MORPHO-FUNCTIONAL CHARACTERISTIC OF A CONDITION OF THE RESPIRATORY SYSTEM IN ALLERGIC RHINITIS

Abstract

Full Text

За последнее время участились случаи ринитов различного происхождения. Это связано с недостаточностью диагностирования, а также схожестью ряда симптомов заболевания. Однако распространенность разных форм ринитов неодинакова и нуждается в альтернативных видах лечения. В частности аллергический ринит (АР) практически всегда приводит к бронхиальной астме (БА) в той или иной степени выраженности заболевания у различной категории пациентов [1, 2, 3]. Учитывая тенденцию АР и БА к омоложению, более раннему дебюту и увеличению осложнений болезни исследование различных аспектов данной проблемы вызывает у клиницистов и учёных всё больший интерес. Ранее нами было установлено, что клинические проявления ринитов и БА в различных возрастных группах имеют как сходные, так и альтернативные проявления [1, 4]. Однако, исследование различных форм АР, их клинико-морфологическое изучение и дифференциальная диагностика сезонного (САР) и круглогодичного (КАР) форм АР с другими разновидностями ринитов ещё находится в стадии разработки. Цель данного исследования - изучить клинико-морфологические параллели у пациентов разных форм АР и других ринитов и установить дифференциально-диагностические морфологические критерии изменения слизистых оболочек верхних дыхательных путей в зависимости от степени тяжести заболевания. Материал и методы исследования. Проведён сбор клинического и морфологического материала. В работе используются инструментальные методы исследования, ретроспективный анализ медицинской документации, аллергологические методы, включающие различные аллергопробы с разными значимыми аллергенами, которые могут вызывать и аллергический ринит, и бронхиальную астму. В первую очередь производился забор образцов назального содержимого и анализировались мазки с помощью цитологических методов. Это является первым этапом морфологической диагностики. После этого были исследованы соскобы слизистой оболочки из полости носа. Иммунологические методы включали в основном метод Манчини для идентификации бета-глобулина slgA, который наиболее информа тивен при диагностике ринитов. Из периферической крови выделены эритроциты, тромбоциты и лейкоциты для изучения их с помощью морфологических методов. Материал был исследован с помощью методов световой и сканирующей (СЭМ) и трансмиссионной (ТЭМ) электронной микроскопии. Собственные данные. Исследование цитограмм назального содержимого при различных формах ринитов показало следующие результаты: в цитограмме при неаллергическом рините обнаружено до 20-22% эозинофилов; в цитограмме при АР до 50-60% эозинофилов; при остром рините до 50% нейтрофилов; при полипозном ри-носинусите до 30% секрета БК. Иммунологическое исследование методом диффузии по Манчини показало, что наиболее информативен показатель бета - глобулина -slgA, для которого максимальные значения установлены при неаллергическом рините (до 800 мкг/мл) и при АР (от 1000 до 1200 мкг/мл). Это наиболее чувствительный тест по сравнению со значениями других иммуноглобулинов. Аллергоанализ основных причинно-значимых аллергенов установил главные критерии отличия разных форм ринитов. При АР наблюдается положительный провокационный тест с аллергеном клеща домашней пыли, в отличие от других форм ринитов. Первичные морфологические изменения при всех формах АР наблюдаются в реснитчатых клетках и бокаловидных клетках эпителия носа, а затем эти изменения переходят на собственную пластинку слизистой оболочки (СПСО) полости носа, затрагивая и сосуды микроциркуляторно-го русла (МЦР). Нами также получены данные о некоторых различиях и сходствах изменений в клетках слизистых оболочек верхних и нижних ДП [4], которые также были показаны в других работах [5, 7, 8, 10] и в сравнительном анализе взрослого контингента и подростков [8, 9, 11, 12]. Следует отметить, что морфологическая характеристика КАР и САР отличается только при электронно-микроскопическом анализе, тогда как световая микроскопия не даёт существенных различий. Другие формы ринитов имеют характерные морфологические изменения разной степени выраженности при световой микроскопии, при изучении полутонких срезов (ПТС) и при ТЭМ. Морфологическое исследование слизистой оболочки полости носа проведено с целью изучения патогенетических аспектов и его отличия от других форм хронических ринитов [10, 13, 14]. Поняв механизмы клеточного взаимодействия можно судить о возможных клинических проявлениях данного патологического процесса, о его сходствах или различиях с аллергическими и неаллергическими видами ринитов. Если сходными изменениями при ринитах являются первичные нарушения в эпителии слизистой оболочки носа, в частности реснитчатых и бокаловидных клеток, то отличительными являются эпителиально-стромальные взаимоотношения. Основной отличительной особенностью является наруше-ние взаимодействий различных клеточных популяций, как в эпителии, так и в собственной пластинке слизистой оболочки носа (СПСО), так и в железистой ткани. Наиболее ярко проявляются из-менения в скоплении тучных клеток, как в стадии накопления секрета, так и при экструзии его. Второй особенностью являются изменения сосудов МЦР. Многие из них имеют истонченность эндотелиальных клеток с признаками нару-шения проницаемости. Для ринитов различного генеза характерно наличие интраэпителиальных клеток иммунного ряда. Для неаллергических ринитов чаще встречаются лимфоциты и фибробласты с вычурными отростками в эпителии; для АР в большей степени характерно внедрение тромбоцитов и различных гранулоцитов. Все эти особенности морфологии слизистой оболочки носа свидетельствуют о значительных нарушениях в МЦК, что в конечном итоге при-водит к мукоцилиарной недостаточности (МЦН). Была подчеркнута важная роль изучения мукоцилиарной недостаточности (МЦН) при ри-нитах.[1, 5, 7, 15, ]. Ранее нами было показано, что функциональные и морфологические изменения эпителия возникают гораздо раньше, чем появляются клинические проявления [1, 4]. Установлено, что при БА наблюдаются морфофункциональные сдвиги не только в клетках дыхательных путей (ДП), но и в органах других систем, а также в периферической крови. Учитывая первичность воздействия причинно-значимых аллергенов на эпителий верхних ДП, а изучение этих воздействий в большей степени наблюдает 8 Р оссийский .^Аллергический ^Журнал Морфофункциональная характеристика состояния дыхательных путей при разных формах аллергического ринита ся в нижних ДП, мы предприняли попытку разграничить изучение этих воздействий. Это было необходимо, так как слизистая оболочка носа и прилегающие к ней образования имеют существенные различия со слизистыми оболочками бронхов и бронхиол. Общность механизмов развития гиперреактивности (ГР) верхних и нижних ДП описана для пациентов разных возрастов при любых степенях тяжести заболевания и подтверждена клиническими и морфологическими методами изучения [5, 7, 8]. Нам было необходимо уточнить, в каких именно областях носа имеются самые чувствительные локусы, чаще всего подвергающиеся аллергическим воздействиям. Также важно уточнить и характеристику аллергического повреждения, а также дифференциально-диагностические критерии при различных ринитах, фактически предшествующих БА. Из-за того, что нос человека выполняет несколько важнейших функций: дыхательную, обонятельную, защитную и резонаторную, изучение морфологических изменений при патологии является необходимым атрибутом заболеваний. Возрастание же аллергопатологии дыхательных путей, значимость в первичности аллергической реакции именно в слизистой оболочке носа делает его приоритетным. Именно поэтому повреждения при аллергической агрессии больше сказывается на этом отделе дыхательной системы, т.к. на его слизистую оболочку приходится наибольшее напряжение. У больных АР и БА и, особенно при их сочетаниях тканевая, назальная и бронхиальная гиперреактивность находятся в прямой зависимости от степени тяжести и длительности заболевания [5, 6, 11, 12, 13]. Однако клеточные и субклеточные изменения при этом касаются разных популяций и имеют некоторые характерные особенности, что частично подтверждено в эксперименте. Именно поэтому данные исследования в этом направлении остаются актуальными. При изучении цитологических образцов и по-лутонких срезов в верхних отделах ДП наиболее чувствительными оказались участки слизистой оболочки нижней носовой раковины. В первую очередь страдают эпителиальные клетки, особенно реснитчатые (РК), в которых повреждаются реснички и апикальная часть эпителия; несколько разноплановая картина наблюдается в бокаловидных клетках (БК), что в значительной степени связано со всей секреторной системой. Кстати говоря, от меры созревания муцина и его экструзии зависит и дальнейшее развития заболевания. При АР, фактически любого происхождения, в сосудах МЦР обнаружен полиморфизм изменений эндотелиальных клеток от резкого их истончения до значительного утолщения и отёка как самих клеток, так и периваскулярных пространств, встречается чередование различных по электронной плотности эндотелиоцитов, свидетельствующих о нестабильности сосудов МЦР и о серьёзных изменениях в проницаемости клеточных мембран. Однако при изучении поверхности слизистой ДП при АР и БА имеет место тенденция к однотипным изменениям, что наряду с клиническими показателями подтверждает общую закономерность гиперреактивности этих отделов. Нами установлено, что исследование повреждения эпителия слизистых оболочек носа и бронхов показывает аналогичные изменения РК, которые наблюдаются на всем протяжении дыхательного тракта с различной степенью выраженности. Это зависит в первую очередь от возраста больного и степени тяжести заболевания. При КАР в РК отмечены основные ультраструктур-ные признаки: деформация, пространственные нарушения направления ресничек; субмикроско-пические признаки внутриклеточного отёка; деструкция органелл, ответственных за белковый, липидный, водно-солевой обмен. Эти признаки представлены в отизистой оболочке носа при любой степени тяжести, а в бронхах при средней и тяжелой степенях. У молодых пациентов превалируют секреторные процессы, которые мы расцениваем как компенсаторные функции, с возрастом же на фоне сокращения компенсаторных возможностей организма изменения сдвигаются в сторону ослабления секреторных процессов наряду с уменьшением количества макрофагов и тучных клеток. БК подвергаются более значительным изменениям в верхних ДП с определенными характерными признаками в различных отделах носовой полости. Ультраструктурные изменения в БК отличаются значительной гетерогенностью: отёчность, гипертрофия и гиперплазия БК; пере-растянутость секреторными гранулами, нарушение целостности апикальных мембран; при ТЭМ отмечены гетерогенные по электронной плотности гранулы муцина, нарушения целостности Р оссийский .^Аллергический ^Журнал 9 Бархина Т.Г., Гусниев С.А., Гущин М.Ю., Польнер С.А. апикальных мембран, значительные повреждения ядер, признаки готовности клеток к апоп-тозу. Выявлены признаки альтерации не только эпителиального слоя, но и клеточных элементов СПСО. Ультраструктурные изменения сосудов МЦР при тяжелой БА показаны и в других публикациях [6, 15, 16, ]. Нами продемонстрированы подобные изменения в верхних ДП при САР. В СПСО носа выявляются сосуды МЦР со значительными изменениями во всех структурных компонентах, в просвете которых обнаруживаются агрегированные формы эритроцитов, тромбоцитов и гранулоцитов, непосредственно контактирующих с эндотелиальными клетками. Более того, у пациентов разного возраста при изучении с помощью СЭМ в периферической крови наблюдаются сходные изменения агрегации форменных элементов. Ультраструктурные изменения в системе микроциркуляции от мелких сосудов до форменных элементов крови приводит к самым различным гипоксическим повреждениям мембран разных клеток, усугубляющих аллергическую реакцию [14, 15, 16, ]. Весь комплекс изменений свидетельствует о перестройках в морфологии ДП в ответ на аллергическую агрессию, что приводит к нарушениям в самих ДП и периферической крови, свидетельствуя о системной реакции. Подобные изменения сосудов МЦР в слизистых оболочках ДП, а также форменных элементов крови получены при экспериментальном моделировании аутоиммунного процесса. Полученные в комплексном исследовании данные подтверждают на цитологическом, светооптическом, ультраструктурном и мембранном уровне системность повреждения структур в тканях и клетках не только ДП, но и в других органов систем организма пациентов с различными формами ринитов и при бронхиальной астме, что также было показано в эксперименте. Все это свидетельствует о системности повреждения структур организма при аллергопатологии.