FEATURES OF DIAGNOSTICS AT HYPERSENSITIVITY ON STINGS INSECT

Abstract

Full Text

Инсектная аллергия - важный раздел аллергологии, объединяющий реакции гиперчувствительности, возникающие при ужале-ниях, укусах насекомыми, при соприкосновении с ними, вдыхании частиц тел насекомых и/или продуктов их жизнедеятельности. Особую актуальность и клиническую значимость представляют реакции на яд перепончатокрылых насекомых, что связано с тяжестью и стремительностью развития угрожающих жизни симптомов, разви вающихся после ужаления. В нашей стране распространенность аллергии на ужаления насекомыми составляет 0,4 - 8% [1]. В Европе выраженные местные реакции на ужа-ления насекомыми составляют от 2,4 до 26,4% населения Европы в целом. Распространенность же системных реакций на ужаления перепончатокрылыми насекомыми в европейских странах составляет от 0,3 до 8,9%, в США - от 0,5 до 3,3% в общей популяции [2]. По данным наших исследо 196 Р оссийский .^Аллергический ^Журнал Особенности диагностики при гиперчувствительности на ужаления перепончатокрылыми насекомыми. ваний частота системных реакций достигает 5,3% случаев реакций на ужаления [3]. Смертельные случаи от ужалений насекомыми зафиксированы с частотой 0,03-0,48% на один млн. жителей ежегодно [4]. Важным аспектом при инсектной аллергии является понятие гиперчувствительности (ГЧ), которое объединяет все виды проявлений гиперреактивности организма, в том числе опосредованной синтезом специфических IgE. Гиперчувствительность - объективно воспроизводимые проявления и симптомы, развивающиеся при воздействии определенных факторов окружающей среды в дозах, не вызывающих этих проявлений у нормальных индивидуумов. В отличие от IgE-опосредованных аллергических реакций, в результате прямого действия токсинов яда насекомых на мембрану клеток-мишеней, может формироваться гиперреактивность организма к воздействующему фактору по типу не-IgE опосредованной ГЧ, с либерацией гистамина и других медиаторов воспаления и, как следствие, проявлением гиперреактивности в виде клинических признаков ответной реакции организма [5]. Не-IgE опосредованные реакции характеризуются отсутствием высоких уровней специфических IgE и вовлечением в процесс ГЧ клеток-мишеней либерацией медиаторов и последующей реализацией их действия на органах [6]. Диагностика аллергии к жалящим насекомым (ЖН) чрезвычайно важна, так как в зависимости от климатических особенностей региона проживания 56,6-94,5% лиц взрослого населения хотя бы однократно подвергались ужалению ЖН (пчелой, осой, шершнем и др.) [7]. Трудность диагностики инсектной аллергии, и в частности, аллергии к яду пчел обусловлена тем, что в настоящее время нет ни отечественных, ни зарубежных лечебно-диагностических аллергенов из яда перепончатокрылых насекомых, представленных и зарегистрированных в Реестре в Министерства здравоохранения России. Таким образом, в настоящее время актуальность проблемы инсект-ной аллергии можно считать очевидной [8]. В соответствии с отечественными и зарубежными клиническими рекомендациями диагноз аллергия на ужаление перепончатокрылыми насекомыми выставляется на основании анамнеза и аллергологического обследования. Обследование включает проведение кожного тестирования, определение специфических IgE и определения уровня базальной сывороточной триптазы у пациентов с тяжелыми системными реакциями. Диагностические процедуры должны проводиться у всех пациентов с перенесенной системной аллергической реакцией на ужаления перепончатокрылыми насекомыми для выявления сенсибилизации. Дополнительные “in vitro” тесты проводятся в случае выявления негативных или сомнительных результатов обследования [4, 9]. Таким образом, при возникновении у пациента реакции ГЧ на ужаления пчелами, практическому врачу необходимо провести дифференциальную диагностику между IgE-, не-IgE опосредованной и неаллергической ГЧ с целью определения стратегии лечения - либо проведения аллерген-специфической иммунотерапии при IgE-обусловленной аллергии, либо проведения терапии, направленной на стабилизацию мембраны клеток-мишеней, снижение интоксикации и либерации медиаторов воспаления. Проведение дифференциальной диагностики требует применения системы методов диагностики состояний гиперреактивности при ужалении пчелой. Как указывалось выше, в России нет разрешенных диагностических аллергенов для проведения кожных тестов. Следовательно, у отечественных клиницистов основным способом диагностики является изучение анамнеза и комплекс лабораторных тестов. И, несмотря на многообразие видов лабораторных исследований, ни в отечественных, ни в зарубежных рекомендациях, до настоящего времени, не было представлено алгоритма последовательности необходимых лабораторных исследований. Длительное время диагностика гиперчувствительности на ЖН, была направлена на выявление специфических IgE, с использованием метода иммуноферментно-го анализа (ИФА). Определение специфических IgE в сыворотках крови больных в клинических лабораториях проводят в большинстве случаев с использованием водно-солевых экстрактов аллергенов. Метод весьма распространен, доступен, однако имеет свои недостатки. Проведение исследования основано на использовании смеси очищенных аллергенов и экстрактов аллергенов. Использование экстрактов может приводить к увеличению как ложноположительных результатов из-за присутствия компонентов с перекрестной реактивностью, так и ложноотрицательных из-за отсутствия или деградации основных аллергенных белков в экстракте. По данным литературы чувствительность этих тестов составляет от 60% до 95%, а их специфичность от 30% до 95% [10]. Современные методы диагностики аллергических заболеваний с применением отдельных очищенных или полученных рекомбинантным путем аллергенных молекул принято называть молекулярной аллергодиагностикой. Коммерче Р оссийский .^Аллергический ^Журнал 197 Шабанов Д.В., Федоскова Т.Г., Рыбникова Е.А., Мартынов А.И., Федосеева В.Н., Мухтеремова Г.А., Миславский О.В. ская система для подобного анализа ImmunoCAP ISAC («Phadia AB», Швеция) появилась в 2007 году [11]. ISAC - технология чипов с иммобилизированными аллергенами на твердой фазе. Для диагностики аллергии к ЖН в панель включены четыре компонента аллергенов rApi m1, rApi m4, rPol d5, rVes v5, а также компонент пере-крестно-реагирующих углеводных детерминант Бромелайн - nMUXF3. Однако представленных компонентов не достаточно для проведения полного диагностического поиска при обследовании пациентов с аллергией к ЖН, так как только в яде пчелы исследовано двенадцать различных аллергенов, а коммерческие формы аллергенов разработаны только для двух основных аллергенов - Api m1 и Api m4. Значительным ограничением данного метода является его высокая стоимость и ограниченная распространенность, преимущественно в крупных исследовательских центрах [12]. Доступной альтернативой можно считать иммунохроматографический ALFA-тест (Allergy Lateral Flow Assay) компании Dr.Fooke Laboratorien GmbH. Быстрый и надежный тест для выявления специфических IgE к ядам и аллергенам насекомых. Чувствительность и специфичность ALFA-теста в сравнительном исследовании с методами ALLERG-O-LIQ и ImmunoCAP составляет 93-100% [13]. Недостатком существующих методов диагностики ГЧ к яду пчел на основе IgE-специфических реакций является отсутствие возможности выявить другой тип реактивности на яд пчелы, не-IgE опосредованные реакции ГЧ, требующих иных подходов к терапии. Для этого целесообразно проведение оценки стабильности мембраны клеток-мишеней к воздействующему фактору, а именно определение уровня медиаторов аллергии и экспрессии CD63+, CD203c при контакте базофила крови с аллергенами насекомых. Оценку дегрануляции базофилов можно проводить по уровню высвобождения лейкотрие-нов [14]. Заслуживает внимания тест-система по оценке высвобождения лейкотриенов из сенсибилизированных базофилов - тест антигенной стимуляции базофилов «CAST®ELISA» (Bulman Laboratories, Швейцария), технология которого основана на определении сульфидолейкотрие-нов, секретируемых премированными IL-3 ба-зофилами под действием аллергена. Благодаря синтезу сульфидолейкотриенов «de novo» анализ «CAST®ELISA» обладает высочайшей специфичностью по сравнению с классическим тестом высвобождения медиаторов аллергии. Для оценки степени активации базофилов на специфический аллерген наиболее перспек тивным методом является метод «Flow-CAST®» (Bulman Laboratories, Швейцария), по выявлению экспрессии маркеров активации CD63+ и CD203c на мембране базофилов, регистрируемый с помощью проточного цитометра [7]. При IgE специфической дегрануляции базо-филов происходит встраивание мембраны гранул в поверхностную мембрану клетки, что отражается в появлении молекул CD63+, а также повышается экспрессия поверхностных активационных молекул CD203c. Анализ содержания CD203c позволяет охарактеризовать интактные и активированные базофилы при IgE независимом ответе у сенсибилизированных пациентов. Таким образом, данным методом может оцениваться наличие не-IgE опосредованных реакций, т. е. активации базофилов и неспецифической либе-рации медиаторов посредством триггерных механизмов, не связанных со специфическими IgE. В течение нескольких лет в ГНЦ “Институт иммунологии” ФМБА России сотрудниками лаборатории “Молекулярных механизмов аллергии” ведется изучение данного вопроса. На данный момент обследовано 930 пациентов с различными аллергическими заболеваниями, по результатам анамнеза и анкетирования отобрано и дообследовано 55 больных с ГЧ на ужаления насекомыми. В результате выявлено повышение общего IgE менее чем в половине случаев, а специфических IgE к яду жалящих насекомых в 58% случаев с учетом использования методов молекулярной аллергодиагностики. Исследование базофиль-ной активации по CD63+ и CD203c подтвердили IgE-опосредованный характер реакции в 71% случаев, и у 16 пациентов (29%) выявлена M-IgE-о-посредованная ГЧ. На основание данных собственных исследований, а также с учетом отечественных и зарубежных литературных данных нами был разработан алгоритм для клинико-лабораторной оценки гиперчувствительности на яд ЖН с использованием маркеров активации CD63, CD203, количественного определения медиаторов аллергических реакций и IgE-специфического ответа в системе “in vitro”. Подана заявка на регистрацию патента «Способ дифференциальной диагностики гиперчувствительности к яду пчелы (Apis mellifera)». Регистрационный номер 2016111927/15(018742).