Hereditary angioedema: experience of substitution therapy with a C1 esterase inhibitor in the Sverdlovsk region

Full Text

Наследственный ангиоотек (НАО), D84.1, за редким исключением обусловлен дефицитом и/или снижением активности ингибитора С1 эстеразы человека, что клинически проявляется рецидивирующими незудящими плотными отеками кожи, подкожной клетчатки, внутренних полостных органов, нередко жизнеугрожающей локализации, в результате действия различных триггеров [1]. НАО относится к редким, орфанным заболеваниям. Для купирования рецидивов НАО применяются антагонисты Р2-рецепторов брадикинина, ингибиторы калликреина (не зарегистрированы в России), антифибринолитические препараты, свежезамороженная плазма, ингибитор С1 эстеразы человека (Беринерт) [2]. Для профилактики ангиоотеков НАО применяют аттенуированные андрогены, ан-тифибринолитические препараты и ингибитор С1 эстеразы человека [3]. Применение аттенуированных андрогенов и антифибринолитиков ассоциировано с побочными эффектами, что значительно снижает комплаенс и, следовательно, эффектив- ность. Антагонисты Р2-рецепторов брадикинина эффективны для купирования атак НАО, но не для профилактики, в связи с их коротким периодом полувыведения; кроме этого, имеются ограничения в применении у беременных и детей. Ингибитор С1 эстеразы человека применяется для купирования и профилактики атак НАО, в том числе у детей и беременных женщин, без каких-либо значимых побочных эффектов [4]. Особенностью применения ингибитора С1 эстеразы человека, препарата Беринерт, является внутривенный путь введения [5]. В Свердловской области ингибитор С1 эстеразы человека (Беринерт) применяется у пациентов с НАО с 2017 г. [6]. под динамическим наблюдением у аллерголога-иммунолога Свердловской областной клинической больницы № 1 по программе орфанных заболеваний находятся 12 больных НАО (10 женщин и 2 мужчин); из них 9 больных с первым типом НАО, 2 пациентки со вторым типом НАО, и одна пациентка страдает НАО с неизвестной мутацией. В качестве базисной терапии 2 больных получают транексамовую кислоту по 1 г 3 раза в сутки, 6 больных принимают даназол от 100 до 600 мг/сут. Одна пациентка отказалась от базисной терапии тра-нексамовой кислотой и даназолом, мотивируя отказ Российский Аллергологический ^^урнал • 2019 • Том 16 • 3 61 Обмен опытом наличием побочных эффектов этих препаратов. Одной пациентке в связи с длительной ремиссией базисная терапия не назначалась. Для купирования атак НАО 8 пациентов используют антагонист Р2-рецепторов брадикинина - икатибант, и 8 пациентов применяют Беринерт. При этом 7 пациентов, получающих икатибант, применяют также Беринерт по массе тела, в среднем 1000-2000 МЕ, как для купирования жизнеугрожающих приступов НАО, так и для их профилактики перед инвазивными вмешательствами. Все пациенты, применявшие ингибитор С1 эстеразы человека, отмечали положительный эффект Беринерта при купировании и профилактике атак НАО без какого-либо побочного действия. Клинический пример Пациентка С., 25 лет, масса тела 100 кг, страдает рецидивирующими ангиоотеками шеи и органов брюшной полости, с частотой атак в среднем 1 раз в месяц, с осени 2017 г. Она получала в качестве базисной терапии и при легких нежизнеугрожающих атаках транексамовую кислоту, а при жизнеугрожающих локализациях - беринерт. В ноябре 2017 г. она забеременела. Беременность протекала благополучно. Атак НАО во время беременности не было. Роды начались на 11 дней раньше расчетного срока - 02.02.2018 г. За 3 ч до родов, в 6 ч утра, начато введение внутривенно Беринерт в профилактической дозе 1000 МЕ однократно и транексамовой кислоты 1 г Кесарево сечение проводилось под эпидуральной анестезией. Кровопотеря составила 1100 мл. Ангиоотеков не было. Родилась девочка с массой тела 5040 г. Атаки НАО после родов участились; в марте ангиоотеки были трижды: в области половых органов, живота и шеи, успешно купировавшиеся 2000 МЕ Беринерта. Для разъяснения показаний и методики применения Беринерта 28.08.2017 г. было издано информационное письмо для руководителей медицинских организаций «О порядке оказания медицинской помощи пациентам с НАО с использованием препарата для внутривенного введения ингибитора С1 эстеразы человека», в котором говорится о возможности применения препарата, в том числе в домашних условиях, после обучения (приложение № 1). В связи с этим 15.08.2017 г. была проведена первая школа для больных НАО на базе пульмонологического отделения Центральной городской клинической больницы № 6 г. Екатеринбурга, на которой объяснялись в доступной форме механизмы развития ангиоотеков и способы их немедикаментозной и лекарственной профилактики, демонстрировался видеофильм с техникой внутривенного введения Беринерта и отрабатывались практические навыки введения препарата. Пациенты получали ответы на волнующие их вопросы, связанные с индивидуаль ными особенностями течения НАО. В конце занятия каждый пациент демонстрировал полученные навыки применения препарата Беринерт и подтверждал подписью факт проведенного обучения. Пациенты получали видеоматериалы, инструкции по внутривенному введению препарата, дневники симптомов, утвержденные Российской Ассоциацией Аллергологов и Клинических Иммунологов. В дневниках симптомов, кроме паспортных данных, пациенты должны отмечать также информацию о лечащем враче, локализацию, время появления и тяжесть отеков, провоцирующие факторы и препараты с указанием дозировки, эффект от проводимой терапии. Важно, чтобы пациенты в дневниках отмечали факт использования дорогостоящих препаратов: ингибитора С1 эстеразы человека и икатибанта, наклеивая штрих-коды с упаковок (приложение № 2). В результате обучения пациенты самостоятельно, в домашних условиях стали применять ингибитор С1 эстеразы человека. Необходимо отметить, что каждый больной с установленным диагнозом НАО должен иметь паспорт пациента, в котором фиксируются диагноз, форма заболевания, эффективные лекарственные средства. У пациента на руках должна быть подробная выписка-инструкция, в которой максимально полно отражены все варианты медицинской помощи при неотложно возникающих ситуациях и описана краткосрочная и длительная профилактика заболевания. Этот документ больной должен всегда носить с собой, чтобы врач неотложной помощи в случае необходимости оказания помощи понимал, что имеет дело с пациентом, страдающим орфанным заболеванием, лечение которого требует особого подхода. Это крайне важно, поскольку при НАО традиционно применяемые для лечения гистаминзави-симого ангиоотека медикаменты (Н^блокаторы, глюкокортикостероиды) неэффективны. Таким образом, опыт применения ингибитора С1 эстеразы человека у пациентов с НАО в Свердловской области свидетельствует о его безопасности и высокой эффективности при профилактике и купировании ангиоотеков жизнеугрожающей локализации. Обучение больных в форме школы НАО обеспечивает возможность самостоятельного применения пациентом ингибитора С1 эстеразы человека и повышает комплаенс.

About the authors

E K Beltyukov

Ural State Medical University

S S Vedenskaya

Ural State Medical University

Email: ssveden@yandex.ru

I S Skorokhodov

Ural State Medical University

V V Naumova

MAI CCH No. 40

M V Beltyukova

MBI CCCH No. 6

M L Karakina

SBHI SRSRCH No. 1

References

Supplementary files