

Ainagul Zh. Bayalieva

Kazan State Medical University; Russian Federation of Anesthesiologists and Reanimatologists

Email: bayalieva1@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7577-3284
SPIN-code: 3098-0228

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Kazan; Moscow

Igor B. Zabolotskikh

Russian Federation of Anesthesiologists and Reanimatologists; State Budgetary educational institution of higher professional education Kuban State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: zib@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3556-969X
SPIN-code: 5142-1661

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Moscow; Krasnodar

Natalya I. Ilyina

Russian Assotiation of Allergology and Clinical Immunology; National Research Center – Institute of Immunology Federal Medical-Biological Agency of Russia

Email: instimmun@yandex.ru
SPIN-code: 6715-5650

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Moscow; Moscow

Alexander V. Kulikov

Russian Federation of Anesthesiologists and Reanimatologists; Ural State Medical University

Email: kulikov1905@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7768-4514
SPIN-code: 7209-3863

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Moscow; Yekaterinburg

Tatiana V. Latysheva

National Research Center – Institute of Immunology Federal Medical-Biological Agency of Russia; Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov

Email: tvlat@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1508-0640
SPIN-code: 8929-7644

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Moscow; Moscow

Konstantin М. Lebedinskii

Russian Federation of Anesthesiologists and Reanimatologists; North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: mail@lebedinski.com
ORCID iD: 0000-0002-5752-4812
SPIN-code: 3590-2308

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Moscow; St. Petersburg

Tatiana S. Musaeva

Russian Federation of Anesthesiologists and Reanimatologists; State Budgetary educational institution of higher professional education Kuban State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: musayeva_tanya@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9285-852X
SPIN-code: 8870-0230

MD, Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow; Krasnodar

Tatiana N. Myasnikova

National Research Center – Institute of Immunology Federal Medical-Biological Agency of Russia

Author for correspondence.
Email: t_miasnikova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8491-195X
SPIN-code: 4684-3112

MD, Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Alexander N. Pampura

The Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov

Email: apampura1@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5039-8473
SPIN-code: 9722-7961

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Moscow

Rustem S. Fassakhov

Kazan Federal University

Email: farrus@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9322-2689
SPIN-code: 1748-7760

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Kazan

Ludmila G. Khludova

National Research Center – Institute of Immunology Federal Medical-Biological Agency of Russia

Email: Lg.khludova@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-3767-0924
SPIN-code: 3335-3394

MD

Russian Federation, Moscow

Efim M. Shifman

Russian Federation of Anesthesiologists and Reanimatologists,; Moscow Regional Research and Clinical Institute

Email: eshifman@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6113-8498
SPIN-code: 4582-8494

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Moscow; Moscow

References

  1. Sampson H, Muñoz-Furlong A, Campbell, R et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: Summary report — Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin Immunol. 2006;117(2):391–397. doi: 10.1016/j.jaci.2005.12.1303
  2. Soar J, Pumphrey R, Cant A, et al. Emergency treatment of anaphylactic reactions — Guidelines for healthcare providers. Resuscitation. 2008;77(2):157–169. doi: 10.1016/j.resuscitation.2008.02.001
  3. Shaker M, Wallace D, Golden D, et al. Anaphylaxis — a 2020 practice parameter update, systematic review, and Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) analysis. J Allergy Clin Immunol. 2020;145(4):1082–1123. doi: 10.1016/j.jaci.2020.01.017
  4. Allergology. Federal clinical guidelines. Ed. by R.M. Khaitov, N.I. Ilyina. Moscow; 2014. P. 35–47. (In Russ).
  5. Wood R, Camargo C, Lieberman P, et al. Anaphylaxis in America: The prevalence and characteristics of anaphylaxis in the United States. J Allergy Clin Immunol. 2014;133(2):461–467. doi: 10.1016/j.jaci.2013.08.016
  6. Turner P, Gowland M, Sharma V, et al. Increase in anaphylaxis-related hospitalizations but no increase in fatalities: An analysis of United Kingdom national anaphylaxis data, 1992–2012. J Allergy Clin Immunol. 2015;135(4):956–963.e1. doi: 10.1016/j.jaci.2014.10.021
  7. Ye Y, Kim M, Kang H, et al. Predictors of the severity and serious outcomes of anaphylaxis in Korean adults: a multicenter retrospective case study. Allergy Asthma Immunol Res. 2015;7(1):22–29. doi: 10.4168/aair.2015.7.1.22
  8. Vale S, Smith J, Said M, et al. ASCIA guidelines for prevention of anaphylaxis in schools, pre-schools and childcare: 2012 update. J Paediatr Child Health. 2013;49(5):342–345. doi: 10.1111/jpc.12166
  9. Sole D, Ivancevich J, Borges M, et al. Anaphylaxis in Latin America: a report of the online Latin American survey on anaphylaxis (OLASA). Clinics (Sao Paulo). 2011;66(6):943–947. doi: 10.1590/s1807-59322011000600004
  10. Ryan K., Martin Caravati E. Life-threatening anaphylaxis following envenomation by two different species of Crotalidae. J Wilderness Med. 1994;5(3):263–268. doi: 10.1580/0953-9859-5.3.263
  11. Fischer D, Vander Leek T, Ellis A, Kim H. Anaphylaxis. Allergy Asthma Clin Immunol. 2018;14(S2):54. doi: 10.1186/s13223-018-0283-4
  12. Panesar S, Javad S, de Silva D, et al. The epidemiology of anaphylaxis in Europe: a systematic review. Allergy. 2013;68(11):1353–1361. doi: 10.1111/all.12272
  13. Simons F, Ebisawa M, Sanchez-Borges M, et al. 2015 update of the evidence base: World Allergy Organization anaphylaxis guidelines. World Allergy Organ J. 2015;8(1):32. doi: 10.1186/s40413-015-0080-1
  14. Esakova NV, Pampura AN. Food anaphylaxis in children: retrospective analysis of 53 cases. Russian Journal of Allergy. 2013;(5):22–27. (In Russ).
  15. Bock S, Muñoz-Furlong A, Sampson H. Fatalities due to anaphylactic reactions to foods. J Allergy Clin Immunol. 2001;107(1):191–193. doi: 10.1067/mai.2001.112031
  16. Sampson H, Muñoz-Furlong A, Bock S, et al. Symposium on the Definition and Management of Anaphylaxis: Summary report. J Allergy Clin Immunol. 2005;115(3):584–591. doi: 10.1016/j.jaci.2005.01.009
  17. Simons F. Anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 2010;125(2):S161–S181. doi: 10.1016/j.jaci.2009.12.981
  18. Clinical aspects of Immunology, 3nd, Gell PGH, Coombs RRA, Lachmann R. Oxford: Blackwell Scintific Publications; 1975.
  19. Safina LF, Fassakhov RS, Reshetnikova ID, Makarova LV. Anaphylactic shock: retrospective analysis of hospitalizations by the data of Kazan allergology department. Practical medicine. 2014;(7):91–95. (In Russ).
  20. Ma L, Danoff T, Borish L. Case fatality and population mortality associated with anaphylaxis in the United States. J Allergy Clin Immunol. 2014;133(4):1075–1083. doi: 10.1016/j.jaci.2013.10.029
  21. Mehr S, Liew W, Tey D, Tang M. Clinical predictors for biphasic reactions in children presenting with anaphylaxis. Clin Exp Allergy. 2009;39(9):1390–1396. doi: 10.1111/j.1365-2222.2009.03276.x
  22. Simons F, Ardusso L, Bilò M., et al. World allergy organization guidelines for the assessment and management of anaphylaxis. World Allergy Organ J. 2011;4(2):13–37. doi: 10.1097/wox.0b013e318211496c
  23. Lieberman P, Nicklas R, Oppenheimer J, et al. The diagnosis and management of anaphylaxis practice parameter: 2010 Update. J Allergy Clin Immunol. 2010;126(3):477–480.e42. doi: 10.1016/j.jaci.2010.06.022
  24. Lopatin AS. Medicinal anaphylactic shock. Moscow: Meditsina; 1983. 159 p. (In Russ).
  25. De Silva I, Mehr S, Tey D, Tang M. Paediatric anaphylaxis: a 5year retrospective review. Allergy. 2008;63(8):1071–1076. doi: 10.1111/j.1398-9995.2008.01719.x
  26. Pumphrey RS. Lessons for management of anaphylaxis from a study of fatal reactions. Clin Exp Allergy. 2000;30(8):1144–1150. doi: 10.1046/j.1365-2222.2000.00864.x
  27. Cox L, Larenas-Linnemann D, Lockey R, Passalacqua G. Speaking the same language: the world allergy organization subcutaneous immunotherapy systemic reaction grading system. J Allergy Clin Immunol. 2010;125(3):569–574.e7. doi: 10.1016/j.jaci.2009.10.060
  28. Simons F. Anaphylaxis in infants: Can recognition and management be improved? J Allergy Clin Immunol. 2007;120(3):537–540. doi: 10.1016/j.jaci.2007.06.025
  29. Worm M, Edenharter G, Ruëff F, et al. Symptom profile and risk factors of anaphylaxis in Central Europe. Allergy. 2012;67(5):691–698. doi: 10.1111/j.1398-9995.2012.02795.x
  30. Muraro A, Roberts G, Worm M, et al. Anaphylaxis: guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy. 2014;69(8):1026–1045. doi: 10.1111/all.12437
  31. Valent P, Akin C, Arock M, et al. Definitions, criteria and global classification of mast cell disorders with special reference to mast cell activation syndromes: a consensus proposal. Int Arch Allergy Immunol. 2012;157(3):215–225. doi: 10.1159/000328760
  32. Laroche D, Gomis P, Gallimidi E, et al. Diagnostic value of histamine and tryptase concentrations in severe anaphylaxis with shock or cardiac arrest during anesthesia. Anesthesiology. 2014;121(2):272–279. doi: 10.1097/aln.0000000000000276
  33. Soar J, Pumphrey R, Cant A, et al. Emergency treatment of anaphylactic reactions — Guidelines for healthcare providers. Resuscitation. 2008;77(2):157–169. doi: 10.1016/j.resuscitation.2008.02.001
  34. Brown S, Mullins R, Gold M. Anaphylaxis: diagnosis and management. Med J Aust. 2006;185(5):283–289. doi: 10.5694/j.1326-5377.2006.tb00563.x
  35. Simons F, Roberts J, Gu X, Simons K. Epinephrine absorption in children with a history of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 1998;101(1):33–37. doi: 10.1016/s0091-6749(98)70190-3
  36. Simons F, Gu X, Simons K. Epinephrine absorption in adults: Intramuscular versus subcutaneous injection. J Allergy Clin Immunol. 2001;108(5):871–873. doi: 10.1067/mai.2001.119409
  37. Sampson H, Mendelson L, Rosen J. Fatal and near-fatal anaphylactic reactions to food in children and adolescents. N Engl J Med. 1992;327(6):380–384. doi: 10.1056/nejm199208063270603
  38. Söreide E, Buxrud T, Harboe S. Severe anaphylactic reactions outside hospital: etiology, symptoms and treatment. Acta Anaesthesiol Scand. 1988;32(4):339–342. doi: 10.1111/j.1399-6576.1988.tb02740.x
  39. Nezabudkin SN, Galustyan AN, Nezabudkina AS, et al. Anaphylactic shock, modern view. Medicine: theory and practice. 2018;3(4):143–150. (In Russ).
  40. Sheikh A, Shehata YA, Brown SG, Simons FE. Adrenaline for the treatment of anaphylaxis: Cochrane systematic review. Allergy. 2009;64(2):204–212. doi: 10.1111/j.1398-9995.2008.01926.x
  41. Campbell RL, Bellolio MF, Knutson BD, et al. Epinephrine in anaphylaxis: higher risk of cardiovascular complications and overdose after administration of intravenous bolus epinephrine compared with intramuscular epinephrine. J Allergy Clin Immunol Pract. 2015;3(1):76–80. doi: 10.1016/j.jaip.2014.06.007
  42. McLean-Tooke A, Bethune C, Fay A, Spickett G. Adrenaline in the treatment of anaphylaxis: what is the evidence? BMJ. 2003;327(7427):1332–1335. doi: 10/1136/bmj.327.7427.1332
  43. Australasian Society of Clinical Immunology and Allergy. Anaphylaxis: Emergency treatment guidelines. ASCIA; Available at: https://allergy.org.au/patients/about-allergy/anaphylaxis
  44. Harper N, Dixon T, Dugué P, et al. Suspected anaphylactic reactions associated with anaesthesia. Anaesthesia. 2009;(2):199–211. doi: 10.1111/j.1365-2044.2008.05733.x
  45. Pumphrey R, Gowland M. Further fatal allergic reactions to food in the United Kingdom, 1999–2006. J Allergy Clin Immunol. 2007;119(4):1018–1019. doi: 10.1016/j.jaci.2007.01.021
  46. Tactics of diagnosis and treatment of allergic diseases and immunodeficiency. Practical guide. Ed. by R.M. Khaitov. Moscow: GEOTAR-Media; 2019. P. 90–95. (In Russ).
  47. Kolawole H, Marshall S, Crilly H, et al. Australian and New Zealand Anaesthetic Allergy Group / Australian and New Zealand College of anaesthetists perioperative anaphylaxis management guidelines. Anaesth Intensive Care. 2017;45(2):151–158. doi: 10.1177/0310057X1704500204
  48. Allergology and clinical immunology. Clinical guidelines. Ed. by R.M. Khaitov, N.I. Ilyina. Moscow; 2019. P. 52–69. (In Russ).
  49. Dykewicz M, Fineman S. Executive summary of joint task force practice parameters on diagnosis and management of rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol. 1998;81(5):463–468. doi: 10.1016/s1081-1206(10)63152-3
  50. Bayalieva AZh, Zabolotskikh IB, Lebedinsky KM, et al. Prevention and treatment of perioperative anaphylaxis and anaphylactic shock. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology. 2018;(1-2):82–90. (In Russ). doi: 10.17116/anaesthesiology201801-02182

Supplementary files

Supplementary Files
Action
1. Appendix A1. Composition of the working group for the development and revision of clinical guidelines

Download (1MB)
2. Appendix A2. Guidelines development methodology

Download (680KB)
3. Guidelines development methodology

Download (1MB)
4. Attachment 1. The Evidence Confidence Level (EIR) Scale for Diagnostic Methods (diagnostic interventions)

Download (607KB)
5. Appendix 2. Scale for assessing the levels of confidence in evidence (LOI) for methods of prevention, treatment and rehabilitation (preventive, curative, rehabilitative interventions)

Download (472KB)
6. Appendix 3. The scale for assessing the levels of persuasiveness of recommendations (SDL) for methods of prevention, diagnosis, treatment and rehabilitation (preventive, diagnostic, therapeutic, rehabilitation interventions)

Download (610KB)
7. Procedure for updating clinical guidelines

Download (283KB)
8. Appendix A3. References, including suitability of indications for use and contraindications, methods of administration and doses of drugs, instructions for use of the drug

Download (702KB)
9. Appendix A4. Recommended anti-shock kit (for treatment rooms, dental offices)

Download (786KB)
10. Appendix B. Algorithm of the doctor's actions Algorithm for managing a patient with AS

Download (460KB)
11. Appendix B. Patient Information

Download (456KB)
12. Appendix D. Assessment scales, questionnaires and other assessment instruments of the patient's condition, given in clinical guidelines

Download (103KB)

Statistics

Views

Abstract: 306

Article Metrics

Metrics Loading ...

Dimensions

PlumX


Copyright (c) 2021 Russian Journal of Allergy

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies