Diagnostic and prognostic value of biomarkers in atopic dermatitis for assessing its endotypes, phenotypes, and treatment efficacy

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Атопический дерматит (АтД) ― широко распространённое системное многофакторное воспалительное заболевание, в основе патогенеза которого лежат генетические и эпигенетические факторы нарушения иммунного ответа [1, 2]. По данным различных эпидемиологических исследований, АтД встречается примерно у 3–10% взрослых и 15–25% детей, из них у 20–40% пациентов отмечается среднетяжёлое или тяжёлое течение, при котором АтД рассматривается как системное заболевание с полиорганной патологией [3–5]. В основе АтД лежат генетическая предрасположенность к аллергии, нарушение функции эпидермального барьера, Т2-иммунный ответ, особенности микробиома кожи, развитие IgE-зависимой специфической сенсибилизации к аллергенам, аутоиммунные механизмы, что в совокупности формирует эндотип и фенотип заболевания [6–8]. В развитии иммунного ответа при АтД принимают участие различные клетки иммунной системы ― Т-лимфоциты, дендритные клетки, врождённые лимфоидные клетки, кератиноциты, моноциты, эозинофилы и другие, которые активируются вследствие проникновения аллергенов и микробных факторов через повреждённый кожный барьер и синтезируют провоспалительные цитокины ― интерлейкины (interleukin, IL) 4, 5, 13, 31 и др. Исследования последних лет были направлены на изучение роли цитокинов в качестве биомаркеров иммунного воспаления, лежащего в основе развития АтД, и на их практическую значимость в прогнозе эффективности современной системной терапии. Всё большее число исследователей указывает на системную природу АтД, характеризующую одновременное наличие других аллергических заболеваний ― пищевой аллергии, бронхиальной астмы, аллергического ринита, а также неаллергических заболеваний, таких как витилиго, алопеция, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, ревматоидный артрит, cистемная красная волчанка, заболевания сердечно-сосудистой системы и др. [9–13].

Дальнейшее изучение иммунологических механизмов АтД в целом, поиск специфических биомаркеров иммунного воспаления продолжает быть особенно актуальным в контексте разработки новых таргетных терапевтических препаратов для лечения этого заболевания. Определение важнейших биомаркеров воспаления, таких как показатели клеточного и гуморального иммунного ответа, уровни различных цитокинов в сыворотке крови и в коже, транскрипции мРНК генов цитокинов и рецепторов позволит дифференцировать различные клинико-патогенетические варианты и разрабатывать персонифицированные подходы к диагностике, лечению и прогнозу АтД.

Современные терапевтические возможности объединяют широкий выбор наружных и системных препаратов для лечения АтД; при их назначении необходимо учитывать возраст больного, степень тяжести заболевания, коморбидную патологию, а также отношение к болезни и приверженность к лечению самого пациента [14, 15]. Согласно актуальным на сегодняшний день отечественным клиническим рекомендациям, пациентам с АтД тяжёлого течения, у которых неэффективна наружная терапия топическими глюкортикостероидами, топическими ингибиторами кальциневрина, рекомендована системная терапия, включающая антигистаминные препараты, пероральные глюкокортикоиды, циклоспорин, рекомбинантное моноклональное антитело, блокирующее эффекты IL-4 и IL-13 (дупилумаб) [2]. Высокая эффективность и безопасность терапии дупилумабом АтД среднетяжёлого и тяжёлого течения показана в ряде исследований [16–20]. В настоящее время этот препарат широко применяется во многих странах мира, в том числе в России. Для лечения среднетяжёлого и тяжёлого АтД зарегистрировано также несколько селективных иммунодепрессантов ― препаратов из группы ингибиторов янус-киназ (барицитиниб, упадацитиниб и аброцитиниб), эффективность и безопасность которых продемонстрирована в рандомизированных исследованиях [21–25].

Несмотря на то, что современная таргетная терапия дупилумабом и селективными иммунодепрессантами оказалась эффективным способом лечения АтД, в некоторых случаях наблюдается недостаточный терапевтический ответ. До сих пор не установлено корреляции между клиническими фенотипами и ответом на лечение, а также не определены предикторы неэффективности или недостаточной эффективности терапии и риска развития нежелательных явлений. Вместе с тем выявление таких биомаркеров-предикторов необходимо для персонализированного подхода к терапии и прогноза её эффективности у конкретного пациента. С появлением новых таргетных препаратов для лечения АтД, например анти-IL-13 (лебрикизумаб), ингибиторов янус-киназ различной степени селективности, определение типа иммунного ответа и участия того или иного биомаркера в развитии заболевания может иметь огромное диагностическое, прогностическое и фармако-экономическое значение. В 2019 году состоялся Международный совет по экземе (International Eczema Council, IEC), в котором приняли участие 100 экспертов в области дерматологии, аллергологии и иммунологии [26]; повесткой дня Совета было обсуждение фенотипов и биомаркеров АтД. Большинство экспертов (97%) были согласны с тем, что АтД является гетерогенным заболеванием, имеющим как минимум три различных фенотипа, для определения которых необходимо дальнейшее изучение биомаркеров, что позволит улучшить тактику ведения пациентов и рационализировать подходы к терапии заболевания.

Настоящий обзор посвящён анализу современных исследований по изучению биомаркеров АтД, их клинической значимости и потенциала не только в определении эндотипа заболевания, но и в области разработки новых терапевтических стратегий. Обобщение современных данных позволит определить приоритетные направления для будущих исследований, которые помогут в реализации концепции персонализированной терапии АтД, снижении бремени заболевания и улучшении качества жизни пациентов.

ГЕТЕРОГЕННОСТЬ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ МЕХАНИЗМОВ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА

Сложность определения ключевых биомаркеров различных эндотипов АтД обусловлена его многофакторной природой и гетерогенными механизмами, включая генетическую предрасположенность, влияние эпигенетических факторов, иммунную дисрегуляцию, нарушения микробиома, клинические особенности течения заболевания и ответа на проводимую терапию (рис. 1).

 

Рис. 1. Гетерогенность патогенетических механизмов атопического дерматита.

Fig. 1. Heterogeneity of atopic dermatitis pathogenetic mechanisms.

 

Генетическая предрасположенность

Наследование АтД осуществляется по полигенному типу, при этом передаётся не само заболевание, а совокупность генетических факторов, способствующих формированию атопии. Семейный анамнез аллергических заболеваний ― пищевой аллергии, бронхиальной астмы, аллергического ринита и других ― является важным фактором риска развития АтД и относится к основным диагностическим критериям J.M. Hanifin и G. Rajka [27] для постановки диагноза. Бронхиальная астма, аллергический ринит и АтД имеют много общих генетических вариантов риска, которые приводят к дисрегуляции экспрессии генов, связанных с иммунной системой. Полногеномное исследование ассоциации (GWAS) фенотипов аллергических заболеваний (бронхиальная астма, аллергический ринит и АтД) у 360 838 исследуемых лиц позволило идентифицировать 136 независимых генетических вариантов риска, в том числе 73, о которых ранее не сообщалось. В исследовании сравнивали две большие группы жителей европейских стран: 180 129 пациентов с бронхиальной астмой и/или аллергическим ринитом (сенной лихорадкой) и/или АтД (экземой) и 180 709 человек, которые сообщили, что не страдают каким-либо аллергическим заболеванем. Метаанализ результатов 13 исследований позволил определить 99 геномных областей (локусов), расположенных друг от друга на расстоянии >1 МБ и содержащих по крайней мере один генетический вариант, связанный с аллергическим заболеванием, с общегеномным порогом значимости 3×108.

С патогенезом аллергических заболеваний связаны 132 близлежащих гена, но специфические признаки обнаружены только для 6 генетических вариантов, которые представляют собой общие факторы риска развития АтД, бронхиальной астмы и аллергического ринита: варианты гена филаггрина (filaggrin ― filament aggregating protein, FLG), белка эпидермальной дифференцировки репетина (RPTN-[]-HRNR), газдермина B (GSDMB), рецепторов IL-1 (IL1-RL2[]IL18R1), IL-2 (IL2RA) и гена WDR36-[]-CAMK4. Данные гены могут быть мишенью для терапии аллергических заболеваний. Обнаружено также, что метилирование ДНК в 36 CpG (участках ДНК, где нуклеотиды G и C соединены фосфатом в линейную последовательность) влияет на транскрипцию независимо от генетических эффектов [28].

В настоящее время определены комплексные генетические нарушения при АтД, вместе с тем выявление ассоциаций генетических вариантов с клиническими проявлениями заболевания представляет определённые сложности. Выделяют генетические варианты, которые влияют на функции эпидермального барьера, включая мутации гена филаггрина [29–31], генов других структурных белков и генов, кодирующих ингибиторы протеаз рогового слоя кожи [32, 33], а также варианты в генах, участвующих в регуляции врождённого и адаптивного иммунитета ― генов, кодирующих IL-4 и IL-13 [34, 35], вариантов промотера региона C-C хемокина RANTES и IL13-кодирующего региона [36], варианты генов белка STAT6, который относится к JAK-STAT (Janus Kinases ― Signal Transducer and Activator Transcription) ― сигнальной системе, реализующей цитокиновый ответ при развитии аллергических заболеваний [37], IL-31, варианты генов рецептора к IgE ― FceRI [38]; полиморфизмы генов toll-подобных рецепторов [39, 40]; генов хемокинов, активирующих регуляцию (CCL17/TARC) иммунного ответа [41] и других генов. Однако генетические факторы далеко не всегда объясняют развитие АтД: влияние экзогенных факторов вносит не менее значимый вклад в патогенез заболевания.

Влияние эпигенетеческих факторов на развитие атопического дерматита

Хроническое течение АтД может сформироваться под влиянием ряда экзогенных провоцирующих факторов (аллергены, раздражающие вещества, пищевые продукты, эмоциональный стресс, вирусные, бактериальные и грибковые инфекции и т.д.). Климатические особенности, образ жизни также могут влиять на течение заболевания. Наиболее важное значение в патогенезе АтД имеют пищевые аллергены, респираторные аллергены и аллергены бактериального и грибкового происхождения (Staphylococcus aureus, Malassezia spp.) [42, 43]. В большинстве случаев у пациентов с АтД имеет место поливалентная сенсибилизация к различным аллергенам; определение причинно-значимых аллергенов, провоцирующих обострения заболевания, нередко бывает затруднительным.

По разным данным, большинство детей с АтД одновременно сенсибилизированы как к пищевым, так и респираторным аллергенам [44, 45], причём наиболее часто встречается пищевая аллергия к белкам коровьего молока, куриного яйца, к пшенице, сое, арахису [46], в то время как у взрослых преобладает аллергия к ингаляционным аллергенам и наиболее часто ― к клещам домашней пыли [47]. В исследовании S.A. Broeks и соавт. [48] изучали электронные амбулаторные карты 1743 детей в возрасте 0–17 лет, обратившихся к врачам первичного или вторичного звена с симптомами аллергии. Пациентам определяли наличие специфических иммуноглобулинов Е (immunoglobulin Е, IgE) к 10 наиболее распространённым ингаляционным и пищевым аллергенам. Полисенсибилизация чаще встречалась у детей с АтД (268/1197; 22,4%), чем у детей с другими проявлениями аллергии без АтД (30/546; 5,5%; p <0,001). По данным российских исследователей, наиболее значимыми респираторными и пищевыми аллергенами для пациентов с АтД, сенсибилизация к которым определяется более чем у половины больных, являются мажорный аллерген пыльцы берёзы Bet v 1 (70%), утероглобин кошки Fel d 1 (65%) и PR-10 перекрёстно реагирующие белки, сенсибилизация к которым ассоциирована с аллергией к Bet v 1 ― аллергену яблока Mal d 1 (52%) и аллергену лесного ореха Cor а 1.04 (50%). Сенсибилизация к одному или более компонентам аллергенов клещей домашней пыли установлена у 33% пациентов с АтД, причём она чаще выявлялась при тяжёлом течении (46%) по сравнению со среднетяжёлым (25%) и лёгким (23%) течением заболевания [49, 50].

При хроническом тяжёлом течении АтД причинно-значимыми аллергенами могут быть не только внешние пищевые и респираторные аллергены, но и эндогенные бактериальные и грибковые аллергены, например антигены S. aureus, Candida spp., Malassezia spp., а также аутоантигены. Некоторые экзогенные аллергены (профилин растений, антигены Aspergillus и др.) имеют сходные IgE-связывающие эпитопы с белками человека. Сывороточный IgE больных, сенсибилизированных к тиоредоксину Malassezia sympodialis (Mal s 13), Malassezia furfur или Aspergillus fumigatus, перекрёстно реагирует с человеческим тиоредоксином, что приводит к развитию аллергического ответа по механизму 1-го типа гиперчувствительности [51]. В некоторых случаях сенсибилизация к аллергенам носит латентный характер и не связана с развитием симптомов заболевания, хотя в последующем может стать клинически значимой. Нарушенный эпидермальный барьер при АтД можно рассматривать как потенциальный путь развития первичной сенсибилизации к аллергенам, которые проникают чрескожным путём (так называемая транскутанная сенсибилизация) [51–53]. В некоторых работах продемонстрирована возможность формирования сенсибилизации у больных АтД в ответ на контакт кожи с пыльцевыми и пищевыми аллергенами [54, 55]. Подобные исследования проводились также на моделях животных [56]. Несмотря на то, что роль IgE-сенсибилизации при АтД считается очень важной [57], участие IgE-опосредованных механизмов иммунного ответа не всегда является необходимым условием для развития клинической манифестации АтД, что привело к появлению понятия IgE-независимого АтД [58].

Помимо аллергенов и развития специфической сенсибилизации, на тяжесть течения АтД могут также влиять и другие факторы окружающей среды. Загрязнение воздуха в результате индустриализации и попадания в атмосферу вредных веществ, включая газы (диоксид углерода, монооксид углерода, диоксид серы, оксиды азота, метан и хлорфторуглероды), органические и неорганические частицы, биологические молекулы, продукты горения вследствие лесных пожаров, могут способствовать обострению АтД [59]. Известно, что изменения температуры окружающей среды, влажности, инсоляция влияют на течение АтД [60–62]. В последние годы показана роль полициклических ароматических углеводородов, образующихся при сжигании любого углеродного топлива, в индукции воспаления лигандами арильного углеводородного рецептора (AhR) и усилении экспрессии артемина ― нейротрофического фактора, участвующего в механизме кожного зуда, кодируемого ARTN ― геном-мишенью AhR [63]. У пациентов с АтД отмечается значительное повышение экспрессии артемина [64]; в культуральных исследованиях на клетках эпидермиса была показана активация мРНК артемином под воздействием частиц дизельных выхлопов [65]. Кроме того, в культивируемых кератиноцитах человека, подвергшихся воздействию озона и полициклических ароматических углеводородов, наблюдается повышенная экспрессия изоформ цитохрома P450 ― CYP1A1, CYP1A2 и CYP1B1 ― посредством AhR-зависимого механизма [66]. Активация пути AhR также может способствовать большей экспрессии альдокеторедуктазы, которая влияет на активацию тучных клеток и стимулирует Th2-ответ [67]. Такие вещества, как оксид азота, озон и полициклические ароматические углеводороды, могут вызывать образование активных форм кислорода. При исследовании содержания карбонильных фрагментов, маркеров прямого окислительного повреждения белков, в биоптатах кожи 75 пациентов с АтД было обнаружено, что их уровень значительно увеличен в поражённых участках кожи больных АтД, особенно в роговом слое, по сравнению с образцами кожи здоровых индивидуумов из контрольной группы [68].

Таким образом, можно предположить, что кожа пациентов с АтД более восприимчива к индуцированному внешними факторами повреждению активными формами кислорода, которое может ещё больше нарушить функцию эпидермального барьера. Результаты многочисленных эпидемиологических исследований, посвящённых влиянию загрязнения окружающей среды на течение АтД, противоречивы [69–72], однако большинство авторов свидетельствует о негативном влиянии данных факторов на течение заболевания [73–76].

Иммунная дисрегуляция

В основе АтД, как и других аллергических заболеваний, лежит системный Т2-иммунный ответ, характеризующийся активацией и пролиферацией Тh2-лимфоцитов, активацией врождённых лимфоидных клеток (ILCs), участием провоспалительных Т2-цитокинов (IL-4, IL-5, IL-13) в ответ на воздействие аллергенов, проникающих через нарушенный эпидермальный барьер. В иммунном ответе при АтД принимают участие и другие Т-лимфоциты, В-лимфоциты, дендритные клетки, тучные клетки, базофилы, кератиноциты, моноциты и эозинофилы, которые взаимодействуют с помощью различных механизмов и принимают непосредственное участие в реализации иммунного ответа [57, 77].

Иммуногистохмические исследования показывают, что воспалительный инфильтрат в коже больных АтД преимущественно состоит из CD4+ и CD8+ клеток, при этом их соотношение сопоставимо с таковым в периферической крови; также показана активация и дифференцировка субпопуляций В-лимфоцитов при АтД, чего не наблюдается при псориазе [78–80]. Т-лимфоциты несут на своей поверхности кожный лимфоцитарный антиген (cutaneous lymphocyte antigen, CLA), который обеспечивает возможность немедленно перемещаться в кожу при контакте с чужеродными антигенами. Миграция Т-клеток в кожу определяется взаимодействием CLA с поверхностными структурами антигенов, экспрессированными на сосудах кожи, Е-cелектином, α6-интегрином и молекулами клеточной адгезии VCAM1, ICAM1, которые присутствуют в периферической крови больных АтД [81].

Анализ биоптатов кожи больных АтД показывает увеличение экспрессии мРНК IL-4 и IL-13, характерной для T2-ответа. Функции IL-4 и IL-13 пересекаются, но не являются идентичными: IL-4 и в меньшей степени IL-13 регулируют переключение иммунного ответа и синтез IgE плазматическими клетками. IL-4, но не IL-13 промотирует дифференцировку T-хелперов из Th0- в Th2-клетки. Они также рекрутируют воспалительные эффекторные клетки, снижают экспрессию филаггрина и других структурных белков кожи; на мышиных моделях эти цитокины увеличивали колонизацию кожи S. aureus [82]. Кроме того, IL-4 и IL-13 непосредственно воздействуют на сенсорные нейроны, повышая их чувствительность к пруритогенам и способствуя хроническому зуду при АтД [83].

В то же время в поражённых участках кожи в стадии обострения не происходит существенного увеличения экспрессии мРНК IL-5, IL-12, гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора (ГМ-КСФ), тогда как при хроническом течении заболевания их уровень повышается, а уровень экспрессии мРНК IL-4, IL-13 уменьшается [84]. Наряду с Т2-цитокинами в хроническом течении АтД принимают участие Th17- и Th22-лимфоциты и соответствующие цитокины IL-17 и IL-22 [85, 86]. Кроме того, в иммунный ответ вовлекаются механизмы адаптивного звена с участием провоспалительных цитокинов, таких как ГМ-КСФ, хемокины и простагландины [87].

Среднетяжёлое и тяжёлое течение АтД характеризуется более выраженной иммунной дисрегуляцией, что проявляется повышением маркеров гиперплазии эпидермиса и инфильтрата Т-лимфоцитов/дендритных клеток как в непоражённой, так и поражённой коже по сравнению со здоровыми индивидуумами. Уровни медиаторов, ассоциированных с Th2-, Th22-, Th1- и Th17-сигнальными путями, возрастают с усугублением тяжести течения АтД [88]. Степень активации Th2/Th22-сигнальных путей в высокой степени коррелирует со степенью тяжести и может напрямую влиять на выраженность клинических проявлений АтД. Активация клеток Лангерганса приводит к синтезу хемокинов и миграции клеток-предшественников дендритных клеток в лимфатические узлы, где происходит активация Th2-лимфоцитов, секретирующих провоспалительные цитокины IL-4, IL-5, IL-13 [82, 89]. Продукция данных молекул необходима для переключения синтеза иммуноглобулинов на IgE-ответ и индукции экспрессии молекул межклеточной адгезии (ICAM-1), определяющих миграцию эозинофилов и мононуклеаров непосредственно в очаг воспаления.

Мононуклеары у больных АтД отличаются повышенной активностью циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) фосфодиэстеразы, способствующей продукции IL-4, IL-10, простагландина Е2 и IgE. Кроме того, при АтД кератиноциты способны продуцировать IL-7-подобный тимусный стромальный лимфопоэтин, который даёт сигнал дендритным клеткам активировать T-лимфоциты в направлении Тh2-типа иммунного ответа [90–92]. При сопоставлении молекулярного эндофенотипа и клинических проявлений тяжёлого АтД, как экзогенного, так и эндогенного, были выявлены признаки активации Th17- и Th22-клеток у пациентов только с эндогенным АтД, не ассоциированным с повышенным уровнем общего IgE. В исследованиях, проведённых в азиатской популяции, охарактеризован Th17+-фенотип заболевания, который регистрируется как у пациентов с АтД, так и у пациентов с псориазом [93].

Ключевым цитокинам ― IL-4, IL-5, IL-13, IL-31 и интерферону-γ (IFN-γ), вовлечённым в патофизиологические механизмы АтД и ассоциированных с ним аллергических заболеваний, для передачи сигнала требуется участие сигнальной системы JAK/STAT (Janus Kinases/Signal Transducer and Activator of Transcription), которая представляет собой сигнальный путь, состоящий из янус-киназы (JAK) и сигнального белка-трансдуктора и активатора транскрипции (STAT), по которому происходит передача сигналов от внеклеточных полипептидов через трансмембранные рецепторы к промоторам генов-мишеней в ядре клетки [89, 94, 95]. Пути передачи внутриклеточного сигнала от различных цитокинов могут быть сходными, а одни и те же рецепторы цитокинов могут участвовать в различных типах иммунного ответа.

Таким образом, в регуляции иммунного ответа при АтД принимает участие целый ряд клеток и цитокинов разнонаправленного действия, взаимодействие которых поддерживает хроническое системное воспаление и обеспечивает условия, необходимые для развития T2-типа иммунного ответа.

Нарушения микробиома

Важнейшими аспектами патогенеза АтД являются длительно персистирующее воспаление и нарушение функции эпидермального барьера. Снижение экспрессии структурных белков филаггрина, лорикрина, инволюкрина, корнеодесмосомина, кератина 1–10 приводит к усилению трансэпидермальной потери воды, увеличению уровня pH и нарушениям микробиома кожи [96].

Состояние микробиома кожи зависит от генетических, физических (температура и влажность) факторов, особенностей гигиены, применения различных средств для очищения кожи. У больных АтД особенно значимой является колонизация кожи S. aureus, которая может не только вызывать обострение АтД, но и поддерживать патологический иммунный ответ. Феномен колонизации кожи впервые был описан J.J. Leyden и соавт. в 1974 году [97]. С того времени роль S. aureus в патогенезе АтД, как и микробиом в целом, подробно изучаются до настоящего времени. В результате исследований было установлено, что S. aureus является не только фактором обострения АтД и развития вторичных бактериальных осложнений, но и может исполнять роль классического аллергена, инициируя иммунный ответ по немедленному типу, что доказано присутствием специфических IgE антител к его энтеротоксинам [98–101]. Показано также, что S. aureus может усиливать нарушения эпидермального барьера и экспрессию провоспалительных цитокинов [102, 103]. Показано снижение разнообразия микробиоты кожи у пациентов с АтД за счёт преобладания стафилококков [103, 104], при этом степень представленности S. aureus на поражённых участках кожи существенно выше, чем на непоражённых [102]. Метаанализ 95 исследований показал, что у пациентов с АтД частота колонизации кожи S. aureus выше, чем у здоровых людей [отношение шансов, ОШ, 19,74; 95% доверительный интервал, ДИ, 10,88–35,81), при этом в отношении непоражённых участков кожи различия были менее выраженными (ОШ 7,77; 95% ДИ 3,82–15,82). Общая распространённость колонизации S. aureus среди пациентов составила 70% для поражённой кожи, 39% для непоражённой кожи и 62% для слизистой оболочки носа (в сравнении с 3% здоровых индивидуумов) [105].

Механизмы, посредством которых S. aureus участвует в развитии воспаления при АтД, изучены недостаточно, хотя показано, что в случае варианта АтД, ассоциированного с мутациями гена филаггрина, наблюдается значительная колонизация S. аureus как на поражённых, так и непоражённых участках кожи [105, 106]. При обострении АтД экспрессия филаггрина может нарушаться за счёт действия Т2-цитокинов ― IL-4, IL-13, выработку которых способен индуцировать S. аureus. В условиях нарушения эпидермального барьера S. aureus проникает через эпидермис непосредственно в дерму, где взаимодействует с иммунокомпетентными клетками и индуцирует экспрессию провоспалительных цитокинов IL-4, IL-13 и IL-22 и тимусный стромальный лимфопоэтин [106].

У пациентов с АтД отмечается также восприимчивость к дерматофитным грибковым инфекциям, в особенности вызванным грибами рода Malassezia, при этом важную роль играет толл-подобный рецептор 2 (toll-like receptor 2, TLR2), который обеспечивает взаимодействие между иммуногенными белками и кератиноцитами, вследствие чего происходит усиление продукции антимикробных пептидов ― α- и β-дефензинов, хемокина CLXC8. Антигены Malassezia также способны стимулировать выработку специфических IgE через Т-клеточно-опосредованную стимуляцию В-клеток [107].

Микробиом кожи здоровых людей является важнейшим фактором защиты, включает в себя различные микроорганизмы, которые регулируют местный иммунный ответ, контролируют функцию Т-регуляторных клеток, препятствуют колонизации патогенными микроорганизмами, тем самым обеспечивая нормальное функционирование иммунных реакций в коже. Нарушение взаимодействий между эпидермальным барьером, иммунным ответом и микробиомом кожи приводит к хроническому воспалению и персистирующему течению АтД. Понимание эндотипов и фенотипов АтД, связанных с колонизацией кожи S. aureus и другими микроорганизмами, поможет идентифицировать пациентов, находящихся в группе риска, и создать основу для рациональных подходов к модулированию колонизации S. aureus, предотвращению инфекции S. aureus и снижению тяжести заболевания у больных АтД [108]. Дальнейшее изучение роли микробиома кожи при АтД и поиск биомаркеров является перспективным с точки зрения разработки новых методов терапии этого заболевания.

Клинические особенности течения заболевания и оценка ответа на проводимую терапию

Интеграция данных о генетических, иммунологических, микробиологических и клинических аспектах АтД необходима для разработки дифференцированной классификации этого заболевания. Понимание того, что АтД не является однородным заболеванием, а включает в себя множество фенотипов с различными патогенетическими механизмами, позволит в будущем персонализировать подходы к диагностике, терапии и прогнозу. Некоторые фенотипы могут быть связаны с более тяжёлым хроническим течением АтД и большей частотой развития других аллергических заболеваний.

В рутинной практике диагноз АтД устанавливают клинически, на основании общепринятых диагностических критериев J.M. Hanifin и G. Rajka [27], однако некоторые исследователи предлагают выделять отдельные фенотипы заболевания. Так, D.Y. Leung с соавт. [101] предлагают выделять следующие фенотипы:

• АтД с дебютом в раннем детском возрасте, который спонтанно разрешается в детском возрасте до 5 лет;
• АтД с дебютом в раннем детском возрасте с персистирующим тяжёлым течением в подростковом и взрослом периоде;
• АтД с дебютом в подростковом или взрослом периоде лёгкой и средней степени тяжести;
• АтД с дебютом в подростковом или взрослом периоде с тяжёлым персистирующим течением;
• экзогенный АтД, сопровождающийся повышением уровня специфических IgE антител к пищевым и ингаляционным аллергенам;
• эндогенный, не-IgE-опосредованный АтД;
• АтД, сопровождающийся колонизацией кожи aureus, с признаками вторичной инфекции;
• АтД, сопровождающийся распространённой вирусной инфекцией, например вирусом простого герпеса, с развитием тяжёлого осложнения ― герпетиформной экземы Капоши.

Систематический анализ 186 исследований по изучению фенотипов АтД и связанных с ним характеристик позволил выявить критерии определения фенотипов АтД. Большинство исследований были стационарными (109/186; 59%) и перекрёстными (141/186; 76%). Число включённых пациентов колебалось от 7 до 526 808. В 91 (49%) исследовании изучался фенотип, основанный на тяжести заболевания. Фенотип, основанный на траектории заболевания, морфологии и наличии сопутствующей герпесвирусной инфекции был проанализирован в 56 (30%), 22 (12%) и 11 (6%) исследованиях соответственно. Исследователи выявили основные критерии для определения фенотипов АтД: тяжесть течения; возраст; раса; коморбидные заболевания; траектории развития заболевания; наличие микробных осложнений; профиль сенсибилизации; семейный анамнез аллергии; генетические факторы; нарушения эпидермального барьера; генетические варианты; морфологические особенности высыпаний [109]. Хотя фенотипы заболевания нередко имеют общие черты и симптомы, в большинстве случаев доминирующая клиническая картина определяет соответствующий клинический фенотип АтД [109, 110].

Разработаны диагностические шкалы оценки степени тяжести АтД на основании субъективных и объективных показателей; наиболее широкое применение получили индексы SCORAD, EASI и IGA, шкалы для оценки качества жизни и оценки влияния заболевания на пациента DLQI, POEM, которые используют для диагностики АтД у детей и взрослых [111]. В настоящее время диагностические индексы применяются в клинических исследованиях, однако в рутинной практике их использование ограничено недостаточным временем приёма, необходимостью вести дополнительную документацию, повышением нагрузки, недостаточной осведомлённостью специалиста о рекомендациях по применению диагностических шкал и опросников, несогласием с методами оценки, низкой мотивацией к изменению привычных методов работы и другими причинами. Недавно проведённое глобальное исследование 87 пациентов с АтД из 15 стран с применением специального интервью, на котором обсуждали вопросы влияния АтД на повседневную жизнь, наиболее тревожащие симптомы АтД, принятие решения о терапии, ожидания и опыт, связанный с лечением, контроль заболевания, показало, что многие врачи недооценивают влияние АтД на жизнь пациентов. При этом пациенты сообщили, что мало осведомлены о системах оценки тяжести АтД, и почти никто из них не знал, что такие оценки используются их врачами во время визитов. Пациенты высказывались за использование методов объективной оценки степени тяжести заболевания с позиций врача и пациента. С точки зрения больных АтД, оптимальная система оценки должна включать разнообразные симптомы, учитывать особенности течения заболевания и быть доступной, независимо от уровня образования, помогать в объяснении врачу бремени АтД и обосновывать назначение того или иного способа лечения [112].

В настоящее время эксперты предлагают внедрение в клиническую практику концепций «лечение до достижения цели» (Treat-to-target) и достижение «минимальной активности заболевания», которые могут использоваться как в качестве общей цели лечения, так и для определения показаний к системной терапии. Предлагается использовать существующие валидированные инструменты, которые позволяют пациентам определять признаки и симптомы, имеющие для них наибольшее значение, и соответствующим образом подбирать терапию. Выделение клинических фенотипов, а также установление роли провоцирующих факторов, определение генетических и биологических маркеров играет важнейшую роль в создании персонифицированных подходов к терапии АтД.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ БИОМАРКЕРОВ ПРИ АТОПИЧЕСКОМ ДЕРМАТИТЕ

Биомаркер ― это определённая характеристика, которую можно объективно измерить, и которая может служить индикатором физиологических и патологических биологических процессов или фармакологических ответов на терапевтическое вмешательство. В современном медицинском сообществе термин «биомаркер» используется в широком смысле для определения любого показателя, отражающего взаимодействие между биологической системой и факторами окружающей среды, которые могут быть химическими, физическими или биологическими.

Выделяют две категории биомаркеров с несколькими подтипами [113]. Первая категория представляет собой биомаркеры, которые могут быть использованы для разделения пациентов на различные группы. Биомаркеры этой категории используют не только с целью скрининга и диагностики, но и для определения прогноза заболевания. Такие биомаркеры помогают оценить вероятный ход болезни и будущие риски пациента: например, оценить степень тяжести, исход заболевания, вероятность госпитализации и т.д. Прогностические биомаркеры позволяют идентифицировать группы пациентов, которые, скорее всего, будут адекватно реагировать на терапию, или, напротив, окажутся неответчиками. Ко второй категории относят биомаркеры для мониторинга клинического ответа на конкретную терапию или вмешательство, в том числе показатели, позволяющие измерять тяжесть течения заболевания, которые могут применяться в клинических исследованиях в качестве критерия оценки эффективности терапии. Биомаркеры могут быть определены не только с помощью различных молекулярно-генетических, иммунологических методов, но и на основании оценки клинических симптомов заболевания, а также могут быть исследованы различные биологические образцы, включая кровь, слюну, биоптаты кожи или «отпечатки кожи», полученные с применением специальных лент-полосок [113–115].

Классификации биомаркеров при атопическом дерматите

Не существует общепринятой классификации биомаркеров при АтД. Биомаркеры АтД классифицируют на основе их роли в иммунном ответе и прогностического значения в отношении эффективности терапии. По результатам Международного совета по экземе (IEC), на котором обсуждали биомаркеры АтД, 70% экспертов считают, что необходимо определение биомаркеров в крови, 50% ― в коже (включая определение генов и транскриптов), 28% ― протеомных биомаркеров, 28% ― молекулярно-генетических маркеров с применением специальных тестов-полосок (tape-strips), 25% ― «физиологических» биомаркеров (определение трансэпидермальной потери воды, спектроскопия и др.) [26]. В качестве диагностических биомаркеров АтД 100% экспертов предлагают определение уровня общего IgE, 92,3% ― относительного и общего числа эозинофилов, и только 30,8% экспертов предлагают использовать другие биомаркеры (филаггрин, лактатдегидрогеназа, CCL17/TARC). В табл. 1 [116] представлены основные кандидатные биомаркеры, определению роли которых при АтД посвящён ряд исследований. К наиболее изученным биомаркерам для скрининга АтД можно отнести определение вариантов гена филаггрина, SPINK, общего IgE в пуповинной крови, TSLP, IgE общий, для мониторинга заболевания ― определение в крови хемокинов TARC39, CTACK40, sE-селектина, хемокинов макрофагального происхождения, лактатдегидрогеназы, IL-18, а также транскриптов биоптатов кожи.

 

Таблица 1. Кандидатные биомаркеры эффективности терапии атопического дерматита по их роли в иммунном ответе и прогностическому значению (адаптировано по [116])

Table 1. Candidate biomarkers for therapy efficiency and response to atopic dermatitis therapy based on their role in the immune response and their prognostic value [116])

Биомаркер	Скрининг	Диагностика	Тяжесть	Сенсибилизация	Прогнозирование
					ответа на терапию	АтД и развития коморбидных заболеваний
Общий/специфический IgE	-	-	-	+++	Возможно	Вероятен
Tимус и активированный активацией хемокин TARC/CCL17	+	-	+++	-	-	-
Макрофагальный хемокин MDC/CCL22	-	-	+	-	-	-
Кожный хемокин, привлекающий Т-клетки CTACK/CCL27	-	-	+	-	-	-
Филаггрин	++	-	-	-	Возможно	?
Ген, кодирующий ингибиторы сериновых протеаз, SPINK5/LEKTI	+	-	-	-	-	?
Тимический стромальный лимфопоэтин (TSLP)	+	-	-	?	-	Прогноз вирусных осложнений
IL-31	-	-	+	-	-	-
IL-33	-	-	+	-	-	Прогноз вирусных осложнений
IL-22	-	-	+	-	-	-
FcεRI/FcgRII	-	+	-	-	-	-
Индоламин-2,3-диоксигеназа (IDO)	-	-	-	-	-	Прогноз вирусных осложнений
LL-37	-	+	-	-	-	-
IL-18	-	+	-	-	-	-
IL-16	-	+	-	-	-	-
Растворимый рецептор IL-2	-	+	-	-	-	-
Периостин 1	-	+	-	-	-	-
Лёгочный и активацией регулируемый хемокин PARC/CCL18	-	+	-	-	-	-
Трансэпидермальная потеря влаги (TEWL)	++	-	-	?	-	Прогноз вирусных осложнений
Нейротрофический фактор мозга (BDNF)	-	+	-	-	-	-
IgE специфический к Malassezia spp.	-	+	-	-	-	+

Примечание. «-» ― отсутствие значимости; «+» ― низкая (возможная) значимость; «++» ― средняя значимость; «+++» ― высокая значимость; «?» ― неопределённая значимость.

Note. "-" ― no significance; "+" ― low (possible) significance; "++" ― medium significance; "+++" ― high significance; "?" ― uncertain significance.

 

Биомаркеры, ассоциированные с тяжестью течения атопического дерматита

Использование биомаркеров для оценки тяжести АтД может предоставить более точную картину активности заболевания, основанную не только на определении клинических признаков воспаления. К таким биомаркерам можно отнести определение уровней общего и специфических IgE [110, 117–119]; определение числа эозинофилов [119, 120]. Так как ведущим механизмом иммунного ответа при АтД считают T2-воспаление, повышение уровня ассоциированных цитокинов и хемокинов может коррелировать со степенью тяжести заболевания, а также изменяться на фоне лечения. Повышение уровня основных биомаркеров Т2-воспаления ― IL-4 и IL-13 ― показано во многих исследованиях [94, 120–124]. Кроме того, такими биомаркерами могут быть T2-связанные цитокины, такие как IL-22 (Th22-цитокин), и различные хемокины: тимус и регулируемый активацией хемокин (TARC/CCL17), CCL26/хемокин, привлекающий эозинофилы (эотаксин-3), CCL27/CTACK, а также CCL18/лёгочный и регулируемый активацией хемокин, макрофагальный хемокин MDC/CCL22 CCL22/хемокин, происходящий из макрофагов (MDC) [119, 124–131].

Степень тяжести заболевания может быть ассоциирована также с повышением уровня воспалительных маркеров, таких как сывороточная лактатдегидрогеназа, С-реактивный белок [132–136]. Следует отметить, что уровень циркулирующих цитокинов и хемокинов в периферической крови в большинстве случаев повышается при среднетяжёлом и тяжёлом течении заболевания, в то время как при лёгком течении уровень биомаркеров может не превышать референсных значений. В исследовании H. He с соавт. [84] были изучены образцы кожи и крови 61 пациента с АтД различной степени тяжести. Биомаркеры иммунного ответа и эпидермального барьера исследовали на поражённых и непоражённых участках кожи с применением методов полимеразной цепной реакции в реальном времени и иммуногистохимии, а также в крови с использованием протеомного анализа OLINK. Результаты исследования показали, что клеточные маркеры эпидермальной гиперплазии и инфильтрации Т-клеток/дендритных клеток были увеличены в тканях у всех пациентов с АтД независимо от степени тяжести по сравнению с контрольной группой, тогда как уровень биомаркеров, ассоциированных с Th2, Th22, Th1 и Th17, увеличивался в зависимости от тяжести АтД как в поражённой, так и непоражённой коже. Уровни Th2 (IL13, CCL17 и CCL26) и Th22 (IL-22) были значительно повышены у всех пациентов c АтД независимо от тяжести заболевания. При лёгком течении и при ограниченной форме АтД наблюдалось увеличение уровня Th1-маркеров (IFNG, CXCL9 и CXCL10) и Th17клеток (IL-17A, CCL20 и CXCL1) в участках поражённой кожи, тогда как в непоражённой коже такого увеличения не отмечено. Интересно, что при среднетяжёлом и тяжёлом течении АтД обнаружено повышение уровня маркеров, связанных с атеросклерозом и/или сердечно-сосудистым риском (CCL7, FGF21 и IGFBP1), в отличие от пациентов с лёгким течением АтД [84].

Таким образом, даже при лёгком течении заболевания отмечается повышение активации клеток Th2/Th22, которые преимущественно локализуются в очагах поражения; при увеличении степени тяжести заболевания отмечается активация целого ряда воспалительных биомаркеров. Кроме того, тяжесть течения заболевания коррелировала с уровнем биомаркеров, связанных с нарушениями эпидермального барьера (филаггрин, лорикрин и естественный увлажняющий фактор) [137].

Биомаркеры для оценки эффективности и мониторинга терапии атопического дерматита

Для лечения АтД применяются препараты разных групп, включая наружную терапию топическими глюкортикостероидами, топическими ингибиторами кальциневрина, эмолентами, а также системную терапию циклоспорином, глюкокортикостероидами, в последнее время ― генно-инженерными препаратами и ингибиторами янус-киназ. С появлением новых таргетных препаратов, например анти-IL-4R и 13 (дупилумаб), анти-IL-13 (лебрикизумаб), селективных иммуносупрессоров ― JAK-ингибиторов, определение биомаркеров иммунного ответа и прогноза эффективности лечения будет иметь огромное диагностическое, прогностическое и фармакоэкономическое значение в персонифицированном подходе к выбору терапии АтД. В современных клинических исследованиях с целью определения эффективности и безопасности лекарственных препаратов для лечения АтД используют биомаркеры как в коже, так и в крови: CCL17/TARC, MDC/CCL22, IL-13, S100A7/8/12, IL-22, CCL13/MCP-4, Eotaxin-3/CCL26, CCL18/PARC [94, 127, 138].

Как известно, на протяжении жизни тяжесть симптомов АтД изменяется либо вследствие естественных причин, либо на фоне лечения; в этой ситуации определённые биомаркеры могут играть прогностическое значение и давать информацию о механизмах действия того или иного препарата и ответа на терапию. Например, при исследовании эффективности препарата фезакинумаба ― моноклонального антитела, ингибирующего IL-22, оказалось, у пациентов с АтД с исходно высоким уровнем IL-22 в биоптатах кожи отмечались значительное уменьшение симптомов и быстрый ответ на терапию по сравнению с пациентами с более низким уровнем данного биомаркера в коже [138]. В исследовании J.W. Glickman с соавт. [139] показано, что исходная экспрессия хемокина CCL22/MDC коррелирует с будущими клиническими показателями ответа на терапию различными системными препаратами. При лечении дупилумабом прогностическим биомаркером ответа на терапию может быть CXCL2 (связанный с Th17) [139].

Проблемы и перспективы использования биомаркеров при атопическом дерматите

Возможности использования биомаркеров продолжают расширяться с развитием технологий и прогрессом наших знаний об АтД. Новые исследования и разработки могут изменить представления об использовании биомаркеров для лечения АтД в будущем. Наиболее информативными биомаркерами в настоящее время считают цитокины и хемокины, определяемые в биоптатах поражённой и непоражённой кожи. Данная методика применяется чаще в исследованиях, является инвазивной, требует высокой квалификации специалиста, так как при нарушении техники проведения может вызывать инфекционные осложнения, особенно в педиатрической популяции. Исследования периферической крови более доступны, но не всегда позволяют получить необходимую информацию, уровни цитокинов в крови могут широко варьировать и не всегда отражают объективную картину воспаления при АтД.

Внедрение определения биомаркеров кожи и крови в рутинную клиническую практику требует разработки простых и доступных методов тестирования. Следовательно, существует большая неудовлетворённая потребность в разработке минимально инвазивных и простых методов определения биомаркеров АтД. В последнее время в некоторых исследованиях применяли специальные клейкие ленты (strip-tape), которые помещали на различные участки кожи на непродолжительное время для получения белков рогового слоя. С помощью таких тест-систем возможно исследовать заранее определённые белки и гены, а также мРНК. Проведён ряд исследований, в которых сравнивали показатели, полученные при полноценной биопсии кожи и при использовании клейких полосок. Аналогично данным, полученным при биопсии кожи, биомаркеры, определённые с помощью клейких полосок, показывают значимые корреляции с тяжестью АтД [140]. В исследовании E. Guttman-Yassky c соавт. [141] с участием 51 ребёнка с АтД среднетяжёлого и тяжёлого течения в возрасте до 5 лет были изучены биологические образцы, полученные с поверхности кожи с применением клейких лент. Всем детям наносили на кожу 16 клейких лент на поражённые и непоражённые участки кожи, в полученных образцах оценивали экспрессию генов и белков с помощью количественной полимеразной цепной реакции в реальном времени и иммуногистохимических методов. В исследуемых образцах были обнаружены 77 из 79 исследуемых белков и генов, при этом на основании результатов уровней 53 из 79 биомаркеров были показаны различия между детьми с АтД и без АтД. Уровни клеточных маркеров Т-клеток (CD3), дендритных клеток (FcεRI и рецепторы-лиганды OX40), основных воспалительных маркеров (матриксная металлопептидаза 12), врождённых маркеров (IL-8 и IL-6), Тh2-клеток (Th2; IL-4, IL-13), хемокинов CCL17 и CCL26, генов Th17/Th22 (белки IL-19, IL-36G и S100A) были значительно увеличены в биоптатах как поражённой, так и непоражённой кожи пациентов с АтД по сравнению с детьми без АтД (биоптаты нормальной кожи). Выявлена корреляция между степенью тяжести заболевания, значениями трансэпидермальной потери воды, маркерами Th2-клеток (IL-33 и IL-4R) и Th17/Th22 (IL-36G и S100As) в поражённой и непоражённой коже при АтД.

Внедрение в клиническую практику малоинвазивных, доступных и простых методов определения биомаркеров является перспективной задачей современной аллергологии и дерматологии, особенно у детей с АтД. Возможность быстрого и надёжного определения биомаркеров может улучшить не только качество клинических исследований, но и оптимизировать подходы к терапии заболевания.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Атопический дерматит ― заболевание с высокой степенью гетерогенности, требующее индивидуализированного подхода к лечению. Исследования последних лет позволили охарактеризовать множество биомаркеров, отражающих разнообразные патофизиологические аспекты АтД, и предоставили обнадёживающие данные о потенциале данных биомаркеров в качестве инструментов для персонифицированной диагностики, оценки тяжести и мониторинга эффективности терапии.

Большой интерес представляют инновационные методы, такие как клейкие ленты, и возможность их использования в педиатрической популяции, где неинвазивность и безопасность методов диагностики особенно важны. Вместе с тем, несмотря на значительный прогресс в идентификации и применении биомаркеров, сохраняются вопросы, требующие дальнейшего изучения. Необходимо проведение большего числа проспективных исследований для оценки клинической релевантности биомаркеров при различных фенотипах АтД. Только такие исследования могут лечь в основу стратегий персонализированной терапии, обеспечивая каждому пациенту максимально эффективное и безопасное лечение.

Интеграция данных о биомаркерах в клиническую практику позволит достичь нового уровня в ведении пациентов с АтД, снизить бремя заболевания и улучшить качество жизни пациентов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Поисково-аналитическая работа и публикация статьи осуществлены при поддержке гранта Российского научного фонда № 23-15-00432 (https://rscf.ru/project/23-15-00432).

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение поисково-аналитической работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: О.Г. Елисютина, Е.С. Феденко, Е.В. Смольников ― сбор и анализ литературных источников, подготовка и написание статьи; О.А. Игнатьева ― сбор и анализ литературных источников, М.Р. Хаитов ― написание текста и редактирование статьи.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. The work and publication were supported by the Russian Science Foundation grant No. 23-15-00432 (https://rscf.ru/project/23-15-00432).

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. O.G. Elisyutina, E.S. Fedenko, E.V. Smolnikov ― collection and analysis of literary sources, preparation and writing of the article; O.A. Ignatyeva ― collection and analysis of literary sources, M.R. Khaitov ― writing the text and editing the article.

About the authors

Olga G. Elisyutina

National Research Center ― Institute of Immunology Federal Medical-Biological Agency of Russia

Email: el-olga@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-4609-2591
SPIN-code: 9567-1894

MD, Dr. Sci.(Med.)

Russian Federation, Moscow

Elena S. Fedenko

National Research Center ― Institute of Immunology Federal Medical-Biological Agency of Russia

Email: efedks@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-3358-5087
SPIN-code: 5012-7242

MD, Dr. Sci.(Med.), Professor

Russian Federation, Moscow

Eugeniy V. Smolnikov

National Research Center ― Institute of Immunology Federal Medical-Biological Agency of Russia; Peoples' Friendship University of Russia

Email: qwertil2010@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1302-4178
SPIN-code: 4874-8100
Russian Federation, Moscow; Moscow

Olga A. Ignatyeva

Peoples' Friendship University of Russia

Email: ignatyevaolga@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0003-2020-4206
SPIN-code: 1817-9028

Cand. Sci. (Biol.)

Russian Federation, Moscow

Musa R. Khaitov

National Research Center ― Institute of Immunology Federal Medical-Biological Agency of Russia; Peoples' Friendship University of Russia; The Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov

Author for correspondence.
Email: mr.khaitov@nrcii.ru
ORCID iD: 0000-0003-4961-9640
SPIN-code: 3199-9803

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor, Corresponding member of the Russian Academy of Sciences

Russian Federation, Moscow; Moscow; Moscow

References

Supplementary files