CLINICAL, FUNCTIONAL AND IMMUNOLOGICAL CHARACTERISTICS OF SEVERE BRONCHIAL ASTHMA

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Бронхиальная астма (БА) является наиболее распространенным и социально значимым заболеванием человека [1]. Несмотря на значительный прорыв в разработке лекарственных препаратов, неконтролируемое течение БА остается лидирующей проблемой в ведении пациентов с данным заболеванием. Среди пациентов, которые не могут достигнуть контроля, особую группу составляют пациенты с тяжелой БА (ТБА). У этой категории больных терапия 4 и 5 ступеней согласно GINA оказывается неэффективной, несмотря на высокую приверженность к лечению, правильную технику ингаляции и лечение сопутствующей патологии, что требует углубленного изучения особенностей патогенеза и клинических характеристик течения астмы.

Около 5-10 % пациентов с астмой страдают тяжелой неконтролируемой астмой, на которую приходится более 50% расходов здравоохранения. Однако заболеваемость ТБА в России, согласно результатом фармакоэпидемиологических исследований, значительно превышает данные официальной статистики [2]. Влияние тяжелой БА на качество жизни пациента велико, поскольку процент пациентов, достигающих хорошего контроля над заболеванием, довольно мал [3]. У пациентов с тяжелой астмой наблюдается большое разнообразие признаков и симптомов, физиологических изменений и особенностей воспаления дыхательных путей, что указывает на то это не отдельное заболевание, а состояние, включающее различные фенотипы и эндотипы.

Безусловно, точная верификация фенотипа и эндотипа БА может вызывать ряд трудностей, которые объясняются, с одной стороны, неравнозначным оснащением различных лечебных учреждений, с другой стороны, высокой инвазивностью некоторых методов исследования, таких как бронхобиопсия [4]. Традиционное фенотипирование БА классифицирует пациентов по следующим клиническим особенностям: триггерные факторы (аллергены, физические упражнения, перенесенные инфекции), возраст начала, сопутствующие заболевания (патологии верхних дыхательных путей и ожирение), ответ на лечение и зависимость от приема СГКС [5]. На сегодняшний день выделено пять основных фенотипов БА: аллергическая, неаллергическая, БА с поздним дебютом, БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей и БА у людей с ожирением [5]. Каждый фенотип имеет свои особенные клинико-функциональные и лабораторные характеристики. Однако есть данные о том, что признаки двух и более фенотипов выявляются у одного пациента в 83% случаев [6].

В одном из исследований среди пациентов с фиксированной обструкцией дыхательных путей (ФОДП) критериям ТБА соответствовали 71,7%, в то время как среди пациентов без ФОДП – только 4,5% исследуемых [7]. Развитие фиксированной обструкции ассоциировано с худшим, а порой и фатальным прогнозом, причем важно помнить, что ухудшение спирометрических показателей само по себе значительно снижает качество жизни [8, 9]. Степень ремоделирования дыхательных путей положительно коррелирует с тяжестью заболевания [10].          

Стратификация пациентов по воспалительному эндотипу признана основой для разработки стратегий лечения астмы [11, 12].

Существует два основных эндотипа БА в зависимости от пути реализации воспалительного ответа дыхательных путей: бронхиальная астма с высоким уровнем 2-го типа (Т2) и БА с низким уровнем Т2 [13]. Цитокины 2 типа активно привлекают эозинофилы, тучные клетки и базофилы в дыхательные пути и напрямую индуцируют синтез IgE, что усиливает выработку слизи, способствует развитию субэпителиального фиброза и ремоделированию бронхов [14]. Т2 высокий эндотип БА демонстрирует хороший ответ на терапию СГКС, а также имеет легко определяемые биомаркеры воспаления [15].

Большая часть пациентов с тяжелой БА относится к T2-эндотипу и имеет эозинофильное воспаление в слизистой нижних дыхательных путей, в формировании которого участвуют Th2-лимфоциты и врожденные лимфоидные клетки 2 типа (ILC2), генерирующие цитокины Т2-профиля: интерлейкин 4 (IL), интерлейкин 5, интерлейкин 13.

Менее изученным эндотипом является второй – с низким уровнем Т2 воспаления. Известно, что он ассоциирован с нейтрофильным или макрогранулоцитарным воспалительным паттерном, поддерживаемым IL-8, IL-17, IL-22 и другими цитокинами, связанными с Т-клетками [16, 17].

Таким образом, определение фенотипов и эндотипов БА в клинической практике, а также изучение и определение точных молекул, воздействие на которые позволит достигнуть клинической ремиссии, является одной из основных задач современной пульмонологии.

Цель исследования: комплексная оценка клинико-функциональных, иммунологических особенностей и фармакотерапии тяжелой бронхиальной астмы в реальной клинической практике для оптимизации базисной патогенетической терапии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Обследовано 83 пациента с диагнозом ТБА. Среди них 70 (84 %) женщин и 13 (16 %) мужчин; медиана возраста составила 60 [47; 65] лет. Все пациенты получали регулярную базисную терапию 5 ступени, и соответствовали следующим критериям ТБА: правильная техника ингаляции, приверженность к лечению, компенсированная сопутствующая патология, правильно выставленный диагноз. Однако ни у одного пациента контроль над заболеванием не был достигнут.

В соответствии с клинико-анамнестическими данными, а также критериями Глобальной инициативы по лечению и профилактике БА (Global Initiative for Asthma – GINA, 2020), пациенты из группы ТБА были распределены на 2 группы: 1-я – больные ТБА с ФОДП; 2-я–больные ТБА без ФОДП. Контрольную группу составили здоровые добровольцы (n = 30). У всех пациентов до выполнения первых процедур получено информированное согласие на проведение исследования.

Критерии включения в исследование: БА тяжелого течения; возраст 18–70 лет; приверженность базисной терапии; возможность правильного использования базисных препаратов; объем базисной терапии, соответствующий IV– V ступени GINA (2020). Критерии исключения: БА легкой и средней степени тяжести; хроническая обструктивная болезнь легких; курение на момент исследования; в анамнезе злокачественные новообразования; тяжелая почечная и печеночная недостаточность; цереброваскулярные заболевания; острые и хронические воспалительные заболевания в фазе обострения; заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации; беременность, кормление грудью.

В 1-ю группу вошли 44 (53±5,48 %) пациента, из них мужчин –9 (20,45±6,08%), женщин – 35 (79,55±6,08%), медиана возраста – 60[47;66, 5] лет, медиана давности заболевания 20[13;27, 5] лет. Во 2-й группе наблюдались 39 (47±5,48 %) человек, среди них мужчин – 4 (10,3±4,86%), женщин – 35 (89,7±4,86%), медиана возраста – 59[47;64] лет, медиана давности заболевания 12[8;25] лет. 

Пациенты обеих групп имели признаки Т2-эндотипа воспаления. Фенотип Т2 астмы имеет следующие критерии: эозинофилы крови ≥ 150кл/мкл, FeNO ≥ 20 ppb, аллергическая астма, есть потребность в назначении ОГКС, положительные кожные пробы, сопутствующие аллергические заболевания.

На момент начала исследования все пациенты были некурящие. Курение табака в анамнезе отмечали 5(11,36±4,78%) пациентов БА с ФОДП (ИПЛ составил 17[10;23]) и 3 (7,69±4,27%) пациента с БА без ФОДП (ИПЛ составил 25[17, 5;25]) (р=0,721). Значимых различий по возрасту и давностью заболевания между пациентами 1-й и 2-й групп не выявлено (табл.1).

Таблица 1 - Основные анамнестические признаки у больных БА

Признаки		Единицы измерения	БА с ФОДП (n=44)	БА без ФОДП (n=39)
Пол	муж	Абс/%	9/20,45%	4/10,3%
	жен	Абс/%	35/79,55%	35/89,7%
Форма БА	АБА	Абс/%	33/75%	30/76,9%
	НАБА	Абс/%	11/25%	9/23,1%
Возраст (годы)		Ме[Q1;Q3]	60[47;66, 5]	59[47;64]
Давность заболевания (годы)		Ме[Q1;Q3]	20[13;27, 5]	12[8;25]

Примечание: различия между группами по количественным признакам проводился с использованием критерия Манна-Уитни. Качественные признаки оценивали с помощью критерия хи-квадрат.

 

В группу контроля вошли 30 человек, медиана возраста которых составила 54 [52; 60] лет, среди них женщин - 20 (67±8,61%); и мужчин - 10 (33±8,61%).

Для отбора практически здоровых лиц использовали следующие критерии: 1) отсутствие хронических заболеваний; 2) отсутствие признаков острых заболеваний в течение последнего месяца; 3) неотягощенная по БА и другим аллергическим заболеваниям, наследственность; 4) отрицательный аллергологический анамнез; 5) отсутствие аллергических заболевании у кровных родственников.

У всех практически здоровых лиц получали информированное согласие на проведение обследования.

В день визита в клинику обследование пациентов включало в себя сбор анамнестических данных, заполнение опросника по контролю над БА (Asthma Control Questionnaire – ACQ-5), физикальный осмотр, забор крови натощак, измерение уровня оксида азота (FeNO) в выдыхаемом воздухе, спирометрию с использованием бронхолитического препарата. Контроль над БА оценивался по критериям GINA (2019), согласно которым необходимо наличие хотя бы одного из следующих признаков: плохой контроль над симптомами (частые приступы, ограничение физической активности, ночные пробуждения); частые (≥ 2 в год) обострения, требующие применения системных глюкокортикостероидов (сГКС), или 1 обострение, потребовавшее госпитализации. Контроль над симптомами определялся при помощи опросника ACQ-5: < 0,5 – контролируемая БА; 0,75–1,5 балла – частично контролируемая БА; ≥ 1,5 балла – отсутствие контроля над БА. Кожные пробы проводились со стандартизированными аллергенами (ОАО "Биомед” им. И.И.Мечникова») домашней пыли, клеща домашней пыли, шерсти кошки и собаки, микст-аллергенами пыльцы деревьев (береза, ольха, лещина), злаковых (тимофеевка, овсяница, ежа) и сорных трав (полынь, лебеда, амброзия). Выбор аллергенов для тестирования определялся на основании результатов аллергологического анамнеза и клинической картины заболевания, проба выполнялась на коже ладонной поверхности предплечья. В качестве положительного и отрицательного контроля использовались 0,01%-ный раствор гистамина и разводящий раствор соответственно. Проба считалась положительной при диаметре папулы ≥ 3 мм. Аллергологическое обследование проводилось вне обострения заболевания или данные получены из анамнеза. Исследование ФВД проводилось на аппарате общей плетизмографии (Erich Jaeger, Германия). Пациенту рекомендовалось воздержаться от курения и приема кофе в день обследования. Пациенты были проинструктированы о порядке проведения процедуры и обучены выполнению дыхательных маневров. Проба на обратимость бронхиальной обструкции выполнялась по стандартам проведения бронходилатационных тестов с 400 мкг сальбутамола, оценивалась через 15 мин и считалась положительной в случае увеличения ОФВ₁ более чем на 12 % и 200 мл.

Содержание оксида азота в выдыхаемом воздухе (FeNO) оценивалось при помощи портативной тест-системы NO breath (Bedfont Scientific Limited, Великобритания), где в качестве единицы измерения используется миллиардная доля концентрации (ppb). Перед началом исследования в течение60 секунд прибор автоматически осуществлял калибровку нуля.

Забор венозной крови в объеме 15 мл производился из кубитальной вены пациента в пробирки типа Vacutainer (BD, США) утром натощак после 12-часового голодания. Венозная кровь центрифугировалась, отделялась плазма. Образцы хранились в рефрижераторе при температуре –18–20 °С не более 1 мес.

Выявление специфических IgE-антител проводилось методом ImmunoCAP (кЕд / л).

Количество лимфоцитов, экспрессирующих маркеры CD3+, CD4+, CD8+, CD19+, CD3+CD16+CD56+, CD3+HLADR+CD45RA+CD4+ определяли на проточном цитофлуориметре NAVIOS Flow Cytometer с использованием конъюгатмоноклональных антител (МКАТ) к соответствующим антигенам (набор «IMK», «Becton Сoulter», (США). Исследование внутриклеточного кислородозависимого метаболизма нейтрофилов определялось с помощью НСТ - теста в модификации А.Н. Маянского и М.Е. Виксмана (1979) [18].

Исследование уровня про- и противовоспалительных цитокинов (IL-4, -5, -9, -13, TGF-β, периостин, катепсина S) выполнялись при помощи иммуноферментного анализа на основе тест-системы Platinum ELISA (eBioscience, США). Определение IgE проводили методом ИФА с использованием наборов фирмы «Вектор» - IgE общий-ИФА-БЕСТ (Россия).

Известно, что наиболее распространенным типом воспаления при БА является Т2-эндотип, а в качестве основной эффекторной клетки выступает эозинофил.

Критериями Т2-воспаления являются количество эозинофилов в периферической крови ≥ 150/мкл, FeNO ≥ 20 ppb, аллергическая БА, необходимость назначения ГКС для перорального применения, положительные кожные пробы с аллергенами, сопутствующие аллергические заболевания [19].

Статистический анализ полученных данных производился с помощью программы Statistica 10.0. Определение различий между количественными признаками проводилось с помощью критерия Манна–Уитни с учетом отсутствия нормального распределения. Для определения различий по качественным признакам использовался критерий χ2 Пирсона. Выявление связей между признаками производилось с помощью корреляционного анализа по методу Спирмена: при значении коэффициента корреляции r ≥ 0,75 связь между признаками оценивали как сильную, при коэффициенте 0,25 < r < 0,75 – как зависимость средней силы, при r ≤ 0,25 – как слабую степень корреляции. Полученные различия считались статистически значимыми при р< 0,05. Данные представлены как медиана и 1-й и 3-й квартили (Me [Q1; Q3]). Для оценки влияния различных факторов на изучаемые исходы использовался показатель отношения шансов (ОШ) и его 95-процентный 75 доверительный интервал. Отношение шансов рассчитывалось по формуле ОШ = (ad)/(bc), где а и b — наличие или отсутствие фактора риска в исследуемой группе соответственно; с и d — наличие или отсутствие фактора риска в контрольной группе соответственно. К числу наиболее значимых факторов были отнесены информативные признаки со значением ОШ более 1,0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При анализе сопутствующей патологии, было выявлено, что в обеих группах с одинаковой частотой встречались наиболее часто аллергический ринит, ХПРС, непереносимость НПВП и патология сердечно-сосудистой системы. На протяжении 12 месяцев до включения в исследование у всех пациентов течение ТБА было неконтролируемым: частые дневные и ночные симптомы, обострения и госпитализации. Значимых различий относительно выраженности клинических проявлений между показателями пациентов 1-й и 2-й групп не установлено. Неконтролируемое течение заболевания подтверждалось данными теста ACQ-5, который был значимо выше в группе больных БА с ФОДП и составил 4,1 [3, 25;4, 75] по сравнению с группой пациентов БА без ФОДП 4,1 [3, 25;4, 75] (р=0,034).

Наиболее частой причиной обострения БА являлась вирусная инфекция: в 40,9 и 53,85 % случаев в 1-й и 2-й группе соответственно. Контакт с аллергеном провоцировал обострение астмы у 29,5 % больных 1-й группы и 15,3 % 2-й группы. Вместе с тем, причина ухудшения течения астмы не установлена у 25% пациентов независимо от формы заболевания.

Все пациенты с ТБА получали объем терапии соответствовавший 5 ступени GINA (2019). В качестве базисной терапии все пациенты получали высокие (≥ 1 000 мкг в эквиваленте беклометазона дипропионата) дозы ингаляционных ГКС (иГКС) в сочетании с ДДБА. Тиотропия бромид дополнительно назначался в 29,55 и 15,38 % случаев в 1-й и 2-й группе, соответственно. В 1-й группе 1 пациент получал ГИБТ. Регулярно получали сГКС 4 (9 %) пациентов 1-й группы и 1 (2,5 %) пациент 2-й группы.

Снижение показателей ФВД характерно для пациентов с ТБА. Фиксированная обструкция дыхательных путей, определяемая как отношение ОФВ₁ к форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) < 70 %, оценивалась после адекватной бронходилатации (400 мкг сальбутамола), при отсутствии или исключении диагноза ХОБЛ [20]. Эозинофилия периферической крови, определяемая как количество эозинофилов ≥ 150 клеток / мкл, регистрировалась в 29,55 и 53,85 % случаев в 1-й и 2-й группе соответственно. Значимые различия между группами были получены и для показателя FeNO в выдыхаемом воздухе. У больных 1-й группы отмечались более высокие показатели FeNO в выдыхаемом воздухе по сравнению с пациентами 2-й группы (р=0,033).Нами получены невысокие значения FeNO в обеих группах пациентов с ТБА, что, возможно, связано с регулярным приемом базисной терапией.

При оценке иммунологических показателей в анализируемых группах выявлены однотипные изменения (табл. 2). Отмечается снижение в сравнении с группой контроля содержания CD4+клеток с одновременным увеличением CD8+ лимфоцитов. Соотношение CD4+/CD8+ позитивных клеток было статистически значимо снижено у больных 1-й и 2-й групп по сравнению с контролем. Вместе с тем, обращает на себя внимание повышение содержания в периферической крови наивных и активированных Т-лимфоцитов (CD45RA+CD4+ и CD3+HLADR+ соответственно) в сравнении с параметрами контроля в обеих группах, что может свидетельствовать об иммунологической напряженности.

 

Таблица 2 – Иммунологические показатели больных тяжелой бронхиальной астмой

Показатель	1-я группа (n =30)	2-я группа  (n = 29)	Контроль  (n=17)	Значимость различий
	Me[Q1;Q3]	Me[Q1;Q3]	Me[Q1;Q3]
	1	2	4
CD3+CD19- ,%	72,1 [60, 4; 77]	70 [62, 9; 78, 7]	72 [69, 2; 74]	p1-2 = 0,936 p1-3 = 0,926 p2-3 = 0,675
CD3+CD4+, %	40,8 [36, 2; 51, 45]	43,9 [37, 7; 52, 4]	57 [48, 7; 57, 8]	p1-2 = 0,356 p1-3 = 0,002 p2-3 = 0,011
CD3+CD8+, %	24,4 [18, 2; 33, 7]	23,3 [19, 4; 26, 3]	19,1 [17, 8; 21, 9]	p1-2 = 0,420 p1-3 = 0,023 p2-3 = 0,042
СD4+/CD8+	1,85 [1, 1; 2, 47]	1,9 [1, 6; 2, 7]	2,9 [2, 5; 3]	p1-2 = 0,294 p1-3 = 0,001 p2-3 = 0,004
CD16+CD56+,%	10,45 [5, 9; 13, 6]	9,1 [1, 6; 2, 7]	13 [11; 14, 2]	p1-2 = 0,331 p1-3 = 0,099 p2-3 = 0,001
CD3+CD16+56+,%	2,7 [1, 55;4, 5]	2,1 [0, 7; 3, 8]	0,6 [0, 3; 1, 5]	p1-2 = 0,331 p1-3 = 0,000 p2-3 = 0,004
CD3+HLADR+, %	4,25 [3, 2;7, 7]	4,4 [1, 9;6, 1]	1,9 [1, 6; 2, 5]	p1-2 = 0,503 p1-3 = 0,000 p2-3 = 0,002
CD45RA+CD4+, %	4,1 [1, 5; 6, 05]	4,75 [3, 1; 10, 3]	0,4 [0, 2; 2, 4]	p1-2 = 0,265 p1-3 = 0,000 p2-3 = 0,000
CD3-CD19+, %	12,8 [10, 3; 18]	13,1 [10; 21, 5]	11,4 [10, 5; 11, 9]	p1-2 = 0,958 p1-3 = 0,178 p2-3 = 0,244
Общий IgE, МЕ/мл	218[77, 5;548, 5]	138,5 [84, 2; 393]		p1-2 = 0,538
IgA, г/л	1,9 [1, 4; 2, 35]	1,8[1, 6; 3]	2,7[2, 2;3, 15]	p1-2 = 0,783 p1-3 = 0,018 p2-3 = 0,073
IgM, г/л	1,4 [0, 9; 2, 12]	1,4 [1, 2; 2, 2]	1,5[1, 3;1, 55]	p1-2 = 0,426 p1-3 = 0,497 p2-3 = 0,935
IgG, г/л	7,1[4, 87;10, 1]	9,5[6, 5; 11, 5]	9,15[8, 35; 10, 3]	p1-2 = 0,132 p1-3 = 0,041 p2-3 = 0,953
НСТ	13 [120; 14]	12[11; 14]	10 [8; 13, 5]	p1-2 = 0,4686 p1-3 = 0,095 p2-3 = 0,109
Фагоцитарный индекс	60 [40; 70]	53[40; 69, 75]	33 [25; 41]	p1-2 = 0,398 p1-3 = 0,001 p2-3 = 0,004

Примечание. р - различия между группами и контролем по количественным признакам проводили с использованием критерия Манна – Уитни (р< 0,05).

 

Иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови показало, что во всех клинических группах наблюдалось статистически значимое повышение значения Т-лимфоцитов, экспрессирующих маркеры натуральных киллеров (CD3+CD16+CD56+) клеток в сравнении с контролем.

В настоящем исследовании активность гуморального звена иммунитета определялась по сравнению с содержанием иммуноглобулинов в сыворотке крови практически здоровых лиц группы контроля. Концентрация IgА была значимо снижена у больных 1-й группы и имела тенденцию к снижению у пациентов 2-й группы в сравнении с показателями практически здоровых (р = 0,018 и р = 0,073, соответственно). Все полученные данные в исследуемых группах укладывались в диапазон референсных значений, что позволяло исключить у пациентов наличие первичного иммунодефицита.

В обеих группах регистрировалось повышение уровня IL-4 по сравнению с контролем, однако между группами значимых различий выявлено не было. Также нами было выявлено повышение содержания IL-13 в группе больных без ФОДП и тенденция к увеличению этого показателя в 1-й группе в сравнении с контролем. Уровень периостина в плазме крови был значимо выше у пациентов 1-й группы в сравнении с контролем (р<0,0001). Уровень содержания IL-5 и IL-9 в сыворотке крови в обеих группах статистически значимо не отличались от контроля.

При ТБА с ФОДП и без ФОДП обнаружено повышение содержания катепсина S и TGF-β в плазме крови по сравнению с контрольной группой (табл. 3).

Таблица 3 – Показатели цитокинового профиля периферической крови больных тяжелой бронхиальной астмой

Показатель	1-я группа  (n =21)	2-я группа  (n = 18)	Контроль  (n=17)	Значимость различий
	Me[Q1;Q3]	Me[Q1;Q3]	Me[Q1;Q3]
	1	2	4
Периостин, нг/мл	2768,5 [1143; 5835]	1890 [1341, 1; 3532, 1]	1729,25 [632, 75; 2308, 5]	p1-2 = 0,587 p1-3 = 0,027 p2-3 = 0,164
IL-4, пг/мл	19,44 [14, 7; 25, 8]	18,77 [16, 2; 38, 7]	17,23 [13, 3; 20, 23]	p1-2 = 0,364 p1-3 = 0,035 p2-3 = 0,006
IL-5, пг/мл	4,15 [1, 8; 14, 6]	8,5 [1, 8; 14, 3]	2,73 [1, 95; 3, 79]	p1-2 = 0,769 p1-3 = 0,257 p2-3 = 0,091
ИЛ-9, пг/мл	71,7 [27, 2; 113, 8]	88,7 [29, 1; 107, 2]	93,78 [72, 08; 129, 4]	p1-2 = 0,944 p1-3 = 0,234 p2-3 = 0,265
ИЛ-13, пг/мл	13,91 [9, 3; 45, 03]	30,1 [9, 5; 67, 05]	10,04 [8, 01; 12, 97]	p1-2 = 0,282 p1-3 = 0,140 p2-3 = 0,043
Катепсин S, нг / мл	7,01 [2, 3; 13, 4]	10,5 [3, 1; 19, 3]	2,8 [2, 1; 4, 4]	p1-2 = 0,364 p1-3 = 0,035 p2-3 = 0,006
TGF-β, пг / мл	1458,3 [408, 9; 2411, 78]	937,5 [449, 1; 1440, 3]	63,9 [33, 7; 100, 3]	p1-2 = 0,401 p1-3 = 0,000 p2-3 = 0,000

Примечание. р - различия между группами и контролем по количественным признакам проводили с использованием критерия Манна – Уитни (р< 0,05).

 

Нами проведен анализ факторов риска формирования ФОДП (табл. 4). Выявлены следующие наиболее значимые факторы риска: прием КДБА более 4 ингаляций в день (ОШ= 4,2) и FeNO более 20 ppb (ОШ= 6,0).

Таблица 4 – Факторы риска формирования ФОДП у больных ТБА

Фактор риска	Показатель отношения шансов	Доверительный интервал
Давность заболевания более 10 лет	1,8	0,7-4,84
Давность заболевания более 20 лет	2,1	0,86-5,1
Дебют заболевания до 12 лет	6,1	0,7-53,7
Прием КДБА больше 4 ингаляций в день	4,2	1,02-17,3
FeNO более 20 ppb	6,0	1,03-34,8
Периостин более 5000 нг/мл	3,2	0,557-18,38
TGF-β более 1000 пг / мл	1,25	0,221-7,08

 

В процессе исследования всем пациентам была проведена коррекция базисной терапии.

Так, дополнительная ГИБТ была определена 16 (36% ± 7,25) пациентам 1-й группы. Среди них, омализумаб получает 1 (6%±6,05) пациент, бенрализумаб – 6 (38%±12,1) человек, дупилумаб – 6 (38±12,1) больных и меполизумаб назначен 3 (18±9,8) пациентам. Клинико-функциональные и лабораторные особенности больных ТБА с ФОДП, получающих ГИБТ представлены в таблице 5.

Таблица 5 - Клинико-функциональные и лабораторные особенности больных ТБА с ФОДП, получающих ГИБТ

Признаки	Пациенты ТБА с ФОДП до начала ГИБТ (n=16) Ме[Q1;Q3]	Пациенты ТБА с ФОДП через год приема ГИБТ (n=16) Ме[Q1;Q3]	Значимость различий
Число дневных приступов удушья	3[3;4, 25]	1[1;2]	р=0,000177
Число ночных приступов удушья	2[1;2]	0[0;0]	р=0,148915
Количество обострений за 12 месяцев	2[1;3, 25]	0[0;1]	р=0,026857
Количество госпитализаций за 12 месяцев	1[1;2]	0[0;0]	р=0,288844
ACQ 5, балл	4,4[4;4, 75]	0,8[0, 45;1, 1]	р=0,007661
АСТ, балл	15[13, 2;16, 2]	21,5[20, 7;22, 7]	р=0,133614
ОФВ1исходно,%	58[54, 1;73, 3]	87,7[65, 5;97, 9]	р=0,000301
ФЖЕЛ исходно, %	88,7[81, 7;93, 2]	99,1[79, 5;111, 5]	р=0,000301
ОФВ1/ ФЖЕЛ исходно	56,4[53, 3;64, 9]	66,1[61, 1;71, 6]	р=0,000301
ОФВ1после пробы,%	70,6[64, 5;89]	90,5[71, 1;103, 7]	р=0,000301
ФЖЕЛ после пробы, %	98[92, 8;104, 5]	108[92, 2;120, 5]	р=0,000301
ОФВ1/ ФЖЕЛ после пробы	63,3[57, 1;67, 2]	67,5[63, 9;74, 3]	р=0,000301
Эозинофилы, кл/мкл	525[257, 5;992, 5]	85[0;275]	р=0,003426

Примечание: различия между внутри группы по количественным признакам проводился с использованием критерия Вилкаксона.

 

Нами выявлено значимое улучшение клинического состояния пациентов ТБА с ФО на фоне приема ГИБТ в течение года. Всем пациентам из данной группы удалось достичь частичного или полного контроля над заболеванием по данным опросника ACQ-5. Также нами было зафиксировано улучшение ФВД и у 5 (31%±11,6) пациентов из группы БА с ФОДП показатели ОФВ₁/ФЖЕЛ после пробы с бронхолитиком стал выше 70%.

ОБСУЖДЕНИЕ

При ТБА независимо от наличия или отсутствия ФОДП мы обнаружили снижение уровня Т-хелперов (CD3+CD4+) и иммунорегуляторного индекса (CD4+/CD8+) с одновременным повышением цитотоксических Т-лимфоцитов (CD3+CD8+), естественных Т-киллеров (CD3+CD16+CD56+), наивных Т-лимфоцитов (CD45RA+CD4+), активированных Т- и В- лимфоцитов (CD3+HLADR+) и фагоцитарного индекса в сравнении с контролем. Но между группами больных ТБА различий в иммунном статусе выявлено не было, полученные изменения были однотипными и не зависели от наличия или отсутствия ФОДП. Полученные данные могут свидетельствовать об активации одного из патофизиологических механизмов, направленных на реализацию апоптотической гибели клеток, что приводит к ограничению иммунного ответа [8].

В нашем исследовании выявлено снижение содержания CD4+клеток с одновременным увеличением CD8+ лимфоцитов в сравнении с группой контроля. В обзоре Erwin W. еt al продемонстрировано, что CD8+ клетки также способны синтезировать цитокины Т2-воспаления (IL4, IL5, IL13), однако CD8+-лимфоциты менее чувствительны к применению ГКС, чем CD4+-лимфоциты. Также продемонстрирована взаимосвязь между CD8+ и гиперреактивностью дыхательных путей в модели аллергического воспаления, а также взаимосвязь между количеством CD8+ в биоптате бронхов и снижением ОФВ₁ за двухлетний период наблюдения за пациентами с атопической астмой. Примечательно также, что после перенесенной риновирусной инфекции специфичные CD8+ могут сохраняться в течение нескольких месяцев. С учетом имеющихся данных, можно сделать вывод, что в нашем случае смещение дифференцировки Т-клеток в сторону CD8+ может быть ассоциировано с более тяжелым течением заболевания [21].

Иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови показало, что во всех клинических группах наблюдалось статистически значимое повышение значения Т-лимфоцитов, экспрессирующих маркеры натуральных киллеров клеток в сравнении с контролем, что подчеркивает важность факторов врожденного иммунного ответа в патогенезе БА. Полученные нами результаты согласуются с исследованием Matangkasombut P, etal., где у пациентов с тяжелым течением БА обнаруживалось большее количество NKT-клеток в бронхоальвеолярном лаваже [22]. В исследовании Koh Y.I. et al.[23], была получена отрицательная взаимосвязь между уровнем NKT-клеток крови и эозинофилией мокроты в момент обострения БА, на основании чего авторы предполагают, что NKT-клетки инфильтрируют бронхиальную стенку в момент обострения и могут способствовать развитию эозинофильного воспаления. В патогенезе бронхиальной гиперреактивности отдельная роль также отводится NKT-клеткам. Однако на данный момент роль указанных лимфоцитов в патогенезе БА остается спорной, что, с одной стороны, отражает гетерогенность БА, с другой стороны, связано с малым количеством исследований [24].

В обеих исследуемых группах нами обнаружено повышение содержания катепсина S и TGF-β в плазме крови по сравнению с контрольной группой. Сочетанное повышение указанных факторов отражает их патофизиологическую взаимосвязь: так, известно, что катепсин S, локализованный на ядерной мембране, может регулировать передачу сигналов TGF-β посредством регуляции активности белков SMAD2/3 [25].

Нами был проведен поиск факторов риска, оказывающих влияние на формирование ФОДП в группе больных ТБА. Мы исследовали ряд факторов для определения их роли в формировании ФОДП и выявили наиболее значимые: прием КДБА более 4 ингаляций в день (ОШ= 4,2) и концентрация FeNO более 20 ppb (ОШ= 6,0).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На сегодняшний день отсутствует однозначное представление о механизмах реализации патобиохимических реакций в дыхательных путях при ТБА, которые приводят к развитию ФОДП. В отношении пациентов с преобладанием Т2-ответа возможно применение 5 ступени терапии БА с использованием биологических препаратов. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что у нас есть возможность улучшить течения ТБА с ФОДП. ТБА является вариабельной и зависит от правильного выбора тактики ведения. Так длительный прием таргетной терапии может изменить фенотип ТБА. А выявление факторов риска, влияющих на формирование ФОДП, позволит вовремя провести их коррекцию.

About the authors

Angelina Yu. Kraposhina

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Prof. V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation;
Krasnoyarsk Regional Clinical Hospital

Author for correspondence.
Email: angelina-maria@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0001-6896-877X
Russian Federation, Russia, 660022, Krasnoyarsk Territory, Krasnoyarsk, st. Partizan Zheleznyak, ed. 1; Russia, 660022, Krasnoyarsk Territory, Krasnoyarsk, st. Partizan Zheleznyak, ed. 3

Irina V. Demko

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Prof. V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation;
Krasnoyarsk Regional Clinical Hospital

Email: demko64@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8982-5292
Russian Federation, Russia, 660022, Krasnoyarsk Territory, Krasnoyarsk, st. Partizan Zheleznyak, ed. 1; Russia, 660022, Krasnoyarsk Territory, Krasnoyarsk, st. Partizan Zheleznyak, ed. 3

Elena A. Sobkio

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Prof. V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation;
Krasnoyarsk Regional Clinical Hospital

Email: sobko29@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9377-5213
Russian Federation, Russia, 660022, Krasnoyarsk Territory, Krasnoyarsk, st. Partizan Zheleznyak, ed. 1; Russia, 660022, Krasnoyarsk Territory, Krasnoyarsk, st. Partizan Zheleznyak, ed. 3

References

Supplementary files

There are no supplementary files to display.