A case of hereditary angioedema with late adulthood onset

Full Text

Особую группу ангионевротических отеков занимает наследственный ангиоотек (НАО). Это генетическое заболевание, в основе которого лежит дефицит С1-ингибитора и/или снижение его функциональной активности. Распространенность данного первичного иммунодефицита составляет 1:50 000 [1].

Среди врачей аллергологов-иммунологов, терапевтов, педиатров, хирургов и других специальностей с каждым годом растет настороженность в отношении НАО. Это связано с большим вниманием, уделяемым данной проблеме. Такие диагностические критерии, как семейный анамнез отеков различной локализации, в том числе случаи гибели от отеков гортани; частые госпитализации с отеками гортани, «острым животом», который не подтверждался хирургической патологией или заболеванием желудочно-кишечного тракта; связь отеков с механическим воздействием, острым респираторным заболеванием, эмоциональным перенапряжением; развитие отека в течение нескольких часов и длительность до нескольких суток; отсутствие лечебного эффекта от антигистаминных препаратов и глюкокортикостероидов, могут быстро помочь заподозрить НАО [2]. Дебют данного заболевания приходится на детский и молодой возраст. Но существуют случаи, когда первые симптомы начинаются в среднем и пожилом возрасте. Это представляет определенные сложности для врача. В таких случаях требуется очень тщательное проведение дифференциального диагноза НАО с приобретенными ангиоотеками, поскольку взрослые пациенты часто имеют множество сопутствующих заболеваний.

Пациентка С., 1948 г.р., впервые обратилась на прием к аллергологу-иммунологу в МАУЗ ОЗП ГКБ № 8 г. Челябинска в июне 2019 г. с жалобами на рецидивирующие отеки в области кистей, лица, глотки, вздутие живота, приступы сильных, распирающих болей в области кишечника, сопровождающиеся рвотой. Отеки развивались медленно, проходили в течение 14–48 ч.

Анамнез болезни. Считает себя больной с 2017 г., когда стали беспокоить отеки в области кистей рук с кратностью 1 раз в 1–2 мес. Провоцирующие факторы четко выделить не могла. Лечение получала амбулаторно антигистаминными препаратами и системными глюкокортикостероидами без выраженного эффекта. В 2018 г. дважды госпитализировалась в стационар с отеком гортани. Состояние пациентки ухудшалось, участились рецидивы ангиоотеков, увеличилась интенсивность проявлений симптомов, удлинились сроки разрешения ангиоотека с 14 до 48 ч. В марте 2019 г., затем в июне 2019 г. находилась в отделении реанимации и интенсивной терапии с тяжелым отеком гортани, языка. Получала лечение с диагнозом «отек Квинке тяжелой степени» – адреналин, дексаметазон, преднизолон, кислородотерапия.

Аллергоанамнез ранее не отягощен, лекарственную непереносимость отрицает.

Наследственный анамнез по ангиоотекам, аллергическим заболеваниям не отягощен.

Сопутствующая патология: неатрофический неактивный гастрит, дискинетический колит с минимальной степенью активности, гипертоническая болезнь 2-я стадия (принимает альфа- и бета-адреноблокатор карведилол 12,5 мг 2 раза в день), дислипидемия, начальная катаракта.

При объективном осмотре – без особенностей. Масса тела – 57 кг, рост – 160 см.

Предварительный диагноз: дифференциация между наследственным и приобретенным ангиоотеком с дефицитом/нарушением функциональной активности С1-ингибитора.

Результаты обследования

• Общий анализ крови – патологии не выявлено.
• Биохимический анализ крови: АЛТ – 56 Ед/л (0–40), АСТ – 39 Ед/л (0–40), билирубин прямой – 0,9 мкмоль/л (0–5,1), билирубин общий – 11,4 мкмоль/л (0–20,5), холестерин – 7,2 ммоль/л (0–5,2), креатинин – 79 мкмоль/л (44–88), глюкоза – 5,3 ммоль/л (3,3–6,1), общий белок –– 36,78 г/л, альбумин – 42,02 г/л, калий – 4,31 ммоль/л, натрий – 128,6 ммоль/л.
• Общий IgE – 4,7 МЕ/мл (референтные значения 0–100).
• Иммуноферментный анализ (ИФА) к гельминтам (описторхиям, лямблиям, токсокаррам) – не обнаружены.
• ИФА антитела к хеликобактеру пилори – не обнаружены.
• ИФА антитела к сифилису – не обнаружены.
• Маркеры вирусных гепатитов – НВsAg – не обнаружен, Анти НСV-сум не обнаружен.
• ИФА к вирусу иммунодефицита человека – не обнаружен.
• Копрограмма – патологии не выявлено.
• Фиброгастродуоденоскопия – хронический неактивный гастрит.
• Фиброколоноскопия – хроническое воспаление слизистой толстой кишки, минимальной степени активности.
• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости – структура и эхогенность визуализируемых органов в пределах допустимых возрастных параметров, без значимых изменений.
• Электрокардиограмма – ритм синусовый с частотой сердечных сокращений 85 в минуту. Одиночная желудочковая экстрасистола. Замедление внутрипредсердного проведения.
• Онкомаркеры: СА-19-9 – 1,0 ЕД/мл (меньше 40), СА125 – 3,8 ЕД/мл (меньше 35), СА 15-3 – 8,22 ЕД/мл (меньше 37), РЭА – 3,1 нг/мл (меньше 5), АФП – 0,9 ЕД/мл (0–14 ЕД/мл).
• С3 июнь 2019 г. – 1,54 г/л (референтные значения 0,83–1,93), С4 от 21.06.2019 г. – 0,06 г/л (референтные значения 0,15–1,57).
• Ингибитор С1-эстеразы июнь 2019 г. – 0,06 Ед/мл (референтные значения 0,7–1,3).

Консультация специалистов: осмотр онколога – доброкачественные дисплазии молочной железы.

Осмотрена стоматологом, оториноларингологом, гинекологом, терапевтом – патологии не выявлено.

Исследование в ФБУН «Санкт-Петербургский НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера» Роспотребнадзора:

1. Генетическое исследование крови: результаты ДНК-анализа август 2019 г. (ФГБНУ «Медико-генетический научный центр им. академика Н.П. Бочкова»).
2. НАЕ551.1 SERPING1 (C1NH) – N, НАЕ551.1 C1NH, gross del/dup – N, НАЕ551.1 F12, exons 9–10 – N. Исследования генов PLG, ANGPT1 не проводились.

Анализ крови на функциональную и количественную активность С1 ингибитора:

Активность С1-ингибитора комплемента человека от 22.07.2019 г. – 26,41% (референтные значения 70–130). Количество С1-ингибитора эстеразы от 22.07.2019 г. – 1 мг/дл (референтные значения 23–41).

Медицинские рекомендации. Ввиду неэффективности терапии ангиоотеков антигистаминными и глюкокортикостероидными препаратами пациентке была назначена транексамовая кислота в суточной дозе 3000 мг. На фоне приема с 01.07.2019 г. отеков не стало. Но при попытке снизить дозу менее 3000 мг в сутки вновь появлялись отечность ладоней, плеча, вздутие и боли в животе до 3 раз за месяц. Учитывая отсутствие наследственного анамнеза ангиоотеков, поздний возраст начала болезни, нормальные результаты генетического исследования, пациентке выставлен диагноз хронической идиопатической гигантской крапивницы с ангиоотеками. С октября 2019 г. был назначен омализумаб 300 мг 1 раз в месяц подкожно. Прием омализумаба на протяжении 6 мес был на фоне транексамовой кислоты. Попытка убрать транексам не привела к положительному эффекту. Омализумаб был отменен ввиду неэффективности терапии.

На основании вышеизложенного пациентке был выставлен клинический диагноз: D84.1 Дефицит С1-ингибитора: наследственный ангиоотек, хроническое рецидивирующее течение. История болезни пациентки С. была доложена ведущему специалисту ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России Е.А. Латышевой.

Заключение

Молекулярно-генетический анализ НАО на сегодняшний день позволяет выявлять до 91% случаев НАО как I и II типа, так и III типа с точным определением молекулярной причины заболевания и проводится с целью подтверждающей, дифференциальной, досимптомной и пренатальной диагностики НАО [3].

Описанный клинический случай является одним из исключений и доказывает, что общепринятые диагностические критерии наследственного ангиоотека не всегда являются очевидными. В данном примере мы столкнулись с первичным случаем НАО в конкретной семье и с, вероятно, новой мутацией de novo.

About the authors

Julia P. Pokalyukhina

City Clinical Hospital № 8

Author for correspondence.
Email: dpa1@list.ru
ORCID iD: 0000-0001-9628-1334

chief freelance allergologist-immunologis of the Chelyabinsk City Health Department, allergologist-immunologis, City Clinical Hospital 8

Russian Federation, Chelyabinsk

Natalia N. Abramova

Medical Center Lotos

Email: docann@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7446-0910

chief adult freelance allergologist-immunologis of the Ministry of health of the Chelyabinsk region, head of the Department of Allergology and Immunology of the medical center Lotоs, MD

Russian Federation, Chelyabinsk

References

Supplementary files