Features of asthma treatment during pregnancy

Full Text

Введение Бронхиальная астма является наиболее часто встречающимся хроническим заболеванием дыхательной системы у беременных. В Санкт-Петербурге на симптомы этого заболевания указывают 14,9% женщин в период гестации [1]. В последние десятилетия проведено большое число исследований, результаты которых позволяют сделать вывод о возможности вынашивания здорового ребенка женщиной, страдающей бронхиальной астмой. Залогом успешного развития беременности и родов является контролируемое течение бронхиальной астмы, которое может быть достигнуто при назначении адекватной тяжести заболевания базисной терапии [2, 3]. В последние 15 лет появилось много высокоэффективных препаратов для лечения больных бронхиальной астмой, однако вопросы лечения пациенток, страдающих данным заболеванием в период беременности, не могут считаться полностью решенными. Так, в ряде исследований [4] было показано отсутствие негативного влияния на мать и плод ингаляционного глюкокортикостероида (ИГКС) пульмикорт-турбухалер (будесонид), что послужило причиной частой отмены при наступлении беременности других групп препаратов, которые позволяли достичь контроля бронхиальной астмы в период, предшествовавший беременности, хотя никаких данных о негативном их влиянии на мать и плод не имеется. Вместе с тем результаты исследования, проведенного Cossette и соавт. [5], показывают, что различий в эффективности и безопасности будесонида и другого, наиболее часто использующегося препарата для лечения бронхиальной астмы у беременных, флутиказона, не имеется. Также нет и указаний на возможность негативного 14 Российский Аллергологический ^^урнал • 2019 • Том 16 • 2 I Лечение бронхиальной астмы в период беременности влияния агонистов Р2-адренорецепторов длительного действия (ДДБА), а именно формотерола, сальметерола, на течение беременности и родов [5]. Единственно возможным негативным эффектом этой группы препаратов при беременности является наличие у них токолитического действия (расслабления мускулатуры матки), которое теоретически может приводить к запаздыванию сроков родов. Целью исследования был анализ характера терапии бронхиальной астмы, а также течения беременности у пациенток с бронхиальной астмой в период с 2002 по 2017 г. Исследование носило наблюдательный характер. Материалы и методы В Центре ранней диагностики аллергических заболеваний ПСПбГМУ им. И.П. Павлова с 2002 по 2017 г. обследованы и проходили наблюдение и лечение в период беременности 3890 пациенток, страдающих бронхиальной астмой. В базу данных включены 2200 пациенток. Пульмонологом проводилось комплексное клинико-функциональное обследование, включавшее в себя тщательный сбор анамнеза, объективное исследование, функциональное исследование системы внешнего дыхания (спирография и общая плетизмография до и после ингаляции агониста Р2-адренорецепторов). Все пациентки находились под наблюдением акушера-ги-неколога весь срок беременности с момента постановки на учет в женской консультации, проходили стандартное обследование, оценивалась частота осложнений беременности, сроки родоразрешения, состояние новорожденных. Среди осложнений беременности нами выделены наиболее серьезные из них: угроза прерывания беременности; гипертен-зивные осложнения в III триместре беременности, и в частности - преэклампсия. Исследование носило контролируемый нерандомизированный характер. Рандомизированные исследования у беременных женщин запрещены по этическим соображениям. Группы формировались последовательно. Так как показанием для проведения базисной терапии ИГКС или ИГКС+ДДБА является перси-стирующее течение бронхиальной астмы, нами были проанализированы группы пациенток с легким - 747 человека (33,95%), среднетяжелым - 486 человек (22,09%) и тяжелым - 63 (2,86%) персистирующим течением заболевания. Проведено сравнение характера базисной терапии бронхиальной астмы в группах пациенток, наблюдавшихся с 2002 по 2009 г. (1-я группа) и с 2010 по 2017 г. (2-я группа) в сопоставлении с частотой встречаемости осложнений беременности в данных группах. Статистический анализ проводился на персональном компьютере «Pentium III» с использованием пакета программ «SPSS 12.0 for Windows» (русская версия). Оценка достоверности различий средних величин в несвязанных группах проводилась с применением критерия Стьюдента (двухвыборочного t-критерия для независимых выборок). Нормальность распределения доказывалась на основании соответствия выборки правилу трех сигм. Критической величиной уровня значимости р считали 0,001. Результаты Согласно полученным результатам, большинство пациенток страдали бронхиальной астмой легкого течения (1632 человека -74,18%) интермиттирую-щего или персистирующего. Абсолютное большинство (2046 человек - 93%) пациенток имели аллергическую природу заболевания. Наиболее часто (в 76% случаев - 1672 человека) отмечались признаки сенсибилизации к группе бытовых аллергенов. Анализ основных причин обострения бронхиальной астмы в период беременности показал, что ведущими среди них являются острые респираторные вирусные инфекции; контакт с аллергенами; снижение дозы или отмена ИГКС; замена комбинированного препарата ИГКС/ДДБА на изолированный прием ИГКС. Анализ частоты встречаемости осложнений беременности показал, что как в 1-й, так и во 2-й группе наиболее часто угроза прерывания беременности была отмечена в I триместре (табл. 1). Ко II триместру в обеих группах происходило достоверное (р=0,028) снижение частоты встречаемости этого осложнения. При сравнении частоты встречаемости угрозы прерывания беременности в III триместре выявлена достоверно (р<0,001) более низкая частота встречаемости этого осложнения во 2-й группе (2010-2017 гг.). При анализе осложнений третьего триместра беременности отмечено достоверное (р<0,001) снижение всех видов гипертензивных расстройств во 2-й группе пациенток (2010-2017 гг.). Особо необходимо отметить снижение частоты встречаемости тяжелой преэклампсии почти в семь раз во 2-й группе пациенток. В подгруппе больных со среднетяжелым течением бронхиальной астмы не отмечено ни одного случая тяжелой преэклампсии (табл. 2). Анализ характера терапии, проводившейся в обследованных группах пациенток, показал, что в I триместре получали препараты, содержащие ИГКС, 42,89% пациенток 1-й группы (166 человек) и 46,43% пациенток 2-й группы (413 человек). Однако во 2-й группе отмечено увеличение практически в 3 раза числа пациенток, получавших комбинированные препараты ИГКС/ДДБА (табл. 3). Полноценность получаемой пациентками терапии во II триместре беременности была существенно выше, чем в первом. Более 70% в 1-й группе и более 80% во 2-й получали ИГКС, причем частота назначения ИГКС в составе комбинированных препаратов во 2-й группе возросла до 63,87% (465 человек), что практически в три раза превышает Российский Аллергологический ^^урнал • 2019 • Том 16 • 2 15 Оригинальные статьи Таблица 1. Различия в частоте встречаемости угрозы прерывания беременности в 1-й и 2-й группе пациенток I триместр II триместр III триместр 1-я группа n % n % n % 2002-2009 гг. (n=387) 144 33,43 87 21,76* 72 17,92 БАЛТ (n=244) 94 38,52 58 23,77 50 20,49 БАСТ (n=120) 45 37,50 23 19,17 17 14,17 БАТТ (n=23) 5 21,74 6 26,08 5 21,74 2-я группа n % n % n % 2010-2017 гг. (n=909) 290 31,91 158 17,38* 87 9,57** БАЛТ (n=503) 151 30,02 85 16,91 52 10,34 БАСТ (n=366) 130 35,52 62 16,39 30 8,97 БАТТ (n=40) 14 35,00 14 35,00 4 10,00 Примечание. БАЛТ - бронхиальная астма легкого, БАСТ - бронхиальная астма среднетяжелого, БАТТ - бронхиальная астма тяжелого персистирующего течения. Достоверность различий (P) * р=0,028; ** р<0,001. Таблица 2. Различия в частоте встречаемости гипертензивных расстройств в 1-й и 2-й группе пациенток Гипертензивные расстройства Умеренная преэклампсия Тяжелая преэклампсия Всего 1-я группа n % n % n % n % 2002-2009 гг. (n=387) 90 23,26 46 11,89 7 1,81 143 36,95 БАЛТ (n=244) 55 22,54 34 13,93 4 1,64 93 38,11 БАСТ (n=120) 24 20,00 12 10,00 2 1,67 38 31,67 БАТТ (n=23) 4 17,39 10 42,86 3 13,04 17 73,91 2-я группа n % n % n % n % 2010-2017 (n=909) 90 9,90 77 8,47 2 0,25** 169 18,59** БАЛТ (n=503) 60 11,93 42 8,35 2 0,40 104 20,68 БАСТ (n=366) 37 9,84 35 9,56 0 0 72 19,40 БАТТ (n=40) 2 5,0 10 25,00 2,5 2,5 14 32,50** Примечание. Сокращения те же, что в табл. 1. Достоверность различий (P) ** р<0,001. данный показатель в 1-й группе (2002-2009 гг.). В III триместре беременности ИГКС получали 86,36% пациенток, причем частота назначения комбинированных препаратов ИГКС/ДДБА составляла почти 70% от всех назначенных ИГКС. Во 2-й группе больных практически в 3 раза выросла частота назначения пульмикорт/формотерола и в 9 раз - сальметерол/флутиказона. Было также проведено сравнение сроков родов у пациенток с бронхиальной астмой, получавших ДДБА в период с 2002 по 2009 г., со сроками родов у пациенток, проходивших лечение с 2010 по 2017 г. (табл. 4). 16 Российский Аллергологический ^^урнал • 2019 • Том 16 • 2 Лечение бронхиальной астмы в период беременности Таблица 3. Различия в характере терапии по триместрам беременности в 1-й и 2-й группе пациенток Терапия в I триместре Все ИКГС Пульмикорт/ формотерол Сальметерол/ флюутиказон Все ИГКС/ДДБА n % n % n % n % 1-я группа 2002-2009 гг. (n=387) 166 42,89 30 18,07 6 3,61 36 21,68 БАЛТ (n=244) 70 28,69 13 18,57 1 1,4 14 20,0 БАСТ (n=120) 66 55,00 13 10,83 3 4,54 16 24,24 БАТТ (n=23) 19 82,61 4 21,05 2 10,53 6 31,58 2-я группа 2010-2017 гг. (n=909) 413 46,43 181 44,07 78 19,61 259 62,71** БАЛТ (n=503) 156 31,01 78 50,0 17 10,90 95 60,90 БАСТ (n=366) 221 60,38 96 43,44 49 22,17 145 65,61 БАТТ (n=40) 36 90,00 7 19,44 12 33,33 19 52,78 Терапия во II триместре 1-я группа 2002-2009 гг. (n=387) 280 72,35* 53 18,93 8 2,86 61 21,79 БАЛТ (n=244) 154 63,11 25 16,23 0 0,00 25 16,23 БАСТ (n=120) 105 87,50 23 21,90 6 5,71 29 27,62 БАТТ (n=23) 21 91,30 5 23,81 2 9,52 7 33,33 2-я группа 2010-2017 гг. (n=909) 728 80,09* 330 45,32 135 18,54 465 63,87** БАЛТ (n=503) 365 72,56 179 49,04 47 12,88 226 61,92 БАСТ (n=366) 323 88,25 144 44,58 77 23,84 221 68,42 БАТТ (n=40) 40 100,00 7 17,50 11 27,50 18 45,00 Терапия в III триместре 1-я группа 2002-2009 гг. (n=387) 287 74,16 68 17,54 9 2,33 77 26,83 БАЛТ (n=244) 159 65,16 33 13,52 0 0,00 33 13,52 БАСТ (n=120) 105 87,50 28 23,33 7 5,83 35 29,16 БАТТ (n=23) 23 1001100,00 7 30,43 2 8,70 9 39,13 2-я группа 2010-2017 гг. (n=909) 785 86,36 380 48,41 161 20,51* 541 68,92** БАЛТ (n=503) 401 79,72 212 42,15 65 12,92 277 55,07** БАСТ (n=366) 344 93,99 161 43,99 83 22,68 244 66,61 БАТТ (n=40) 40 100,0 7 17,50 13 32,50 20 50,00 Примечание. Сокращения те же, что в табл. 1. Достоверность различий (P) * р=0,019; ** р<0,001. Российский Аллергологический ^^урнал • 2019 • Том 16 • 2 17 Оригинальные статьи Таблица 4. Различия в сроках родов у пациенток 1-й и 2-й групп Преждевременные роды Своевременные роды Запоздалые роды 2002-2009 гг., n=387 2010-2017 гг., n=909 2002-2009 гг., n=387 2010-2017 г.г, n=909 2002-2009 гг., n=387 2010-2017 гг., n=909 n/% n/% n/% n/% n/% n/% Всего пациенток 26/6,72 64/7,04 352/91,06 828/91,11 11/2,84 14/1,54 БАЛТ 1-я группа (n=244) 2-я группа (n=503) 24/9,84 32/6,36 212/86,89 464/92,25 2,87 1,39* БАСТ 1-я группа (n=120) 2-я группа (n=366) 5/4,17 22/6,01 114/95,0 341/93,17 0,83 0,82 БАТТ 1-я группа (n=23) 2-я группа (n=40) 3/13,04 9/22,5 20/86,96 31/77,5 0 0 Примечание. Сокращения те же, что в табл. 1. Достоверность различий (P) * р=0,024. Полученные нами данные показывают, что в обеих группах больных более чем в 90% случаев отмечались своевременные роды. Частота запоздалых родов была низкой в обеих группах, причем в подгруппе пациенток с легким персистирующим течением бронхиальной астмы, наблюдавшихся с 2010 по 2017 г., запоздалые роды встречались вдвое реже, чем у пациенток, наблюдавшихся с 2002 по 2009 г., хотя именно в этой подгруппе частота назначения препаратов ИГКС/ДДБА выросла в данные сроки более чем в четыре раза. Обсуждение При сопоставлении изменений в характере базисной терапии, произошедших с 2002 по 2017 г. и характеризующихся достоверным снижением частоты встречаемости осложнений беременности во 2-й группе (наблюдавшейся с 2010 по 2017 г.), можно предположить, что именно терапия комбинированными препаратами ИГКС/ДДБА позволяет наиболее полноценно обеспечивать контроль бронхиальной астмы в период беременности, приводя к снижению частоты ее осложнений. Таким образом, предположение о возможном действии ДДБА на сроки родов (токолитический эффект) опровергается полученными нами данными.

About the authors

O V Lavrova

Pavlov First State Medical University

Email: loverova@bk.ru

M A Petrova

Pavlov First State Medical University

G B \\Fedoseev

Pavlov First State Medical University

References

Supplementary files