Tiotropium bromide: additional options for the treatment of bronchial asthma

Full Text

Введение Начиная с XX века в научном мире большое внимание уделяется изучению механизмов патогенеза бронхиальной астмы (БА), так как лечение данного заболевания основывается в первую очередь на понимании причин развития воспалительного процесса. Бронхиальная астма - это гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей (ДП) с проявлением респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией ДП. БА - прогрессирующее заболевание и может иметь различную степень тяжести, поэтому ее контроль - основная цель терапии, которая достигается путем уменьшения или устранения симптомов заболевания, нормализации сна и жизнедеятельности, а также улучшения легочной функции [1-3]. В основе структурных изменений (ремоделирование дыхательных путей), которые являются следствием хронического воспаления, лежит повреждение эпителия, гиперплазия бокаловидных клеток с гиперсекрецией слизи, усиление васкуляризации, утолщение базальной мембраны из-за субэпите-лиального фиброза и увеличение массы гладкой мускулатуры бронхов [1, 4]. В настоящее время известны различные фенотипы БА (аллергическая, неаллергическая, аспириновая, БА курильщиков, БА у больных с ожирением, БА с фиксированной обструкцией, астма физического усилия, вирус-ин-дуцированная астма и др.), их определение отражает все принципы персонализированной медицины, при этом учитываются не только клинические, лабораторные и патоморфологические особенности, но и основные сигнальные пути патогенеза БА. В даль Российский Аллергологический ^^урнал • 2019 • Том 16 • 3 67 Обмен опытом нейшем это позволяет проводить соответствующую диагностику и лечение. Следует также отметить, что одному больному могут быть присущи черты двух и более фенотипов БА, кроме того, эта характеристика не является постоянной, и один фенотип может со временем приобретать черты другого фенотипа или полностью трансформироваться в иной фенотип [5]. На сегодняшний день лечение БА направлено на уменьшение бронхоспазма и воспаления в ДП, что способствует сохранению контроля и включает в себя две составляющие: ежедневный контроль [отсутствие дневных и ночных симптомов и ограничения активности за последние 4 нед, минимальное использование быстродействующих бронхолитиков (табл. 1)] [6] и профилактика будущих обострений (отсутствие тенденции к утяжелению, предотвращение развития фиксированной обструкции, минимизация нежелательных явлений от проводимого лечения). При этом функция легких не учитывается при оценке контроля симптомов, но снижение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ:) учитывается как фактор риска обострений (табл. 2). Согласно проспективному исследованию по оценке рисков БА, риск обострений выше в 2,5 раза при значении ОФВ: 60-80% от должного и в 4 раза при значении ОФВ: менее 60% от должного [5]. Однако, несмотря на большое количество проти-воастматических препаратов, многие пациенты отмечают недостаточный контроль БА. Так, например, Partridge и соавт. в 2006 г. провели исследование [7], где пациенты с БА получали ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) или ИГКС в сочетании с Р2-агонистами длительного действия (ДДБА). Было установлено, что 74% пациентов во время исследования использовали КДБА, а у 51% течение БА было классифицировано как неконтролируемое, согласно опроснику ACQ (Asthma Control Questionnaire). Полученные данные указывают, что необходимы дополнительные методы лечения. При БА, независимо от ее фенотипа, холинер-гическая иннервация играет доминантную роль при бронхоконстрикции. В связи с этим блокада мускариновых (М) холинорецепторов будет этому препятствовать. Одним из представителей длительно действующих блокаторов М-холинорецеп-торов является тиотропия бромид, который в ДП конкурентно и обратимо связывается с М3-холи-норецепторами гладкомышечных клеток бронхов, что приводит к блокаде холинергических (бронхо-констрикторных) эффектов ацетилхолина (АХ) и расслаблению гладкой мускулатуры бронхов. В 2002 г. тиотропия бромид впервые вышел на фармацевтический рынок для лечения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). В сентябре 2014 г. тиотропия бромид в терапевтической дозе 5 мкг 1 раз в сутки, который применяется с помощью ингалятора Респимат® (Спирива® Респимат®), был разрешен при БА у взрослых. В том же 2014 г. тиотропия бромид в дозе 5 мкг 1 раз в сутки (Спирива® Респимат®) получил разрешение для использования в качестве дополнительной терапии БА у пациентов в возрасте от 6 лет и старше в США и Европе. В 2017 г. данный препарат был зарегистрирован в Российской Федерации для терапии БА у детей и подростков с 6 лет, что свидетельствует об эффективности и высокой безопасности тиотропия бромида. Согласно Федеральным клиническим рекомендациям по бронхиальной астме (2018), тиотропия бромид рекомендован в качестве дополнительного лечения к любым дозам ИГКС (см. рисунок) [6, 8, 9]. В практике врача встречаются пациенты с различными фенотипами БА. Уникальность тиотропия бромида заключается в его эффективности при любых фенотипах БА. Блокируя М-холинорецепторы, он приводит к уменьшению парасимпатического тонуса и снижению бронхоконстрикции. Важно также учитывать, что примерно у 25% пациентов увеличение дозы ИГКС не приводит к улучшению контроля БА (у курильщиков, при сочетании БА с ХОБЛ, у пациентов с ожирением и др.) [10]. Например, при курении под воздействием свободных радикалов активность гистондеацетилазы заметно Таблица 1. Оценка контроля БА, согласно GINA (2019) Симптомы БА Уровни контроля БА у пациента за последние 4 нед Контролируемая Частично контролируемая Неконтролируемая Дневные симптомы чаще 2 раз в неделю Любые ночные пробуждения из-за БА Нет 1-2 симптома 3-4 симптома Потребность в препаратах скорой помощи (ДДБА) чаще 2 раз в неделю Любые ограничения активности 68 Российский Аллергологический ^^урнал • 2019 • Том 16 • 3 Тиотропия бромид для лечения бронхиальной астмы Таблица 2. Факторы риска БА БА ФАКТОРЫ РИСКА ОБОСТРЕНИЙ •неконтролируемые симптомы; • чрезмерное использование короткодействующих в2-агонистов (КДБА) - 1 ингалятор (200 доз) и более за 1 мес; •>1 тяжелого обострения за последние 12 мес; • неадекватная терапия ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС не назначены или низкая приверженность к лечению); • низкий ОФВ-l (особенно <60% от должного); • значительные психологические или социально-экономические проблемы; • курение; • воздействие аллергена при сенсибилизации; • неправильная техника ингаляции; • контакт с триггерами: курение, аллергены; • сопутствующие заболевания: ожирение, риносинусит, подтвержденная пищевая аллергия; • эозинофилия мокроты или крови; • беременность ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫХ ЯВЛЕНИЙ •системные: частое применение системных глюкокортикостероидов (СГКС); длительное применение высоких доз ИГКС или применение сильнодействующих ИГКС; применение ингибиторов цитохрома Р450; • локальные: применение высоких доз ИГКС или сильнодействующих ИГКС; плохая техника ингаляции уменьшается, поэтому воспаление становится устойчивым к действию глюкокортикостероидов. При БА у больных с ожирением наблюдается снижение активности митогенактивируемой протеин-киназы, что также обусловливает слабый ответ на ИГКС [11]. Важно отметить, что повышение дозы ИГКС увеличивает выраженность их системных нежелательных явлений (НЯ), тогда как при использовании в низких и средних дозах эти препараты редко вызывают клинически значимые НЯ и характеризуются хорошим соотношением риск-польза. С учетом возможного развития НЯ (нарушения ритма сердца, тремор скелетных мышц, гипокали-емия) применение ДДБА в качестве монотерапии может быть ограничено, поэтому, как правило, они применяются в комбинации с адекватными дозами ИГКС [12, 13]. Многочисленные исследования с учетом фенотипов БА открывают возможности применения биологической моноклональной терапии (омализумаб, меполизумаб, реслизумаб), но она имеет особые показания (аллергическая БА, определенный уровень IgE, наличие эозинофилии периферической крови и др.) и определенные неудобства, связанные с инъекционным введением препаратов, а также имеющимися рисками развития серьезных НЯ. Также подобная терапия характеризуется высокой стоимостью, поэтому доступа малому числу пациентов. Таким образом, блокаторы М-холинорецеп-торов длительного действия являются важной составляющей успешного контроля БА, имеют подтвержденный профиль безопасности и могут применяться у пациентов с БА, вне зависимости от фенотипа. Безусловно, чтобы разобраться в вопросах назначения тиотропия бромида пациентам с БА, необходимо прежде всего понять особенности иннервации ДП и работу М-холинорецепторов, а также их взаимодействие с антагонистами. Парасимпатическая иннервация дыхательных путей Иннервация дыхательных путей сложна, и в регуляции их деятельности принимают участие симпатический (адренергический), парасимпатический (холинергический), неадренергический, нехолинергический и пептидергический отделы вегетативной нервной системы. Передача нервных импульсов гладкомышечным клеткам ДП осуществляется по холинергическим волокнам блуждающего нерва, распространяющимся от Российский Аллергологический ^^урнал • 2019 • Том 16 • 3 69 Обмен опытом Бронхиальная астма: Федеральные клинические рекомендации Ступень 5 Ступень 2 Ступень 3 Ступень 1 Предпочтительная терапия: Низкие дозы ИГКС/БДБА по потребности* Предпочтительная терапия: Ежедневно низкие дозы ИГКС или низкие дозы ИГКС/БДБА по потребности* Другие варианты: Антагонисты лейкотриеновых рецепторов Низкие дозы теофиллина Предпочтительная терапия: Низкие дозы ИГКС/ДДБА Другие варианты: Средние или высокие дозы ИГКС Низкие дозы ИГКС + Тиотропия бромид** Низкие дозы ИГКС + антилейкотриеновый препарат Низкие дозы ИГКС + теофиллин*** замедленного высвобождения Ступень 4 Предпочтительная терапия: Предпочтительная терапия: Высокие дозы ИГКС/ДДБА Средние дозы ИГКС/ДДБА Тиотропия бромид Другие варианты: Тиотропия бромид** Высокие дозы ИГКС + антилейкотриеновый препарат Высокие дозы ИГКС + теофиллин замедленного высвобождения Оценка фенотипа и дополнительная терапия: ГИБП* (см. подробно в тексте) Другие варианты: Добавить низкие дозы оральных ГКС Предпочтительный препарат для купирования симптомов: низкие дозы ИГКС/БДБА* Предпочтительный препарат для купирования симптомов: низкие дозы ИГКС-ФормотеролФ Другая терапия по потребности: КДБА Примечание. * Фиксированная комбинация будесонид-формотерол Турбухалер® 160/4,5 мкг/доза зарегистрирована в РФ в режиме «по потребности» для купирования приступов и симптомов у взрослых и подростков от 12 лет и старше; фиксированная комбинация сальбутамола и беклометазона зарегистрирована в РФ для купирования симптомов и поддерживающей терапии БА у пациентов с 18-летнего возраста. ** Тиотропий в ингаляторе, содержащем раствор, зарегистрирован в РФ для лечения пациентов с 6 лет с сохраняющимися симптомами на фоне приема ИГКС или ИГКС/ДДБА. $ Если пациент получает терапию фиксированными комбинациями будесонид-формотерол или беклометазон-формотерол в низких дозах, возможно применение тех же препаратов для купирования симптомов, то есть в режиме единого ингалятора, для пациентов с 18-летнего возраста (для препарата будесонид/ формотерол в ингаляторе Турбухалер® - с 12 лет). *** Для детей 6-11 лет теофиллин не рекомендован. Предпочтительная терапия на ступени 3 - средние дозы ИГКС. # Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП). Рисунок. Ступенчатая схема терапии БА трахеи до бронхиол, являясь доминирующими бронхоконстрикторными путями [14]. Нейротрансмиттером парасимпатической нервной системы является ацетилхолин (АХ), высвобождаемый из постганглионарных нервных окончаний ДП, что приводит к активации М-холинорецепторов на клетках-мишенях (гладкомышечные клетки и железы подслизистой оболочки). Как известно, при аллергической БА повышен холинергический тонус, при этом имеются доказательства того, что персистирующее действие аллергена увеличивает холинергическую передачу нервного импульса. Воспаление, вызванное повреждением эпителия ДП, и секреция провоспалительных цитокинов приводит к высвобождению АХ из ганглионарных и постганглионарных нервных окончаний, что в свою очередь способствует гиперреактивности ДП и бронхоконстрикции, параллельно происходит подавление функции М2-холинорецепторов за счет воспаления [15, 16]. Ваготомия или блокада блуждающего нерва предотвращает развитие гиперреактивности бронхов, подтверждая посредническую роль парасимпатической нервной системы [12, 17]. Однако существуют доказательства того, что в ДП продукция АХ зависит не только от парасимпатической нервной системы, но и от других клеток, не относящихся к нервной системе, где АХ играет роль медиатора. Он может продуцироваться эпителиальными, гладкомышечными клетками, фиброб-ластами и тучными клетками, а также макрофагами, 70 Российский Аллергологический ^^урнал • 2019 • Том 16 • 3 тиотропия бромид для лечения бронхиальной астмы лимфоцитами и гранулоцитами. Все это говорит нам о том, что при БА секреция АХ может быть увеличена [15]. Безусловно, за последние 30 лет мы многое узнали не только о парасимпатической иннервации ДП, локализации М-холинорецепторов, но и о механизмах их возбуждения при взаимодействии с различными веществами. Исследования, проводимые в данной области, доказали, что увеличение парасимпатического тонуса также играет одну из ведущих ролей в развитии заболевания, как и воздействие других факторов (аллергенов, вирусов и т. д.), при этом блокада передачи импульса через М-хо-линорецепторы на клетки-мишени препятствует развитию бронхоконстрикции и гиперсекреции слизи. Поэтому изучение препаратов, обладающих антихолинергическим эффектом, открыло целый ряд возможностей в терапии БА, сделав их одними из главных составляющих базисной ингаляционной терапии в достижении контроля БА. В 1993 году Disse и соавт. [18] впервые описали биологические свойства тиотропия бромида (Ba 679 BR, Boehringer Ingelheim), который по своей природе является длительно действующим антагонистом М-холи-норецепторов. Его молекула представляет собой четвертичную структуру аммония, в основе которой лежит молекула ипратропия бромида. Фармакологические исследования показали, что тиотропия бромид является сильным антагонистом М-хо-линорецепторов [8]. При дальнейшем изучении было установлено, что тиотропия бромид обладает уникальной кинетической селективностью в отношении Mj- и М3-холинорецепторов по сравнению с М2-холинорецепторами [13]. Медленная диссоциация тиотропия бромида от М3-холинорецепторов гладкомышечных, бокаловидных клеток и желез ДП объясняет значительную продолжительность действия препарата, позволяющую применять его 1 раз в сутки. Также было установлено, что его холиноблокирующее действие примерно в 10 раз превосходит действие ипратропия бромида [19]. Таким образом, тиотропия бромид обладает высокой селективностью в отношении М-холи-норецепторов, тем самым предотвращая развитие бронхоконстрикции без увеличения нейронального высвобождения ацетилхолина. Научное обоснование применения тиотропия бромида при БА Первые сведения о биологических эффектах тиотропия бромида были опубликованы O’Connor и соавт., которые описали продолжительный защитный эффект тиотропия бромида в отношении метахолин-индуцированной бронхоконстрикции у пациентов с аллергической БА. Был отмечен дозозависимый защитный эффект относительно мета-холина через 2 ч после ингаляции тиотропия бро мида в дозе 10; 40 и 80 мкг соответственно, который сохранялся в течение 48 ч и развивался быстро [20]. В дальнейшем Iwamoto и соавт. показали, что у 17 пациентов с тяжелой персистирующей БА, которые помимо ИГКС/ДДБА или ИГКС получали тиотро-пия бромид, в мокроте значительно уменьшилось количество эозинофилов [21], а Fardon и соавт. в 2007 г. в течение 4 нед наблюдали за пациентами, которые получали тиотропия бромид в качестве дополнительного лечения к ИГКС/ДДБА, но при этом доза ИГКС была снижена в два раза. В результате было отмечено значительное улучшение показателей функции внешнего дыхания и снижение NO (оксид азота) в выдыхаемом воздухе [22]. Существует категория пациентов, которые характеризуются слабым ответом на КДБА, в связи с этим был проведен ряд исследований, где была установлена решающая роль наследственных факторов, определяющих фармакотерапевтический ответ на бронходилататоры. Был исследован однонуклеотидный полиморфизм в 46-м положении кодирующей части гена Р2-адренорецепторов (ADRB2), который кодирует изменения аминокислот Gly (глицин) и Arg (аргинин) в положении 16. По результатам исследования был описан полиморфизм Arg16/Arg16 у 20% афроамериканцев и 15% кавказоидов [23]. С тех пор стало общеизвестным, что эти пациенты гомозиготны по полиморфизму Arg16, что говорит о слабом клиническом ответе на КДБА, а также на ДДБА, поэтому блокаторы М-холинорецепторов были предложены как альтернатива для данных пациентов, у которых контроль БА недостаточен на терапии ИГКС или ИГКС/ДДБА. Park и соавт. провели исследование с участием 138 пациентов со среднетяжелой БА, у которых наблюдалось снижение функции легких [24]. В лечение был добавлен тиотропия бромид в дозе 18 мкг (с помощью ингалятора ХандиХалер®), в дальнейшем через каждые 4 нед оценивались объемные и скоростные показатели функции внешнего дыхания и было установлено улучшение показателя ОФВ1 >15% (или 200 мл), которое сохранялось на протяжении 8 нед. В более углубленном исследовании Bateman и соавт. зарегистрировали, что тиотропия бромид по сравнению с плацебо и КДБА более эффективно увеличивал показатели функции внешнего дыхания у пациентов с полиморфизмом Arg16 и улучшал контроль БА. Peters и соавт. провели свое независимое исследование, где рассмотрели тиотропия бромид как альтернативу увеличению ИГКС у пациентов с недостаточно контролируемой БА на низких дозах ИГКС (TALC) [25]. В исследование были включены 210 пациентов, у которых течение БА недостаточно контролировалось на ИГКС (беклометазон 160 мкг 2 раза в день), к данной терапии был добавлен ти-отропия бромид в дозе 18 мкг ежедневно через ингалятор ХандиХалер®. Также имелась параллельная Российский Аллергологический ^^урнал • 2019 • том 16 • 3 71 Обмен опытом группа пациентов, получавших сальметерол, но без добавления тиотропия бромида. Через 14 нед наблюдалось улучшение функции внешнего дыхания, при этом ОФВ: был намного выше именно у пациентов, получавших тиотропия бромид. В последующем возник вопрос, касающийся эффективности различных доз тиотропия бромида. Kerstjens и соавт. выполнили рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, где решили сравнить эффективность и безопасность двух терапевтических доз тиотропия бромида (5 и 10 мкг ежедневно через ингалятор Респимат®) в качестве дополнительного лечения у пациентов с тяжелой неконтролируемой БА. В результате тиотропия бромид, независимо от дозы, приводил к бронходилатационному эффекту: ОФВ1 был значительно выше по сравнению с плацебо (5 мкг - 139 мл и 10 мкг - 170 мл; p<0,0001) [26]. В двух более поздних исследованиях (PrimoTinA-asthma® 1 и PrimoTinA-asthma® 2), в которые были включены 912 пациентов с БА, которые применяли в качестве базисной ингаляционной терапии ИГКС/ ДДБА, имели в анамнезе по крайней мере одно серьезное обострение, требующее госпитализации. После ингаляции бронходилататора у данных пациентов ОФВ: был 80% от должного или меньше. Kerstjens и соавт. заметили, что добавление тиотро-пия бромида в дозе 5 мкг ежедневно с помощью ингалятора Респимат® в течение 48 нед приводило к сокращению частоты обострений БА [27]. В двух других исследованиях (MezzoTinA-asthma® 1 и MezzoTinA-asthma® 2) оценивались безопасность и эффективность тиотропия бромида у пациентов со среднетяжелой БА, получавших ИГКС, но при этом симптомы заболевания у них сохранялись. В 24-недельное исследование включили 2103 пациентов, которые были разделены на группы в зависимости от назначенного лечения: тиотропия бромид 5 мкг, тиотропия бромид 2,5 мкг, сальметерол и плацебо. Добавление тиотропия бромида уменьшало бронхиальную обструкцию и способствовало контролю БА по сравнению с больными других групп, которые получали плацебо или сальметерол, что также привело к сокращению количества обострений БА [28]. Paggiaro и соавт. в 2016 г. у 464 пациентов с легкой и средней тяжестью БА оценили эффективность и безопасность ежедневного приема тиотропия бромида (Респимат®) в дозе 5 и 2,5 мкг по сравнению с плацебо (Респимат®) в качестве дополнительного лечения к имеющейся базисной ингаляционной терапии - низкие и средние дозы ИГКС, но контроль БА при этом оставался частичным [29]. В результате было отмечено улучшение показателя ОФВр а также пиковой скорости выдоха в утреннее и вечернее время после 12 нед лечения. Параллельно Beeh и соавт. представили данные двойного слепого рандомизированного клинического исследования, где также сравнивалась эффективность тиотропия бромида в двух дозировках (5 мкг и 2,5 мкг) в качестве дополнительного лечения к имеющейся поддерживающей терапии ИГКС у пациентов с БА [30]. Тиотропия бромид был более эффективным по сравнению с плацебо в обеих дозировках, что подтверждалось увеличением ОФВ: с сохранением на должном уровне в течение 24 ч: на дозе 5 мкг - 158±24 мл, 2,5 мкг - 149±24 мл; p<0,01. Таким образом, множественные исследования показали эффективность и безопасность тиотропия бромида. Клиническое наблюдение Пациентка В., 38 лет, обратилась с жалобами на одышку при физической нагрузке, периодические приступы затрудненного дыхания, кашель с мокротой светло-желтого цвета, ощущение заложенности в груди, ночные пробуждения из-за ощущения нехватки воздуха. Анамнез заболевания. Страдает БА с детского возраста, обострения возникают преимущественно в сезон цветения деревьев и злаковых трав, не курит. В качестве базисной ингаляционной терапии получает будесонид/формотерол (160/4,5 мкг, порошковый ингалятор Турбухалер по 2 дозы 2 раза в день), при этом сохраняются вышеперечисленные жалобы. Показатель при оценке контроля БА по АСQ (Asthma Control Questionnaire - опросник по контролю БА) - 3,9 балла. Данные объективного осмотра. На момент осмотра состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски и влажности, высыпаний нет. При аускультации дыхание жесткое, выслушиваются сухие разнотональные хрипы в средних и нижних отделах легких с обеих сторон. Частота дыхания (ЧД) 20 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, частота сердечных сокращений (ЧСС) 65 в 1 мин. Артериальное давление (АД) 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Лабораторно-инструментальные данные. Показатели спирометрии: форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) - 1,83 (57,9% от должной), ОФВ: - 1,14 (41,7% от должного), индекс Тиффно - 62,4%. Прирост ОФВ: после ингаляции 400 мкг сальбутамола составил более 200 мл (12%): ОФВ1 1,98 (72,2% от должного), индекс Тиффно - 68,09%. Пиковая скорость выдоха (ПСВ) 480 л/мин (табл. 3). При обследовании в анализе крови клинически значимых изменений не выявлено. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: легочный рисунок усилен в прикорневых зонах. Корни тяжисты, больше с правой стороны. Диафрагма и синусы дифференцируются. Аорта и сердце - без особенностей. Отсутствие полного контроля над симптомами БА на фоне приема высоких доз ИГКС/ДДБА послужило основанием для добавления к текущей терапии тиотропия бромида - Спирива® Респимат® (2 дозы по 2,5 мкг 1 раз в сутки). Через 3 нед лечения 72 Российский Аллергологический ^^урнал • 2019 • Том 16 • 3 Тиотропия бромид для лечения бронхиальной астмы Таблица 3. Показатели спирометрии Показатели До лечения После ингаляции сальбутамолом в дозе 400 мкг Через 3 нед от начала лечения ФЖЕЛ 1,83 л (57,9%) 2,90 л (91,7%) 3,08 л (97,5%) ОФВ1 1,14 л (41,7%) 1,98 л (72,2%) 2,25 л (82,3%) Индекс Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ) 62,40% 68,09% 73,03% ПОС 36,9% 73,1% 80,8% пациентка отметила значительное улучшение самочувствия, кашель уменьшился, средние показатели ПСВ достигли 610 л/мин. Показатель по АСQ - 2 балла (клинически значимая разница - 0,5 балла). Показатели спирометрии: ФЖЕЛ - 3,08 (97,5% от должного), ОФВ: - 2,25 (82,3% от должного), индекс Тиффно - 73,03!%. Пациентке была продолжена терапия будесо-нидом/формотеролом в прежней дозе и тиотропия бромидом - Спирива® Респимат® 5 мкг/сут. При мониторировании состояния пациентки через 1; 3; 6 и 12 мес от начала терапии отмечалось дальнейшее улучшение контроля симптомов БА, увеличение толерантности к физической нагрузке. За 12 мес наблюдения применения тиотропия бромида обострений БА не было. Таким образом, добавление тиотропия бромида к базисной терапии ИГКС/ДДБА позволило достичь контроля БА без увеличения дозы ИГКС. Заключение Благодаря сегодняшним знаниям о фенотипах БА появилась возможность подбирать и комбинировать противоастматическую терапию, основываясь на особенностях патогенеза. При этом тиотропия бромид эффективен независимо от фенотипа БА, в том числе у пациентов с генетическим полиморфизмом Arg16 и плохим ответом на высокие дозы ИГКС. Тиотропия бромид улучшает функцию легких у пациентов с неконтролируемой среднетяжелой и тяжелой БА в качестве добавления как минимум к базисной терапии ИГКС, а также способствует подавлению процессов воспаления и ремоделирования ДП, что позволяет избежать чрезмерной эскалации фармакотерапии БА, минимизировать риск нежелательных эффектов и достичь лучшего контроля заболевания.

About the authors

O M Kurbacheva

NRC Institute ofImmunology FMBA of Russia

M E Dyneva

NRC Institute ofImmunology FMBA of Russia

Email: amanturliva.miramgul@mail.ru

References

Supplementary files