Immunological and biochemicf markers of the nephotic syndrome among children and opportunites to opnimize its therapy

Abstract

Full Text

Нефротический синдром (НС) - это характерный клинико - лабораторный симптомокомплекс, который может быть первичным, связанный непосредственно с патологией почек, и вторичным, сопровождающий ряд заболеваний, преимущественно системного характера. Изучению НС посвящено большое количество работ. Разработана классификация, изучены патогенетические аспекты, принципы диагностики и лечения, освещена этиологическая роль в его развитии вирусных и бактериальных инфекций [1, 3, 4, 5, 7, 9, 11]. Ассоциация ГВИ и НС подчеркивает этиопатогенетическую значимость ГВИ в развитии НС и их триггерную роль в возникновении рецидивов НС [2]. Установлен основной механизм возникновения протеинурии при НС - увеличение проницаемости клубочкового фильтра для белка вследствие функционального или структурного его повреждения. В результате протеинурии развивается гипопротеинемия, диспротеинемия, гипоальбунемия, ведущая к развитию отеков [8]. В патогенезе НС большое значение имеет гиперхолестеринемия, гиперлипидемия, нарушения водно - электролитного баланса, белкового, жирового обменов. У детей наиболее часто встречается идиопатический НС - нефротический синдром с минимальными изменениями (НСМИ). Есть доказательства существенной роли иммунологических механизмов в повыше Р оссийский.^Аллергический ^Журнал 23 Беловолова Р.А., Летифов Г.М., Маврина Л.В., Чурюкина Э.В., Беловолова Е.В. нии гломерулярной проницаемости для белков плазмы в результате воздействия циркулирующих факторов на капилляры гломерул и повреждения «щелевых» диафрагм между отростками подоцитов [9, 4]. Предполагается участие в процессе иммунного воспаления активированных Т - лимфоцитов и продуцируемых ими про - воспалительных цитокинов [1, 5, 7]. Выявленная ассоциация НС с аллергическими заболеваниями (АЗ) предполагает участие атопии в этом процессе [4, 11]. Таким образом, патогенез НСМИ неоднозначен, очень сложен, многокомпонентен и не полностью изучен, что затрудняет лечение таких больных и его прогноз. Цель исследования. Определить состояние клеточного, гуморального, фагоцитарного звеньев иммунной системы, уровень сенсибилизации. Провести анализ лабораторных маркеров воспаления. Оценить эффективность включения в комплексную терапию противовоспалительных - антилейкотриеновых препаратов. Материал и методы исследования. Обследованы дети с нефротическим синдромом (НСМИ). 1 - ая группа - 10 детей от 2 до 7 лет с дебютом НС; 2 - ая группа - 35 детей от 3 до 12 лет с рецидивом НС, проходившие лечение в детском нефрологическом отделении городской больницы № 20. Диагноз верифицировали по результатам клинико - лабораторного и ультразвукового исследования согласно стандартам диагностики и лечения заболеваний почек [8]. Оценку активности воспалительного процесса проводили по клиническим симптомам и результатам лабораторного обследования, включающих: ОАК, ОАМ, биохимические показатели - уровня общего белка (ОБ), альбумина, холестерина (ХЛ), бета - липопротеидов (ß - ЛП), креатинина, определяемых стандартными методиками [6]. Исследование иммунного статуса включало определение субпопуляций лимфоцитов CD3+, CD3+ CD4+, CD3+CD8+, CD3 - CD16+, CD3 - CD19+ с помощью моноклональных антител с регистрацией результатов на проточном цитометре; концентрацию сывороточных иммуноглобулинов (Ig) - методом радиальной иммунодиффузии; уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) - осаждением 4,16% раствора ПЭГ; активность фагоцитоза - в тесте восстановления нитросинего тетразолия (NBT тест). Уровень сенсибилизации оценивали по содержанию общего IgE в сыворотке крови ИФА методом. Результаты и их обсуждение. При обследовании детей 1 - группы с дебютом НСМИ в ОАК регистрировалось увеличение количества лейкоцитов до 10,3 ±1,2 *10 9/л, уменьшение лимфоцитов до 31,25% у детей до 5 - ти лет и содержанием лимфоцитов до 36% у детей старше 5 - ти лет, ускорением СОЭ до 47,5±12,3 мм/час. Биохимическое исследование крови выявило снижение уровня ОБ до 50,2±5,0 г/л, альбумина до 28,14±3,5 г/л; увеличение содержания ХЛ до 9,31±1,5 ммоль/л; ß - ЛП до 9,75±1,3 г/л. Содержание креатинина составляло 48,8±3,8 мкмоль/л. В ОАМ регистрировалась протеинурия до 6,69±2,7 г/л. У 2% детей наблюдалась гематурия. У детей 2 - й группы с рецидивом НСМИ изменения в ОАК, ОАМ, биохимических показателях крови были однонаправленными, но менее выраженными. Количество лейкоцитов составляло 10,44±2,3*109/л. Изменений в лейкоцитарной формуле практически не отмечалось (у детей до 5 - ти лет содержание лимфоцитов было 41,77±2,3%; у детей старше 5 - ти лет - 34,82±1,8%); СОЭ - 17,3±12 мм/час. Уровень ОБ составлял 60,06±4,3г/л; альбумина - 36,29±2,7 г/л; ХЛ - 6,26±0,98ммоль/л; ß - ЛП - 7,60±1,1 г/л; креатинина - 47,4±7,6 мкмоль/л. Патогноманичым признаком рецидива НС была протеинурия (3,66 ±1,0г\л). Участие иммунных механизмов в развитии НС подтверждалось изменениями показателей иммунограммы. При дебюте заболевания снижалось общее количество Т - лимфоцитов (до 62,0±1,5%), дисбаланс основных субпопуляций Т - лимфоцитов проявлялся уменьшением иммунно - регуляторного индекса (ИРИ) до 1,5 за счет снижения количества Т - хелперов с маркерами CD3+ CD4+ лимфоцитов до 38,3±2,0% и относительного увеличения Т - супрессорно - ци - тотоксических лимфоцитов с маркерами CD3+ CD8+ до 27,1±2,0%. Количество CD16+ позитивных клеток составляло 7,9%. Количество В - лим - фоцитов увеличивалось до 33,0±3,0%. Дисим - муноглобулинемия проявлялась увеличением уровня сывороточного ^М до 2,3±0.4 г/л. Уро 24 Р оссийский.^Аллергический ^Журнал Иммунологические и биохимические маркеры нефротического синдрома у детей и возможности оптимизации его терапии вень ЦИК повышался до 90,5±10,1ед. Содержание общего IgE у детей до 5 - ти лет составляло 36,19±3,4 МЕ/мл. У 2 - х детей 6 - ти и 7 - ми лет этой группы уровень общего IgE увеличился до 547,5 и 582,9 МЕ/мл на фоне отсутствия клинически видимых проявлений аллергических реакций. При рецидиве НСМИ снижалось общее количество Т - лимфоцитов до 56,0±5,0%, дисбаланс регуляторных субпопуляций Т - лимфо - цитов - ИРИ составил 1,3; количество натуральных киллеров - 3,5±0,9%; В - лимфоцитов - 24,0±3.0%: Уровень ^М - 1,15±0,2г/л: уменьшался резервный потенциал фагоцитов ( коэффициент стимуляции в NBТ - 1,3). Уровень ЦИК составил 79,38±3,6 ед. Степень сенсибилизации возрастала - увеличивалась концентрация общего IgE до 256,5± 12,7 МЕ\мл. Полученные данные иммунологического обследования, проявляющиеся снижением количества Т - лимфоцитов, активацией В - клеточ - но - гуморального звена иммунной системы, увеличением уровня ЦИК и синтеза IgE, отражают наличие иммунной воспалительной реакции, поддерживать которую могут и продукты метаболизма холестерина и липидов (образование эйкозаноидов и лейкотриенов). Предположение о лейкотриеновом механизме воспалительной реакции было подтверждено положительным терапевтическим эффектом в группе больных с включением в комплексную схему их лечения антилейкотриеновых препаратов, что проявлялось увеличением длительности ремиссии НСМИ. Антилейкотриеновые лекарственные препараты (монтелукаст натрия ) ингибируя эффекты цистеиниловых лейкотриенов С4, Д4 и Е4: устраняют или предотвращают развитие воспалительной реакции, подавляя клеточные и неклеточные компоненты воспаления, ослабляют как раннюю, обусловленную повышенным синтезом IgE, так и позднюю фазы аллергической реакции. Показаниями для назначения антилейкотриеновых препаратов (с учетом доказательной медицины) служат разные фенотипы бронхиальной астмы, аллергический ринит [10]. Вместе с тем, широкий спектр биологической активности лейкотри - енов, их патогенетическая значимость при многих патологических процессах, предполагает расширение спектра заболеваний, при которых антилейкотриеновые препараты могут быть востребованы. Таким образом, полученные результаты убедительно свидетельствуют о необходимости определения иммунного статуса и уровня общего IgE в комплексном обследовании детей с НСМИ. Выявленные закономерности имеют диагностическое значение и направлены на оптимизацию лечения таких пациентов, что послужит основанием для дальнейших разработок в этой области.