Eosinophilic esophagitis in children: experience in diagnosis, clinical observation in a multidisciplinary hospital (the paper was awarded the Diploma of the II degree of the Andrei Dmitrievich Ado Prize in the nomination "Practical cases in the field of allergology and clinical immunology)



Cite item

Full Text

Open Access Open Access
Restricted Access Access granted
Restricted Access Subscription or Fee Access

Abstract

The characteristics of 7 patients with eosinophilic esophagitis (EoE) aged from 1 year and 2 months to 17 years and 4 months are showed. The follow-up duration ranged from 1 to 7.5 years. Disease onset was observed at different ages: over the age of 2 years (6 patients) and at the age of 2 months (1 patient). The period between the first symptom to the diagnosis ranged from 3 months to 9 years. Only in 1 patient, the symptoms were associated with cow's milk allergy whereas in other cases the cause was not found. Allergic diseases (atopic dermatitis, allergic rhinitis, asthma) were observed in 6 patients. Treatment was carried out according to clinical guidelines. Six patients were prescribed topical steroids (budesonide) and empirical elimination diet. One patient was prescribed only empirical elimination diet due to steroid phobia in parents. However, ineffectiveness of the diet was the basis for the topical steroids prescription. During follow-up a relapse of the disease was observed in 2 cases, that required repeated courses of treatment.

A clinical case of EoE in a 6-year-old child including 7.5 years follow-up is described. According to the anamnesis, the patient visited a gastroenterologist 4 years after the onset of dysphagia symptoms. Endoscopy revealed cicatricial stenosis of the upper third of the esophagus (2-3 degrees). Morphological study of the esophageal mucosa, that was performed after ineffectiveness of repeated endoscopic bougienage and 5-month course of antisecretory therapy, revealed massive eosinophilic infiltration. The diagnosis of EoE was confirmed based on anamnesis, clinical symptoms, endoscopic and morphological data. An elimination diet and topical corticosteroids (budesonide) were prescribed. Following treatment, the patient showed the significant improvement. Subsequently, during the follow-up after the end of treatment, a relapse of EoE was diagnosed twice (with an interval of 2.3 years and 2.5 years), which required topical steroids (case 1) and proton pump inhibitors (case 2).

This paper highlights the importance of a multidisciplinary approach (allergist-immunologist, pediatrician, gastroenterologist, endoscopist, pathologist) to the management of EoE in children.

Full Text

АКТУАЛЬНОСТЬ

Эозинофильный эзофагит (ЭоЭ) - хроническое иммунопосредованное заболевание, характеризующееся эзофагеальной дисфункцией и выраженной эозинофильной инфильтрацией слизистой оболочки пищевода [1]. Актуальность изучения ЭоЭ у детей обусловлена значительными сложностями диагностики в связи с разнообразием клинических проявлений в различном возрасте, прогрессирующим течением при отсутствии лечения, развитием фиброза и стриктур пищевода в дальнейшем. Так, по данным литературы, стриктуры наблюдаются у 39% пациентов с ЭоЭ при поздней постановке диагноза через 8 лет и у 70% пациентов - при постановке диагноза через 20 лет [2, 3, 4]. Следует отметить, что одной из важных причин запоздалой диагностики является отсутствие настороженности врачей первичного звена (педиатров, гастроэнтерологов, аллергологов-иммунологов) в отношении заболевания.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Начало изучению ЭоЭ в Республике Татарстан положено в 2014 г., когда нами заболевание впервые было диагностировано у ребенка 6 лет и описано в 2016 г. [5]. С 2014 г. по настоящее время ЭоЭ верифицирован у 7 детей в возрасте от 1 г 2 мес до 17 лет 4 мес (мальчиков - 7, девочек – 1). Длительность наблюдения составляет от 1 года до 7 лет 6 мес. Клинический диагноз устанавливался в соответствии с клиническими рекомендациями с использованием общеклинических, инструментальных, морфологических и специфических аллергологических методов обследования. Общеклинические методы включали: анамнез заболевания, объективное обследование, оценку результатов лабораторных (общий анализ крови, общий анализ мочи), инструментальных (эзофагогастродуоденоскопия) и морфологических методов. Специфическое аллергологическое обследование (анализ аллергологического анамнеза, кожное тестирование с неинфекционными аллергенами, определение уровня специфических иммуноглобулинов E к аллергенам в сыворотке крови методом ИФА) проводилось с целью выявления этиологически значимого аллергена и подтверждения сопутствующего аллергического заболевания. Обследование проводилось неоднократно в процессе динамического наблюдения.

Анализ клинико-анамнестических данных показал, что появление первых клинических симптомов заболевания наблюдалось в различные возрастные периоды: у большинства детей – в возрасте старше 2-х лет и только у 1 ребенка – в возрасте около 2 мес. Временной интервал от первых клинических симптомов до постановки диагноза варьировал от 3 мес до 9 лет. У 6 детей имели место отягощенная по атопии наследственность и клинические проявления аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит, бронхиальная астма).

Степень тяжести клинических проявлений отличалась: от минимальных симптомов (длительное пережевывание пищи, запивание водой, нарушение пищевого поведения) до серьезных проявлений (затруднение глотания, эпизоды вклинения пищи в пищевод), которые требовали неотложной помощи. Необходимо отметить, что у 6 детей не удалось установить пищевой продукт, причинно-значимый в развитии эзофагеальных симптомов. Только у 1 ребенка (возраст 1 г 2 мес), который поступил в стационар в связи с белково-энергетической недостаточностью тяжелой степени, тяжелым течением атопического дерматита, прослеживалась четкая связь появления гастроинтестинальных симптомов с конкретной причиной. В результате обследования была выявлена пищевая аллергия к белкам коровьего молока, значимость которой была подтверждена на этапе назначения диагностической элиминационной диеты.

Интересным является случай появления первых симптомов у девочки (11 лет) на фоне проведения аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ) аллергеном пыльцы березы сублингвальным методом. Симптомы появились через 2 недели после начала второго курса АСИТ, при этом согласно анамнезу, до и в течение проведения первого курса АСИТ, а также в течение года до следующего курса клинических симптомов не отмечалась.

Мы представляем клинический случай ЭоЭ у ребенка 6 лет с катамнестическим наблюдением в течение 7,5 лет как один из примеров из нашей клинической практики по диагностике заболевания, лечению и наблюдению детей с верифицированным диагнозом.

Ребенок госпитализирован в педиатрическое отделение ГАУЗ «ДРКБ МЗ РТ» 23.08.2014 г. с жалобами на затруднение глотания.

Анамнез заболевания: со слов родителей, затруднение глотания, длительное пережевывание пищи, запивание водой твердой пищи наблюдались с 2-хлетнего возраста. Родители связывали это с особенностями характера и не обращались к врачу. С января 2014 г. эпизоды нарушения глотания участились, что явилось причиной обращения к гастроэнтерологу, который назначил эндоскопическое исследование. Протокол эндоскопического обследования от 22.01.2014 г.: слизистая отечна; просвет резко сужается, не проходим для эндоскопа диаметром 9,8 мм. Выраженное сопротивление и травматизация при прохождении аппаратом 7.9мм. Эндоскоп 5,9 мм проходит плотно. В верхней трети линейные надрывы слизистой 5-6 мм, кровотечение умеренное, неповрежденная слизистая бледная, рубцово изменена; в нижней трети просвет расширяется, зона гастро-эзофагеального перехода четко не дифференцируется, но судя по складкам расположена выше диафрагмы, кардия зияет. В желудке – слизь. Складки его обычных размеров. Слизистая желудка бледная. Привратник свободно проходим. Луковица 12-перстной кишки бледновата, слегка отечна. Постбульбарно – картина аналогична. По результатам ЭГДС констатирован рубцовый стеноз верхней трети пищевода 2-3 степени (Врожденный короткий пищевод?). Поверхностный дуоденит, умеренный.

По результатам клинического и инструментального обследования ребенку назначена была терапия, включавшая ингибиторы протонной помпы (ИПП) и неоднократные курсы эндоскопической дилатации пищевода с частотой 1 раз в 7-14 дней амбулаторно и в условиях стационара. Длительность терапии составила 5 мес, однако клинические симптомы и эндоскопическая картина сохранялись, что привело к рассмотрению вопроса о возможности проведения пластики пищевода.

Принимая во внимание отсутствие эффекта от проводимой терапии, при повторном эндоскопическом обследовании проведена биопсия слизистой пищевода. Морфологическая картина (30.06.2014г.): плоский эпителий смотрится раздраженным, стратификация отсутствует. Большое количество интраэпителиальных эозинофилов (более 20 в поле зрения). Подэпителиальные ткани с явлениями склероза, вероятными лимфоэктазами и эозинофильной инфильтрацией (эозинофильный эзофагит) (Рис. 1).

Аллергологический анамнез: с младенческого возраста до 2-х лет наблюдались кожные высыпания, выраженный зуд; в возрасте двух лет установлен диагноз «Атопический дерматит». С 4-х лет отмечаются эпизодические назальные симптомы (заложенность носа, насморк, приступообразное чихание) с ухудшением в весеннее время. Аллергологом не консультирован, аллергологическое обследование не проводилось. Перенесенные заболевания: ОРВИ. Вакцинирован по индивидуальному календарю, реакций не наблюдалось.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

По данным лабораторных исследований в общем анализе крови выявлена эозинофилия (11,1%). При аллергологическом обследовании подтверждена сенсибилизация к аллергенам клеща домашней пыли (D. рteronissinus), пыльцы деревьев (березы, ольхи). Наряду с этим определен высокий уровень специфических IgЕ-антител к белкам коровьего молока, аллергенам клеща домашней пыли, средний уровень – к аллергенам пыльцы деревьев. Уровень общего IgE высокий (489,7 МЕ/мл).

Таким образом, у ребенка с клиническими проявлениями атопии (атопический дерматит, аллергический ринит) с раннего возраста имели место эзофагеальные симптомы, своевременно не диагностированные, что привело к развитию осложнений. На основании клинико-анамнестических данных, результатов инструментального обследования и морфологического исследования выставлен клинический диагноз: Эозинофильный эзофагит, осложненное течение. Рубцовый (трубчатый) стеноз верхней трети пищевода 2-3 степени. Поверхностный гастродуоденит, умеренный. Аллергический ринит, интермиттирующее течение. Атопический дерматит, период ремиссии. Сенсибилизация к бытовым, пищевым, пыльцевым аллергенам.

Согласно клиническим рекомендациям и данным литературы нами было принято решение о назначении эмпирической диеты с исключением из рациона продуктов с высоким аллергенным потенциалом (яйца, молоко, соя, орехи, пшеница, рыба, моллюски). Следует отметить, что на момент постановки диагноза в клинических рекомендациях с целью дифференциальной диагностики ЭоЭ с другими заболеваниями рекомендовалось проведение терапии ИПП в течение 6-8 недель. Однако, исходя из того, что наш пациент получал данные препараты в течение 5 месяцев без эффекта, в комплексную терапию был включен топический ГКС (будесонид в суточной дозе 1000 мкг внутрь) в течение трех месяцев с последующей отменой препарата.

Положительная динамика клинических симптомов наблюдалась с первого месяца применения препарата и соблюдения элиминационной диеты: эпизоды затруднения глотания в течение всего времени наблюдения не повторялись. При повторном обследовании через 2 месяца - эндоскопическая картина с положительной динамикой, биопсия не проводилась, учитывая малый временной промежуток, прошедший со дня первого исследования. Курс лечения топическим ГКС составил 6 мес. В общем анализе крови в течение 1,5 лет прослеживалась эозинофилия (11,1% -13% - 9,1% - 12% - 6,2% - 10,0%), в 02.2016г. впервые содержание эозинофилов в периферической крови соответствовало возрастной норме (4,2%). Сохранялся очень высокий уровень общего IgE в сыворотке крови (489,7 – 1091,0 – 452,7 – 567,8 - 1039 МЕ/мл) при снижении уровня специфических IgЕ-антител к белкам коровьего молока. Ухудшения при динамическом наблюдении не наблюдалось, в том числе и после отмены топического кортикостероида, и на фоне расширения диеты. Повторная биопсия и морфологическое исследование проведены через год после отмены топического ГКС. В контрольном биоптате слизистой (18.02.2016) микроскопическая картина вернулась к гистологической норме, что является подтверждением эффективности терапии (Рис.2).

Через 2 г.4 мес. после окончания курса лечения топическим ГКС и расширения диеты ребенок был госпитализирован в плановом порядке для динамического обследования (08.06. -20.06.2017 г). На момент осмотра активных жалоб не предъявлял. Согласно анамнезу, эпизодов затруднения глотания в течение данного периода не наблюдалось. В общем анализе крови сохранялась эозинофилия (12%). Уровень общего IgE в сыворотке крови высокий (716 МЕ/мл). Однако, несмотря на отсутствие жалоб и клинических симптомов, при эндоскопическом обследовании выявлены признаки катарального эзофагита, что явилось основанием для проведения биопсии. Морфологическое исследование подтвердило эозинофильный характер воспаления: большое количество интраэпителиальных эозинофилов (более 20 в поле зрения).

Учитывая, что данный ребенок из группы риска по развитию осложнений ЭоЭ, нами назначено лечение (диетотерапия, будесонид в дозе 1000 мкг 2 раза в день внутрь) в течение трех месяцев с последующим повторным обследованием для решения вопроса о тактике терапии. Обследование в динамике через 3 мес (13.09 – 19.09.2017 г.) установило наличие эндоскопической и гистологической ремиссии, в связи с чем доза будесонида была снижена до 0,5 мкг (0,125 мкг внутрь 2 раза в сутки). На фоне терапии ребенок обследован через 6 мес (14.03.2018 – 19.03.2018): при морфологическом исследовании данных за эозинофильное воспаление не получено. Принимая во внимание стабильную положительную динамику, нами рекомендовано продолжить лечение будесонидом (0,125 мкг 2 раза в сутки) с последующим контрольным обследованием через 6 мес.

При динамическом обследовании ребенка через 6 мес. при отсутствии жалоб и клинических симптомов, эндоскопическая и морфологическая картина свидетельствовали о наличии рецидива эозинофильного эзофагита. По данным гистологического исследования от 03.09.2018 г.: фрагменты пласта многослойного плоского эпителия с разной степени выраженностью эозинофильной инфильтрации. Наибольшая – в верхней трети пищевода (до 20 эозинофилов в поле зрения на большом увеличении), меньше – в средней трети, единичные эозинофилы – в нижней трети. Кроме того, выявлен и подтвержден кандидозный эзофагит, что потребовало назначения противогрибковой терапии. Отсутствие эффекта от терапии нами было связано не только с погрешностями в питании, но и с низкой дозой будесонида. В связи с этим, доза препарата увеличена согласно клиническим рекомендациям до 1000 мкг 2 раза в сутки внутрь. Ребенок принимал препарат в данной дозировке в течение трех месяцев, далее - с постепенным снижением дозы в течение последующих трех месяцев препарат был отменен (март 2019 г.). При динамическом обследовании (13.12.18 г. и 12.09.19 г.) объективных, эндоскопических данных за рецидив ЭоЭ не получено. В биоптате эозинофильной инфильтрации не выявлено.

Последняя госпитализация состоялась в октябре 2021 г., через 2 г. 6 мес. после окончания терапии топическим ГКС. Поступил в плановом порядке с целью динамического обследования. Возраст 13 лет 5 мес. При поступлении активных жалоб не предъявлял. Со слов, строгую диету не соблюдает. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски, сухость кожи в области локтевых сгибов и подколенных ямок. Видимые слизистые розовые. Носовое дыхание свободное. Лимфатические узлы пальпируются, мелкие, безболезненные, не спаяны с окружающей тканью, эластичные. В зеве гиперемии нет. Язык розовый, налетов нет. Грудная клетка правильной формы. Частота дыхания 22 в минуту. Перкуторный звук легочной. Аускультативно: дыхание везикулярное. Пульс ритмичный, 84 в минуту. Тоны сердца ясные. Живот правильной формы, при пальпации – безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Эндоскопическая картина (от 06.10.2021): слизистая пищевода на всем протяжении умеренно гиперемирована; линейные «трещины», кровоточивость; просвет не нарушен, сосудистый рисунок смазан. Протокол морфологического исследования: эозинофилия слизистой оболочки на всем протяжении, более выраженная в верхней трети пищевода (более 20 клеток при большом увеличении). Проанализировав течение заболевания и лечение, которое ребенок получал с момента установления диагноза ЭоЭ, варианты терапии, рассматриваемые в современных отечественных клинических рекомендациях по диагностике и лечению ЭоЭ [1], решено проведение терапии ИПП в сочетании с соблюдением элиминационной диеты с исключением молока и глютенсодержащих продуктов.

ОБСУЖДЕНИЕ

Мы считаем, что данный клинический случай является ярким примером, на котором можно, во избежание ошибок, учиться пониманию клинических особенностей, значимости диагностических методов и выбору терапевтических подходов.

Лечение всех пациентов с установленным диагнозом ЭоЭ нами проводилось согласно клиническим рекомендациям и включало использование ингибиторов протонной помпы (ИПП), топических глюкокортикостероидов (ГКС), диетотерапии. В 6 случаях после установления диагноза ЭоЭ назначались топические ГКС (будесонид в рекомендуемой возрастной дозировке) и эмпирическая диета. Лечение одного ребенка ввиду выраженной стероидофобии у родителей было начато с эмпирической диеты, однако впоследствии, через 6 мес, в связи с отсутствием клинического эффекта и положительной динамики эндоскопической и морфологической картины, назначен топический ГКС. В процессе динамического наблюдения в 2-х случаях выявлен рецидив заболевания, что потребовало назначения повторного курса терапии топическими ГКС.

Таким образом, как показывает клинический опыт, сложна не только диагностика эозинофильного эзофагита [3]. В процессе наблюдения за пациентами возникает много вопросов, на которые нет однозначных ответов:

  • Какое лечение предпочтительно - медикаментозное или диетотерапия?
  • Как долго пациент должен соблюдать диету?
  • Как долго пациент должен получать медикаментозную терапию?
  • Какие медикаменты предпочтительней - системные или местные?
  • Каким препаратам отдавать предпочтение: топическим ГКС или ингибиторам протонной помпы?
  • Как избежать рецидива заболевания?

Заключение

На наш взгляд, при ведении пациентов с ЭоЭ исключительно важными являются организационные вопросы, среди которых – обеспечение лекарственными препаратами, поскольку ЭоЭ – хроническое заболевание, требующее проведение длительной терапии дорогостоящими препаратами. Более того, изучение молекулярных основ патогенеза ЭоЭ и проводимые клинические исследования свидетельствуют о возможном применении в ближайшей перспективе биологических препаратов. В связи с этим, мы считаем, что назрела необходимость создания региональных регистров пациентов с эозинофильным эзофагитом.

 

Дополнительная информация

Законные представители добровольно подписали форму информированного согласия на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в журнале «Российский аллергологический журнал», а также на передачу электронной копии подписанной формы информированного согласия сотрудникам редакции журнала.
Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении поисково-аналитической работы и подготовке рукописи.

Funding source. This publication was not supported by any external sources of funding.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.
Вклад авторов: Р.Ф. Хакимова, А.А.Камалова – концепция и дизайн исследования,  Р.Ф. Хакимова, А.А.Камалова,  Р.А. Низамова, М.Ш. Зайнетдинова, Л.Д. Чеминава— диагностика, лечение динамическое наблюдение пациентов, Р.Ф. Хакимова - анализ клинических данных, результатов инструментальных и морфологических исследований,  написание текста статьи, редактирование, А.А. Камалова —анализ клинических данных и результатов инструментальных и морфологических исследований,  написание текста статьи; Н.С. Поляков – эндоскопическая диагностика, А.Е. Хомяков – морфологическая диагностика. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).
Author contribution: Author contribution: R.F. Khakimova, A.A. Kamalova — study concept and design; R.F. Khakimova, A.A. Kamalova, R.A. Nizamova, M.Sh. Zainetdinova, L.D. Cheminava – performed diagnosis, management and observation, R.F. Khakimova – analysed data, wrote the manuscript; A.A. Kamalova – analysed data, wrote the manuscript; N.S. Polyakov – carried out endoscopic imaging; A.E.Khomyakov- performed morphological diagnostics. All authors confirm that their authorship meets ICMJE criteria (all authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published)
×

References

  1. Ivashkin V.T., Maev I.V., Trukhmanov A.S., et al. Clinical Guidelines of the Russian Gastroenterological Association on the Diagnostics and Treatment of Eosinophilic Esophagitis. Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. 2018;28(6):84-98. (In Russ.) doi.org/10.22416/1382-4376-2018-28-6-84-98
  2. Dellon E.S., Hirano I. Epidemiology and Natural History of Eosinophilic Esophagitis. Gastroenterology. 2018;154(2):319–332.e3. doi: 10.1053/j.gastro.2017.06.067.
  3. Munoz-Persy M, Lucendo AJ. Treatment of eosinophilic esophagitis in the pediatric patient: an evidence-based approach. Eur J Pediatr. 2018 May;177(5):649-663. doi: 10.1007/s00431-018-3129-7.
  4. Lucendo A.J., Molina-Infante J., Arias A., et al. Guidelines on eosinophilic esophagitis: evidence-based statements and recommendations for diagnosis and management in children and adults. United European Gastroenterology Journal. 2017;5(3):335-358. doi: 10.1177/2050640616689525
  5. Khakimova R.F., Fаtkullina R.G., Anokhina S.G. Polyakov N.S., Khomyakov A.E., Veliullova A.V., et al. Clinical case of eosinophilic esophagitis in a 6-year old child. Practical medicine, 2016;8 (100): 123-126. (In Russ.)

Supplementary files

There are no supplementary files to display.


Copyright © Pharmarus Print Media,



This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies