Drug-induced anaphylaxis: prevalence, risk factors, triggers

Full Text

Анафилаксия представляет собой остро развивающуюся системную аллергическую реакцию, которая в случае отсутствия необходимого лечения может привести к смерти [1]. Лекарственные препараты занимают лидирующую позицию среди причин развития анафилактических реакций у взрослых и второе место у детей. Риск развития лекарственной анафилаксии (ЛА) непредсказуем, при этом частота тяжелых и летальных реакций крайне высока. В этой связи многочисленные научные работы, посвящен- ные данной нозологии, направлены на определение особенностей патогенеза и выявление возможных предикторов тяжелых анафилактических реакций, однако на сегодняшний день большинство из этих вопросов остаются открытыми. В настоящей статье представлен анализ современных данных о распространенности, возможных факторах риска и триггерах ЛА. Распространенность Повсеместное увеличение частоты анафилаксии в целом сопровождается тенденцией к повышению распространенности и ЛА, которая, по данным различных исследований, составляет 0,04-3,1% [2]. ЛА является причиной 1 из 4000 обращений в отделение неотложной помощи, а частота фатальных случаев ЛА составляет 0,65%. По данным Liew и соавт., в Австралии за 8-летний период наблюдения частота ЛА увеличилась на 150%, а связанная с ней смертность - на 300% [3]. В США за 12-летний период отмечается рост возникновения ЛА с 0,27 до 0,51 случая на 1 000 000 человек в год [4]. По результатам телефонного опроса 1000 взрослых респондентов, распространенность анафилаксии среди взрослого населения составила 1,6%, при этом наиболее частым триггером выступали различные лекарственные средства, на долю которых пришлось порядка 35% случаев всех реакций [5]. В работе Huang и соавт., проведенной на базе педиатрического отделения неотложной терапии, частота ЛА у детей составила 0,18% [6]. По данным отделения аллергологии и клинической иммунологии НИКИ педиатрии имени академика Ю.Е. Вельтищева ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (третичное звено), среди пациентов с анафилаксией 20% приходится на ЛА, основными триггерами которой являются пенициллины и нестероидные противовоспалительные средства. Среди взрослого населения именно лекарственные препараты являются наиболее частой причиной тяжелых жизнеугрожающих и фатальных анафилактических реакций. В пользу данного утверждения свидетельствует работа Jerschow и соавт. [4], в которой был проведен анализ смертей, связанных с анафилактическими реакциями, при этом доля фатальной ЛА составила 58,8%. В 75% случаев причинно-значимый лекарственный препарат для развития анафилаксии определить не удалось, однако причина оставшейся доли фатальных лекарственных системных реакций была верифицирована. Антибактериальные средства выступали причиной ЛА в 40% случаев, рентгеноконтрастные средства - 27%, противоопухолевые препараты - 12,5%, остальные препараты (опиаты, антигипертензивные, нестероидные противовоспалительные препараты и анестетики) - 20,5%. Среди антибактериальных препаратов наиболее часто причиной ЛА являлись пенициллины. Далее в порядке уменьшения удельной доли следуют цефалоспорины, сульфаниламиды и макролиды. Факторы риска лекарственной анафилаксии В настоящее время выделяют ряд факторов, повышающих риск развития ЛА: демографические факторы, генетическая предрасположенность, коморбидные состояния и наличие кофакторов, способных усугублять течение анафилаксии. К демографическим факторам, влияющим на развитие ЛА, относят пожилой возраст пациентов, женский пол и расу. Пожилой возраст является достоверно наиболее неблагоприятным фактором риска, ассоциированным с более высокими показателями заболеваемости ЛА и ее тяжелого течения [7, 8]. В отношении женского пола данные неоднозначны. Так, в исследовании Banerji и соавт. [9] при анализе выборки из 716 пациентов, страдающих лекарственной анафилаксией, было показано значительное преобладание пациентов женского пола (71%). В этой связи авторы предположили возможное влияние женских половых гормонов на повышение риска развития лекарственной сенсибилизации и тяжелых системных реакций. Однако другие работы указывают на противоречивость подобных заключений [4]. Кроме того, имеются сообщения, что афроамериканская раса ассоциирована с более высоким риском смертельных исходов ЛА [4]. В настоящее время активно изучается и значительно актуализируется генетическая предрасположенность как фактора риска развития большинства заболеваний, в том числе и ЛА. Так, по данным ряда исследований, важную роль в развитии клинической картины анафилаксии играют фактор активации тромбоцитов (ФАТ) и расщепляющий его фермент - фактор активации тромбоцитов - ацетилгидролаза (ФАТ-АГ) [10]. Эффекты ФАТ в значительной степени определяют тяжелые клинические симптомы анафилаксии, связанные с изменением функции сердечно-сосудистой системы в виде снижения коронарного кровотока, гиповолемии, повышения сосудистой проницаемости, нарушения функции миокарда, миграции и активации нейтрофилов и эозинофилов в пределах сердечной ткани. Высокие уровни циркулирующего ФАТ обнаружены как in vitro, так и in vivo у сенсибилизированных мышей после антигенной стимуляции и у пациентов с пищевой анафилаксией [11, 12]. В свою очередь Brown и соавт. показали снижение уровня ФАТ-АГ у пациентов с ЛА [13]. Более того, по данным различных исследований показано, что полиморфизм гена ФАТ-АГ, связанный со снижением активности соответствующего фермента, ассоциирован с наличием у европейцев тяжелой бронхиальной астмы и атопии в целом [14]. По результатам исследования 24 Российский Аллергологический Журнал 2020;17(1) REVIEWS • Drug-induced anaphylaxis: prevalence, risk factors, triggers в РФ выявлено достоверное снижение экспрессии гена ФАТ-АГ (PLA2G7) в клетках крови пациентов, ранее перенесших эпизоды анафилаксии [15]. Приведенные выше данные предполагают генетические аспекты формирования группы риска пациентов по развитию тяжелой анафилаксии, в том числе индуцируемой лекарственными препаратами. Роль атопии в развитии ЛА до настоящего времени остается неоднозначной. В целом наличие у пациента каких-либо аллергических заболеваний является определенным фоном для развития анафилаксии, в большей степени пищевой, физической, латекс-индуцированной, однако в отношении ЛА имеют место противоречивые данные. Так, в работе Bertelsen и соавт. [16] сообщалось о связи аллергии с риском смерти от системных реакций на пенициллин. Полученные данные выявили, что из 20 случаев летальной анафилаксии на пенициллин значительная доля пациентов имела аллергические заболевания, 25% из которых составили больные бронхиальной астмой. В другом ретроспективном исследовании проводился анализ анамнеза 151 пациента со смертельным исходом в результате анафилактической реакции на введение пенициллина. Данная группа пациентов характеризовалась наличием в анамнезе бронхиальной астмы (16%), неуточненными аллергическими реакциями (10%), аллергическим ринитом - менее 1%, при этом более 50% обследуемых не имели аллергии в анамнезе [17]. По имеющимся литературным данным, мастоцитоз является фактором риска развития анафилаксии, в том числе на лекарственные препараты [18]. Развитие анафилактических реакций различной этиологии в ряде случаев возможно только при наличии кофакторов, облегчающих возникновение анафилаксии либо усугубляющих ее течение. Отсутствие соответствующего кофактора может в ряде случаев предотвращать развитие анафилаксии при воздействии триггера. Наглядным примером подобной ситуации является анафилаксия, индуцированная физической нагрузкой после предварительного употребления пищевого продукта, выступающего в роли кофактора. В случае ЛА в роли кофакторов нередко выступают препараты, вводимые совместно с причинно-значимым лекарственным средством. Так, при приеме Р-блокаторов анафилактические реакции на введение рентгеноконтрастных веществ (РКВ) протекают более тяжело, и при этом может отмечаться низкий терапевтический ответ на введение адреналина [19]. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензи-на (БРА) способны значительно усугублять тяжесть анафилактических реакций вследствие нарушения развития защитного компенсаторного ответа на гипотензию, который определяется активностью ангиотензина-II и деактивацией брадикинина. Пре параты из группы ИАПФ входят в число наиболее часто выписываемых лекарственных средств для длительной терапии ряда заболеваний [9]. По данным исследования, проведенного в Германии среди пациентов с анафилаксией [20], прием комбинации препаратов из групп ИАПФ и Р-блокаторов лишь умеренно повышает частоту анафилактических реакций, но достоверно и значительно усугубляет тяжесть их течения. Имеется ряд сообщений об увеличении частоты развития анафилаксии при проведении аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ) ядом перепончатокрылых у пациентов, принимающих препараты из группы ИАПФ. В свою очередь, по данным Stoevesandt и соавт. [21], при оценке выборки из 5743 пациентов, проходящих АСИТ ядом перепончатокрылых, из которых 11,7% получали препараты из группы ИАПФ, повышение частоты системных реакций не отмечено. Имеются сообщения о роли препаратов из группы ингибиторов протонной помпы в развитии анафилаксии, предположительно вследствие их действия в виде увеличения персистенции причинно-значимых аллергенов в желудочно-кишечном тракте [22]. Триггеры лекарственной анафилаксии Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) НПВС являются одним из наиболее распространенных и широко применяемых безрецептурных классов лекарств, с которыми связывают до 25% нежелательных реакций в виде лекарственной гиперчувствительности, из которых на долю ибупро-фена приходится около 30% документированных случаев [23]. Другими наиболее частыми триггерами НПВС-индуцированной анафилаксии являются: пиразолон, диклофенак, производные пропионовой кислоты и парацетамол. В соответствии с классификацией Европейской академии аллергии и клинической иммунологии (EAACI) все реакции на НПВС делятся на две группы: реакции перекрестной гиперчувствительности, связанные с ингибированием циклооксигеназы (ЦОГ) и переключением метаболизма арахидоно-вой кислоты в сторону липоксигеназного пути, и реакции, включающие ЛА, в основе которых лежат различные иммунологические механизмы [24]. В развитии НПВС-индуцированной ЛА в большей степени задействованы не IgE-опосредованные механизмы, кроме того, возможны и IgE-опоcре-дованные реакции. Предрасполагающие факторы риска в этой ситуации еще неизвестны, однако в экспериментальной работе in vivo (на мышиной модели) было показано, что снижение секреции соляной кислоты в желудке может выступать одним из факторов, способствующим развитию IgE-опосредованной гиперчувствительности к диклофена- Russian Journal of Allergy 2020;17(1) 25 ОБЗОРЫ • Лекарственная анафилаксия ку [25]. Однако попытки обнаружить IgE к дикло-фенаку, арилпропионовым и другим ингибиторам ЦОГ-2 оказались безуспешными. Вместе с тем, по данным Himly и соавт. [26], при проведении кожных проб у значительного процента пациентов с анафилактическими реакциями на пиразолон имели место положительные результаты. Подобные диагностические разногласия связаны как с недостаточными представлениями о механизмах НПВС-индуциро-ванной ЛА, так и с отсутствием стандартизированных диагностических тестов, обладающих высокой чувствительностью и специфичностью. По данным исследования Quiralte и соавт. [27], охватившего 233 пациентов с гиперчувствительностью к НПВП, можно подобрать альтернативный НПВП на основании проведения провокационных тестов, выполненных в соответствии с апробированным в работе протоколом. В дальнейшем рекомендуется использование только разрешенного препарата этой группы. Если подозревается IgE-опосредованный механизм данных реакций, то рассматривается возможность проведения десенсибилизации. Антибактериальные препараты (р-лактамные) Первое сообщение об аллергической реакции на пенициллин было опубликовано в 1946 г., а в 1949 г. зафиксирован первый случай смерти. Среди всех причин ЛА пенициллины за период 1960- 1970-х гг. являлись наиболее распространенной причиной системных реакций. В США с Р-лактамными антибиотиками связано порядка 400-800 случаев летальной анафилаксии в год [23]. В 2010 г., по сообщению базы данных по анафилаксии Великобритании, амоксициллин являлся причиной 13 из 102 случаев анафилактических реакций, связанных с приемом антибиотиков [28]. На сегодняшний день Р-лактам-ные антибиотики занимают второе место по частоте развития индуцируемой ими лекарственной анафилаксии - 14,3% случаев. Число анафилактических реакций на пенициллин ежегодно составляет 1-5 случаев на 10 000 больных, применяющих данный препарат или его производные, при этом летальность среди этих пациентов достигает 75% пациентов в год [29, 30]. Подобные результаты зависят от многих факторов, таких как предшествующее применение пенициллинов, способов его введения, продолжительности лечения, длительности интервала между курсами терапии. Р-лактамное кольцо пенициллина является крайне неустойчивым, в связи с чем высокореактивные открытые участки кольцевых структур способны связываться с тканевыми белками, участвуя в формировании основных аллергенных детерминант для образования антител изотипа IgE, которые определяют IgE-опосредованный механизм аллергических реакций. Кожные пробы с пенициллином являются эффективным диагностическим инструментом. На сегодняшний день для проведения кожных проб существует коммерческий мажорный аллерген пенициллина (benzylpenicilloyl polylysine), однако в соответствии с Американскими и Европейскими клиническими рекомендациями целесообразно использовать смесь, включающую как мажорные, так и минорные аллергены пенициллина (penicillin G, penicilloate, penilloate, and/or penicilloylamine), которая не зарегистрирована в РФ. Проведение кожных проб показало высокую отрицательную прогностическую ценность, в том числе для ЛА [31]. В исследовании Macy и Ngor [32], включавшем 500 пациентов с аллергией на пенициллин, из которых 3% в анамнезе имели данные по ЛА, отрицательная прогностическая ценность кожных тестов составила 96-99%. При этом диагностической достоверности in vitro тестов при определении антител изотипа IgE к пенициллину показано не было. В ряде исследований установлено, что с течением времени отмечается постепенное снижение чувствительности к пенициллину, и ежегодно приблизительно у 10% пациентов кожные пробы становятся отрицательными [33]. По некоторым данным, клавулоновая кислота, которая используется в комбинации с амоксициллином, также способна индуцировать лекарственную гиперчувствительность [34]. Данный факт должен учитываться при интерпретации отрицательных результатов диагностических проб на пенициллин. ЛА на цефалоспорины встречается практически в 2 раза реже, чем на пенициллины. Macy и соавт. [32] сообщали о 5 случаях лекарственной анафилаксии из 901 908 курсов приема цефалоспоринов; в других источниках зафиксировано более частое развитие ЛА (8 случаев из 487 630 курсов использования релевантного препарата). Проведение кожных проб (цефалоспорин в концентрации 2 мг/мл) у пациентов с немедленной гиперчувствительностью на цефалоспорин в 72% показало положительный результат. При ЛА на цефалоспорины положительные кожные тесты выявлялись в 83% случаев [35]. Частота перекрестной реактивности между цефа-лоспоринами разных поколений встречается не так часто, поэтому в ряде случаев для пациентов с ЛА на цефалоспорины возможен подбор альтернативного препарата данной группы, отличного по строению. Частота аллергических реакций на карбопе-немы составляет примерно 2-3% среди случаев лекарственной гиперчувствительности к Р-лактам-ным антибиотикам, анафилактические реакции встречаются крайне редко [23]. Диагностическая ценность кожных тестов для данной группы препаратов изучена недостаточно. Имеются сообщения о подтверждении IgE-опосредованной анафилаксии к имипенему проведением кожного аллерготестирования и выявлением антител изотипа IgE [36]. В целом антибиотики из группы монобактамов считаются слабо реактогенными, в литературе описаны единичные случаи развития к ним ЛА [37]. 26 Российский Аллергологический Журнал 2020;17(1) REVIEWS • Drug-induced anaphylaxis: prevalence, risk factors, triggers Крайне актуальным вопросом в рамках ЛА, индуцированной Р-лактамными антибиотиками, является возможность выбора альтернативного безопасного препарата. В одном из исследований [38] у пациентов с ЛА на пенициллины оценивали результаты кожных тестов с другими представителями Р-лактамных антибиотиков, при этом было показано, что данная группа пациентов толерантна к кар-бопенемам и цефалоспоринам. При оценке группы пациентов с анафилаксией на цефалоспорины 75% были толерантными к пенициллинам и более 95% могли использовать азтреонам, имипенем/циласта-тин и меропенем [39]. Таким образом, перекрестная реактивность среди различных групп Р-лактамных антибиотиков встречается нечасто, и проведение кожных тестов при подборе альтернативного препарата может быть крайне полезным. Антибактериальные препараты (не р-лактамные) ЛА на сульфаниламиды или триметоприм встречается крайне редко, описаны единичные случаи системных реакций, связанных с приемом макролидов, при этом сообщалось о положительных результатах кожных аллерготестов и успешной десенсибилизации [40, 41]. По данным исследования, проведенного во Франции [42], до 9% случаев тяжелой ЛА было индуцировано фторхинолонами. Другое исследование, которое включало 66 пациентов с гиперчувствительностью к фторхинолонам, выявило порядка 75% пациентов с анафилаксией к данной группе препаратов (в основном триггерами анафилаксии были моксифлоксацин и ципрофлок-сацин) [43]. Кожные тесты с антибактериальными препаратами из группы фторхинолонов, по мнению большинства авторов, провоцируют ложноположительные результаты, поэтому их диагностическая ценность крайне мала для оценки гиперчувствительности. Пациенты, страдающие ЛА на какой-либо препарат данной группы, могут не быть чувствительными к альтернативному препарату этой же группы, однако в подобной ситуации на сегодня нет общих принципов диагностики предикторов перекрестной реактивности. Более того, фторхинолоны могут индуцировать клинические симптомы гиперчувствительности (генерализованный зуд, гиперемия), в том числе ЛА, даже после первого введения препарата. Внутривенное применение трициклического антибактериального препарата ванкомицина из группы гликопептидов ассоциировано с развитием «синдрома красного человека», опосредованного неспецифической стимуляцией тучных клеток. Данное состояние характеризуется в большей степени гиперемией и зудом, однако не исключается возможность развития более тяжелых симптомов гиповолемии и мышечного спазма. Реакции на ванкомицин не являются IgE-опосредованными, в связи с чем проведение кожного аллерготестирования нецелесообразно [44]. Рентгеноконтрастные вещества Ранее частота ЛА среди пациентов, получающих РКВ, составляла порядка 12,1%, однако после появления неионных РКВ доля пациентов с анафилактическими реакциями снизилась до 0,7-3,1% [45]. На сегодняшний день показано, что как ионные, так и неионные РКВ могут индуцировать IgE-опосредованные системные реакции [46]. Имеются сообщения об анафилаксии на гадолинийсодержащие препараты, которые широко используются в МРТ, при этом частота ее незначительна в сравнении с другими РКВ и составляет 0,004-0,01% [47]. Недавнее исследование, проведенное в Корее [45], в котором ретроспективно проводился анализ 104 случаев ЛА, индуцированной РКВ, показало, что 85% обследуемых имели симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы, 66% - кожные проявления, у 48% пациентов имели место респираторные симптомы. Большинство симптомов развивались в течение нескольких минут после воздействия триггера. Пожилой возраст и наличие ранее в анамнезе введений РКВ повышали риск развития выраженной гипотензии. Доля летальной ЛА на РКВ составляет 27% всех случаев смертельных системных реакций, связанных с лекарственными препаратами, что в большей степени обусловлено отсутствием соответствующих предикторов [4]. При этом существует, вероятно, ошибочное мнение, что наличие у пациента аллергии на рыбу или моллюсков повышает риск развития чувствительности к РКВ и влияет на степень тяжести реакций. Признанная роль IgE-опосредованного механизма в развитии ЛА на введение РКВ заставляет многих исследователей проводить оценку возможности и целесообразности кожного тестирования у данной группы пациентов. Частота положительных кожных проб у пациентов с немедленными реакциями на введение РКВ, по литературным данным, значительно варьирует, но, как правило, она выше в исследованиях, которые охватывают пациентов с ЛА на РКВ [46]. Так, в работе Kim и соавт. [45], в которой оценивались кожные пробы у 51 пациента с немедленными системными реакциями на введение РКВ, 65% обследуемых имели положительные результаты, при этом частота положительных кожных тестов у пациентов, перенесших ранее анафилактический шок на введение РКВ, составила 81,8%. Однако с течением времени степень выраженности кожной реакции при проведении аллерготестов может уменьшаться. Для пациентов с высоким риском развития реакций на РКВ показана премедикация в виде введения глюкокортикостероидов и антигистаминных препаратов. Данная процедура является общепринятой. Ее эффективность была продемонстрирована еще в 1980 г. Greenberger и соавт. [48] в предупреждении немедленных реакций на введение ионных РКВ. Russian Journal of Allergy 2020;17(1) 27 ОБЗОРЫ • Лекарственная анафилаксия В более поздних исследованиях были предложены другие протоколы премедикации [49], при этом на сегодняшний день существует необходимость проведения дополнительных рандомизированных контролируемых исследований для определения эффективности премедикации в группе пациентов с аллергическими реакциями на РКВ. В случае высокого риска развития IgE-опосредованной реакции на РКВ целесообразно изменение типа контрастного вещества, кроме того, описан случай успешной десенсибилизации к иодиксанолу у пациента с повторными реакциями на данное вещество на фоне проводимой премедикации [50]. Опиоиды Большинство реакций на опиоиды являются неиммунными (псевдоаллергическими), обусловленными неспецифическим высвобождением гистамина. Наиболее распространенными причинами таких реакций могут быть слабодействующие опиаты (меперидин, кодеин и морфин), в свою очередь сильнодействующие опиоиды, такие как фентанил и гидроморфон, сравнительно реже являются причиной гиперчувствительности [51]. Гепарин При подкожном введении гепарина наиболее часто наблюдается развитие отсроченных реакций. Случаи ЛА на гепарин (включая низкомолекулярные гепарины) крайне редки и ограничены описанием единичных клинических случаев [52]. Имеются сообщения о возможной перекрестной реактивности в случаях ЛА на гепарин. В качестве диагностического инструмента для подбора альтернативного препарата успешно используют кожные и провокационные тесты. Кроме того, ЛА на гепарин может развиваться в случае плохой очистки препарата. В частности, в 2007 г. в США и Германии было зарегистрировано 80 смертей, причиной которых являлась ЛА на гепарин, имеющий в своем составе хондроитина сульфат [53]. Ингибиторы протоновой помпы Частота сообщений об аллергических реакциях, связанных с приемом препаратов из группы ингибиторов протоновой помпы, за последнее годы возросла, при этом доля ЛА составляет до 30-80% среди случаев гиперчувствительности к данным лекарственным средствам [54]. Лансопразол является наиболее частой причиной аллергических реакций (26,41-68,3%), далее следуют эзомепра-зол (10-30,18%), пантопразол (20%), омепразол (1,7-18,86%) и рабепразол (6,7-3,77%) [55]. В ходе исследований была продемонстрирована возможность использования кожных и провокационных проб для диагностики немедленной гиперчувствительности к препаратам данной группы, при этом у 12 из 53 пациентов положительные результаты коррелировали с тяжестью реакций. Оральные прово кационные тесты показали высокую отрицательную прогностическую вероятность (92%). Перекрестная активность препаратов этой группы является весьма непредсказуемой [55]. Миорелаксанты Миорелаксанты представляют группу препаратов, наиболее часто индуцирующих аллергические реакции в периоперационном периоде. Реакции могут быть IgE-опосредованными либо связанными с неспецифическим высвобождением гистамина. Распространенность интраоперационной ЛА оценивается во Франции как 1 на 1250-10 000 случаев введения анестетиков, в Австралии и Новой Зеландии - 1 на 10 000-20 000 случаев [56]. Летальность периоперационной ЛА варьирует от 3 до 9%, в более поздних исследованиях - до 1,4%. По данным многоцентрового исследования [57], причиной 59% ин-траоперационных анафилактических реакций выступают миорелаксанты: суксаметоний, векуроний, панкуроний, алькуроний, атракурий или галламин. Последние исследования выделяют сукцинилхолин и рокуроний как препараты, определяющие более высокий риск развития ЛА, в то время как с пан-куронием и цисатракурием связывают меньшую частоту анафилактических реакций [23]. Местные анестетики Местные анестетики (лидокаин, тетракаин и др.) являются одними из наиболее распространенных лекарственных средств, используемых в стоматологии. Около 6 миллионов человек ежедневно во всем мире подвергаются их воздействию. Истинные аллергические реакции, в том числе ЛА на местные анестетики, встречаются крайне редко и составляют менее 1% всех реакций гиперчувствительности на лекарственные препараты [58]. Причиной развития данных реакций могут быть как основное действующее вещество, так и вспомогательные компоненты, входящие в состав препарата. Кроме того, многие реакции при введении местных анестетиков могут развиваться по типу вазовагального синдрома, что представляет определенные сложности в диагностике истинной аллергии [59]. Тем не менее сообщения о развитии ЛА встречаются, при этом в рамках аллергообследования и подбора альтернативного препарата активно используется кожное тестирование. Существует мнение, что адреналин, входящий в состав местных анестетиков, может блокировать раннюю фазу анафилактической реакции, при этом отсутствие адреналина увеличивает риск развития ЛА, однако подобные утверждения дискутабельны. Другие группы препаратов Барбитураты в большинстве случаев могут индуцировать неспецифическое высвобождение гистамина, однако в литературе описывается и IgE-опосредованная чувствительность [23]. 28 Российский Аллергологический Журнал 2020;17(1) REvIEws • Drug-induced anaphylaxis: prevalence, risk factors, triggers Хлоргексидин является антисептиком, широко используемым в хирургической практике. Сенсибилизация к хлоргексидину может произойти при использовании различных косметических средств (эликсир для полоскания рта, зубная паста, мыло, дезинфицирующие растворы и т. д.) Периопера-ционная ЛА, индуцированная хлоргексидином, довольно часто встречается в Великобритании и Дании [2]. Триарилметановые красители, метиленовый синий, лакированный синий и изосуль-фановый синий, довольно широко применяемые в онкологической хирургии, могут индуцировать периоперационную ЛА. Реакции могут носить как IgE-, так и не IgE-опосредованный характер. Частота ЛА на коллоидные растворы, по некоторым оценкам, составляет 0,033-0,22%, при этом желатин и декстраны чаще, чем альбумин, являются триггерами системных реакций [60]. Таким образом, данные многочисленных исследований показывают, что триггерами ЛА может выступать огромное количество лекарственных препаратов, широко и повсеместно используемых в терапии различных заболеваний, при этом риск развития жизнеугрожающих и летальных реакций в большинстве случаев остается высоким и практически непредсказуемым. В этой связи крайне перспективным с точки зрения практической аллергологии представляется более глубокое изучение механизмов ЛА, выявление значимых факторов риска ее развития, внедрение стандартизированных и высокочувствительных методов диагностики ЛА, разработка протоколов десенсибилизации и премедикации, а также определение предикторов перекрестной реактивности лекарственных препаратов и алгоритма подбора альтернативных лекарственных средств.

About the authors

Natalia V Esakova

Academician Yu.E. Veltishchev Research Clinical Institute of Pediatrics N.I. Pirogov Russian National Research Medical University

Email: env007@rambler.ru

Alexander Nikolaevich Pampura

Academician Yu.E. Veltishchev Research Clinical Institute of Pediatrics N.I. Pirogov Russian National Research Medical University

References

Supplementary files