Development of cofactor-dependent anaphylaxis in a patient with cross-reactive food allergy

Full Text

АКТУАЛЬНОСТЬ

Анафилаксия является тяжёлой, угрожающей жизни системной реакцией гиперчувствительности немедленного типа, которая развивается быстро и может привести к смерти [1]. Анафилаксия достаточно широко распространена среди населения и, по некоторым данным, в течение жизни варьирует между 0,05 и 2% с частотой встречаемости от 3,2 до 68,4 случаев на 100 000 населения в год [2, 3]. К наиболее частым причинам развития анафилактической реакции относят пищевые продукты, ужаления насекомых, лекарственные препараты [4].

В основном анафилаксия развивается после повторного контакта сенсибилизированного организма с причинно-значимым аллергеном, но иногда выявляется ряд состояний, способных модулировать возникновение анафилаксии, значительно снижая при этом необходимую дозу аллергена для её развития. В таких случаях анафилактическая реакция рассматривается как кофакторная. Впервые кофакторная анафилаксия была описана в 1979 году R.M. Maulitz и соавт. [5] у пациента с реакцией на моллюсков, индуцированной физической нагрузкой. К основным индуцирующим факторам относят физическую нагрузку, употребление алкоголя, приём нестероидных противовоспалительных средств, а также различные инфекционные заболевания. По литературным данным, в 30% случаев подтверждается роль провоцирующих факторов в развитии всех случаев анафилаксии у взрослых. Употребление алкоголя способствует развитию пищевой аллергии примерно у 10% пациентов и выступает в роли провоцирующего фактора пищевой анафилаксии, индуцированной физической нагрузкой. Согласно Европейскому регистру по анафилаксии, у 15,2% пациентов алкоголь регистрировался как основной кофактор в развитии анафилаксии [6]. Предполагаемый механизм влияния алкоголя на развитие кофакторной анафилаксии заключается в увеличении абсорбции веществ, как правило, белков, за счёт расслабления межклеточных контактов в цилиндрическом эпителии тонкого кишечника [7].

У пациентов с аллергией на пыльцу берёзы наиболее часто встречаются не угрожающие жизни случаи пищевой аллергии в виде симптомов орального аллергического синдрома, ассоциированных со слизистой полости рта (зуд, покалывание, отёк слизистой), вследствие IgE-зависимой перекрёстной реактивности между высокогомологичными пептидами PR-10 белков пыльцы деревьев, определённых орехов, фруктов и овощей. Несмотря на то, что PR-10 белки обладают низким риском развития анафилаксии, возможны случаи развития кофакторной анафилаксии при воздействии модулирующих факторов на организм пациента [8].

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

О пациенте

Пациент В, 51 год, обратился в ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА России для уточнения причин развития кофакторной анафилаксии.

Из анамнеза заболевания. Около 20 лет страдает аллергическим ринитом в весенний сезон палинации (апрель-май). В 2006–2009 годах получил три полных курса подкожной аллергенспецифической иммунотерапии аллергенами из пыльцы деревьев с хорошим эффектом: выраженность сезонных респираторных симптомов значительно уменьшилась, потребность в противоаллергических препаратах возникала очень редко. Однако с 2010 года стали беспокоить явления орального аллергического синдрома в виде чувства зуда, першения в горле и симптомов конъюнктивита при употреблении в пищу косточковых и семечковых фруктов, орехов (лесные орехи, грецкие орехи, кешью), моркови, регрессирующих после приёма антигистаминных препаратов 2-го поколения. В мае 2023 года во время отдыха в Турции через 10 минут после одновременного употребления в качестве аперитива небольшого количества водки (50 мл) и фундука (3–5 штук) отметил появление умеренной заложенности носа и чувства зуда в горле. Надо отметить, что алкоголь и закуска в виде фундука были употреблены пациентом на голодный желудок. Пациент самостоятельно принял 10 мг дезлоратадина (2 таблетки по 5 мг), которые не оказали эффекта. В течение 30 минут симптомы продолжали нарастать: появились затруднённое дыхание, генерализованный зуд кожи, распространённые волдырные высыпания, и больной потерял сознание. Врачами скорой помощи состояние было расценено как анафилаксия, проведены экстренные меры (внутримышечное введение 0,5 мл раствора эпинефрина 0,1%, подача кислорода через маску), купировавшие острую реакцию.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

В ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА России, куда пациент обратился по прибытии в Россию, проведено общеклиническое и аллергологическое обследование. По результатам общеклинического обследования клинически значимых отклонений не выявлено. Концентрация триптазы в крови (ThermoFisher Scientific, ImmunoCAP) составила 5,3 мкг/л (норма <11,0).

Пациенту проведено аллергологическое обследование ― кожное тестирование с экстрактами ингаляционных аллергенов (Микроген), показавшее положительные результаты с аллергенами пыльцы лиственных деревьев и луговых трав. По результатам молекулярной аллергодиагностики с использованием аллергочипа ISAC (ThermoFisher Scientific, ImmunoCAP) выявлены специфические иммуноглобулины E (sIgE) к перекрёстно реагирующей группе PR-10 белков берёзы, орешника, ольхи, соевых бобов, киви, яблока, персика, сельдерея, арахиса, фундука, главным специфическим ингаляционным аллергенам тимофеевки, свинороя, полыни (табл. 1). Вместе с тем sIgE к белкам запаса и неспецифических белков-переносчиков липидов, устойчивых к нагреванию и гидролизу и обладающих высоким риском развития системных реакций, не выявлено. Полученные результаты компонентной аллергодиагностики подтвердили клинически значимую сенсибилизацию к аллергенам пыльцы деревьев, гомологам Bet v 1 (PR-10 белки), входящим в косточковые и семечковые фрукты (яблоко, киви, персик), а также фундук, соевые бобы, арахис, сельдерей, ответственным за развитие перекрёстной пищевой аллергии. Выявленная сенсибилизация к пыльце луговых трав и полыни носила латентный характер, поскольку в сезон их пыления каких-либо клинических симптомов пациент не отмечал.

 

Таблица 1. Результаты тестирования аллергочипом ISAC, ImmunoCAP

Table 1. Results of ISAC testing, ImmunoCAP

Компоненты аллергенов		ISU-E
Берёза (rBet v 1)	PR-10 белок	25 (очень высокий уровень)
Орешник (rCor a 1,0101)	PR-10 белок	18 (очень высокий уровень)
Ольха (rAln g 1)	PR-10 белок	21 (очень высокий уровень)
Тимофеевка (rPhl p 1)	Группа трав 1	22 (очень высокий уровень)
Тимофеевка (nPhl p 4)	Берберин бридж-энзим	4 (средний уровень)
Свинорой (nCуn d 1)	Группа трав 1	1,6 (средний уровень)
Полынь (rArt v 1)	Дефенсин	1,2 (средний уровень)
Соевые бобы (rGly m 4)	PR-10 белок	5,9 (средний уровень)
Киви (rAct d 8)	PR-10 белок	1,8 (средний уровень)
Яблоко (rMal d 1)	PR-10 белок	22 (очень высокий уровень)
Персик (rPru p 1)	PR-10 белок	3,1 (средний уровень)
Сельдерей (rApi g 1)	PR-10 белок	0,7 (низкий уровень)
Арахис (rAra h 8)	PR-10 белок	2,4 (средний уровень)
Фундук (rCor a 1.0401)	PR-10 белок	12 (очень высокий уровень)

 

В связи с наличием в анамнезе сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта пациент дополнительно проконсультирован врачом-гастроэнтерологом: в ходе лабораторного и инструментального обследования выявлены хронический гастрит и холецистит, находящиеся в состоянии клинической ремиссии.

Дифференциальный диагноз

Принимая во внимание клиническую картину системной реакции у пациента в анамнезе, в первую очередь проведена дифференциальная диагностика с системным мастоцитозом: учитывая, что уровень триптазы не превышает пороговых значений, наличие системного мастоцитоза маловероятно.

Лечение

По результатам молекулярной аллергодиагностики пациенту была составлена персонифицированная элиминационная диета с учётом спектра сенсибилизации и даны рекомендации.

Исход и результаты последующего наблюдения

Пациент продолжил динамическое наблюдение у врачей аллерголога и иммунолога по месту жительства.

ОБСУЖДЕНИЕ

Описанная реакция у пациента, страдающего аллергическим ринитом, сенсибилизацией к аллергенам пыльцы деревьев, оральным аллергическим синдромом на косточковые и семечковые фрукты, орехи, морковь, расценена нами как кофакторная анафилаксия, вызванная употреблением в пищу фундука одновременно с приёмом крепкого алкоголя. Нельзя исключить, что имеющиеся у пациента хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит и холецистит) могли увеличить риск развития анафилактической реакции.

Несмотря на достаточно редкие случаи развития кофакторной анафилаксии, в литературе ранее описан похожий случай системной реакции у пациента с пыльцевой аллергией и сенсибилизацией к PR-10 белкам после употребления в пищу миндаля и интенсивной физической нагрузки [8].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Известно, что PR-10 белки распадаются при нагревании и гидролизе, не вызывают аллергических реакций на готовую пищу и обладают низким риском развития анафилаксии. Однако данный клинический случай показал, что воздействие такого кофактора, как крепкий алкоголь в совокупности с семейством PR-10 белков фундука, у больного с аллергическим ринитом и перекрёстной пищевой аллергией может привести к развитию жизнеугрожающей кофакторной анафилаксии, требующей проведения неотложных реанимационных мероприятий.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Работа выполнена за счёт гранта Российского научного фонда № 23-25-00413 (https://rscf.ru/project/23-25-00413/).

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с проведённым исследованием и публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение поисково-аналитической работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: Е.В. Смольников ― анализ клинических данных пациента, сбор и анализ литературных источников, написание текста статьи; А.О. Литовкина ― сбор и анализ литературных источников, редактирование статьи; М.Г. Бязрова ― редактирование статьи.

Информированное согласие на публикацию. Пациент добровольно подписал информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в «Российском аллергологическом журнале».

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This work was supported by the grant of the Russian Science Foundation № 23-25-00413 (https://rscf.ru/project/23-25-00413/).

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. E.V. Smolnikov ― performed clinical work, analyzed data, wrote the manuscript with input from all authors; A.O. Litovkina ― performed clinical work; M.G. Byazrova ― analyzed data.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information within the manuscript in Russian Journal of Allergy.

About the authors

Eugeniy V. Smolnikov

Peoples' Friendship University of Russia; National Research Center ― Institute of Immunology Federal Medical-Biological Agency of Russia; National Research Nuclear University MEPhI (Moscow Engineering Physics Institute)

Email: qwertil2010@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1302-4178
SPIN-code: 4874-8100
Россия, Moscow; Moscow; Moscow

Alla O. Litovkina

Peoples' Friendship University of Russia; National Research Center ― Institute of Immunology Federal Medical-Biological Agency of Russia

Email: dr.litovkina@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-5021-9276
SPIN-code: 2337-7930
Россия, Moscow; Moscow

Maria G. Byazrova

Peoples' Friendship University of Russia; National Research Center ― Institute of Immunology Federal Medical-Biological Agency of Russia

Author for correspondence.
Email: mbyazrova@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-9858-7596
SPIN-code: 4317-9042
Россия, Moscow; Moscow

References

Supplementary files