Stability of fixed airflow limitation in patients with bronchial asthma: a retrospective study

Abstract

Full Text

Введение: Бронхиальная астма (БА) в целом характеризуется обратимым нарушением бронхиальной проходимости [1]. Однако у части больных формируется фиксированная обструкция (ФО), которая определяется как отсутствие нормализации соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ (ОФВ1/ФЖЕЛ<0.70) после ингаляции бронхолитика [2 - 4]. В последние годы эту форму болезни рекомендовано выделять в качестве отдельного фенотипа [1]. По данным публикаций последних лет, ФО чаще выявляется при более тяжелой астме [5 - 6], у мужчин [5], при наличии анамнеза курения [5]. Целью настоящего исследования явилась оценка стабильности этой формы болезни по результатам длительного ретроспективного наблюдения. Материалы и методы: обследованы 24 амбулаторных пациента с астмой легкого течения, 51 пациент со среднетяжелой БА и 48 больных тяжелой астмой по определению ERS/ATS (2014) в возрасте 18 - 82 лет без сопутствующей ХОБЛ, длительно (более 1 года) наблюдавшихся на кафедре пульмонологии СЗГМУ им. И.И.Мечни - кова. Пациентам выполнялись спирометрия (Vitalograph 2120) с бронхолитической пробой. Атопический статус оценивался по результатам кожных проб или уровню специфических IgE в сыворотке крови к распространенным ингаляционным аллергенам. FeNO измерялся на газоанализаторе Logan 4100. Контроль астмы и качество жизни оценивались по русскоязычным версиям вопросника ACQ - 5 и SGRQ, соответственно. При использовании медицинской документации (амбулаторных карт, выписных справок из стационаров, результатов ранее выполненного спирометрического обследования Р оссийский Аллергический Журнал 87 Сергеева Г.Р., Емельянов А.В., Лешенкова Е.В., Знахуренко А.А., Реброва С.А., Асатиани Н.З. и проч.) были получены ретроспективные данные о состоянии функции легких для пациентов с легкой астмой (срок наблюдения 1,25 - 6,75 лет, в среднем 2,6± 0,29 года), с БА средней тяжести (срок наблюдения 1,25 - 9,5 лет, в среднем 4,1 ±0,31 года) и у пациентов с тяжелой астмой (срок наблюдения 1,25 - 9,75 лет, в среднем 4,7± 0,37 года). Корреляции рассчитывались отдельно в группах пациентов, исходно имевших и не имевших ФО. Результаты: среди обследованных больных БА исходно доля пациентов с ФО составила 13% при легком течении, 37% при среднетяжелой астме и 75% при тяжелом течении БА (p<0.001). Ранее не получали базисную терапию ИГКС 50% больных при легкой астме, 31% пациентов (p<0.01) с БА средней тяжести и 6% больных при тяжелой астме (p<0.001). Анамнез курения имели 32% пациентов. Частота активного курения в начале периода наблюдения составила 17% при легкой астме, 10% при БА средней тяжести и 6% при тяжелой астме. Ранее курили 25% больных легкой БА, 16% пациентов со среднетяжелой и 27% больных тяжелой БА. При ретроспективном анализе данных (от 1,25 до 9,75 лет, в среднем 4,0±0,21 года) у 79% пациентов с астмой ФО дыхательных путей явилась стабильным фенотипом. Отсутствие нормализации соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ после ингаляции бронхолитика сохранялась у 13% (p>0.05) пациентов с легкой астмой, 41% (p>0.05) больных со среднетяжелой БА и 73% (p>0.05) пациентов с тяжелой астмой. Исчезновение ФО в ходе наблюдения отмечено у 12 пациентов. При легкой БА у 1 больного через 0,5 года от начала наблюдения был зафиксирован переход ФО в обратимую обструкцию (ОО), т.е. восстановление отношения ОФВ1/ФЖЕЛ>0.70 после ингаляции бронхолитика, также у 5 пациентов со среднетяжелой БА (срок перехода от 0,25 до 4,25 лет, в среднем 2,5±0,79 года) и 6 пациентов с тяжелым течением астмы (срок перехода от 1,25 до 6,5 лет, в среднем 4,1±0,90 года). Возникновение ранее отсутствовавшей ФО отмечено у 11 больных - у 5 пациентов с астмой средней тяжести (срок появления ФО составил от 0,25 до 4,0 лет, в среднем 2,0±0,79 года) и у 6 больных с тяжелой БА (срок перехода 2,8±1,12 года). Спирометрическими показателями, ассоциированными с переходом ФО в обратимую, явились исходно более высокие (но менее 0.70) значения ОФВ1/ФЖЕЛ после ингаляции бронхолитика (r=0.70, p<0.05), более высокие относительные (r=0.34, p<0.05) и абсолютные (r=0.33, p<0.05) значения ОФВ1, а также величина абсолютного прироста (r=0.31, p<0.05) ОФВ1 в пробе с бронхолитиком. Среди пациентов с исчезнувшей ФО не было страдающих аспи - риновой и гормонозависимой астмой, которые встречались в 10% (p>0.05) и 16% (p>0.05) при стабильно необратимой обструкции. Атопия была выявлена у 100% больных с переходом в ОО и у 85% (p>0.05) пациентов со стойкой ФО, при этом в обеих группах самым частым ингаляционным аллергеном были клещи домашней пыли (80% vs 94%, p>0.05). Такие факторы, как тяжесть бронхиальной астмы (r=0.29, p<0.05), возраст пациентов (r=0.26, p<0.05), длительность астмы (r=0.27, p<0.05), наличие в анамнезе госпитализаций (r=0.36, p<0.05), в том числе в отделение интенсивной терапии по поводу обострений БА (r=0.26, p<0.05), перенесенных пневмоний (r=0.30, p<0.05) и тяжелых затяжных бронхитов (r=0.36, p<0.05), были связаны, напротив, со стабильностью ФО при ретроспективном анализе. Также стойкость ФО коррелировала с частотой стойкой утраты трудоспособности (r=0.30, p<0.05), с более высокой суточной дозой ИГКС (r=0.31, p<0.05) и регулярностью применения этих препаратов больными (r=0.31, p<0.05), с большей длительностью использования ИГКС (r=0.30, p<0.05). Худшие показатели качества жизни SGRQ по шкале активности коррелировали со стабильностью ФО при многолетнем наблюдении (r=0.37, p<0.05). Пол пациентов, величина ИМТ, наличие в анамнезе активного курения и профессиональных вредностей, уровни маркеров эозинофильного воспаления дыхательных путей (FeNO, эозинофилов периферической крови), уровень контроля астмы не были ассоциированы со стабильностью ФО. В ходе длительного наблюдения при нетяжелой астме обратимость обструкции была достигнута у 6 пациентов при регулярном использование терапии ИГКС в дозах, соот 88 Р оссийский Аллергический Журнал Стабильность фиксированной обструкции дыхательных путей у больных бронхиальной астмой по данным ретроспективного исследования ветствующих степени тяжести астмы (100% больных), в том числе и у пациентов, ранее не применявших ИГКС (n=2), а также прекративших курение (15% больных). Следует отметить, что даже при тяжелой астме с ФО у части пациентов возможно восстановление обратимости после длительного современного лечения - в нашей выборке это произошло у 6 больных с тяжелой БА, 5 из которых в течение нескольких лет дополнительно к стандартным назначениям получали биологическую терапию (омализумаб, анти - ИЛ5 или анти - ИЛ13). Не менее интересным представлялось выявить факторы, ассоциированные с вновь возникающей ФО. Из спирометрических показателей при переходе ОО в фиксированную имели значение исходно более низкие значения ОФВ1/ ФЖЕЛ после ингаляции бронхолитика (r=0.31, p<0.05) и в конце срока длительного наблюдения (r=0.65, p<0.05). Менее высокие исходные относительные (r=0.37, p<0.05) и абсолютные (r=0.29, p<0.05) значения ОФВ1, совместно с большей величиной относительного прироста (r=0.25, p<0.05) ОФВ1 в пробе с бронхолитиком, а также более высокой частоты положительной бронхолитической пробы (r=0.29, p<0.05) также были связаны с возникновением необратимой обструкции. Появление ФО было связано с тяжестью БА (r=0.43, p<0.05), наличием аспи - риновой астмы (r=0.27, p<0.05), более высоким уровнем общего IgE (r=0.41, p<0.05), наличием в анамнезе госпитализаций (r=0.30, p<0.05), в том числе интубаций по поводу обострений БА (r=0.37, p<0.05). Также возникновение ФО коррелировало с частотой пассивного курения (r=0.38, p<0.05) и его длительностью (r=0.35, p<0.05), с худшим контролем астмы (r=0.31, p<0.05). Появление ФО было ассоциировано с более низким показателями качества жизни по шкалам SGRQ, при этом исходно значение имели только показатели шкалы активности (r=0.32, p<0.05), тогда как в конце анализируемого срока отмечалась связь со всеми шкалами: симптомов (r=0.35, p<0.05), активности (r=0.34, p<0.05), влияния (r=0.41, p<0.05) и общего балла качества жизни (r=0.39, p<0.05). Отмечена связь появления необратимой обструкции и более частой потребности в КДБА (r=0.38, p<0.05), более частого использования ИГКС (r=0.30, p<0.05) и более высокой суточной дозы ИГКС (r=0.34, p<0.05). Формированию ФО у наших пациентов могли способствовать нерегулярная терапия ИГКС либо дозы, не соответствующие тяжести астмы (60% больных), продолжающееся активное курение (18% пациентов), невыполнение рекомендаций по созданию гипоаллергенного быта (27% больных). В целом, результаты анализа ретроспективных данных по стабильности ФО у пациентов с БА подтверждают результаты опубликованного нами ранее проспективного наблюдения [7], согласно которому у 86% больных астмой фиксированная бронхиальная обструкция в течение года явилась стабильным фенотипом. Заключение: фиксированная бронхиальная обструкция представляется преимущественно стабильной и чаще наблюдается при тяжелой астме, у пациентов старшего возраста и при длительном течении заболевания. При этом фенотипе у больных отмечается более низкий контроль и качество жизни, большая частота госпитализаций и стойкой утраты трудоспособности, чем при обратимой бронхиальной обструкции. Переходу ранее обратимой бронхиальной обструкции в фиксированную способствуют более низкие показатели функции легких и неадекватное лечение астмы. С другой стороны, использование регулярной терапии ИГКС, современных биологических препаратов, отказ от курения и выполнение рекомендаций по элиминационной терапии у части пациентов может привести к восстановлению обратимости обструкции.