CONDITION OF THE TSITOKINOV SYSTEM AT PATIENTS WITH HEMORRHAGIC COMPLICATIONS AFTER AORTOCORONARY SHUNTING

Abstract

Full Text

Кровотечение после реваскуляризации миокарда методом аортокоронарного шунтирования (АКШ) является одним из самых серьезных осложнений сердечно-сосудистой хирургии и требует переливания крови и продуктов крови. Сильное кровотечение происходит в 10%-15% пациентов, перенесших хирургические процедуры [7]. А переливание крови и продуктов крови повышают риск развития послеоперационных осложнений [4] с увеличением заболеваемости и смертности [8; 9]. Пациенты, направленные на хирургическое лечение получают антиагреганты, что, по мнению одних авторов, значительно увеличивает риск пери- и послеоперационного кровотечения [6]. Другие авторы считают, что прием антиагре-гантов пациентами не влияет на риск кровотечения [1, 2]. Высказано мнение, что сильное кровотечение связано с развитием именно провоспалительного состояния [5]. Цель исследования. Определить уровень и роль провоспалительных (ФНО-а, ИЛ-6) цито-кинов у пациентов с геморрагическими осложнениями после АКШ. Материал и методы исследования. В исследование включены 75 больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) до и после АКШ, из них 40 мужчин и 35 женщин в возрасте от 45 до 74 лет. Пациенты после АКШ были разделены на три основные группы: I группа - 25 больных с геморрагическим осложнениями после АКШ (кровопоте-ря более 9 мл/кг за 12 часов послеоперационного периода), II группа - 25 больных с лабораторными нарушениями в системе гемостаза и III группа - пациенты с ИБС со стабильным течением послеоперационного периода (без осложнений). Группу контроля составили 30 здоровых доноров, сопоставимых по возрасту и полу. Всем исследуемым пациентам была выполнена отмена антиагрегантной терапии за 5 дней до АКШ (но не более 5 дней). Изменения в системе 206 Р оссийский .^Аллергический ^Журнал Состояние системы цитокинов у пациентов с геморрагическими осложнениями после аортокоронарного шунтирования гемостаза изучали на основе комплекса инструментальных и лабораторных методов: число тромбоцитов, концентрация фибриногена, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (ПТВ), растворимый фибрин мономерный комплекс (РФМК), тромбиновое время (ТВ), уровень антитромбина III (АТ III). Дополнительно использовался метод определения агрегации тромбоцитов с индуктором аденозиндифосфатом (АДФ). АДФ тест позволяет идентифицировать группу пациентов с повышенным риском развития послеоперационного кровотечения [10]. Забор крови осуществлялся за сутки до операции, в 1-е, 3-и, 7-е и 12-е сутки после АКШ. Сыворотку крови получали после центрифугирования в течение 10 минут при 1500 об/мин, образцы разливали по 1,0 мл и хранили при - 36 °С. Определение уровня ФНО-а, ИЛ-6 в сыворотке крови проводилось методом твердофазного ИФА, с использованием специфических реактивов «R&D Diagnostics Inc.», USA. Данные представляли в виде медианы и двух квартилей (Me, Q25, Q75). Внутри и межгрупповые различия оценивали с помощью критерия Манна - Уитни и х2 критерия в рамках прикладной программы SPSS №16. Статистически достоверным считали различия между показателями при отклонении нулевой гипотезы и уровне значимости p<0,05. Результаты исследования и их обсуждение. Содержание провоспалительных цитокинов было повышено у всех пациентов на протяжении всего мониторинга исследования в сравнении с здоровыми людьми, что обусловлено наличием атеросклеротического поражения артерий и связанным с ним воспалением, так как известно, что воспаление является патогенетической основой атеросклероза от начала - появления липидных пятен, до конечного этапа - разрушения атеросклеротической бляшки [3], наличием ИБС и реакцией на операционную травму. В III группе уровень ФНО-а до АКШ был увеличен трехкратно (9,46 (4,86; 10,98) пг/мл против 2,8 (0,8; 10,9) пг/мл, p<0,05), как и в других исследуемых группах, далее его значение продолжало повышаться и на 7-е сутки зарегистрирован пик концентрации ФНО-а (повышение в 7 раз) в данной группе больных (21,57 (11,1;51,7) пг/мл против 2,8 (0,8; 10,9) пг/мл, p<0,01), на 12-е сутки его уровень оставался повышенным в 6 раз (16,02 (9,45; 29,7) пг/мл, p<0,01) по сравнению с здоровыми людьми. ИЛ-6 был также повышен на протяжении всех исследуемых дней, максимальное его значение зарегистрировано в 1-е сутки после операции - десятикратное увеличение (22,54 (19,9; 33,9) нг/мл против 2,32 (0,5; 9,4) нг/ мл, p<0,001), далее уровень ИЛ-6 снижался и на 12-е сутки (15,75 (10,14;65,4) нг/мл) статистически не отличался от предоперационного показателя (9,28 (7,05; 50,05) нг/мл). Во II группе содержание ФНО-а было увеличено в 4-6 раз в сравнении с группой контроля на протяжении всего мониторинга (p<0,05-0,01). Уровень ИЛ-6 был также повышен на протяжении всего мониторинга по сравнению с здоровыми людьми, но в 1-е сутки зарегистрирована его увеличение в 16 раз (38,78 (25,6; 63,36) нг/мл против 2,32 (0,5; 9,4) нг/мл, p<0,001) и на 3-и сутки сохранялся повышенным в 9 раз (21,86 (21,37; 39,63) нг/мл против 2,32 (0,5; 9,4) нг/мл, p<0,01), а далее снижался до трехкратно увеличенного значения (9,28 (8,57; 10,8) нг/мл и 10,04 (7,8; 16,02) нг/мл, p<0,05). В I группе концентрация ФНО-а в 1-е сутки после операции была максимально повышена (в 13 раз) по сравнении с референсной величиной (37,6 (13,4; 92,8) пг/мл против 2,8 (0,8; 10,9) пг/мл, p<0,001) и был выше (в 2-3,5 раза, p<0,05), чем в других исследуемых группах (18,4 (8,9; 33,1) пг/мл во II и 10,8 (7,3; 24,5) пг/мл в III группах), далее его концентрация сохранялась повышенной в 7 раз (p<0,01) и на 12-е сутки после операции была выше, чем до АКШ (23,0 (17,5; 38,5) пг/мл против 9,5 (9,1; 32,13) пг/мл, p<0,05). ИЛ-6 в I группе на протяжении всего мониторинга исследования был повышен в 5-9 раз с максимальным его значением в 1-е и 3-и сутки после АКШ (19,5 (13,46; 30,7) нг/мл и 21,86 (16,48; 38,3) нг/мл против 2,32 (0,5; 9,4) нг/мл) и на 12-е сутки соответствовал предоперационному содержанию (13,2 (10,4; 53,4) нг/мл до АКШ и 13,6 (11,7; 28,5) нг/мл на 12-е сутки). Выводы: 1. У пациентов с геморрагическими осложнениями в п/о периоде (I группа) уровень ФНО-а был максимально высоким с 1-х по 12-е иссле Р оссийский .^Аллергический ^Журнал 207 Шкорик Е.В., Силаев А.А., Гельцер Б.И., Турмова Е.П. дуемые сутки (увеличение до 13 раз) , что свидетельствует о активном воспалительном ответе в связи с развившимся кровотечении в послеоперационном периоде (х2 = 4,24, p<0,05) и может являться показателем неблагоприятного прогноза в вышеуказанной группе больных. До операции концентрация ФНО-а в I группе не отличалась от ее содержания в других исследуемых группах. 2. Во II (лабораторные нарушения в системе гемостаза) и III (стабильное течение после операции) группах концентрация ФНО-а была повышена в 4-7 раз по сравнению с референсным показателем. 3. Уровень ИЛ-6 во всех исследуемых группах максимально повышался в 1-е и 3-и сутки после АКШ, далее его уровень снижался, достигнув на 12-е сутки после АКШ предоперационной концентрации. Полученные данные подтверждают мнения авторов, согласно которым, ИЛ-6 увеличивается сразу после операции АКШ и должен снижаться на 3 день после операции, что обусловлено реакцией на хирургическую травму.