CHLAMYDOPHILA AND MYCOPLASMA PNEUMONIAE IN THE PATHOGENESIS OF PROLONGED COUGH, OBSTRUCTIVE SYNDROME IN CHILDREN

Abstract

Full Text

Современные и доступные методы иммунологической и молекулярной диагностики позволяют объективно определять удельный вес данных инфекций среди острых респираторных заболеваний, который составляет от 7% до 50% [1]. Атипичные возбудители могут персистиро-вать, являясь условно-патогенной флорой верхних дыхательных путей и, становиться активным инфекционным агентом на фоне острой вирусной инфекции. Вместе с тем, терапия Chl. pneumoniae, M. pneumoniae до сих пор проводится неадекватно короткими курсами антибактериальных препаратов макролидного или пенициллинового ряда, что приводит к частым рецидивам заболевания и утяжелению их течения (особенно при внебольничной пневмонии) [2, 4]. Цель исследования. Для предупреждения рецидивирования и хронизации течения респираторной хламидий-ной и микоплазменной инфекций, а так же формирования и утяжеления течения бронхиальной астмы (БА) у детей, перенёсших Chl. pneumoniae, M. pneumoniae разработать адекватные схемы диагностики и длительного медикаментозного [5, 7, 8] и восстановительного лечения. Материал. Под наблюдением находилось 238 пациентов от 2 до 18 лет с диагностированными респираторной хламидийной и/или микоплаз-менной инфекциями, которых распределили по 3 группам: I - 58 детей (острый ларинготрахеит (ОЛТ) -17 ч., инфекционный бронхит без обструктивного синдрома (ИБ) - 12 ч., острый трахеит (ОТ) -15 ч., бронхит с обструктивным синдромом (БОС - 14 ч.), терапию проводили педиатры антибактериальными препаратами (амоксициллин в суточной дозе 50 мг/кг/сут 5-7 дней; азитромицин 10 мг/кг/сут 3-5 дней; цефиксим 8 мг/кг/сут - 5-7 дн.). II - 61 ребёнок (ОЛТ - 13 ч., ИБ - 12 ч., БОС - 17 ч., ОТ - 17 ч., внебольничная пневмония (ВП) - 2 ч.), получали пролонгированный курс антибактериальной терапии (азитроитцин 10 мг/ кг/сут 10 дней, кларитромицин 7,5 мг/кг/сут 10 дней), назначенного инфекционистом. III - 119 детей (БА аллергическая: легкое течение - 32 ч., средней степени тяжести - 13 ч. в фазе обострения, по поводу которого получали ингаляции сальбутамола или сочетание сальбутмола с будесонидом в возрастных дозировках; ОЛТ - 9 ч., ОБ - 28 ч., БОС - 25 ч., ОТ - 12 ч.,). Терапия хламидийной и микоплазменной инфекций проводилась азитромицином в дозе 10 мг/кг 1 раз в сутки 7 дней, затем 10 мг/кг 1 раз в сутки на 14, 21, 28 дни. Антибактериальная терапия сочеталась с индукторами эндогенного интерферона (цикло-ферон с 4 летнего возраста, бронхо-мунал - дети раннего возраста) в возрастных дозировках и восстановительным лечением в специализированном аллергологическом центре. Методы. Анамнестические данные получены при опросе пациентов, родителей, анализе всей предоставленной медицинской документации. Состояние пациентов оценивалось в динамике (длительность катамнеза не менее 1 года). Во всех группах определяли IgA, IgM, IgG в сыворотке крови к Chl. pneumoniae, M. pneumoniae (тест-системы ЗАО «Вектор-Бест”, Новосибирск). Молекулярная диагностика: выделение ДНК патогенов (Chl. pneumoniae, M. pneumoniae) из браш - биоптатов слизистой носоглотки методом ПЦР (наборы «АмплиСенс», Россия). Иммунологическое обследование III группы включало опреде Р оссийский .^Аллергический ^Журнал 113 Незабудкин С.Н., Рукуйжа М.С., Незабудкина А.С. ление: общего IgE (тест системы «Алкор-био», Россия). Общее содержание IgE оценивали в баллах: 1 балл - норма, 2 балла - выше верхнего значения нормы в 2 раза, 3 балла - в 3 раза и т.д. У больных с повышенным уровнем IgE и клиникой аллергического заболевания проводилось полное аллергологическое обследование (прик-тесты, специфические IgE к неинфекционным аллергенам). В III группе проводилось функциональное обследование: спирография (спирограф Micro Medical Limitid, England). Бронходилятационный тест с ß2 агонистом (200 мг сальбутамола), проба с дозированной физической нагрузкой (ДФН) на беговой дорожке (Ketler) проводилась по стандартной методике. Динамику кашлевого синдрома оценивали по совокупности интенсивности следующих показателей в баллах: наличие и характер кашля, дневные и ночные симптомы. Результаты исследований. Для диагностики Chl. pneumoniae, M. pneumoniae использовали два метода исследования. Результаты молекулярно-генетической диагностики не позволяют стадию (острая, хроническая, персистенция) инфекционного процесса. ИФА позволяет установить стадию заболевания по уровню титра специфических антител или нарастанию величин в динамике. Оба метода были положительными у 50% обследованных. Длительное персистирова-ние в слизистой носоглотки подтверждают положительные результаты ПЦР при отсутствии диагностических титров ИФА к Chl. pneumoniae, M. pneumoniae. Наличие одного положительного метода обследования в совокупности с клинической картиной было расценивали как доказательство хламидийной или микоплазменной инфекций. Эффективность этиотропной антибактериальной терапии, подтвердила сделанное заключение. Определение содержания IgE в плазме крови провели у 68 детей с Chl. pneumoniae, M. pneumoniae [10]. Обследованные пациенты распределены в группы по основному заболеванию: БА (n=21), БОС (n=22), ИБ (n=25). Увеличение содержания IgE в плазме крови не только в группе пациентов с БА (4,0 б.) и БОС (2,6 б.), но и у детей с ИБ (1,5 б.) (p БА - БОС<0,01, p БА - ИБ<0,01, p БОС - ИБ<0,01; t-критерий Стьюдента). Не смотря на то, что в нашем исследовании специфические IgE к Chl. pneumoniae, M. pneumoniae не определялись, повышенное содержание общего IgE можно объяснить активацией Th2 типа иммунного ответа с последующим синтезом специфических IgE. Оценку вентиляционных нарушений проводили в двух группах пациентов: дети с обостре нием БА на фоне хламидийной и микоплазмен-ной инфекций (БА [Chl. pn., M. pn.»+»], n=45), группа сравнения - дети с обострением БА, у которых Chl. pneumoniae, M. pneumoniae по результатам диагностики не выявлены (БА [Chl. pn., M. pn.»-»], n=35). Инфицирование Chl. pneumoniae, M. pneumoniae при бронхиальной астме приводит к неконтролируемому течению заболевания [9] и существенно более продолжительному использованию бронхорасширяющих препаратов, что требует более частого и длительного использования ингаляционных глюкокортикостероидов в качестве базисной терапии [3, 6]. При острых респираторных вирусных инфекциях купирование обострения БА достигается более низкими дозами ингаляционных глюкокортикостероидов и коротким курсом бронхораширяющих препаратов (БА Chl. pn., M. pn. [+] - БА Chl. pn., M. pn. [-] p<0,01 (t-критерий Стьюдента для двух независимых выборок)). ДФН проводили у 68 детей с выявленной Chl. рneumoniae или M. рneumoniae после завершения антибактериальной и иммуномодулирующей терапии у детей III группы - через 4 недели и через 6 месяцев от начала комплексной (медикаментозной противовоспалительной и восстановительной) терапии. Пациенты разделены на следующие подгруппы: БА (n=21), БОС (n=22), ИБ (n=25). На фоне терапии достоверно повысилась толерантность к физическим нагрузкам (p БА 4нед-6 месяцев <0,01; p БОС 4нед-6 месяцев<0,01; p ИБ 4нед-6 месяцев<0,01, (статистическая достоверность оценивалась двухвыборочным тестом Колмогорова-Смирнова)). Оценка эффективности терапевтического комплекса в I, II и III группах основывалась на анализе динамики кашлевого синдрома, сборе катамнеза по количеству острых респираторных инфекций (ОРИ). До лечения выраженность кашлевого синдрома в трёх группах не различалась и составила в среднем 3,8 балла. Через 4 недели отмечено достоверное снижение кашлево-го синдрома во II (2,4 б.) и III (2,1 б.) группе по сравнению с I группой (2,7 б.) (p I-II<0,05; p II-III<0,05; p I-III <0,01). После 12 недель наблюдения выявлено достоверно более выраженное снижение кашлевого синдрома во II (1,3 б.) и III (1,0 б.) группах и особенно по сравнению с I группой (2,1 б.) (p I до лечения - I 12 нед.<0,05; p II до лечения - II 12 нед. <0,01; p III до лечения - III 12 нед. <0,01; t-критерий Стьюдента для связанных выборок). После комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий у детей III группы среднее количество острых респираторных инфекций в течение 114 Р оссийский .^Аллергический ^Журнал Хламидофильная и микоплазменная инфекция в патогенезе длительного кашля и бронхообструктивного синдрома у детей года значительно уменьшилось (с 6,3 до 3,8) (p III до-III после<0,01; t-критерий Стьюдента для связанных выборок). Во II группе детей на фоне антибактериальной и иммуномодулирующей терапии так же отмечено снижение числа ОРИ (с 6,1 до 4,9), однако в меньшей степени чем в III группе (p II до - II после<0,05). В I группе, через 12 месяцев после начала терапии, отмечается статистически недостоверное увеличение частоты заболевания (с 6,3 до 7,2) (p I до -II после>0,05). Выводы. Для подтверждения хламидийной или микоплазменной инфекций достаточно одного положительного метода (ИФА, ПЦР) в совокупности с клинической картиной. В целях снижения риска персистирования хламидийной и микоплазменной инфекций; утяжеления течения и формирования БА необходимо адекватное сочетание пролонгированного курса азитромицина в дозе 10 мг/кг 1 раз в сутки 7 дней, затем 10 мг/ кг 1 раз в сутки на 14, 21, 28 дни с индукторами синтеза интерферона (циклоферон с 4 летнего возраста, бронхо-мунал - с 2-4 лет) в возрастных дозировках и комплекса восстановительного лечения.