Treatment of ragweed pollionosis using sublingual allergens

Full Text

Амброзия - травянистое растение семейства Астровых (Asteraceae), включающего около 50 видов, является заносным во многих странах мира (рис. 1), представляет собой злостный карантинный сорняк, а пыльца его ответственна за высокую аллергенную нагрузку населения в регионах распространения растения и прилежащих зонах. Амброзия адаптировалась на территории Центральной и Восточной Европы, особенно в Северной Италии, Австрии, Венгрии и Украине, распространяется через Восточную Европу, Рис. 1. Распространение амброзии (красным цветом) в Северной Америке (Канада, США, Мексика), Южной Америке (Бразилия, Уругвай, Парагвай, Аргентина, Чили), Центральной Европе (Венгрия и соседние страны), Южной Африке, Азии (Япония, Южная Корея, Китай), Австралии и Новой Зеландии Балканы и регионы Черного моря (рис. 2). Международные торговые связи и туризм позволили амброзии переместиться в Азию и Австралию [1]. Амброзию можно встретить в Африке, Южной Америке, Японии, Южной Корее и части Китая [2]. произрастает в дренажных канавах вдоль дорог, на строительных площадках и полях, где нарушается почвенный покров. Потепление климата Ставропольского края, Краснодарского края, Ростовской области, республик Северного Кавказа, длинный световой день, короткая зима, теплый, влажный, обогащенный чернозем с нейтральным или слабокислым рН являются благоприятными условиями для длительной сохранности семян и прорастания амброзии. Высокий аллергенный потенциал пыльцы амброзии и ее широкая распространенность способствуют увеличению уровня сенсибилизации населения до 40,9% [7]. В период пыления растения (с августа по сентябрь) в 2018-2019 гг. средний уровень концентрации пыльцевых зерен в Ставропольском крае достигал 384 в 1 м3 воздуха, в Ростове-на-Дону - 553 в 1 м3 воздуха, в Сочи - 62 зерна в 1 м3 [8, 9]. Известно, что концентрация пыльцы амброзии уже от 10 до 20 зерен в 1 м3 воздуха индуцирует респираторные симптомы Рис. 2. Карты пыления амброзии с августа по сентябрь 2018 г. Карты пыльцевой нагрузки амброзии предоставлены Венским медицинским университетом. Доступно по адресу: polleninfo.org Семена амброзии завезены на Ставрополье из Северной Америки в 1918 г. с соей и пшеницей. Строительство железной дороги на всей территории Северного Кавказа способствовало широкому распространению этого карантинного растения, засорившего к 1950 г. более 80% почвы территории Юга России [2-6]. Наиболее часто сорняк аллергии у пациентов. На рисунках приведен внешний вид растения (рис. 3) и его пыльцы в световом микроскопе (рис. 4). Согласно прогнозам исследователей Atopicaproject, к 2041-2060 гг. сенсибилизация к амброзии будет широко распространена по всей Европе [10], угрожая эпидемией «амброзийного» поллиноза и астмы. 18 Российский Аллергологический Журнал. 2019; 16(4) REVIEWS • Pollonosis sublingual allergens Рис. 4. Пыльца амброзии в световом микроскопе Структура аллергенов амброзии Наиболее важным (мажорным) аллергеном амброзии является Amb a 1. Amb a 1 - это белок, имеющий мол. массу 38 кДа и принадлежащий к белкам группы пектатлиаз и также известный как антиген Е. У этого белка обнаружен ряд близкородственных изоформ с очень высокой идентичностью (рис. 5) [11]. С использованием масс-спектрометрии были проанализированы основные группы аллергенов амброзии. 95% пациентов, чувствительных к водно-солевому экстракту амброзии (по данным кожного тестирования), демонстрируют высокий уровень сывороточных антител изотипа IgE [12]. Amba 11 был определен как второй мажорный аллерген с реактивностью IgE до 66% [13]. Обычно амброзия проявляет перекрестную реактивность с другими членами своего же семейства, в част ности A. psilostachya (амброзия западная), A. trifida (амброзия гигантская) и A. acanthicarpa (амброзия ложная) [13]. Таким образом, выбора пыльцы одного вида в пределах этого рода может быть достаточно, чтобы экстраполировать эффективность аллер-ген-специфической иммунотерапии (АСИТ) на другие виды в группе. Существенная перекрестная реактивность внутри одной гомологичной группы поддерживает эффективность АСИТ одним репрезентативным аллергеном, то есть высокостандар-тизированный экстракт пыльцы амброзии полыннолистной с определенным количеством основного аллергена Amb а 1 (рис. 5, 6). ° Ambа 10 Рис. 5. Основные и второстепенные аллергены, обнаруженные в экстракте аллергена Amba. Относительное содержание (молярное %) аллергенов Amba включая Amba 1 и Amba 8 изоформ в Amba экстракт, определено методом масс-спектрометрии [13] Aллерген Частота сенсибилизации (по данным определения антител изотипа IgE) Amb a 1 90-95% Amb a 2 Перегруппирован как Amb a 1.05 изоформа Amb a 3 30-50% Amb a 4 20-40% Amb a 5 10-15% Amb a 6 20-35% Amb a 7 15-20% Amb a 8 20-35% Amb a 9 10-15% Amb a 10 10-15% Amb a 11 50-66% Amb a 12 41-68% Рис. 6. Синоптическое представление аллергенов амброзии [14] Russian Journal of Allergy. 2019; 16(4) 19 ОБЗОРЫ • Лечение амброзийного поллиноза сублингвальными аллергенами Особенности клинических проявлений аллергии на амброзию Основными клиническими проявлениями аллергии на амброзию являются сезонный аллергический риноконъюнктивит - 87%, атопическая бронхиальная астма - 42%, реже атопический дерматит и контактная крапивница [15, 16]. Помимо респираторных и кожных симптомов у пациентов может развиться перекрестный оральный аллергический синдром - перекрестная IgE-реактивность между продуктами и пыльцой, обусловленная общими эпитопами. До 50% пациентов с аллергией на амброзию имеют перекрестную аллергическую реакцию к плодам семейства тыквенных (арбуз, дыня, огурец и кабачки) [17-19]. Согласно современным клиническим рекомендациям, основными методами лечения IgE-опосредованных заболеваний являются элиминационные мероприятия, фармакотерапия и аллерген-спец-ифическая иммунотерапия (АСИТ) [20]. Соблюдение всех клинических рекомендаций наиболее оптимально для пациента. Врач аллерголог-иммунолог возлагает большие надежды на АСИТ, так как АСИТ является лечением, модифицирующим само заболевание (сезонный аллергический ринит, конъюнктивит и бронхиальная астма). Более 50 лет в России для АСИТ используют водно-солевые экстракты из амброзии полыннолистной для диагностики и лечения респираторной аллергии. К сожалению, до настоящего времени другие способы диагностики и лечения «амброзийного поллиноза» не были предоставлены в отечественной медицине. Безусловно, подкожные инъекции водно-солевыми экстрактами аллергена амброзии полыннолистной оставались единственным и очень эффективным методом лечения пациентов, однако большая часть пациентов испытывают трудности в выполнении такого варианта АСИТ [21-24]. Основными причинами преждевременного прекращения или отказа от проведения инъекционной АСИТ являются детский возраст, боязнь боли, риск развития системных аллергических реакций, высокие прямые и косвенные затраты на частые визиты к аллергологу в рабочее время и ограничение профессиональной активности (командировки, переезды). Возможно, что в реальной клинической практике врач постоянно будет сталкиваться с выбором метода введения аллергена (вакцины), инъекционной АСИТ или сублингвальной АСИТ (слАСИТ). Обзор клинических исследований слАСИТ с использованием препарата Рагвизакс® В 2017 г. компания ALK (Дания) зарегистрировала на территории Российской Федерации препарат «Рагвизакс» (Ragwizax®) - таблетированный экстракт аллергена амброзии для проведения слАСИТ. Сублингвальные таблетки амброзии представляют собой унифицированный экстракт (SQ) аллергена амброзии, полученный путем экстракции и очистки пыльцы амброзии полыннолистной. Ragwizax® показан для терапии сезонного аллергического ринита с или без конъюнктивита, вызванного пыльцой амброзии, у взрослых пациентов. Аллергия на амброзию должна быть диагностирована клинически значимым положительным тестом на сенсибилизацию к пыльце амброзии (кожным прик-тестом и/или определением сывороточного аллерген-спец-ифического IgE). Рагвизакс содержит 12 SQ-Amb a 1 единиц в форме перорального лиофилизата [25]. Особенностью таблетки-лиофилизата является быстрое растворение аллергена в течение 1 с в пределах нахождения в сублингвальной области. Полное высвобождение аллергенов из лиофилизи-рованных таблеток составляет от 15 до 30 с [26-29]. Не рекомендовано проглатывать слюну после растворения препарата в течение минуты. За это время достигается длительная экспозиция максимальной концентрации аллергенов на поверхности слизистой оболочки ротовой полости. Ежедневный прием препарата без этапа набора дозы, без специальных условий хранения удобен для домашнего использования, что увеличивает таким образом комплаенс терапии. По результатам многочисленных двойных слепых рандомизированных исследований, препарат Рагвизакс (Ragwizax®) продемонстрировал высокую эффективность, безопасность и хорошую переносимость у пациентов с «амброзийным» поллино-зом [30-34]. Хорошая переносимость, высокая эффективность и безопасность препарата Рагвизакс® продемонстрированы в многочисленных клинических исследованиях, проведенных в Европе, Северной Америке и Канаде у пациентов с риноконъюнкти-витом, сенсибилизированных к пыльце амброзии полыннолистной [34]. В Канаде анализ объединенных данных из двух многоцентровых рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследований, проведенных у 337 взрослых пациентов с анамнезом сезонного аллергического ринита и конъюнктивита без астмы, показано статистически значимое (по сравнению с плацебо) уменьшение среднего значения тяжести назальных и глазных симптомов уже после первого года терапии. В Северной Америке в мультицентровом клиническом исследовании, в котором участвовали 67 центров США и 13 центров Канады с 2009 по 2010 г., показаны хорошая переносимость и безопасность препарата у взрослых пациентов с сезонным риноконъюнктивитом с астмой и без, вызванными пыльцой амброзии [30]. 565 пациентов ежедневно принимали препарат в дозе 6 SQ-АтЬ или 12 SQ-АтЬ или плацебо после рандомизации в соот 20 Российский Аллергологический Журнал. 2019; 16(4) REvIEws • Pollonosis sublingual allergens ношении 1:1:1 соответственно. Из них 85% пациентов были полисенсибилизированы. 423 пациента завершили лечение через 52 нед. В пик цветения амброзии средняя концентрация пыльцы достигала 204 зерна в 1 м2 воздуха. Первые 3 дозы пациенты получали в центре и находились под наблюдением врача 30 мин, последующие дозы препарата пациенты принимали дома. Препарат пациенты получали до (за 16 нед до пика цветения амброзии), во время (15 дней пика цветения) и после сезона цветения амброзии до года. Пациенты были обеспечены препаратами симптоматической терапии в случае развития нежелательных явлений (адреналином, топическими и системными антигистаминными препаратами, а также глюкокортикостероидами). Общий суммарный балл в пик сезона палинации был основным показателем клинической эффективности слАСИТ. Критерии FDA для клинической релевантности были основаны на TCS (Total combined score). Клинический эффект в активных группах наблюдался в первый год терапии по сравнению с группой плацебо. Эффективность терапии была выражена в большей степени у полисенсибилизи-рованных пациентов. Доза препарата 12 SQ-Amb оказалась на 27% более эффективной, чем плацебо и 6 SQ-Amb. На фоне терапии сублингвальными таблетками в пик цветения амброзии наблюдалось уменьшение симптомов сезонного аллергического ринита и уменьшение потребности в препаратах симптоматической терапии по сравнению с плацебо (p<0,001). Потребность в использовании препаратов снизилась для лоратадина на 26,8%, олопатадина -на 40,5%, мометазона - на 50,5%. Большинство побочных эффектов, связанных с лечением, были легкими в виде оральных и ушных симптомов. Никаких системных аллергических реакций не зарегистрировано. Профили безопасности разных доз сублингвальных таблеток были схожи в группах пациентов с бронхиальной астмой и без. В этот же период было проведено аналогичное мультицентровое клиническое исследование II/III фазы в 72 центрах США, 12 центрах Канады, 20 центрах Венгрии, 8 центрах Украины и 2 центрах России [31], основной задачей которого было исследовать эффективность и долгосрочную безопасность слАСИТ в дозе 1,5 SQ-Amb, 6 SQ-Amb и 12 SQ-Amb. Дизайн этого исследования принципиально не отличался от предыдущего. Эффективность проводимой терапии также была схожей. Однако самыми частыми (до 96%) нежелательными явлениями легкой и среднетяжелой интенсивности были зарегистрированы: зуд в ротовой полости, першение в глотке, отек слизистой языка и зуд в ушах. Нежелательные явления были оценены как легкие и умеренные. Серьезных нежелательных явлений, таких как госпитализация с обострением БА, анафилактический шок, опасных для жизни событий, фатальных исходов в течение всего исследования зарегистрировано не было. В 2014 г. исследовательская группа ученых из Техаса, Канады и Северной Америки опубликовала результаты четырех двойных слепых плацебо-кон-тролируемых исследований. Два клинических исследования были проведены в течение 28 дней, два исследования - в течение 52 нед. Помимо пациентов с САР в исследовании принимали участие пациенты с легкой, стабильной астмой или без нее. Первые 3 дозы препарата пациенты получали под наблюдением врача в медицинском учреждении, последующее введение препарата было в домашних условиях. Набор дозы препарата в перечисленных клинических исследованиях не проводился. Лечение начиналось не менее чем за 12 нед до периода цветения амброзии. Основной задачей обобщенного анализа было оценить риски развития системных аллергических реакций в виде ангиоотеков и обострения бронхиальной астмы у пациентов на фоне слАСИТ, а также продемонстрировать краткосрочную и долгосрочную безопасность проводимой терапии. Во всех исследованиях (757, 198, 454 и 1058 пациентов) отмечены преимущественно местные реакции в первые дни терапии. Местные реакции регистрировались довольно часто в первые 4 дня терапии (96,3% случаев). По степени тяжести нежелательные явления были оценены как легкие и умеренные, проходили спонтанно на той же дозе препарата. Все активные исследуемые группы пациентов показали статистически достоверное уменьшение симптомов заболевания по сравнению с группой плацебо при оценке шкал и валидизированных опросников. Ни в одном из 4 исследований не наблюдалось клинически значимых изменений показателей жизнедеятельности, лабораторных показателей или снижение показателей функции внешнего дыхания. Ухудшение состояния больных бронхиальной астмой или контроля над симптомами бронхиальной астмы не зарегистрировано. Из 1707 лиц, получавших исследуемый препарат, у 1 пациента была зарегистрирована системная (анафилактическая) реакция (0,06%). 52-недельная долгосрочная оценка безопасности в целом была похожа на профиль безопасности 28-дневной оценки [33, 35]. Не зафиксировано обструкции дыхательных путей или дыхательной недостаточности. Не сообщалось о каких-либо связанных с лечением опасных для жизни или серьезных побочных явлениях на любой дозе таблеток амброзии. Таким образом, зарегистрированный в России новый лекарственный препарат Рагвизакс® продемонстрировал хорошую переносимость, высокую эффективность и безопасность при лечении больных, сенсибилизированных к пыльце амброзии полыннолистной. Сублингвальная иммунотерапия лиофилизированными таблетками амброзии расши Russian Journal of Allergy. 2019; 16(4) 21 ОБЗОрЫ • Лечение амброзийного поллиноза сублингвальными аллергенами ряет возможности патогенетической терапии для пациентов. Однако при выборе терапии необходимо учитывать клинически значимую сенсибилизацию к мажорному аллергену амброзии, показания и противопоказания к слАСИТ, комплаентность пациента и его индивидуальные особенности. Участие авторов • Концепция и дизайн статьи - О.П. Уханова, И.И. Эбзеева. • Написание текста - О.П. Уханова, И.И. Эбзеева. • Редактирование - О.П. Уханова, И.И. Эбзеева. Дополнительные утверждения Авторы согласны на публикацию представленной работы. Авторы подтверждают, что данная рукопись в настоящее время не представлена для публикации в другие издания и не была принята для публикации в других изданиях.. Конфликт интересов Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

O P Ukhanova

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Stavropol State Medical University

Email: uhanova_1976@mail.ru
Stavropol, 355017, Russian Federation

I I Ebzeeva

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Stavropol State Medical University

Stavropol, 355017, Russian Federation

References

Supplementary files