The role of IL-33 and IL-1β in the development of persistent allergic rhinitis in overweight/obese children

Full Text

Список сокращений

IgE (Immunoglobulin E) ― иммуноглобулин Е, повышается, как правило, при аллергии

IL-1β (Interleukin 1, beta) ― интерлейкин 1 бета, провоспалительный цитокин, член семейства интерлейкина 1

IL-6 (Interleukin 6) ― интерлейкин 6, провоспалительный цитокин

IL-33 (Interleukin 33) ― цитокин, принадлежащий к семейству интерлейкина 1, с иммунорегуляторными свойствами

TNF-α (Tumor necrosis factor α) ― фактор некроза опухоли-альфа, многофункциональный провоспалительный цитокин

ОБОСНОВАНИЕ

Одной из глобальных проблем здравоохранения является эпидемический рост аллергического ринита (АР) в детской популяции [1]. АР представляет собой IgE-опосредованное воспаление и характеризуется Th₂-иммунным ответом [2]. К важным факторам риска АР относят генетическую предрасположенность и воздействие окружающей среды [3]. В последнее время особое внимание уделяется факторам образа жизни, таким как диетические привычки и физическая активность [3], в то же время на протяжении последних десятилетий наблюдается рост распространённости избыточной массы тела/ожирения среди детей [4].

В настоящее время подтверждена роль ожирения в качестве фактора риска и утяжеления течения бронхиальной астмы у детей и взрослых [5]. Концепция единства дыхательных путей предполагает наличие тесной патогенетической связи между бронхиальной астмой и АР [2]. В связи с этим избыток жировой ткани может способствовать развитию и утяжелению АР посредством различных иммунопатологических эффектов [6]. В исследовании M.W. Han и соавт. [7] показано, что IL-1β способствует формированию тяжёлого персистирующего течения АР у детей с ожирением и может служить биомаркером обострения и активации аллергических заболеваний. Кроме того, высокий уровень IL-1β прямо коррелировал с повышенной концентрацией лептина у детей с АР и ожирением. В то же время отсутствовали изменения в уровнях концентрации IL-6, TNF-α, IL-4 в сыворотке крови детей с АР и ожирением [8]. Роль других цитокинов в патогенезе АР на фоне избытка жировой ткани ещё предстоит выяснить.

Концентрация IL-33 при АР имеет ряд особенностей, выделяющих этот цитокин в ряду наиболее важных как с теоретической, так и практической точки зрения. Установлено, что IL-33 продуцируется клетками первой линии защиты, в частности эпителиальными, при воздействии на них аллергенов. Следует отметить, что IL-33 также продуцируется адипоцитами в ответ на стимуляцию TNF-α [9]. IL-33, связываясь со специфическим рецептором ST2 (growth stimulation expressed gene 2), индуцирует выработку цитокинов Th₂-типа [10].

Исследования, посвящённые изучению частоты встречаемости ожирения у детей с АР, достаточно противоречивы. По данным метаанализа 30 исследований [11], повышенный индекс массы тела ассоциирован с риском развития АР у детей, но не у взрослых. С другой стороны, имеются исследования, в которых не выявлено связи между ожирением и АР [12]. В целом, исследования по изучению причинно-следственной связи ожирения и IgE-зависимой аллергии немногочисленны и носят зачастую противоречивый характер. Всё это вызывает необходимость углублённого изучения цитокинового профиля у детей с АР на фоне избытка жировой массы.

Цель исследования ― изучить уровни концентрации цитокинов IL-1β, IL-33, IL-6, TNF-α и общего IgE в сыворотке крови при интермиттирующем и персистирущем течении АР у детей младшего школьного возраста с избыточной массой тела/ожирением.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведено одномоментное обсервационное исследование. Отбор детей в исследование произведён методом случайной выборки. Выборку детей с АР формировали по данным регистров врачей аллергологов-иммунологов Центра аллергологии-иммунологии ОГБУЗ «Клиническая больница № 1» (Смоленск) и ОГБУЗ «Смоленская областная детская клиническая больница» (Смоленск). На основании последовательности случайных чисел, сгенерированных на компьютере, произведён случайный отбор 90 детей с АР, из них 69 в результате обследования включены в исследование.

Критерии соответствия

Критерии включения: дети младшего школьного возраста (7–10 лет); дети с врачебно-верифицированным диагнозом АР в период ремиссии; дети с избыточной массой тела/конституционально-экзогенным ожирением (основная группа); дети с нормальной массой тела (группа сравнения); подписанное информированное добровольное согласие родителей/законных представителей ребёнка на участие в исследовании.

Критерии невключения: наличие подозрения или подтверждённой бронхиальной астмы в анамнезе; наличие подозрения или подтверждённого атопического дерматита в анамнезе; использование назальных глюкокортикостероидов, антилейкотриеновых препаратов в течение последних 4 нед, использование антигистаминных препаратов в течение последних 7 дней; дети с вторичным ожирением (при нейроэндокринных заболеваниях) ― гипоталамическим, ятрогенным, моногенным, синдромальным; обострение хронических заболеваний; хронические иммунные заболевания (сахарный диабет 1-го типа, хронический гломерулонефрит, системные заболевания соединительной ткани и др.); дети с дефицитом массы тела.

Критерии исключения: наличие острого инфекционного заболевания, обострение хронического заболевания; желание родителей/законных представителей пациента и/или пациента прекратить участие в исследовании.

Условия проведения

Клинические и лабораторные исследования выполнены на базе Центра аллергологии-иммунологии ОГБУЗ «Клиническая больница № 1» (Смоленск). Биоимпедансное исследование проведено в «Центре здоровья детей» на базе ОГБУЗ «Детская клиническая больница» (Смоленск).

Продолжительность исследования

Исследование проведено в период с ноября 2020 г. по февраль 2021 г. Всем детям в течение 3 дней выполнялось комплексное обследование на базе дневного стационара Центра аллергологии-иммунологии, включавшее сбор аллергоанамнеза, осмотр пациентов, постановку кожно-скарификационных проб с аэроаллергенами и сбор венозной крови для иммунологических исследований. Далее пациентов направляли на биоимпедансное исследование для установления процентного содержания жировой массы тела (%ЖМТ).

Описание медицинского вмешательства

У всех исследуемых детей определяли концентрацию IL-1β, IL-33, IL-6, TNF-α и общего IgE в сыворотке крови. Кровь для анализа собиралась квалифицированным медицинским персоналом в утреннее время (8.00–9.00), натощак, из локтевой вены. Для оценки %ЖМТ проводили биоимпедансное исследование.

Основной исход исследования

Установить число детей с АР, имеющих избыточную массу тела/ожирение.

Дополнительные исходы исследования

В исследуемых группах проведён корреляционный анализ уровней IL-1β, IL-33, IL-6, TNF-α и общего IgE с %ЖМТ.

Анализ в подгруппах

В соответствии с результатом измерения %ЖМТ сформированы следующие группы: группа I (основная) ― дети с АР и избыточной массой тела/ожирением; группа II ― дети с АР и нормальной массой тела. Каждая группа разделена на две подгруппы в зависимости от течения АР: подгруппа IA ― дети с интермиттирующим течением АР и избыточной массой тела/ожирением, IБ ― дети с персистирующим течением АР и избыточной массой тела/ожирением; подгруппа IIА ― дети с интермиттирующим течением АР и нормальной массой тела, IIБ ― дети с персистирующим течением АР и нормальной массой тела.

Методы регистрации исходов

Содержание в сыворотке крови IL-1β, IL-33, IL-6, TNF-α и общего IgE определяли методом иммуноферментного анализа на полуавтоматическом анализаторе Dynex (США) с применением программы Revelation. Для определения концентраций IL-1β, IL-33, IL-6 и TNF-α использовали реагенты компании Cloud-Clone Corp. (США) с чувствительностью методов <5,7, <6,4, <0,35 и <0,52 пг/мл соответственно; для определения общего IgE ― реагенты ООО «Компания АлкорБио» (Санкт-Петербург, Россия) с чувствительностью метода не менее 2,3 МЕ/мл.

Биоимпедансометрия основана на измерении электрического сопротивления биологических тканей. Исследование проводили по тетраполярной методике с помощью биоимпедансого анализатора «ABC-01 МЕДАСС» (Россия). Результаты значений %ЖМТ оценивали по протоколу биоимпедансометрии в категориях «истощение», «фитнес-стандарт», «норма», «избыточный вес», «ожирение». Всем детям проведены антропометрические измерения массы тела (кг) и роста (см).

Этическая экспертиза

Исследование одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России (выписка из протокола № 2 от 02.11.2020). Родители или законные представители детей предварительно подписывали информированное согласие на участие детей в исследовании.

Статистический анализ

Расчёт выборки на этапе планирования не проводился.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакета программ STATISTICA 10 (StatSoft Inc., США). Нормальность распределения оценивали с использованием критерия Шапиро–Уилка. Распределение показателей считали нормальным при уровне значимости p >0,05. Описание количественных показателей выполнено с указанием медианы c интерквартильным размахом ― 25-й и 75-й процентили (Me [Т1; Т2]). Для выявления парных различий в случае неоднородности дисперсий использовали непараметрический критерий Манна–Уитни, в остальных случаях ― критерий Стьюдента. Статистически значимыми считали различия при р <0,05. Для оценки взаимосвязи между двумя переменными использовали корреляционный анализ с вычислением коэффициента корреляции Спирмена (r). Статистически значимым отличием коэффициента r от 0 признавали уровень p <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

В исследование включено 69 детей с АР младшего школьного возраста (7–10 лет). В основную группу вошли 44 ребёнка с избыточной массой тела/ожирением, в группу сравнения ― 25 детей с нормальной массой тела. Дети в группах были сопоставимы по возрасту и полу. У детей с избыточной массой тела/ожирением персистирующее течение АР выявлено в 33/44 (75%) случаях, тогда как у детей с нормальным весом ― в 12/25 (48%). Достоверные различия между группами получены по росту, массе тела и %ЖМТ.

Демографическая характеристика участников исследования приведена в табл. 1, расчёт %ЖМТ в подгруппах ― на рис. 1.

 

Таблица 1. Демографическая характеристика детей с аллергическим ринитом

Table 1. Demographic characteristics of children with allergic rhinitis

Показатели	Группа I (n=44)	Группа II (n=25)	p
Возраст, лет	8 [7; 9]	8 [7, 8]	0,372
Пол: • мальчики, n (%) • девочки, n (%)	33 (75) 11 (25)	13 (52,0) 12 (48,0)	0,093
Рост, см	135,5 [128; 139]	127 [122; 134]	0,003
Масса тела, кг	32,5 [29; 37]	25 [23; 28]	<0,0001
%ЖМТ	25,4 [23, 8; 28, 5]	15,1 [13, 7; 17, 4]	<0,0001
Течение аллергического ринита: • персистирующее, n (%) • интермиттирующее, n (%)	33 (75,0) 11 (25,0)	12 (48,0) 13 (52,0)	0,045

 

Рис. 1. %ЖМТ в подгруппах детей с аллергическим ринитом.

 

Основные результаты исследования

По данным биоимпедансного исследования (см. табл. 1), избыточная масса тела/ожирение у детей с АР выявлены в 63,7% случаев (у 44/69); персистирующее течение АР у детей с высоким %ЖМТ имело место в 75% случаев, тогда как у детей с нормальным %ЖМТ ― в 48,0% (р=0,045).

Сравнительный анализ концентрации цитокинов продемонстрировал достоверные различия в группах детей в зависимости от характера течения АР и наличия избыточной массы тела/ожирения (табл. 2). Так, у детей группы I с персистирующим АР содержание IL-1β было достоверно выше в сравнении с детьми с интермиттирующим течением АР (р=0,009). Напротив, уровень IL-33 в группе I был достоверно ниже при персистирующем течении по сравнению с интермиттирующим АР (р=0,039). В группе детей с АР и нормальной массой тела не выявлено достоверных различий в концентрации IL-1β и IL-33 в зависимости от характера течения заболевания. Статистически значимых различий концентрации IL-6, TNF-α и общего IgE в сыворотке не выявлено вне зависимости от массы тела и тяжести течения АР у детей.

 

Таблица 2. Зависимость уровней цитокинов от характера течения аллергического ринита у детей с избыточной массой тела/ожирением

Table 2. Dependence of cytokine level on the сurrents allergic rhinitis in overweight/obese children

Цитокины	Группа I		p	Группа II		p
	IА	IБ		IIА	IIБ
IL-1β, пг/мл	0,024 [0, 008; 0, 029] n=9	0,057 [0, 046; 0, 351] n=24	0,009	0,217 [0, 028; 0, 951] n=8	0,052 [0, 02; 0, 457] n=9	0,469
IL-33, пг/мл	10,9 [9, 9; 13, 2] n=10	9,65 [8, 5; 10, 4] n=28	0,039	7,8 [6, 3; 13, 1] n=11	9,55 [2, 8; 13, 5] n=10	0,961
IL-6, пг/мл	0,321 [0, 112; 1, 402] n=7	0,368 [0, 223; 0, 956] n=19	0,862	0,625 [0, 059; 0, 92] n=8	0,493 [0, 171; 1, 101] n=8	0,961
TNF-α, пг/мл	0,775 [0, 421; 1, 629] n=8	0,546 [0, 297; 0, 843] n=25	0,168	0,76 [0, 52; 1, 56] n=11	0,899 [0, 527; 1, 714] n=8	0,577
Общий IgE, МЕ/мл	235,2 [179, 6; 359, 4] n=12	170,5 [82, 6; 504, 7] n=31	0,797	387,5 [6, 6; 561, 5] n=11	278,2 [79, 6; 530] n=13	0,598

 

Дополнительные результаты исследования

В ходе исследования у детей с АР были проанализированы корреляционные связи уровня исследуемых цитокинов и общего IgE c %ЖМТ (табл. 3, рис. 2). Оказалось, что концентрация IL-33 в сыворотке детей с АР и избыточной массой тела/ожирением (подгруппа IА) обратно коррелировала с %ЖМТ, в то же время уровень IL-1β обратно коррелировал с %ЖМТ у детей с АР и нормальной массой тела (подгруппа IIБ); см. рис. 2.

 

Таблица 3. Коэффициенты корреляции уровней исследуемых цитокинов с %ЖМТ у детей с аллергическим ринитом

Table 3. Correlation coefficients of the level of the studied cytokines with %FM in children with allergic rhinitis

Показатель	%ЖМТ
	IА		IБ		IА		IБ
	r	p	r	p	r	p	r	p
IL-6, пг/мл	-0,5139	0,1927	0	1	0,1114	0,812	0,0637	0,7956
TNF-α, пг/мл	-0,2681	0,5208	0,3449	0,0913	0,4104	0,3126	-0,5581	0,1929
Общий IgE, МЕ/мл	0,0035	0,9913	0,1178	0,5354	-0,2015	0,6323	-0,2345	0,4632

 

Рис. 2. Корреляционный анализ уровней исследуемых цитокинов и %ЖМТ у детей с аллергическим ринитом.

Примечание. r_xy ― коэффициент корреляции Пирсона; r_s ― коэффициент корреляции Спирмена; R² ― коэффициент детерминации.

 

Нежелательные явления

Значения сывороточных уровней IL-1β, IL-33, IL-6, TNF-α в нашем исследовании в некоторых случаях были ниже предела обнаружения, предложенного производителем.

ОБСУЖДЕНИЕ

Резюме основного результата исследования

Ожирение у детей является предиктором персистирующего течения АР. Биомаркерами персистирующего течения АР на фоне избыточной массы тела/ожирения у детей в возрасте 7–10 лет являются снижение концентрации IL-33 и повышение IL-1β в сыворотке крови.

Обсуждение основного результата исследования

В нашем исследовании избыточная масса тела/ожирение у детей с АР в возрасте 7–10 лет установлена в 63,7% случаев. При этом ожирение у детей младшего школьного возраста является фактором риска более тяжёлого течения АР. Ожирение характеризуется гипертрофией белой жировой ткани и нарушением метаболической активности адипоцитов, что приводит к хроническому системному воспалению слабой степени [13]. Адипоциты секретируют различные гормоны жировой ткани ― адипоцитокины, в том числе с про- или противовоспалительной активностью [6]. Известно, что изменение уровня адипокинов может приводить к сдвигу иммунного ответа в сторону Тh₂-типа, что увеличивает риск атопических заболеваний [14]. По данным поперечного исследования [15], у детей в возрасте 3–10 лет выявлена положительная ассоциация между избыточной массой тела/ожирением и повышенным риском атопических заболеваний (аллергический ринит, бронхиальная астма) в сравнении с детьми с нормальным весом. В литературе встречаются и другие данные, свидетельствующие о том, что у детей с экзогенно-конституциональным типом ожирения имеет место обратная корреляция с АР независимо от пола [16]. В нескольких исследованиях было показано, что у детей с ожирением отмечаются более тяжёлые клинические симптомы АР [8, 17], что согласуется с полученными нами данными. Неоднозначные результаты исследований у детей могут быть вызваны многими факторами, такими как наследственная предрасположенность к ожирению, возраст, коморбидные заболевания, социальный статус семьи.

Одной из актуальных проблем является поиск биомаркеров, которые можно использовать для прогнозирования тяжести и оценки ответа на терапию пациентов детского возраста с АР на фоне ожирения. Нами был исследован спектр цитокинов в сыворотке крови детей с АР и различной массой тела, а именно IL-1β, IL-6, IL-33 и TNF-α. Продемонстрировано, что высокое содержание IL-1β в сыворотке крови детей с АР и ожирением может способствовать аллергическому воспалению и утяжелению симптомов заболевания (медиана IL-1β у детей подгруппы IБ в 2,38 раза больше, чем медиана IL-1β у детей подгруппы IА). При этом нами выявлена обратная корреляционная связь между IL-1β и %ЖМТ только у детей с АР и нормальной массой тела (подгруппа IIБ). Следовательно, увеличение %ЖМТ у детей с АР и нормальным весом не сопровождается гиперпродукцией IL-1β. Семейство IL-1 состоит из про- и противовоспалительных белков (IL-1α, IL-1β, IL-1RA, IL-18, IL-36Ra, IL-36α, IL-37, IL-36β, IL-36γ, IL-38 и IL-33). Известно, что провоспалительный IL-1β является важным маркером активации иммунной системы [18]. По данным литературы, избыточное высвобождение биологически активного IL-1β является фактором риска среднетяжёлого и тяжёлого персистирующего АР у детей и, следовательно, может использоваться в качестве биомаркера обострения или активации АР и других аллергических заболеваний [19]. В исследовании с участием детей с АР в возрасте 6–10 лет продемонстрировано, что при снижении веса у детей с высоким индексом массы тела отмечалось снижение IL-1β и улучшение симптомов АР [7].

Нами впервые установлено, что уровень IL-33 в сыворотке крови детей с избыточной массой тела/ожирением был ниже при персистирующем течении АР по сравнению с интермиттирующим течением заболевания. Возможно, это обусловлено более высоким значением %ЖМТ у детей в группе с персистирующим АР. Мы также обнаружили, что концентрация IL-33 в сыворотке детей с АР (подгруппа IА) обратно коррелирует с %ЖМТ. В экспериментальных моделях было показано, что введение мышам IL-33 приводило к уменьшению жировой ткани и размеров адипоцитов [20]. В исследовании по изучению ожирения у детей была выявлена обратная корреляция между сывороточным IL-33 и индексом массы тела [21]. Следует отметить, что на клетках слизистой оболочки носа у больных АР экспрессирован ST2-рецептор. Предполагается, что IL-33/ST2 играет решающую роль в назальном аллергическом воспалении. Данная гипотеза не только подчёркивает ключевую регуляторную роль цитокинов эпителиального происхождения (IL-33, IL-25, TSLP) при АР, но и связывает иммунопатогенез АР и бронхиальной астмы [22]. Роль IL-33 в развитии АР была продемонстрирована в экспериментальных исследованиях, проведённых на мышиной модели. Показано, что IL-33 экспрессируется в эпителиальных клетках слизистой оболочки носа и высвобождается после контакта с аллергеном. Продукция IL-33 после воздействия аллергена была связана с увеличением данного белка в промывной жидкости носа. Данные результаты позволяют предположить, что измерение уровня IL-33 в промывной жидкости носа после провокации аллергеном может быть использовано в качестве маркера АР [23]. В исследовании B. Rogala и J. Glück [24] обнаружено повышение уровня IL-33 в сыворотке крови у пациентов с интермиттирующим АР с сенсибилизацией к пыльце деревьев и/или трав, что согласуется с нашими данными. В исследовании H. Fan и соавт. [25] отмечалось повышение уровня IL-33 в сыворотке детей с АР, получающих иммунотерапию. В одномоментном исследовании пациентов с сезонным АР обнаружены повышенный уровень IL-33 в сыворотке крови в сравнении со здоровым контролем, а также положительная корреляция между повышенным уровнем IL-33 и тяжестью АР [26]. Таким образом, IL-33 играет существенную роль в развитии аллергического воспаления слизистой оболочки носа, тесно связанного с симптомами заболевания.

Следует отметить, что изменений уровня исследуемых цитокинов в группе детей с АР и нормальным весом нами не выявлено. В то же время уровни IL-6 и TNF-α в сыворотке у детей с избыточной массой тела/ожирением не отличались в зависимости от течения АР, что согласуется с данными литературы [7].

В литературе имеются немногочисленные работы по изучению роли IL-1β и IL-33 в патогенезе АР. Полученные нами результаты свидетельствуют о значительном вкладе избыточной массы тела/ожирения в дисбаланс цитокинов и характер течения АР у детей, что в перспективе открывает возможности персонифицированного подхода к терапии заболевания.

Ограничения исследования

Наше исследование имеет некоторые ограничения: во-первых, небольшой размер выборки вследствие ограниченного финансирования; во-вторых, данные результаты могут экстраполироваться только на детей младшего школьного возраста (7–10 лет); кроме того, отсутствует оценка гендерных различий в исследуемой когорте детей. Следовательно, необходимы дальнейшие исследования с бÓльшим размером выборки для выяснения роли цитокинов в патогенезе аллергического ринита у детей с избыточной массой тела/ожирением.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Установлено, что избыточная масса тела/ожирение способствует развитию персистирующего течения АР у детей младшего школьного возраста. Впервые установлено, что предикторами персистирующего течения АР на фоне коморбидного ожирения у детей являются снижение уровня концентрации IL-33 и повышение IL-1β в сыворотке крови. Данные цитокины могут рассматриваться в качестве биомаркеров персистирующего течения АР у детей с избыточной массой тела/ожирением. Выявленная обратная корреляция между степенью ожирения и концентрацией IL-33 у детей с интермиттриующим течением АР открывает окно возможностей персонифицированной тактики ведения детей с АР и ожирением.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Исследование выполнено на средства внебюджетного финансирования ФГБОУ ВО СГМУ МЗ РФ.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: А.Е. Королева ― сбор и обработка материала, осмотр и обследование пациентов, статистическая обработка материала, написание текста; В.В. Бекезин ― концепция и дизайн исследования; И.Н. Сергеева ― осмотр и обследование пациентов; Е.А. Волкова ― проведение биоимпедансного исследования пациентов; Р.Я. Мешкова ― редактирование.

Благодарности. Выражаем огромную признательность за помощь и активное участие в статистической обработке данных Э.Л. Нивеницыну.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. The study was carried out with extrabudgetary funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. A.E. Koroleva ― collection and processing of material, examination and examination of patients, statistical processing of the material, writing the text; V.V. Bekezin ― concept and design of the study; I.N. Sergeeva ― examination and examination of patients; E.A. Volkova ― conducting a bioimpedance study of patients; R.Ya. Meshkova ― editing.

Acknowledgments. We express our deep gratitude for the help and active participation in the statistical processing of data to E.L. Nivenitsyn.

About the authors

Anna E. Koroleva

Smolensk State Medical University

Author for correspondence.
Email: anna.ochkurenko@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-2655-1284
SPIN-code: 6007-1896

MD

Россия, Smolensk

Vladimir V. Bekezin

Smolensk State Medical University

Email: smolenskbvv@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9141-5348
SPIN-code: 2518-3769

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Россия, Smolensk

Irina N. Sergeeva

Smolensk Regional Children’s Clinical Hospital

Email: serg.irina72@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8863-1103
Россия, Smolensk

Elena A. Volkova

Children’s Clinical Hospital

Email: VL-71@yandex.ru
Россия, Smolensk

Raisa Ya. Meshkova

Smolensk State Medical University; Smolensk Clinical Hospital № 1

Email: meshkova.raisa@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7806-9484
SPIN-code: 8937-1230

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Россия, Smolensk; Smolensk

References

Supplementary files