Использование раствора таблетки-лиофилизата смеси клещей домашней пыли с целью проведения кожных прик-тестов для подтверждения сенсибилизации пациентов к клещам домашней пыли

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Распространённость аллергических заболеваний в последние 30 лет растёт повсеместно. В структуре аллергических заболеваний ведущее место занимает респираторная аллергия, которая представляет собой глобальную медико-социальную проблему.

Одним из основных аллергенных триггеров, способствующих развитию респираторных видов аллергических реакций, в том числе бронхиальной астмы, являются клещи домашней пыли семейства Pyroglyphidae ― Dermatophagoides pteronyssinus (Der. p.) и Dermatophagoides farinaе (Der. f.) [1, 2].

В исследовании, проводимом в Москве и Московской области в период с 2009 по 2017 год, за 9 лет не выявлено уменьшения частоты сенсибилизации к клещам домашней пыли, несмотря на снижение численности клещей в помещениях. В том же исследовании показано, что 20% пациентов с атопией в Московском регионе имеют сенсибилизацию к Der. p. и/или Der. f. [3]. Воздействие аллергенов клещей домашней пыли на клетки эпителия респираторного тракта происходит круглогодично, поэтому сенсибилизация к дерматофагоидам, протекающая в виде аллергического ринита, чаще, чем другие аллергены, приводит к бронхиальной астме [4–7].

Из известных методов лечения только аллергенспецифическая иммунотерапия влияет на иммуногенез аллергического заболевания, имеет длительный эффект и предотвращает переход аллергического ринита в бронхиальную астму [8].

Основными диагностическими тестами для определения сенсибилизации являются кожные аллергологические пробы и количественное определение специфических к аллергену иммуноглобулинов класса Е в сыворотке крови (sIgE). Современные руководства по диагностике аллергии рекомендуют в качестве первого этапа проводить сбор анамнеза, затем кожные аллергологические пробы (методом прик-тестов) и/или количественное определение sIgE. Сравнительные исследования кожных аллергологических проб и определения sIgE методом ImmunoCAP показывают, что чувствительность кожных аллергологических проб выше [9].

Кожные аллергологические пробы имеют также ряд дополнительных преимуществ в сравнении с определением sIgE в сыворотке крови:

1) проведение кожных аллергологических проб включено в стандарты оказания медицинской помощи населению из Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС);

2) возможность проведения тестирований в лечебно-профилактических учреждениях, входящих в список ФОМС;

3) результат исследования готов в течение 20–30 мин, что экономит время пациента и врача на приёме;

4) наглядность метода облегчает коммуникацию с пациентом.

На территории Российской Федерации зарегистрированы следующие препараты для проведения кожных аллергологических проб: Аллерген из домашней пыли для диагностики и лечения, раствор для кожных проб и подкожного введения (АО «Биомед» им. И.И. Мечникова); Аллергоид из домашней пыли для лечения (ФГУП «НПО “Микроген”»). С 2021 года производство водно-солевых аллергенов для проведения кожных аллергологических проб с бытовыми аллергенами приостановлено, что привело к отсутствию объективной возможности проводить кожные аллергологические пробы в условиях лечебно-профилактических учреждений во всех регионах Российской Федерации.

Количественное определение sIgE в сыворотке крови методом ImmunnoCAP является золотым стандартом для подтверждения сенсибилизации к аллергенам, но в настоящее время затруднено из-за отсутствия поставок расходных материалов в лаборатории Российской Федерации. В России зарегистрирована также тест-система ALEX, однако она имеет ряд существенных ограничений: низкая представленность в сетевых лабораториях регионов страны; невозможность определения отдельных аллергенов, а только всего чипа из 300 аллергенов, и, как следствие, высокая стоимость для пациента.

В связи с вышеперечисленным существует объективное ограничение для диагностики сенсибилизации к клещам домашней пыли в Российской Федерации, а значит, и необходимость в поиске альтернативных методов.

В зарубежной литературе имеются данные информативного и безопасного использования разведённых твёрдых форм сублингвальных лечебных аллергенов в качестве диагностики. Нашими зарубежными коллегами были опубликованы результаты использования разведённых твёрдых лекарственных форм экстрактов аллергенов для определения биологической активности аллергенов разных производителей методом постановки кожных прик-тестов [10].

В Германии в рамках исследования использовали разведения лиофилизированных сублингвальных таблеток аллергенов клещей домашней пыли для провокационных назальных тестов у пациентов с аллергическим ринитом и сенсибилизацией к аллергенам клещей домашней пыли [11].

На территории Российской Федерации зарегистрирован лекарственный препарат Акаризакс, который представляет собой стандартизованный экстракт аллергенов клещей домашней пыли видов D. pteronyssinus и D. farinae в равных количествах ― 12 SQ-HDM, произведённый в форме лиофилизированных сублингвальных таблеток. Препарат стандартизирован по четырём основным аллергенам: Der f 1, Der f 2, Der p 1 и Der p 2. Благодаря производственной технологии в каждой из таблеток достигнут уровень точной воспроизводимости состава для терапии (вариативность менее 12%). Соотношение количества аллергенов группы 1 и группы 2 в таблетке ― 1:1 [12]. Несмотря на стандартизованность препарата по четырём мажорным аллергенам, важно отметить, что он содержит все компоненты D. pteronyssinus и D. farinae, включая Der 10 и Der 23 [12].

Всё вышеизложенное послужило поводом к проведению данной апробации.

Цели клинической апробации. 1. Оценить возможность использования раствора лекарственного препарата, содержащего смесь аллергенов клещей домашней пыли D. pteronyssinus и D. farinae в равных количествах ― 12 SQ-HDM, для проведения кожных прик-тестов с целью подтверждения сенсибилизации пациентов к клещам домашней пыли. 2. Оценить частоту развития и тяжесть нежелательных явлений в течение 2 суток после проведения кожного прик-теста с использованием раствора лекарственного препарата, содержащего смесь аллергенов клещей домашней пыли D. pteronyssinus и D. farinae в равных количествах ― 12 SQ-HDM.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Данная клиническая апробация проводилась как одноцентровое проспективное рандомизированное открытое исследование по оценке возможности использования раствора экстракта аллергенов клещей домашней пыли D. pteronyssinus и D. farinae в равных количествах ― 12 SQ-HDM для проведения кожных прик-тестов с целью подтверждения сенсибилизации пациентов к клещам домашней пыли.

В ходе клинической апробации проведено два визита (Визит 2 проводился в форме телефонного контакта). На рис. 1 представлена графическая схема клинической апробации.

Рис. 1. Графическая схема клинической апробации.

Fig. 1. Graphic diagram of clinical approbation.

Критерии соответствия

Критерии включения: пациенты обоего пола в возрасте от 18 до 65 лет включительно; наличие сенсибилизации к антигенам клеща домашней пыли по результатам анализа крови на sIgE к клещевым аллергенам D. pteronyssinus и D. farinae (≥0,35) для пациентов основной группы; отсутствие сенсибилизации к антигенам клеща домашней пыли по результатам анализа крови на sIgE к клещевым аллергенам D. pteronyssinus и D. farinae (<0,35) для пациентов группы сравнения; пациенты с документально подтверждённой историей аллергического ринита в сочетании с аллергическим конъюнктивитом и/или атопической бронхиальной астмой лёгкого или среднетяжёлого контролируемого течения и/или атопическим дерматитом, сенсибилизированные к аллергенам клеща домашней пыли (для пациентов основной группы ― Группы 1); подписанное (и датированное) информированное согласие на участие в клинической апробации; отрицательный тест на беременность для женщин, обладающих репродуктивным потенциалом; способность пациента к адекватному сотрудничеству (способность понять предоставленную информацию о клинической апробации, готовность к соблюдению требований Протокола клинической апробации).

Критерии невключения: индивидуальная непереносимость или известная гиперчувствительность к вспомогательным компонентам исследуемого препарата по данным анамнеза; невозможность или нежелание пациента следовать правилам проведения и участия в клинической апробации; наличие у пациентов заболеваний, сопровождающихся нарушением кожных покровов; наличие у пациентов значимых состояний или заболеваний, которые могут повлиять на безопасность пациента или на достоверность полученных данных (по усмотрению врача-исследователя); клиническая необходимость приёма препаратов, входящих в список запрещённой терапии.

Критерии исключения: индивидуальная непереносимость исследуемого препарата; несоответствие критериям включения/невключения; отказ пациента от участия в клинической апробации / отзыв пациентом информированного согласия; развитие нежелательных/серьёзных нежелательных явлений, препятствующих дальнейшему проведению терапии; возникновение у пациента серьёзного нежелательного явления, связь которого с применением исследуемого препарата классифицирована как определённая, вероятная или возможная; возникновение сопутствующих соматических заболеваний/симптомов или обострение хронических заболеваний, не связанных с применением препарата (по усмотрению врача-исследователя); кожная реакция на разводящую жидкость, при которой размер папулы превышает 5 мм² (диаметр >2,5 мм); возникновение критериев невключения в ходе клинической апробации; необходимость в применении терапии, запрещённой протоколом; любое состояние пациента, требующее, по обоснованному мнению врача-исследователя, вывода пациента из клинической апробации; прекращение клинической апробации исследовательским центром, исследователем или регуляторными органами.

Условия проведения

Клиническая апробация проводилась амбулаторно на базе федерального государственного бюджетного учреждения ГНЦ «Институт иммунологии» Федерального медико-биологического агентства России.

Продолжительность клинической апробации

Клиническая апробация проводилась в период с 27.09.2022 по 30.10.2022 и включала следующие этапы:

• Визит 1: скрининг и проведение прик-теста (День 1).
• Визит 2: период последующего наблюдения (телефонный контакт через 48 ч после проведения прик-теста).

В табл. 1 представлено описание визитов клинической апробации.

Таблица 1. График проведения клинической апробации

Table 1. Schedule of clinical testing

Примечание. * В форме телефонного звонка; ** через 48 ч после проведения прик-теста.

Note: * In the form of a phone call; ** 48 hours after the prick test.

Длительность клинической апробации для каждого пациента составила не более 3 дней.

Описание медицинского вмешательства

Прежде чем были проведены любые процедуры клинической апробации, пациент давал согласие на участие в настоящей клинической апробации в письменном виде, подписав и датировав в двух экземплярах форму информированного согласия на участие в клинической апробации. Пациенту предоставлялась полная, объективная, достоверная, адаптированная информация о клинической апробации. В рамках клинической апробации не проводились дополнительные исследования или лабораторные анализы вне стандартно используемых в рутинной практике.

В обеих группах осуществляли сбор информации о пациенте (анамнез, антропометрические данные, информация о предшествующей и сопутствующей терапии); оценку жизненно важных показателей (артериальное давление, частота сердечных сокращений, частота дыхания, температура тела); физикальное обследование (оценка сознания, осмотр кожных покровов, видимых слизистых; аускультация лёгких, сердца; пальпация щитовидной железы, лимфатических узлов, органов брюшной полости; перкуссия сердца); тест мочи на беременность для женщин, обладающих репродуктивным потенциалом; определение уровня sIgE к клещевым аллергенам D. pteronyssinus и D. farinae в крови (взятие венозной крови); проведение прик-тестов (с разбавителем NaCl 0,9%, гистамином, исследуемым препаратом); регистрацию нежелательных явлений/серьёзных нежелательных явлений и жалоб.

Описание способа применения, дозирования препарата

Препарат для прик-теста применяли по приведённой ниже инструкции.

1. Для перевода в жидкую форму таблетку растворяли в разводящей жидкости АО «Биомед» им. И.И. Мечникова (при соблюдении стандартов надлежащей производственной практики).
2. Исследование методом титрованных кожных прик-тестов проводили путём постановки двух параллельных кожных проб с разведениями (1 таблетка на 2,5 мл и 5 мл разводящей жидкости) исследуемого препарата с положительным/отрицательным контролем (гистамин 1 мг/мл разводящей жидкости).
3. После нанесения растворов на предплечье через капли растворов производили укол кожи специальным прик-ланцетом.
4. Через 20 мин с помощью линейки измеряли диаметр папулы: положительным ответом в прик-тесте считали наличие папулы ≥3 мм.

Срок использования препарата ― 1 неделя с момента разведения. Хранится раствор в холодильнике при температуре 2–8ºС. (Условия прекращения проведения клинической апробации для пациента см. в разделе критерии исключения из клинической апробации).

Исходы клинической апробации

Основной исход. В качестве основного параметра эффективности исследуемого препарата использовали корреляцию между уровнем sIgE к клещевым аллергенам D. pteronyssinus и D. farinae, измеренным на скрининге, и размером папулы через 20 мин после нанесения препарата.

Основным критерием безопасности являлась частота возникновения и развития нежелательных явлений. Возникновение папулы не относилось к нежелательным явлениям; в месте введения препарата также допустимы были местное повышение температуры и болевые ощущения.

Дополнительные исходы отсутствуют.

Анализ в подгруппах

Выборка количества пациентов была произведена произвольно и составила 30 пациентов (пациенты обоего пола от 18 до 65 лет включительно): 23 пациента в Группе 1 и 7 пациентов в Группе 2.

Характеристики пациентов Группы 1: наличие сенсибилизации к антигенам клеща домашней пыли по результатам анализа крови на sIgE к клещевым аллергенам D. pteronyssinus и D. farinae (≥0,35); пациенты с документально подтверждённой историей аллергического ринита в сочетании с аллергическим конъюнктивитом и/или атопической бронхиальной астмой лёгкого или среднетяжёлого контролируемого течения и/или атопическим дерматитом, сенсибилизированные к аллергенам клеща домашней пыли.

Характеристики пациентов Группы 2: отсутствие сенсибилизации к антигенам клеща домашней пыли по результатам анализа крови на sIgE к клещевым аллергенам D. pteronyssinus и D. farinae (<0,35).

Методы регистрации исходов

1. Уровень sIgE к клещевым аллергенам D. pteronyssinus и D. farinae.
2. Размер папул через 20 мин после нанесения исследуемого препарата.
3. Частота возникновения и развития нежелательных/серьёзных нежелательных явлений.

Этическая экспертиза

Протокол, информированное согласие и вся сопутствующая документация были единогласно одобрены локальным этическим комитетом ФГБУ «Государственный научный центр “Институт иммунологии”» Федерального медико-биологического агентства России (Протокол № 14 от 22 сентября 2022 года).

Статистический анализ

Статистическая обработка данных, полученных в ходе проведения клинической апробации, проводилась с использованием пакета статистических программ Statistica (StatSoft Inc., США) или IBM SPSS (IBM, США).

Интервальные (количественные) данные были описаны с помощью среднего арифметического, стандартного отклонения, медианы, нижнего (25%) и верхнего (75%) квартилей, минимума, максимума и коэффициента вариации. Категориальные (качественные) данные описаны с помощью частот, процентов или долей.

Для проведения анализа использованы следующие популяционные группы: популяция пациентов, завершившая клиническую апробацию согласно протоколу (Per-Protocol, PP): пациенты, завершившие клиническую апробацию в соответствии с протоколом клинической апробации; популяция безопасности (safety): пациенты, которым был проведён прик-тест хотя бы с одним из разведений исследуемого препарата.

Анализ данных эффективности. Основной популяцией для оценки критериев эффективности была популяция по протоколу (PP).

Для сравнения количественных данных, распределённых по нормальному закону распределения, использовали стандартные параметрические критерии: t-критерий Стьюдента для зависимых/независимых выборок, дисперсионный анализ (ANOVA) для повторных измерений. Для сравнения количественных данных, распределённых по закону, отличному от нормального, использовали стандартные непараметрические критерии: U-критерий Манна–Уитни, T-критерий Вилкоксона, критерий Фридмана. Проверка на соответствие нормальному закону распределения проведена с использованием критерия Шапиро–Уилка или Колмогорова–Смирнова.

Анализ данных безопасности. Независимо от причины завершения клинической апробации, данные всех пациентов, которым был проведён прик-тест хотя бы с одним из разведений исследуемого препарата, были учтены при анализе безопасности изучаемой терапии. Данные по безопасности проанализированы с использованием методов, обозначенных для применения оценки данных по эффективности. Анализ нежелательных явлений проводили на основании оценки частоты нежелательных/серьёзных нежелательных явлений. Нежелательные явления, зарегистрированные в ходе проведения клинической апробации, стратифицированы по частоте (число пациентов с нежелательными явлениями и число таких нежелательных явлений в группе) и по тяжести. Нежелательные явления представлены также с разделением по связи с приёмом исследуемого препарата.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) клинической апробации

Группа 1 исследованной выборки представляет 23 пациента обоего пола в возрасте от 18 до 65 лет включительно с сенсибилизацией к антигенам клещей домашней пыли по результатам анализа крови на sIgE к клещевым аллергенам D. pteronyssinus и D. farinae, документально подтверждённой историей аллергического ринита в сочетании с аллергическим конъюнктивитом и/или атопической бронхиальной астмой лёгкого или среднетяжёлого контролируемого течения и/или атопическим дерматитом, сенсибилизированных к аллергенам клещей домашней пыли, а также положительными кожными прик-тестами с исследуемым препаратом в разведении 1 таблетка на 2,5 мл и на 5 мл разводящей жидкости (положительным ответом в прик-тесте считалось наличие папулы ≥3 мм).

Группа 2 исследованной выборки представляет 7 пациентов обоего пола в возрасте от 18 до 65 лет включительно с отсутствием сенсибилизации к антигенам клещей домашней пыли по результатам анализа крови на sIgE к клещевым аллергенам D. pteronyssinus и D. farinae, а также отрицательными кожными прик-тестами с исследуемым препаратом в разведении 1 таблетка на 2,5 мл и 5 мл разводящей жидкости.

Основные результаты клинической апробации

Проведена оценка корреляции между суммарным уровнем sIgE к клещевым аллергенам D. pteronyssinus и D. farinae, измеренным на скрининге, и размером папулы через 20 мин после нанесения препарата в разведении 1 таблетка на 2,5 мл разводящей жидкости. Коэффициент корреляции (r) в обеих группах (общий) составил 0,735 (высокая корреляция), результат является статистически значимым (p <0,05).

Проведена оценка корреляции между суммарным уровнем sIgE к клещевым аллергенам D. pteronyssinus и D. farinae, измеренным на скрининге, и размером папулы через 20 мин после нанесения препарата в разведении 1 таблетка на 5 мл разводящей жидкости. Коэффициент корреляции (r) в обеих группах (общий) составил 0,762 (высокая корреляция), результат является статистически значимым (p <0,05).

Результаты представлены в табл. 2 (А ― описательные статистики, Б ― оценка корреляции).

Таблица 2. Корреляция между суммарным уровнем sIgE к клещевым аллергенам D. pteronyssinus и D. farinae, измеренным на скрининге, и размером папулы через 20 мин после нанесения препарата

Table 2. Correlation between the total level of specific ige to the tick allergens D. pteronyssinus and D. farinae, measured at screening, and the size of the papule 20 minutes after application of the drug

А. Описательные статистики

Б1. Оценка корреляции (критерий Шапиро–Уилка)

Б2. Оценка корреляции (критерий Спирмена)

Дополнительные результаты клинической апробации отсутствуют.

Нежелательные явления

В настоящей клинической апробации в течение всего периода наблюдения не зафиксировано нежелательных/серьёзных нежелательных явлений.

Исследуемый препарат показал высокую безопасность и хорошо переносился пациентами.

При физикальном обследовании и измерении жизненно важных показателей, в ходе всей клинической апробации не выявлено клинически значимых отклонений ни у одного из пациентов.

ОБСУЖДЕНИЕ

Резюме основного результата клинической апробации

Проведена оценка корреляции между суммарным уровнем sIgE к клещевым аллергенам D. pteronyssinus и D. farinae, измеренным на скрининге, и размером папулы через 20 мин после нанесения препарата в разведении 1 таблетка на 2,5 мл и 5 мл разводящей жидкости. В обоих случаях корреляция была высокой и значительных отличий между её величинами не наблюдалось: это означает, что раствор лекарственного препарата, содержащий аллергены клещей домашней пыли D. pteronyssinus и D. farinae в равных количествах ― 12 SQ-HDM, для проведения кожных прик-тестов с целью подтверждения сенсибилизации пациентов к клещам домашней пыли может быть использован в большем разведении ― 1 таблетка на 5 мл разводящей жидкости.

Обсуждение основного результата клинической апробации

Кожные аллергологические пробы методом прик-тестов являются основным средством диагностики для определения сенсибилизации и имеют ряд дополнительных преимуществ в сравнении с определением sIgE в сыворотке крови.

В зарубежной литературе имеются данные информативного и безопасного использования разведённых твёрдых форм сублингвальных лечебных аллергенов в качестве диагностики. Например, в Германии в рамках исследования использовали разведения лиофилизированных сублингвальных таблеток аллергенов клещей домашней пыли для проведения провокационных назальных тестов. Группой зарубежных коллег были опубликованы результаты использования разведённых твёрдых лекарственных форм экстрактов аллергенов для определения биологической активности аллергенов разных производителей методом постановки кожных прик-тестов.

Таким образом, вследствие объективного ограничения проведения диагностики сенсибилизации к клещам домашней пыли в Российской Федерации, а также учитывая положительные результаты данной клинической апробации, возможно использование представленного альтернативного метода для подтверждения сенсибилизации пациентов к клещам домашней пыли.

Ограничения клинической апробации

Доказательства данной клинической апробации тем не менее могут быть ограничены из-за размера выборки. Для получения дополнительных доказательств необходим больший размер выборки.

Доказательства данной клинической апробации относятся к конкретному препарату, использованному в настоящей апробации, и не могут быть экстраполированы на другие лекарственные формы аллергенов клещей домашней пыли.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Учитывая результаты исследований зарубежных коллег и данные представленной клинической апробации, можно сделать вывод, что экстракт аллергенов клещей домашней пыли D. pteronyssinus и D. farinae в равных количествах ― 12 SQ-HDM является безопасным и информативным препаратом для подтверждения сенсибилизации пациентов к клещам домашней пыли методом кожных прик-тестов, а также хорошо переносится пациентами.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Исследование проведено при финансовом обеспечении ФГБУ «ГНЦ “Институт иммунологии”» ФМБА России.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: Е.В. Назарова ― концепция и дизайн исследования; Е.В. Назарова, А.С. Примак ― анализ литературы, сбор и статистическая обработка материалов, написание и редактирование текста.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. The study was carried out with the financial support of the Federal State Budgetary Institution “SSC Institute of Immunology” of the Federal Medical and Biological Agency of Russia.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. E.V. Nazarova ― the concept and design of the study; E.V. Nazarova, A.S. Primak ― literature analysis, collection and statistical processing of materials, writing and editing of the text.

Об авторах

Евгения Валерьевна Назарова

Автор, ответственный за переписку.
Email: ev.nazarova@nrcii.ru
ORCID iD: 0000-0003-0380-6205
SPIN-код: 4788-7407

к.м.н.

Анастасия Станиславовна Примак

Email: soulcreek.94@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1309-5101
SPIN-код: 6171-7091
Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы

Доп. файлы

Действие

1. JATS XML

Скачать

2. Рис. 1. Графическая схема клинической апробации

Скачать (416KB)

Метаданные