Clinical efficacy of modern emollients in atopic dermatitis: case reports

Full Text

АКТУАЛЬНОСТЬ

Атопический дерматит ― системное мультифакторное генетически детерминированное воспалительное заболевание кожи, характеризующееся зудом, хроническим рецидивирующим течением, возрастными особенностями локализации и морфологии очагов поражения [1]. Атопический дерматит относится к аллергодерматозам и рассматривается многими авторами как первая ступень атопического марша, характеризуется кожным зудом, поражением кожи различной локализации в зависимости от возраста, сухостью кожи, нарушением сна. Атопический дерматит часто ассоциируется с аномальной колонизацией кожи условно-патогенными микроорганизмами, такими как Staphylococcus aureus, грибами Malassezia spp., дрожжеподобными грибами Candida spp., мицелиарными дерматофитами, вирусом простого герпеса и др. [2–4]. В ходе последних генетических и молекулярных исследований установлена характерная черта атопического дерматита ― генетически обусловленное нарушение функции эпидермального барьера, усугубляющееся под влиянием экзогенных факторов. Ксероз кожи возникает за счёт дефицита комплекса влагосвязывающих веществ, называемых естественным увлажняющим фактором (Natural Moisturizing Factor, NMF) [5], снижения уровня содержания церамидов кожи, а также недостатка аквапорина-3 [6, 7], вследствие чего повышается проницаемость эпидермиса, аллергены и микробные агенты проникают через кожу и, в конечном итоге, возникают нарушения микробиома кожи, сенсибилизация к аллергенам, развивается специфическое аллергическое воспаление в органе-мишени ― коже.

Для решения этой проблемы в терапии атопического дерматита, в соответствии с международными рекомендациями [8], на всех стадиях заболевания, в том числе и в период ремиссии, показано применение эмолентов. Среди таких средств, отвечающих современным требованиям, выделяют лечебные косметические эмоленты марки TOPICREM (Франция):

• DA Protect бальзам липидовосстанавливающий за счёт содержания масла льна 2%, пчелиного воска 1,5%, масла ши 3%, глицерина 10%, аллантоина 0,2% обладает противовоспалительным, увлажняющим, липидовосполняющим, защитным действием, повышает синтез белка филаггрина, восстанавливает кожный барьер, снижает интенсивность зуда. Рекомендовано наносить детям и взрослым всех возрастных групп 1–2 раза в день на очень сухие участки кожи лица и/или тела.
• DA Protect гель Ultra rich очищающий разработан на мягкой очищающей основе 3,2%, содержит аллантоин 0,2%, масло льна 0,2%, биолипид 2,4%, глицерин 10%. Обладает увлажняющим, успокаивающим и липидовосстанавливающим действием. Способ применения: детям и взрослым всех возрастных групп следует наносить на влажную кожу, вспенивать, затем тщательно смывать и высушить.
• DA Protect крем для лица липидовосстанавливающий, в составе которого 2% масло льна, 0,5% пчелиный воск, 10% масло карите, 0,4% экстракт японского ландыша, 0,2% аллантоин, 7% глицерин. Увлажняет кожу до 24 часов, восстанавливает биолипидную мантию, обладает направленным успокаивающим действием, обеспечивает баланс микробиома кожи за счёт препятствия адгезии Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis, снижает частоту обострений. Рекомендован детям и взрослым утром и вечером на кожу лица, шеи, век.
• CICA успокаивающий крем содержит бисаболол 0,5%, глицерин 5%, пчелиный воск 2,5%. Обеспечивает снижение реактивности кожи, длительное её увлажнение. За счёт содержания среднемолекулярной гиалуроновой кислоты 0,1% (молекулярная масса 100–300 кДа) усиливает заживление кожи, а глюконаты меди, цинка, марганца способствуют уменьшению распространения бактерий. Рекомендовано наносить 1–2 раза в день на предварительно очищенную сухую кожу лица и тела детям и взрослым всех возрастных групп.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЕВ

Клинический случай 1

Пациентка К., 17 лет, находилась на стационарном лечении в ФГБУ «Государственный научный центр "Институт иммунологии"» Федерального медико-биологического агентства (далее ФГБУ «ГНЦ "Институт иммунологии"» ФМБА России) в отделении аллергологии и иммунопатологии кожи с диагнозом «Атопический дерматит, распространённая форма, среднетяжёлое течение. Аллергический ринит, персистирующая форма, лёгкой степени тяжести. Аллергический конъюнктивит, персистирующая форма, лёгкой степени тяжести. Сенсибилизация к эпидермальным аллергенам (кошка, собака), аллергенам домашней пыли».

Из анамнеза заболевания

Считает себя больной с раннего детского возраста (с 2 лет), когда впервые появились симптомы атопического дерматита. С того времени течение дерматита волнообразное, с преимущественной локализацией на коже сгибательных поверхностей конечностей, ухудшением состояния в зимнее время. С 11 лет ― обострение дерматита, связанное с появлением в доме кошки. Наблюдалась у педиатра, дерматолога; проводилась наружная терапия эмолентами, топическими кортикостероидами высокой степени активности, ингибиторами кальциневрина, при потребности антигистаминными препаратами 2-го поколения с неполным эффектом. С 15 лет кожный процесс распространился на кожу всего тела, сопровождался мокнутием, присоединением вторичной инфекции; проводилась наружная терапия топическими кортикостероидами высокой степени активности без существенного эффекта, в связи с чем был назначен курс системной терапии кортикостероидами (дексаметазон): наступившая неполная ремиссия продолжалась в течение 3 месяцев. Всё это время нерегулярно применяла эмоленты, по потребности проводилась антигистаминная терапия препаратами 2-го поколения.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

Кожный патологический процесс носит распространённый характер, представлен на коже лица, шеи, туловища, верхних и нижних конечностей в виде эритематозно-сквамозных очагов с инфильтрацией красного цвета, лихеноидных пятнисто-папулёзных элементов в умеренном количестве, прерывистых и линейных экскориаций, покрытых серозно-геморрагическими корками, выраженных очагов лихенизации на локтевых и подколенных сгибах красного цвета, выраженного ксероза. В отделении проведено общеклиническое, иммунологическое и аллергологическое обследование, по результатам которого в клиническом анализе крови отмечались незначительная относительная эозинофилия до 6,6% (референсные значения 0,9–6,0), абсолютное значение эозинофилов в пределах условной нормы; повышение общего иммуноглобулина Е (IgE) до 1303 МЕ/мл (референсные значения 15–130). Выявлена клинически значимая сенсибилизация к эпидермальным аллергенам (кошка), аллергенам клещей домашней пыли; сенсибилизация к аллергенам пыльцы деревьев расценена как латентная с учётом отсутствия клинических проявлений в весенний сезон палинации.

Лечение

В стационаре пациентке проводилась инфузионная терапия системными кортикостероидами, антигистаминная терапия, наружная терапия топическими кортикостероидами высокой степени активности ― мазь метилпреднизолона ацепонат 0,1% на очаги поражения 1 раз в день в течение 2 недель, затем в режиме проактивной схемы. В течение всего периода наблюдения пациентка постоянно использовала в качестве очищения кожи DA Protect гель Ultra rich очищающий, утром и вечером для ежедневного увлажнения ― DA Protect бальзам липидовосстанавливающий. На фоне проведённой терапии отмечено улучшение состояния кожных покровов, достигнуто состояние относительной ремиссии атопического дерматита. До начала терапии индекс степени тяжести заболевания SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis) составлял 39,5 балла, общая оценка заболевания исследователем (Investigator's global assessment, IGA) ― 3 балла, через 14 дней показатели снизились до 10,7 и 1, через 28 дней ― до 6,5 и 1 балла соответственно. На рис. 1 представлена динамика состояния кожных покровов на фоне проводимой терапии.

 

Рис. 1. Пациентка К., 17 лет, с диагнозом атопического дерматита среднетяжёлого течения: а, b (исходно) ― на коже верхних конечностей эритематозно-сквамозные очаги с инфильтрацией красного цвета, выраженные очаги лихенизации; c, d (28-й день лечения) ― значительное уменьшение выраженности участков гиперемии, инфильтрации и шелушения; слабовыраженная лихенизации в области локтевых сгибов.

Fig. 1. Patient K., 17 years old, diagnosed with moderate atopic dermatitis: а, b ― erythematous-squamous plaques with lichenization over the flexor aspect of the arm and forearm on the baseline; c, d ― skin of the upper extremities on the 28th day of treatment; hyperemia, infiltration, and scaling has significantly decreased; mild lichenified plaque in the elbow.

 

Исход и результаты последующего наблюдения

Пациентка продолжила ежедневное применение эмолентов, топических кортикостероидов по проактивной схеме.

Клинический случай 2

Пациентка М., 21 год, находилась на стационарном лечении в ФГБУ «ГНЦ "Институт иммунологии"» ФМБА России в отделении аллергологии и иммунопатологии кожи с диагнозом «Атопический дерматит, распространённая форма, среднетяжёлое течение. Гнёздная алопеция. Аллергический ринит, персистирующая форма, средней степени тяжести. Аллергический конъюнктивит, персистирующая форма, средней степени тяжести. Сенсибилизация к эпидермальным аллергенам (кошка, собака, лошадь, кролик), аллергенам клещей домашней пыли и амбарным клещам, аллергенам пыльцы деревьев (криптометрия японская, пыльца грецкого ореха), аллергенам злаковых трав (свинорой, тимофеевка), аллергенам сложноцветных трав (амброзия). Пищевая аллергия на рыбу (парвальбумин), грецкий орех, пекан (белки хранения) ― анафилаксия; на фасоль, горох, чечевицу (цельный экстракт), кукурузу (белки-переносчики липидов) ― ангиоотёки языка, гортани».

Из анамнеза заболевания

С младенческого возраста отмечает симптомы атопического дерматита ограниченно-локализованной формы (лицо, локтевые сгибы), непродолжительные обострения до 2 недель в осенне-зимний период. Получала кратковременными курсами топические кортикостероиды слабой степени активности, эмоленты ― с эффектом. С одного года жизни дерматит распространился на кожу лица, шеи, верхней половины туловища, верхних конечностей, носил рецидивирующий характер. Применение топических кортикостероидов умеренной степени активности ненадолго улучшало состояние. В возрасте 3 лет впервые возник приступ удушья и свистящего дыхания на запах рыбы. С того же возраста появились симптомы ринита, конъюнктивита, приступы затруднённого дыхания, свистящие хрипы при контакте с домашними животными (кошка, собака), в запылённых помещениях. В возрасте 14 лет ― эпизод гнёздной алопеции, через 4 месяца состояние спонтанной ремиссии. С 17-летнего возраста отмечала ухудшение течения заболевания ― увеличение площади поражения кожи, усиление выраженности воспалительных элементов, в связи с чем неоднократно проходила стационарное лечение в кожно-венерологическом диспансере по месту жительства, получала курсы инфузионной системной терапии кортикостероидами, наружную терапию топическими кортикостероидами, топическими ингибиторами кальциневрина, эмолентами с временным эффектом. В анамнезе перенесла анафилаксию после употребления в пищу грецкого ореха. В возрасте 20 лет проведена молекулярная аллергодиагностика с использованием аллергочипа ALEX2 (Allergy Explorer 2): выявлены специфические IgE антитела к аллергенам пыльцы злаковых трав (4-й класс), пыльцы деревьев (4-й класс), пыльцы сорняков (3-й класс), клещей домашней пыли (4-й класс), бобовых культур (3-й класс), к белкам запаса орехов и семян (4-й класс), парвальбумину рыбы (4-й класс), аллергенам кошки, собаки (4-й класс), лошади (3-й класс), а также к перекрёстно-реагирующим аллергенам ― белкам-переносчикам липидов (3-й класс), липокалину (4-й класс), белкам внутриклеточного переноса липидов-NPC2 (4-й класс). В возрасте 21 года отмечался рецидив гнёздной алопеции. В течение последних нескольких месяцев пациентка придерживается общей неспецифической диеты, ежедневно применяет эмоленты (гель для душа, крем), крем бетаметазона дипропионат 0,05%, на очаги поражения кожи 2 раза в день, курсами по 10–14 дней, внутрь цетиризин в дозе 10 мг при усилении кожного зуда.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

Кожный патологический процесс носит распространённый характер, представлен на коже лица, шеи, верхней половины туловища, верхних конечностей в виде обширных эритематозно-сквамозных очагов красного цвета c нечётко выраженными краями, множественных лихеноидных пятнисто-папулёзных элементов, прерывистых и линейных экскориаций, покрытых серозно-геморрагическими корками, умеренно выраженных очагов лихенизации на локтевых сгибах, выраженного ксероза. В отделении проведено общеклиническое и иммунологическое обследование: выявлена эозинофилия периферической крови до 14,9%, абсолютное значение до 1210 кл./мкл (референсные значения 0,9–6 и 100–500 соответственно). Уровень общего IgE 1587 МЕ/мл (референсные значения 15–130). В стационаре пациентке была подобрана персонализированная элиминационная диета на основании результатов молекулярной аллергодиагностики с исключением аллергенных продуктов.

Лечение

Проведён курс инфузионной терапии системными кортикостероидами (внутривенно капельно дексаметазон в суммарной дозе 16 мг), пероральной антигистаминной терапии; получала наружную терапию кортикостероидами высокой степени активности (мазь мометазон 0,1%), топические ингибиторы кальциневрина (крем пимекролимус 1%) на очаги поражения кожи. В течение всего периода наблюдения пациентка постоянно использовала TOPICREM DA Protect крем для лица липидовосстанавливающий. На фоне проведённой терапии отмечено улучшение состояния кожных покровов, достигнуто состояние относительной ремиссии атопического дерматита. До начала терапии индекс SCORAD составлял 42,2 балла, IGA ― 3 балла, через 14 дней показатели соответствовали 24,7 и 2 баллам, через 28 дней ― 9,5 и 1 баллу соответственно. На рис. 2 представлена динамика состояния кожных покровов на фоне проводимой терапии.

 

Рис. 2. Пациентка М., 21 год, с диагнозом атопического дерматита среднетяжёлого течения: а, b (исходно) ― на коже лица эритематозно-сквамозные очаги с инфильтрацией красного цвета и участками побледнения кожи; c, d (28-й день лечения) ― значительное уменьшение участков гиперемии, инфильтрации и шелушения.

Fig. 2. Patient M., 21 years old, diagnosed with moderate to severe atopic dermatitis: а, b ― erythematous-squamous plaques with infiltration and pale skin areas over the face on the baseline; c, d ― skin on the 28th day of treatment, hyperemia, infiltration, and scaling has significantly decreased.

 

Исход и результаты последующего наблюдения

Пациентка продолжила ежедневное применение эмолентов, топических ингибиторов кальциневрина в режиме проактивной схемы.

Клинический случай 3

Пациент Н., 28 лет, находился на стационарном лечении в ФГБУ «ГНЦ "Институт иммунологии"» ФМБА России в отделении аллергологии и иммунопатологии кожи с диагнозом «Атопический дерматит, диффузная форма, тяжёлое течение, осложнённый вторичной (грибковой, бактериальной) инфекцией. Пищевая аллергия на рыбу: ангиоотёки лица, бронхоспазм. Аллергический ринит, персистирующая форма, лёгкой степени тяжести. Сенсибилизация к аллергенам клещей домашней пыли, эпидермальным аллергенам (кошка, собака). Латентная сенсибилизация к аллергенам пыльцы деревьев, аллергенам сложноцветных трав».

Из анамнеза заболевания

Считает себя больным с раннего детского возраста, когда впервые появились симптомы атопического дерматита. В детстве дерматит носил распространённый характер с длительными периодами обострений. Наблюдался педиатром, аллергологом по месту жительства, периодически получал наружную терапию топическими кортикостероидами с временным эффектом. С подросткового возраста дерматит принял ограниченную форму (локтевые и коленные сгибы), сопровождался короткими обострениями. В возрасте 20 лет началось резкое ухудшение течения заболевания на фоне лечения пансинусита системными антибактериальными препаратами, наблюдался аллергологом-иммунологом, получил парентеральный курс терапии системными кортикостероидами, наружно эмоленты, топические кортикостероиды с эффектом во время лечения. В дальнейшем кожный процесс постепенно приобрёл распространённый характер (голова и шея, туловище, верхние и нижние конечности). Неоднократно проходил стационарное лечение в кожно-венерологическом диспансере по месту жительства, получал непродолжительными курсами системные кортикостероиды, на фоне проводимого лечения отмечал неполную ремиссию заболевания, после отмены лечения вновь наблюдалось обострение кожного процесса. При неоднократном микробиологическом исследовании соскобов с кожи определялся S. aureus в повышенных титрах, проводилась системная антибактериальная терапия с незначительным временным улучшением состояния кожных покровов. В апреле 2020 года консультирован аллергологом, при обследовании выявлен повышенный уровень общего IgE (3474 МЕ/мл при норме 15–130). В связи с тяжёлым персистирующим течением атопического дерматита получал курсами системную терапию кортикостероидами, в том числе пролонгированного действия, с временным эффектом, на этом фоне прибавил в весе около 20 кг. В течение последних 6 месяцев нерегулярно проводилась наружная терапия топическими комбинированными кортикостероидами, эмолентами.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

Кожный патологический процесс диффузной формы, представлен на коже головы и шеи, туловища, верхних и нижних конечностей в виде множественных экскори-ированных плоских папул, покрытых серозно-геморрагическими корками, обширных эритематозно-сквамозных элементов красного цвета, местами с синюшным оттенком и нечётко выраженными границами, выраженных очагов лихенизации с поверхностными трещинами. На коже поясничной области отмечаются очаги мокнутия на фоне множественных поверхностных трещин и экскориаций, покрытых желтовато-геморрагическими корками. Кожный рисунок усилен, стойкий белый дермографизм, выраженный ксероз. В отделении проведено общеклиническое, аллергологические и иммунологическое обследование. Выявлена относительная эозинофилия периферической крови до 14,0%, абсолютное значение до 850 кл./мкл (референсные значения 0,9–6 и 100–500 соответственно). Уровень общего IgE составил 7924 МЕ/мл (референсные значения 15–130). По результатам прик-тестов установлена клинически значимая сенсибилизация к аллергенам кошки и собаки, аллергенам клещей домашней пыли. Установленная сенсибилизация к аллергенам пыльцы деревьев (берёза, ольха, лещина), аллергенам сложноцветных трав (подсолнечник, одуванчик, полынь, амброзия) расценена как латентная в связи с отсутствием клинических проявлений в весенний и летний сезоны палинации. По результатам молекулярной аллергодиагностики (технология ImmunoCAP, Phadia, Thermo Fisher Scientific, Швеция) выявлены специфические IgE к экстракту аллергена трески.

Лечение

Проведены курс инфузионной терапии системными кортикостероидами (внутривенно капельно дексаметазон в суммарной дозе 32 мг), антигистаминная терапия. Подобрана комбинированная наружная терапия с учётом присоединения вторичной бактериальной и грибковой инфекции: крем мометазон 0,1%, крем кетоконазол 2%, мазь мупироцин 2%. В течение всего периода наблюдения пациент применял средство по уходу за кожей TOPICREM CICA успокаивающий крем 2 раза в день. На фоне проведённой терапии отмечено улучшение состояния кожных покровов. До начала терапии индекс SCORAD составлял 85,9 балла, IGA ― 4 балла, через 14 дней показатели снизились до 53,5 и 3 баллов, через 28 дней ― до 36,3 и 3 баллов соответственно. На рис. 3 редставлена динамика состояния кожных покровов на фоне проводимой терапии.

 

Рис. 3. Пациент Н., 28 лет, с диагнозом атопического дерматита тяжёлого течения, диффузная форма: а, b (исходно) ― на коже лица разлитая гиперемия с инфильтрацией и обильным мелкопластинчатым шелушением, множественные линейные и прерывистые экскориации, покрытые серозно-геморрагическими корками, поверхностные трещины; c, d (28-й день лечения) ― значительное (но не полностью) уменьшение гиперемии, инфильтрации и шелушения, большинство экскориаций и трещин эпителизировались без признаков рубцевания.

Fig. 3. Patient N., 28 years old, diagnosed with severe atopic dermatitis, diffuse form: а, b ― hyperemia over the face with infiltration, abundant scaling, linear and irregular excoriations in huge amount, covered by serous hemorrhagic crusts, superficial cracks; c, d ― skin on the 28th day of treatment, hyperemia, infiltration, and scaling has decreased, the most part of excoriations has epithelized without scars.

 

Исход и результаты последующего наблюдения

Пациент продолжил ежедневное применение эмолентов, приём топических кортикостероидов по проактивной схеме.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленные клинические случаи продемонстрировали хороший клинический эффект, отсутствие побочных эффектов, комфорт и удобство применения косметических средств марки TOPICREM у больных атопическим дерматитом лёгкой, средней и тяжёлой степени тяжести, что позволяет рекомендовать применение линейки эмолентов серии DA Protect в качестве поддерживающего уходового средства как в периоды обострения, так и ремиссии атопического дерматита.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Работа и подготовка публикации проведены при поддержке TOPICREM.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: Е.В. Смольников ― анализ клинических данных пациента, сбор и анализ литературных источников, написание текста статьи; А.О. Литовкина ― анализ клинических данных пациента; О.Г. Елисютина ― редактирование статьи; Е.С. Феденко ― анализ литературных источников, редактирование статьи.

Информированное согласие на публикацию. Пациенты добровольно подписали информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации и фотографий в обез-личенной форме в «Российском аллергологическом журнале».

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This work was supported by TOPICREM.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. E.V. Smolnikov ― performed clinical work, analyzed data, wrote the manuscript with input from all authors; A.O. Litovkina ― performed clinical work; O.G. Elisyutina ― analyzed data; E.S. Fedenko ― oversaw the project.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript in Russian Journal of Allergy.

About the authors

Evgeniy V. Smolnikov

Peoples' Friendship University of Russia; National Research Center--Institute of Immunology Federal Medical-Biological Agency of Russia; National Research Nuclear University MEPhI (Moscow Engineering Physics Institute)

Author for correspondence.
Email: qwertil2010@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1302-4178

MD

Россия, Moscow; Moscow; Moscow

Alla O. Litovkina

Peoples' Friendship University of Russia; National Research Center--Institute of Immunology Federal Medical-Biological Agency of Russia

Email: dr.litovkina@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-5021-9276

MD

Россия, Moscow; Moscow

Olga G. Elisyutina

Peoples' Friendship University of Russia; National Research Center--Institute of Immunology Federal Medical-Biological Agency of Russia

Email: el-olga@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-4609-2591

MD, Dr. Sci. (Med)

Россия, Moscow; Moscow

Elena S. Fedenko

Peoples' Friendship University of Russia; National Research Center--Institute of Immunology Federal Medical-Biological Agency of Russia

Email: efedks@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-3358-5087

MD, Dr. Sci. (Med), Professor

Россия, Moscow; Moscow

References

Supplementary files