Remission of atopic bronchial asthma in adults: a characteristic of functional and laboratory parameters

Abstract

.

Full Text

Бронхиальная астма (БА) - это гетерогенное заболевание с большим разнообразием фенотипов. Атопическая БА у взрослых преобладает и колеблется от 40% до 80% в общей структуре заболевания [1]. Для этого фенотипа БА широко изучаются этиологические и триггерные факторы [2]. Однако условия развития заболевания могут отличаться от тех, которые влияют на его прогрессирование, что подтверждает важность наблюдения пациентов с астмой с течением времени [3]. Очевиден прогресс в лечении астмы по устранению симптомов, улучшению качества жизни и предотвращению обострений. В настоящее время БА - заболевание, поддающееся лечению, но не излечиваемое [4]. Большинство дискуссий относительно направления лечения астмы сфокусированы на контроле симптомов [5, 6] и небольшое внимание уделяется ремиссии как достижимой терапевтической цели [7]. В Глобальной стратегии лечения и профилактики БА предложен следующий подход в снижении объёма терапии после достижения контроля: уменьшение доз ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) на 2550% с интервалом в 3 месяца оправданно и безопасно для большинства пациентов (уровень доказательности B); рассмотреть возможность прекращения терапии, направленной на контроль заболевания, только в случаях отсутствия симптомов в течение 6-12 месяцев и при отсутствии у пациента факторов риска. Полное прекращение применения ИГКС у взрослых не рекомендуется, так как риск возникновения обострений в таком случае возрастает [2]. Однако, при исследовании пациентов с бронхиальной астмой в периоде ремиссии, которым продолжили базисную терапию ИГКС, лечебный эффект на бронхиальную гиперреактивность не был выявлен. Авторы предположили, что механизм, лежащий в основе бронхиальной гиперреактивности в периоде ремиссии, может отличаться от механизма астмы с активными проявлениями [8]. По данным зарубежных исследований частота ремиссии астмы составляет от 5 % у пациентов с поздно начавшейся астмой [9] до 65% у детей и подростков [10] . Спонтанная ремиссия астмы относительно распространена, особенно среди подростков, и наиболее часто наблюдается у лиц мужского пола с нормальной функцией легких и легкими симптомами. Ремиссия менее вероятна у пациентов с тяжелой астмой, атопией, эозинофилией, обструктивными нарушениями, продолжающими курить и избытком массы тела [7]. В другом исследовании определили, что уменьшает вероятность ремиссии сенсибилизация и экспозиция аллергенов, низкая функция легких и бронхиальная гиперреактивность [11]. По нашим данным частота ремиссии атопической бронхиальной астмы у взрослых в Челябинске составляет 22,7%. Положительная связь с наступлением ремиссии отмечается у пациентов с нормальным индексом массы тела, проведением аллерген-специфической терапии и элиминационных мероприятий. По результатам 9-летнего исследования установлено, что ведущим фактором прогноза течения является состояние легочной функции, при этом контроль БА -фактор, определяющий ремиссию [12]. Данные о функциональных и лабораторных показателях, характеризующих период ремиссии у пациентов с атопической бронхиальной астмой представлены ограниченно в отечественной и зарубежной литературе. Целью исследования стало изучение функциональных и лабораторных показателей, ассоциированных с ремиссией атопической бронхиальной астмы у взрослых пациентов. Проведен ретроспективный анализ 313 амбулаторных карт пациентов с атопической бронхиальной 52 Российский Аллергологический ^^урнал 2019 том 16 № 1 астмой в возрасте от 18 лет до 70 лет. Наблюдение проводилось в период с 1992 г по 2018 г. в аллергологическом кабинете МБУЗ «Городская клиническая поликлиника № 7» г. Челябинска. Медиана продолжительности наблюдения была 8 лет [5;15 лет]. Второй этап состоял в телефонном анкетировании и проведении АСТ-теста (Asthma Control Test) для 181 (58%) из 313 респондентов. На третьем этапе обследовано 53 пациента с установленным ранее диагнозом атопическая бронхиальная астма легкого песистирующего и среднетяжелого течения и 30 человек без аллергических заболеваний (группа сравнения). Проведены: клиническое (детализация жалоб и симптомов по основному и сопутствующим заболеваниям, сбор аллергологического анамнеза, оценка физи-кального статуса пациента, определение уровня контроля заболевания - балльная шкала симптомов, АСТ-тест), лабораторное (определение содержание эозинофилов в периферической крови, общего иммуноглобулина Е (IgE) и эозинофильного катионного протеина (ЭКП) в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа), и инструментальное (спирометрия с пробой на обратимость бронхиальной обструкции) обследования. Критерии включения: пациенты с диагнозом легкой персистирующей или средней степени тяжести атопической БА в возрасте от 18 до 70 лет; подтвержденная сенсибилизация к неинфекционным аллергенам; период наблюдения не менее 3 лет; согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: сочетание БА и хронической обструктивной болезни легких, силикоз, туберкулез, саркоидоз, бронхоэктатическая болезнь, операции на легких. Спирометрические критерии отсутствия бронхиальной обструкции, определяемой как отношение объема форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1) к форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) менее 0,7 до применения бронхолитика. Бронходилатационный тест считался положительным, если прирост ОФВ 1 составлял 12 % и более после ингаляции 4 доз сальбутамола и абсолютный прирост больше 200 мл [13]. В литературе предлагаются различные определения ремиссии астмы, основанные на продолжительности от 1 до 6 лет. Кроме того, существуют значительные различия в определении ремиссии в некоторых исследованиях, основанных на разрешении клинических симптомов, в то время как в других требуется объективная оценка нормальной функции легких [10]. Поскольку нет единого мнения относительно определения этого периода течения БА, клиническую ремиссию определяли как отсутствие в течение 1 года симптомов (приступов кашля, одышки или удушья, свистящего дыхания), базисной терапии и применения ß2 агонистов короткого действия при нормальной функции легких и отрицательной пробе при спирометрии. На основании критериев включения и исключения были сформированы следующие группы: пациенты с ремиссией атопической БА - 17 человек, пациенты без ремиссии атопической БА - 36 человек. Группу сравнения составили 30 человек в возрасте 23-73 лет, прошедших анкетирование на отсутствие респираторных жалоб, без аллергических заболеваний, с неотягощенной наследственностью по аллергическим заболеваниям. Данные обрабатывали с помощью компьютерной программы SPSS Statistica 17.0. Анализ вариационных рядов проводился методами описательной статистики: для количественных переменных определяли медиану (Me) и интерквартильный интервал [IQR, 25%:75%]. Анализ вида распределения количественных данных проводился с использованием критерия Шапиро-Уилка. Для сравнения двух выборочных средних в независимых группах использовался критерий Манна-Уитни, при уровне значимости p< 0,05. Результат проведенного исследования показал отсутствие статистически значимых различий по количеству эозинофилов в крови, концентрации ЭКП, уровню сывороточного IgE у пациентов с ремиссией бронхиальной астмы по отношению к группе сравнения (табл.1). Схожие результаты были получены при исследовании группы подростков c БА достигших ремиссию: по количеству эозинофилов в периферической крови и концентрации ЭКП они не отличались от контрольной группы [14]. Кроме того, в группе пациентов с ремиссией атопической БА определена нормальная функция легких и не обнаружено различий в результатах бронходила-тационного теста относительно группы сравнения, что согласуется с полученными результатами в аналогичном исследовании у детей [15]. Пациенты с бронхиальной астмой имели более высокие статистически значимые уровни эозинофилов, эозинофильного катионного белка и общего иммуноглобулина Е, чем в группе сравнения (табл. 2). Межгрупповой сравнительный анализ показал достоверно более высокий уровень ЭКП в сыворотке крови пациентов с частично и неконтролируемым течением БА по отношению к пациентам с ремиссией (табл. 3). При изучении локальных и системных иммунологических параметров, связанных с ремиссией астмы у детей, получены схожие результаты: пациенты из группы с продолжающимися симптомами астмы имели повышенное количество эозинофилов и эозинофильных катионных белков по сравнению с группой пациентов, которые имели постоянные симптомы в раннем детстве, но, которые разрешились с течением времени [15]. В ранее опубликованной работе, посвященной изучению влияния базисного лечения на пиковую скорость выдоха, её зависимость от бронхиальной гиперреак Российский Аллергологический ^^урнал 2019 том 16 № 1 53 тивности и симптомы определено, что функция легких слабо коррелирует с симптомами астмы у взрослых [16]. Результат настоящего исследования показал, что группа пациентов c активными респираторными проявлениями по данным АСТ теста (частично и неконтролируемое течение) имели ОФВ1% и отношение ОФВ1/ФЖЕЛ соответственно на 17 % и 9 % меньше, чем пациенты без респираторных жалоб (период ремиссии), различие статистически значимое. При этом выявлена значительно более высокая обратимость ОФВ1, чем у пациентов с ремиссией и в группе сравнения, подобные данные получены в исследовании ремиссии детской астмы [15]. Показано, что определенный процент пациентов не имеют симптомы атопической бронхиальной астмы с течением времени, что подтверждает возможность ремиссии [17]. В настоящее время нет окончательного ответа на вопрос, следует ли рассматривать длительное противовоспалительное лечение в этом периоде заболевания. Тем не менее, накапливающиеся данные о воспалении и ремоделировании дыхательных путей при отсутствии активных проявлений астмы убедительно свидетельствуют о необходимости мониторинга пациентов с ремиссией атопической БА с течением времени, возможно, с периодическими оценками функции легких, гиперчувствительности бронхов и других маркеров воспаления [3]. Выводы. Полученные результаты позволили определить функциональные и лабораторные особенности у пациентов с ремиссией атопической бронхиальной астмы. Механизмы развития ремиссии астмы, особенно во взрослом возрасте, требуют дальнейшего изучения. Знание вероятности достижения ремиссии атопической бронхиальной астмы может стать дополнительным инструментом в повышении приверженности пациентов к лечению. Определение рутинных лабораторных и функциональных показателей для характеристики этого периода течения заболевания поможет практическим врачам в определении тактики ведения пациентов.