Complex approach to the diagnosis of allergic reactions in dental practice

Abstract

Full Text

Введение. Диагностика гиперчувствительности к стоматологическим материалам является сложной проблемой не только в связи со значительным ростом реакций лекарственной гиперчувствительности, внедрением новых материалов и конструкций для лечения и протезирования, но и сложностью патогенетических механизмов реакций гиперчувствительности, несущих в себе различные иммунологические механизмы. Ранее нами описывались реакции, связанные с ГЗТ, IgE и IgG - зависимыми механизмами [1, 2, 3, 4]. Однако, существуют клинические случаи, когда IgE - антитела фиксированы на лейкоцитах, а не на тучных клетках и базофилах, тогда стандартная диагностика является неприемлемой [5]. Цель: исследовать реакции гиперчувствительности к стоматологическим материалам, обусловленные образованием IgE - антител, фиксированных на лейкоцитах в полости рта. Материалы и методы. Обследовали 54 человека в возрасте от 8 до 82лет, обративших ся с жалобами на непереносимость местных анестетиков и протезных материалов. Проведенные исследования (кожные прик - тесты с оценкой через 20 минут для диагностики немедленных реакций и патч - тесты с оценкой через 48 часов для исключения механизмов гиперчувствительности замедленного типа, определение иммуноглобулинов Е и G для исключения атопических и цитотоксических реакций, исследование медиаторов аллергических реакций (триптазы и эозинофильного катионного белка в слюне), позволяющих in situ фиксировать появление аллергических реакций немедленного (триптаза) и немедленно - замедленного типа (эозинофильный катионный белок) при наличии клинических проявлений непереносимости, не позволили их выявить.В этом случае пациентам проведено определение пероксидазы в слюне. Сущность метода заключается в том, что после воздействия аллергенами на слизистую оболочку ротовой полости определяется прирост активности пероксидазы в слюне (ротовой жидкости) с помощью субстрат - хромогенной смеси (тетраметилбензидина и перекиси водорода). Метод не имеет противопоказаний. Относительными противопоказаниями являются повреждения и заболевания ротовой 50 Р оссийский Аллергический Журнал Комплексный подход к диагностике аллергических реакций в стоматологической практике полости и гипосаливация. Стоматологические материалы и входящие в них металлы в виде солей - NiCl2, CrCl3, CoCl2, CuCl2, TiO2, раствор акрила, местные анестетики перед постановкой теста разводили 1: 100, 1: 1000 0,9% раствором натрия хлорида. Далее проводили забор исходной слюны у больного. Больной за 12 часов до тестирования не употреблял пищу, содержащую кофеин и гистаминолиберато - ры, не курил и не принимал противоаллергические средства. За 1 час до исследования не принимал пищу. Больной полоскал рот 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение 5 минут. Раствор выплевывал. Через 5 минут слюну в объеме 1 мл (два образца) собирали в салюветы (исходная проба № 1). Далее больной полоскал рот растворами аллергенов в 100 мл в течение 3х минут, раствор выплевывал. Через 30 минут слюну вновь собирали в салюветы (проба № 2). Ход реакции: в 6 лунок планшета для ИФА вносили по 100 мкл 0,9% раствора натрия хлорида (пробы дублировали). В первую лунку вносили 100 мкл слюны, собранной до провокации, перемешивали, получали разведение слюны 1: 2; во вторую лунку вносили 100 мкл разведенной (1: 2) слюны, перемешивали, поучали разведение 1: 4; в третью лунку вносили 100 мкл слюны, разведенной 1: 4, получали разведение 1: 8, 100 мкл отсасывали и выливали. Процедуру повторяли в той же последовательности с 4 - 6 лунками для слюны, собранной после провокационной пробы. Все пробы дублировали. Внесение проявляющего раствора: во все лунки планшета для ИФА к разведенной слюне добавляли по 100 мкл хромогенной смеси (0,015% перекись водорода и ТМБ, разведенные фос - фат - цитратными буферам с рН 5,0). Проявляющий раствор готовили непосредственно перед внесением. Инкубировали при комнатной температуре в течение 10 - 25 минут до появления выраженного окрашивания синего цвета (на этом этапе реакцию оценивали визуально по интенсивности окраски от «+» до «++++» по сравнению с контролем; реакцию останавливали внесением 50 мкл 4% раствора серной кислоты, цвет раствора менялся на желтый. Учет результатов: реакцию оценивали через 10 минут на вертикальном спектрофотоме тре при длине волны 450 нм. Реакцию считали положительной, когда оптическая плотность пробы после провокационного теста превышала оптическую плотность пробы до провокационного теста не менее, чем в 2 раза, и она была не меньше 0,200 единиц оптической плотности. Статистическая обработка и представление данных: для статистического анализа использовали непараметрический метод (критерий Краскела - Уоллиса - KW - H c последующим апостериориальным сравнением методом Ньюмана - Кейлиса). Для определения статистической значимости в анализе таблиц сопряженности использовали критерий Р. Фишера. Различия считали достоверными при вероятности р<0,05 и мощности метода (бета) 20 %. Результаты и обсуждение. В ходе клинической апробации мы провели испытания метода на специфичность у больных с аллергией на металлические изделия и лекарства. Оказалось, что повышение перок - сидазной активности наблюдается на специфичный, но не на контрольный аллерген. Реакций у больных без аллергии не наблюдалось, но в единичных случаях у больных были положительные реакции на лекарства, которые им вводили или они принимали ранее, или на ионы металлов, входящие в металлические изделия, с которыми они контактировали на протяжении всей жизни. Для решения поставленной задачи нами были сформированы группы с лекарственной аллергией и непереносимостью металлических изделий и сомнительными результатами аппликационных тестов, гуморальных тестов с определением иммуноглобулинов Е и G, ми - кропровокационных тестов с определением триптазы и эозинофильного катионного белка с солями металлов, акрила и местных анестетиков. Для постановки диагноза изучали анамнез заболевания, проводили специфическое исследование in vivo и In vitro. Аллергию считали достоверно установленной при совпадении данных анамнеза c результатами специфического обследования in vivo и iv vitro, а также установлением причинно - следственной связи между возникновением симптомов аллергии и контактом с аллергеном. Выявлено, Р оссийский Аллергический Журнал 51 Лазаренко Л.Л. что в 30,4% случаев при положительном анамнезе непереносимости стоматологических материалов и отрицательных данных других методов диагностики, пероксидазный тест был положительным. Известно, что при аллергии основными эффекторными клетками являются лейкоциты - базофила (тучные клетки), гранулоциты (эозинофилы и нейтрофилы). На поверхности всех лейкоцитов имеются Fc - рецепторы, которые связывают Fc - фрагменты иммуноглобулинов различных классов (IgG, IgE, IgA), в том числе обладающие специфичностью антител. Поэтому, с одной стороны, лейкоциты с помощью этих антител могут специфично взаимодействовать с антигенами - аллергенами, с другой - концентрация антител в крови снижается и нередко из - за этого они не выявляются в сыворотке крови. Базофилы и эозино - филы имеют FceRI - рецепторы, связывающие IgE, а нейтрофилы несут Fcу, фиксирующие IgG и FceRII CD23 (низкоаффинные) и лек - тин - галактин 3, способный связывать IgE. У больных аллергией, помимо низкоаффинного рецептора FceRII, появляются высокоаффинные FceRI. После связывания этих IgE - антител c аллергеном, лейкоциты, несущие их, активизируются, дегранулируют и секретируют медиаторы и ферменты: эозинофильный катионный белок, эозинофильную пероксидазу, нейтрофилы - миелопероксидазу и другие ферменты. Поэтому данные белки при аллергии присутствуют в различных биологических жидкостях (слюна, лаважная жидкость и др.). После инкубации лейкоцитов крови больных аллергией с аллергенами наблюдается прирост миелопероксидазы в надосадочной жидкости. На этой основе при диагностике аллергии разработана реакция выброса лейкоцитами крови миелопероксидазы. Секреция миелопе - роксидазы из лейкоцитов может запускаться неспецифически - хемоаттрактантами, ирри - тантами, поллютантами. В слюне имеются два вида пероксидаз - миелоперокисидаза, выделяемая нейтрофилами и лактопероксидаза, выделяемая клетками слюнных желез. Для диагностики различных видов аллергии in vivo нами предложен трансбуккальный провокационный тест в слюне с определением перок - сидазы (5). Выводы: 1. Слюна является предпочтительным материалом для исследования в виду неинвазив - ности получения материала, а также в связи с тем обстоятельством, что является местом In situ биодеградации стоматологических материалов и развития аллергической реакции. 2. Определение пероксидазной активности в слюне позволяет выявить антитела к рецепторам иммуноглобулина Е, связанными с клеточными мембранами нейтрофилов. 3. Требуются дальнейшие исследования, которые бы позволили выявлять все возможные механизмы непереносимости стоматологических материалов.