Allergic rhinitis

Full Text

Список сокращений

ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) ― Аллергический ринит и его влияние на астму, международный согласительный документ

EAACI (European Academy of Allergy and Clinical Immunology) ― Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии

FcεRI ― высокоаффинный Fc-рецептор иммуноглобулина Е

FDA (Food and Drug Administration) ― Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США

IgE ― иммуноглобулины класса Е

MS (medical score) ― средний суммарный балл потребности в медикаментах

TNSS (Total nasal symptom score) ― средний суммарный балл назальных симптомов

TNSS + MS ― скорректированный балл назальных симптомов с учётом потребности в медикаментах

REM (rapid eye movement) ― фаза быстрого сна

Тh₂ ― Т-лимфоциты хелперы 2-го типа

АГ ― антигистаминные средства

АД ― артериальное давление

АЗ ― аллергические заболевания

АК ― аллергический конъюнктивит

АЛР ― антагонисты лейкотриеновых рецепторов

АПФ ― ангиотензинпревращающий фермент

АР ― аллергический ринит

АСИТ ― аллергенспецифическая иммунотерапия

АТХ ― анатомо-терапевтическо-химическая классификация, международная система классификации лекарственных средств

БА ― бронхиальная астма

ВАШ ― визуальная аналоговая шкала

ИЛ ― интерлейкин

ИНГКС ― интраназальные глюкокортикостероиды (кортикостероиды для местного, назального применения)

КАР ― круглогодичный аллергический ринит

КР ― клинические рекомендации

КТ ― компьютерная томография

МКБ-10 ― Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Десятого пересмотра, принятая 43-й Всемирной ассамблеей здравоохранения

НАР ― неаллергический ринит

НПВП ― нестероидные противовоспалительные препараты

нсН₁-АГ ― антигистаминные средства системного действия без седативного эффекта (последнего поколения)

НЯ ― нежелательные явления

ОФВ₁ ― объём форсированного выдоха за первую секунду

ПКИТ ― подкожная иммунотерапия

ПСВ ― пиковая скорость выдоха

РААКИ ― Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов

РКИ ― рандомизированные клинические исследования

САР ― сезонный аллергический ринит

СЛИТ ― сублингвальная иммунотерапия

УДД ― шкала оценки уровней достоверности доказательств

УУР ― шкала оценки уровней убедительности рекомендаций

ФЖЕЛ ― форсированная жизненная ёмкость лёгких

ЧСС ― частота сердечных сокращений

ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Сенсибилизация ― повышенная чувствительность к определённому аллергену/виду аллергенов; определяется при кожном тестировании и/или повышенном уровне специфических IgE; выделяют клинически значимую и латентную сенсибилизацию.

Клинически значимая сенсибилизация (аллергия) ― наличие клинических проявлений, соответствующих выявленной сенсибилизации.

Латентная сенсибилизация ― наличие сенсибилизации в отсутствие клинических проявлений.

1. КРАТКАЯ ИНФОРМАЦИЯ ПО ЗАБОЛЕВАНИЮ ИЛИ СОСТОЯНИЮ (ГРУППЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ИЛИ СОСТОЯНИЙ)

1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Аллергический ринит (АР) ― заболевание, характеризующееся IgE-опосредованным воспалением слизистой оболочки полости носа (которое развивается под действием аллергенов) и наличием ежедневно проявляющихся в течение часа и более хотя бы двух из следующих симптомов: заложенность (обструкция) носа, выделения из носа (ринорея), чихание, зуд в полости носа. АР часто сочетается с другими аллергическими заболеваниями, такими как аллергический конъюнктивит, атопический дерматит, бронхиальная астма (БА) [1–7].

АР рассматривается как фактор риска развития БА [4–7]. Неконтролируемый АР среднетяжёлого течения приводит к снижению контроля над симптомами БА [5–8].

1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Основными этиологическими факторами АР являются:

• Пыльца растений. АР, обусловленный сенсибилизацией (повышенной чувствительностью) к аллергенам ветроопыляемых растений, носит название поллиноза, или сенной лихорадки. Для каждого региона существует свой календарь пыления (цветения) растений, который зависит от климатогеографических особенностей. Для средней полосы России выделяют три основных периода цветения аллергенных растений: весенний (апрель–май) связан с пылением деревьев (берёза, ольха, орешник, дуб и др.); ранний летний (июнь – середина июля) связан с цветением злаковых или луговых трав (тимофеевка, овсяница, ежа, райграс, костёр, рожь, мятлик и др.); поздний летний – осенний (середина июля – сентябрь) связан с цветением сорных: сложноцветных (подсолнечник, полынь, амброзия, циклахена), крапивных (крапива) и маревых (лебеда).
• Аллергены клещей домашней пыли (видов Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farinae).
• Эпидермальные аллергены (кошки, собаки, лошади и т.д.).
• Грибковые аллергены (плесневых грибов).
• Другие аллергены домашней пыли (библиотечной пыли, тараканов).

Хотя споры грибов и аллергены клещей домашней пыли относятся к круглогодичным аллергенам, их количество в окружающем воздухе также зависит от времени года. Таким образом, персистирующий АР может иметь волнообразное течение и сопровождаться сезонными вспышками.

• Профессиональный АР наблюдается у лиц, постоянно контактирующих по роду своей деятельности с разными аллергенами, например с мукой, медикаментами, пухом, пером, животными, латексом и другими аллергенами (встречается у зоотехников, ветеринаров, работников хлебозаводов, фармацевтов, медицинских работников и др.).
• Пищевые аллергены. Пищевая аллергия редко встречается у пациентов с АР, не сопровождающимся другими симптомами. С другой стороны, ринит ― это частый симптом пищевой аллергии у пациентов с поражением различных органов. У пациентов с поллинозом часто развиваются нежелательные реакции после приёма растительных продуктов. Они связаны с тем, что у пыльцевых и пищевых аллергенов имеются общие эпитопы, перекрёстно реагирующие с IgE. Тяжесть симптомов такой пыльцево-пищевой аллергии варьирует от развития местных реакций в виде орального аллергического синдрома (oral allergy syndrome ― покалывание во рту, глотке, местный отёк в полости рта) до тяжёлой системной анафилаксии.

АР по механизму развития относится к аллергическим реакциям немедленного типа (IgE-опосредованная реакция) [9].

Попадая в организм, аллерген фрагментируется в антигенпрезентирующих клетках до упрощённых пептидов, которые затем представляются с помощью белков главного комплекса гистосовместимости этих клеток Т-клеткам-помощникам (Th₂-клеткам). Тh₂-клетки в свою очередь, активизируясь, продуцируют ряд цитокинов, в частности интерлейкин-4 (ИЛ-4) (и/или альтернативную молекулу ИЛ-13), ИЛ-5, -6, -10, а также экспрессируют на своей поверхности лиганд для CD40 (CD40L или CD154), что обеспечивает необходимый сигнал для В-клетки к индукции синтеза IgE. Образовавшийся аллергенспецифический IgE фиксируется на имеющих к ним очень высокое сродство специализированных рецепторах FcεRI, расположенных на тучных клетках слизистых оболочек и соединительной ткани, и базофилах, а также низкоаффинных FcεRII, экспрессирующихся на поверхности В-лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов и, возможно, Т-лимфоцитов. При повторном поступлении аллерген связывается с IgE-антителами, что вызывает цепь биохимических превращений мембранных липидов (патохимическую фазу), следствием которых является секреция медиаторов, таких как гистамин, метаболиты арахидоновой кислоты (простагландина D2, сульфидопептидных лейкотриенов C4, D4, E4), фактора активации тромбоцитов, активация плазменных кининов [2, 9].

Медиаторы, возбуждая рецепторы органов-мишеней, индуцируют патофизиологическую фазу атопической реакции: повышение сосудистой проницаемости и отёк ткани, сокращение гладкой мускулатуры, гиперсекрецию слизистых желёз, раздражение периферических нервных окончаний. Эти изменения составляют основу быстрой (ранней) фазы аллергической реакции, развивающейся в течение первых минут действия аллергена (симптомы: зуд, чихание, водянистые выделения из носа). Подготовка миграции клеток из сосудов в ткань обеспечивается изменением кровотока в микрососудах и экспрессией молекул клеточной адгезии на эндотелии и лейкоцитах. Последовательное участие в процессе молекул адгезии и хемокинов приводит к инфильтрации тканей базофилами, эозинофилами, Т-лимфоцитами, тучными клетками, клетками Лангерганса. После активации они также секретируют проаллергические (провоспалительные) медиаторы, что формирует позднюю (или отсроченную) фазу аллергической реакции (через 4–6 ч; симптомы: заложенность носа, назальная гиперреактивность, аносмия) [2, 9].

Для накопления в ткани лимфоцитов требуется довольно продолжительное время, поэтому цитокины Т-лимфоцитов (Тh₂-профиля) вовлекаются в процесс поддержания аллергического воспаления только на заключительных этапах. Принято считать, что изменения в клеточном составе за счёт поступления эозинофилов, базофилов, Th₂-клеток и поддержания активности тучных клеток во время поздней фазы аллергического ответа имеют отношение к сдвигу общей реактивности слизистой оболочки носа. На таком изменённом фоне последующие воздействия аллергена вызывают более выраженные клинические симптомы (праймирующий эффект). Неспецифическая гиперреактивность слизистой оболочки носа у пациентов с АР выражается в повышенной чувствительности к разнообразным неспецифическим раздражающим воздействиям (резкие запахи, изменение температуры окружающей среды и т.п.). В основе неспецифической тканевой гиперреактивности также могут лежать конституциональные особенности, изменение рецепторной чувствительности к медиаторам и раздражающим стимулам, нарушение рефлекторных реакций, сосудистые и микроциркуляторные изменения [2, 9].

1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Распространённость АР в разных странах мира составляет 4–32%, в России ― 10–24% [1–8, 10–16]. Обращают на себя внимание низкий уровень обращаемости пациентов с АР на ранних стадиях заболевания и поздняя диагностика. Чаще всего заболевание дебютирует в первой половине жизни. АР часто ассоциирован с БА, которая выявляется у 15–38% пациентов с АР [1, 2, 4–8, 11–22]. В то же время 55–85% пациентов с БА отмечают симптомы АР [1–8, 11–22].

1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

J30.1 Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений.

J30.2 Другие сезонные аллергические риниты.

J30.3 Другие аллергические риниты.

J30.4 Аллергический ринит неуточнённый.

1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В зависимости от этиологического фактора выделяют сезонный (САР), круглогодичный/бытовой (КАР) или профессиональный АР.

По характеру течения выделяют:

• интермиттирующий АР: симптомы беспокоят менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году;
• персистирующий АР: симптомы беспокоят более 4 дней в неделю и более 4 недель в году.

По степени тяжести:

• лёгкая степень: у пациента имеются слабовыраженные симптомы ринита, которые не нарушают дневную активность и сон;
• средняя степень: симптомы ринита препятствуют работе, учёбе, занятиям спортом, нарушают сон пациента;
• тяжёлая степень: симптомы значительно ухудшают качество жизни пациента, который в отсутствие терапии не может нормально работать, учиться, заниматься спортом; значительно нарушается ночной сон.

По стадии заболевания: обострение, ремиссия.

Формулировка диагноза включает указание спектра аллергенов, к которым выявлена повышенная чувствительность.

Отдельной формой является локальный АР. При локальном АР имеются характерные симптомы АР, чёткая связь обострения заболевания с контактом с аллергеном при отрицательных результатах стандартных методов аллергодиагностики (кожных проб и специфических IgE в сыворотке крови). При локальном АР специфические IgE к причинно-значимому аллергену определяются в назальном секрете (недоступно для России); а также отмечаются положительные провокационные назальные тесты с причинно-значимым аллергеном [22].

1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

АР проявляется следующими основными симптомами:

• заложенность носа (обструкция), характерное дыхание ртом, сопение, храп, изменение голоса;
• ринорея (водянистые выделения из носа);
• чихание (нередко приступообразное, чаще в утренние часы, пароксизмы чихания могут возникать спонтанно);
• зуд, реже чувство жжения в носу (иногда сопровождается зудом нёба и глотки); зуд носа может проявляться характерным симптомом — «аллергическим салютом» (постоянное почёсывание кончика носа с помощью ладони движением снизу-вверх), в результате чего у части пациентов появляется поперечная носовая складка, расчёсы, царапины на носу;
• снижение обоняния (на поздних стадиях ринита).

Дополнительные симптомы АР развиваются вследствие обильного выделения секрета из носа, нарушения дренирования околоносовых пазух и проходимости слуховых труб:

• раздражение, отёчность, гиперемия кожи над верхней губой и у крыльев носа;
• носовые кровотечения вследствие форсированного сморкания и травматичного туалета носа;
• боль в горле, покашливание (проявления сопутствующего аллергического фарингита, ларингита);
• боль и треск в ушах, особенно при глотании; нарушение слуха (проявления аллергического тубоотита).

Общие неспецифические симптомы, наблюдаемые при АР:

• слабость, недомогание, раздражительность;
• головная боль, повышенная утомляемость, нарушение концентрации внимания;
• нарушение сна, подавленное настроение;
• редко — повышение температуры.

АР часто сочетается с другими аллергическими заболеваниями, такими как аллергический конъюнктивит, атопический дерматит, атопическая БА [1–8, 11–22, 24].

Симптомы АР вариабельны по времени и интенсивности, при этом прослеживается связь между воздействием причинно-значимого аллергена и развитием симптомов (сезонные обострения, обусловленные пылением аллергенных растений, или обострение после контакта с домашними животными), а также эффект элиминации ― уменьшение проявлений вплоть до полного исчезновения симптомов в отсутствии воздействия аллергена.

Пациенты с САР нередко отмечают синдром перекрёстной пищевой непереносимости (оральный аллергический синдром; при употреблении в пищу в основном свежих фруктов и овощей, орехов и семян), симптомы которого имеют различные клинические проявления ― от лёгкого зуда во рту до развития анафилаксии.

АР является фактором риска развития БА (уровень убедительности рекомендаций А; уровень достоверности доказательств 1) [4–7, 11–22, 25]. Установлены факты, указывающие на взаимосвязь АР и БА:

• высокая частота встречаемости (в 15–60% случаев) БА и АР у одних и тех же пациентов (уровень убедительности рекомендаций А; уровень достоверности доказательств 1) [11–22, 25];
• повышение реактивности бронхов к ацетилхолину и его производным и к причинно-значимому аллергену при проведении провокационных ингаляционных тестов, что отмечается у пациентов с АР, протекающим без приступов удушья (уровень убедительности рекомендаций В; уровень достоверности доказательств 3) [26, 27];
• в период обострения АР у пациентов отмечается снижение показателей проходимости бронхов (уровень убедительности рекомендаций В; уровень достоверности доказательств 3) [26, 27];
• повышенное содержание аллергенспецифических IgЕ-антител в назальном смыве у пациентов с БА, у которых нет клинических признаков АР (уровень убедительности рекомендаций С; уровень достоверности доказательств 3) [23, 27];
• введение причинно-значимого аллергена и медиаторов воспаления в полость носа вызывает нарушение бронхиальной проходимости у пациентов, страдающих БА (уровень убедительности рекомендаций С; уровень достоверности доказательств 4) [4, 26, 27];
• у пациентов, длительно страдающих патологией носа и околоносовых пазух, нередко впоследствии развивается БА (уровень убедительности рекомендаций А; уровень достоверности доказательств 1) [4–27].

Существование взаимосвязи АР и БА является важнейшим обоснованием для своевременного проведения рациональной терапии у пациентов с АР, в частности аллергенспецифической иммунотерапии. Показано, что риск формирования БА у пациентов с АР существенно снижается при многолетнем проведении аллергенспецифической иммунотерапии (уровень убедительности рекомендаций А; уровень достоверности доказательств 1) [28–35].

2. ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ СОСТОЯНИЯ (ГРУППЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ИЛИ СОСТОЯНИЙ)

Диагноз аллергического ринита устанавливается на основании анализа аллергологического анамнеза, характера клинических симптомов и результатов специфического аллергологического обследования пациента [1–7].

Критерии установления диагноза/состояния:

• наличие характерных жалоб: ежедневно проявляющиеся в течение часа и более хотя бы два из следующих симптомов: заложенность (обструкция) носа; выделения из носа (ринорея); чихание; зуд в полости носа;
• наличие анамнестических данных, указывающих на связь возникновения жалоб после контакта с предполагаемым причинно-значимым аллергеном; наличие других аллергических заболеваний (аллергический конъюнктивит, бронхиальная астма, синдром перекрёстной пищевой непереносимости, атопический дерматит);
• наличие положительных результатов аллергологического обследования.

Комментарий. Согласно требованиям к разработке клинических рекомендаций, необходимо указывать силу рекомендаций и доказательную базу в соответствии со шкалами оценки уровня достоверности доказательств (УДД) и уровня убедительности рекомендаций (УУР), что для многих рекомендаций будет иметь низкий уровень по причине отсутствия посвящённых им клинических исследований. Невзирая на это, они являются необходимыми элементами обследования пациента для установления диагноза и выбора тактики лечения. Наличие характерных жалоб, анамнестических данных, указывающих на связь возникновения жалоб после контакта с предполагаемым причинно-значимым аллергеном, и результатов согласующихся положительных результатов аллергологического обследования являются необходимым условием для установки диагноза, вытекающим из самого определения аллергического ринита.

Обследование, лечение и динамическое наблюдение пациента с АР должно проводиться параллельно врачами двух специальностей: врачами-оториноларингологами и врачами-аллергологами-иммунологами, что позволяет обеспечить оптимальный комплексный подход к терапии АР.

Врач-оториноларинголог проводит визуальную оценку полости носа, переднюю риноскопию, эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки, дифференциальную диагностику АР с другими заболеваниями полости носа и околоносовых пазух, выявление осложнённых форм АР; выявляет наличие анатомических нарушений в полости носа, определяет показания к хирургическому лечению таких пациентов.

Врач-аллерголог-иммунолог определяет тактику аллергообследования, проводит постановку кожных и провокационных тестов, интерпретацию результатов аллергообследования, исключает или подтверждает наличие БА, определяет целесообразность проведения аллергенспецифической иммунотерапии, проводит аллергенспецифическую иммунотерапию.

2.1. Жалобы и анамнез

• Рекомендуется сбор анамнеза и жалоб при болезнях верхних дыхательных путей у пациента с подозрением на АР с целью подтверждения диагноза, определения степени тяжести и выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения [1, 2, 4, 6, 7].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий. Характерными являются ежедневно проявляющиеся в течение часа и более хотя бы два из следующих симптомов: заложенность (обструкция) носа; выделения из носа (ринорея); чихание; зуд в полости носа. Наличие всех симптомов необязательно. У пациентов с КАР ведущими симптомами являются заложенность носа, выраженное затруднение носового дыхания, выделения из носа слизистого характера. У пациентов с САР наиболее частыми симптомами являются приступообразное чихание, зуд в носу и ринорея. Помимо классических симптомов АР, нередко отмечаются общее недомогание, головная боль, боль в ухе, снижение слуха, нарушение обоняния, носовые кровотечения, першение в горле, кашель, глазные симптомы. Важнейшим фактором диагностики является тщательный сбор анамнеза, который укажет на причины возникновения, продолжительность и разрешение симптомов, наличие аллергических заболеваний (аллергический конъюнктивит, БА, атопический дерматит) у пациента и его кровных родственников, причинно-следственные особенности возникновения признаков болезни и её обострений.

2.2. Физикальное обследование

• Рекомендуется всем пациентам как при подозрении на АР, так и при установленном диагнозе проводить физикальное обследование, включающее визуальное исследование верхних дыхательных путей, визуальный осмотр общетерапевтический и аускультацию общетерапевтическую с целью определения клинико-динамических особенностей заболевания, выявления признаков сопутствующей аллергопатологии (бронхиальная астма, аллергический конъюнктивит, атопический дерматит) и создания ориентиров в определении тяжести состояния [1, 2, 4, 6, 7].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий. Характерны внешние признаки ринита: затруднение носового дыхания; приоткрытый рот; тёмные круги под глазами. Могут наблюдаться слизистое, слизисто-гнойное отделяемое из носа (в случае присоединения вторичной инфекции), мацерация кожи над верхней губой и в области крыльев носа; отёчность лица, «аллергический салют» (потирание ладонью кончика носа).

• Рекомендуется всем пациентам при первичном обращении исходно и через 2–4 недели после назначения терапии оценить уровень контроля над симптомами аллергического ринита и функциональный статус пациента с помощью нормального теста «дыхание с закрытым ртом» и визуальной аналоговой шкалы (Приложение Г1 и Г2) с целью определения степени тяжести, объёма терапии, а в динамике ― с целью оценки эффективности назначенной ранее терапии и целесообразности её изменения [36–40].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

2.3. Лабораторные диагностические исследования

• Рекомендуется пациентам с выраженными симптомами в период обострения АР проводить исследование общего (клинического) анализа крови развёрнутого с целью выявления возможного повышения уровня эозинофилов [1, 2] или выявления маркеров бактериального воспаления с целью дифференциальной диагностики с другой патологией или выявления осложнений для определения тактики терапии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий. Повышение уровня эозинофилов возможно в период обострения АР. Вместе с тем эозинофилия периферической крови может иметь другие причины (паразитарные инвазии, грибковая инфекция и др.). Нормальный уровень эозинофилов периферической крови не является доказательством отсутствия аллергического заболевания. Необходимо также учитывать, что на данный параметр влияет приём некоторых медикаментов: приём антигистаминных средств системного действия, антагонистов лейкотриеновых рецепторов и глюкокортикоидов (системного действия) может приводить к снижению уровня эозинофилии периферической крови.

Повышение уровня маркеров бактериального воспаления (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево) является поводом для поиска очага инфекционного воспаления, в первую очередь острого риносинусита [7].

• Рекомендуется всем пациентам цитологическое исследование смывов с верхних дыхательных путей с целью выявления эозинофилии носового секрета при первичной диагностике АР, а в дальнейшем ― при дифференциальной диагностике с другим хроническим ринитом и контроле эффективности терапии [7, 41–44] .

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарий. Характерно увеличение относительного количества эозинофилов до 10% и более. Вместе с тем эозинофилия цитологии носового секрета может иметь другие причины (NARES, полипозный риносинусит и др.). Необходимо также учитывать, что на данный параметр влияет приём некоторых медикаментов: приём антигистаминных средств системного и местного действия, антагонистов лейкотриеновых рецепторов, глюкокортикоидов (системного действия) и кортикостероидов (местного действия, назальные препараты) может приводить к снижению уровня эозинофилии цитологии носового секрета [7, 41–44].

• Не рекомендуется пациентам с АР проводить исследование уровня сывороточного иммуноглобулина Е в крови (общего уровня IgE в крови) [45–48].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарий. Нормальный или повышенный уровень общего IgE в сыворотке крови не является доказательством отсутствия или наличия аллергического заболевания, в том числе АР [45–48]. Нормальный уровень общего IgE может сочетаться с повышенным уровнем специфических IgE к причинно-значимым аллергенам, в то же время повышенный уровень общего IgE может наблюдаться в отсутствии сенсибилизации и атопии (иными причинами повышенного уровня общего IgE могут быть паразитарная инвазия, грибковая инфекция, онкопатология, гипер-IgE-синдром и др.).

2.4. Инструментальные диагностические исследования

• Рекомендуется всем пациентам с АР как при подозрении на АР, так и при установленном диагнозе проводить переднюю риноскопию с целью выявления характерных признаков АР, анатомических особенностей и дифференциальной диагностики с другой патологией [1, 2, 7].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий. Характерны отёк носовых раковин, значительное количество водянистого секрета, ярко-красный цвет слизистой в период обострения САР, цианотичный или серый цвет слизистой при КАР, пятнистость («мраморность») слизистой (симптом Воячека), могут выявляться полипы.

• Рекомендуется пациентам с АР при неэффективности стандартной терапии и/или при осложнённых формах АР проводить эндоскопическую эндоназальную ревизию полости носа, носоглотки и околоносовых пазух с целью выявления анатомических нарушений полости носа и околоносовых пазух и дифференциальной диагностики с другой патологией для определения тактики терапии [1, 5, 7, 49–52].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарий. Эндоскопическое исследование позволяет выявить анатомические нарушения полости носа и околоносовых пазух и другую патологию. Аппликационная проба с раствором адреномиметика может использоваться для выявления обратимого характера назальной обструкции.

• Рекомендуется пациентам с АР при наличии симптомов риносинусита и/или маркеров бактериального воспаления проводить рентгенографию придаточных пазух носа с целью исключения гнойного осложнения и определения тактики терапии [1, 5, 7, 51, 52].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий. Показаниями для рентгенологического исследования полости носа и околоносовых пазух являются наличие симптомов риносинусита (наличие гнойного отделяемого из полости носа, наличие боли в проекции пазух носа, головная боль, повышение температуры); наличие маркеров бактериального воспаления (лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы в клиническом анализе крови).

• Рекомендуется пациентам с АР при неэффективности стандартной терапии, выраженной и продолжительной назальной обструкции, стойкой и продолжительной аносмии и/или отрицательных результатах аллергообследования проводить компьютерную томографию придаточных пазух носа, гортани с целью дифференциальной диагностики и выявления других причин назальной обструкции [7, 51, 52].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарий. Компьютерную томографию проводят с целью дифференциальной диагностики АР, выявления других причин назальной обструкции или при осложнённых формах АР, в первую очередь при полипозном риносинусите.

• Рекомендуется пациентам с АР при наличии жалоб на кашель, свистящее дыхание, приступы затруднения дыхания, одышку проводить исследование неспровоцированных дыхательных объёмов и потоков (исследование функции внешнего дыхания) с целью выявления скрытого бронхоспазма и определения тактики ведения пациента [2, 10, 26].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарий. Аллергический ринит является фактором риска развития бронхиальной астмы. У пациентов с аллергическим ринитом в период обострения может отмечаться снижение экспираторных потоков при исследовании функции внешнего дыхания, что может быть предиктором развития бронхиальной астмы. Обращают внимание на снижение скоростных показателей ― ОФВ₁: при снижении данного показателя проводится тест с бронхолитическим средством на выявление скрытого бронхоспазма [2, 10, 26].

2.5. Иные диагностические исследования

Аллергообследование необходимо для подтверждения аллергической природы ринита, выявления причинно-значимых аллергенов с целью выработки рекомендаций по образу жизни, питанию и определения целесообразности проведения аллергенспецифической иммунотерапии. Аллергологическое обследование может проводиться методом кожного тестирования с небактериальными аллергенами (накожные исследования реакции на аллергены), определения уровня специфических IgE в сыворотке крови, проведения провокационных тестов.

Выбор метода аллергологического обследования определяется доступностью и оснащённостью аллергологического кабинета и наличием/отсутствием противопоказаний к проведению кожного тестирования.

• Рекомендуется пациентам с АР при отсутствии противопоказаний к тестированию проводить накожные исследования реакции на аллергены (кожное тестирование с небактериальными аллергенами) с целью подтверждения аллергической природы ринита, выявления причинно-значимых аллергенов с целью выработки рекомендаций по образу жизни, питанию и определения целесообразности проведения аллергенспецифической иммунотерапии [1, 2, 5, 7, 41, 53–56].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарий. Кожные пробы проводят в условиях аллергологического кабинета специально обученная медицинская сестра или врач-аллерголог-иммунолог. Наиболее часто применяют prick-тесты (тесты уколом) или скарификационные тесты. Результаты тестирования с аллергенами соотносят с результатами отрицательного и положительного тест-контроля. Результаты кожных проб очень важны для диагностики атопических заболеваний, однако они не являются абсолютными, имеют противопоказания [1, 2, 7]. На достоверность результатов могут влиять ранний детский (до 5 лет) или, наоборот, преклонный (старше 60 лет) возраст пациента, приём глюкокортикоидов (системного действия), антигистаминных средств системного действия, психотропных препаратов (снижают кожную чувствительность), дермографизм (ложноположительный результат), непродолжительный период после острой аллергической реакции (ложноотрицательный результат) и др.

• Рекомендуется пациентам с АР при наличии противопоказаний или иных причин, препятствующих проведению кожного тестирования, при сомнительных результатах кожного тестирования, расхождении данных, полученных при сборе анамнеза, с результатами кожного тестирования исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения (определение уровня аллергенспецифических IgE-антител) с целью подтверждения аллергической природы ринита, выявления причинно-значимых аллергенов с целью выработки рекомендаций по образу жизни, питанию и определения целесообразности проведения аллергенспецифической иммунотерапии [1, 2, 5, 7, 41, 57–62].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарий. Определение уровня аллергенспецифических IgЕ-антител в сыворотке особенно важно при неубедительных результатах кожных проб либо при невозможности их постановки (например, в период обострения аллергического заболевания или наличии иных противопоказаний), отсутствии необходимых диагностических аллергенов (например, грибковых аллергенов). На достоверность результата влияет используемая тест-система, которая может иметь невысокую чувствительность и специфичность, что в свою очередь отражается как в ложноположительном, так и в ложноотрицательном результате. Золотым стандартом лабораторной аллергодиагностики является иммунофлюоресценция на твёрдой фазе, например с использованием автоматизированного прибора ImmunoCAP, которая обладает высокой чувствительностью к выявлению специфических IgE в сверхнизких концентрациях и, согласно независимым исследованиям, является наиболее точной и стабильной. Отчёт по тесту выглядит как количественный результат и считается позитивным при значении >0.70 kU/l [2, 7].

Компонентная (молекулярная) диагностика относится к третьему уровню аллергодиагностики, используется для картирования аллергенной сенсибилизации пациента на молекулярном уровне с применением очищенных натуральных или рекомбинантных аллергенных молекул вместо экстрактов аллергенов [61, 62]. Не рекомендуется всем пациентам с АР проводить молекулярную диагностику. Данный метод может быть использован при расхождении данных анамнеза и результатов аллергообследования первого уровня (кожные пробы, определение специфических IgE), при неэффективности АСИТ, при назначении АСИТ рекомбинантными аллергенами.

Исследование уровня общего IgE в сыворотке крови пациента с целью постановки диагноза АР нецелесообразно, так как не даёт необходимой диагностической информации, не имеет ценности в проведении дифференциальной диагностики и никак не влияет на выбор лечения (см. выше, раздел 2.3) [7].

Назальный провокационный тест с аллергенами проводят для уточнения диагноза при возникновении расхождений между данными анамнеза и результатов других методов диагностики, а также при множественной сенсибилизации к различным аллергенам и необходимости выбора клинически значимого аллергена для проведения АСИТ. Все провокационные тесты может проводить только аллерголог-иммунолог, владеющий методикой выполнения данной процедуры в условиях специализированного аллергологического кабинета или стационара.

Интерпретация полученных результатов аллергообследования проводится в сопоставлении с данными анамнеза. Определяют клинически значимую и латентную сенсибилизацию.

Дифференциальную диагностику АР рекомендовано проводить со следующими заболеваниями: инфекционный ринит; ринит, обусловленный аномалиями внутриносовых анатомических структур, включая аденоиды (у детей) и полипозный риносинусит; неинфекционный неаллергический ринит (НАР) и его фенотипы/субфенотипы: неаллергический эозинофильный ринит; лекарственно-индуцированный НАР (вследствие применения нестероидных противовоспалительных препаратов, опосредованный сосудистыми эффектами альфа-адреноблокаторов и бета-адреноблокаторов, обусловленный приёмом ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), резерпина или длительным использованием адреномиметиков (стимуляторов альфа-1-адренорецепторов, деконгестантов); гормональный НАР (связанный с беременностью, половым созреванием, менструальным циклом, приёмом гормональных контрацептивов системного действия, акромегалией, гипотиреозом); неаллергический профессиональный ринит (индуцированный низкомолекулярными химическими соединениями/ирритантами); ринит пожилых людей (атрофический); ринит, вызванный пищевыми продуктами/алкоголем; идиопатический НАР.

3. ЛЕЧЕНИЕ, ВКЛЮЧАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНУЮ И НЕМЕДИКАМЕНТОЗНУЮ ТЕРАПИЮ, ДИЕТОТЕРАПИЮ, ОБЕЗБОЛИВАНИЕ, МЕДИЦИНСКИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ

• Рекомендуется достижение полного контроля симптомов АР. При сохранении триггерных факторов (продолжающееся воздействие причинно-значимого аллергена, воздействие табачного дыма, других ирритантов) можно говорить лишь о снижении выраженности симптомов АР.

К основным принципам лечения АР относят (табл. 1) медикаментозную терапию; элиминационные мероприятия; аллергенспецифическую иммунотерапию (АСИТ).

 

Таблица 1. Ступенчатый подход к терапии АР / Table 1. Stepwise approach for Allergic Rhinitis Management

Иммунотерапия (АСИТ)
Контроль факторов внешней среды (элиминационные мероприятия)
Фармакотерапия для контроля симптомов
1-я ступень	2-я ступень	3-я ступень	4-я ступень (лечение только специалистом)
Один из: ·                нсН1-АГ ·                интраназальные АГ ·                кромоглициевая кислота (назальный препарат) ·                АЛР	Один из: ·                ИНГКС (предпочтительно) ·                нсН1-АГ ·                интраназальные АГ ·                АЛР	Комбинация ИНГКС с одним или более из: ·                нсН1-АГ ·                интраназальные АГ ·                АЛР	·                Рассмотреть терапию тяжёлого АР омализумабом ·                Рассмотреть хирургическое лечение сопутствующей патологии
Препараты скорой помощи
Адреномиметики коротким курсом			Глюкокортикоиды (системного действия, пероральные)
Перепроверить диагноз и/или приверженность лечению либо влияние сопутствующих заболеваний и/или анатомических аномалий, прежде чем увеличивать терапию (step-up)

Примечание. нсН₁-АГ ― антигистаминные средства системного действия без седативного эффекта (последнего поколения); АЛР ― антагонисты лейкотриеновых рецепторов; ИНГКС ― интраназальные глюкокортикостероиды, кортикостероиды для местного, назального применения (код по АТХ R01AD).

Note: nsH₁-AH ― non-sedative systemic H₁ antihistamine (second generation); LTRA ― leukotriene receptor antagonists; INCS ― intranasal corticosteroids ― corticosteroids for topical, nasal application (ATC code R01AD).

 

3.1. Медикаментозная терапия

• Рекомендуется всем пациентам с АР назначение антигистаминных средств системного действия без седативного эффекта (последнего поколения) с целью уменьшения зуда в полости носа, чихания, ринореи, заложенности носа [1–7, 63–81].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарий. Рекомендуется применение антигистаминных средств системного действия без седативного эффекта (нсН₁-АГ) с преимущественными характеристиками: селективное воздействие на H₁-рецепторы, быстрое наступление клинического эффекта, эффективность в течение 24 ч и более, отсутствие тахифилаксии (привыкания), высокий уровень безопасности, отсутствие седативного эффекта, отсутствие клинически значимых взаимодействий с пищей, лекарственными препаратами, не должны являться субстратами транспортных белков, отсутствие взаимодействия с системой цитохромов P4503A (CYP3A), отсутствие кардиотоксичности [1–5, 7, 63–81]. Отдельные нсН₁-АГ различаются по фармакодинамике и фармакокинетике, способности проникать через гематоэнцефалический барьер и вызывать седацию (более выражено у цетиризина, в зависимости от дозы) и, возможно, по способности подавлять действие провоспалительных медиаторов, участвующих в развитии аллергической реакции [63–81].

Дезлоратадин (код АТХ: R06AX27) детям в возрасте от 6 до 12 месяцев по 1 мг 1 раз в сутки; детям в возрасте с 1 года до 5 лет по 1,25 мг 1 раз в сутки; детям в возрасте от 6 до 11 лет по 2,5 мг 1 раз в сутки; взрослым и подросткам от 12 лет по 5 мг 1 раз в сутки.

Левоцетиризин (код АТХ: R06AE09) детям в возрасте от 2 до 6 лет по 1, 25 мг 2 раза в сутки; взрослым и детям старше 6 лет по 5 мг 1 раз в сутки.

Лоратадин** (код АТХ: R06AX13) детям в возрасте от 2 до 12 лет при массе тела 30 кг и менее по 5 мг 1 раз в сутки, при массе тела более 30 кг ― по 10 мг 1 раз в сутки; взрослым и подросткам старше 12 лет по 10 мг 1р в сутки.

Фексофенадин (код АТХ: R06AX26) детям в возрасте от 6 до 11 лет по 30 мг 1 раз в сутки; взрослым и подросткам старше 12 лет по 120 мг в сутки.

Цетиризин** (код АТХ: R06AE07) детям в возрасте от 6 до 12 месяцев по 2,5 мг 1 раз в сутки; детям в возрасте от 1 года до 2 лет по 2,5 мг 2 раза в сутки; детям в возрасте от 2 до 6 лет по 2,5 мг 2 раза в сутки или по 5 мг 1 раз в сутки; взрослым и детям старше 6 лет по 5–10 мг 1 раз в сутки.

Эбастин (код АТХ: R06AX22) взрослым и подросткам старше 12 лет по 10–20 мг 1 раз в сутки (существует сублингвальная быстродиспергируемая форма).

Рупатадин (код АТХ: R06AX28) взрослым и подросткам старше 12 лет по 10 мг 1 раз в сутки.

Биластин (код АТХ: R06AX29) взрослым и подросткам старше 12 лет по 20 мг 1 раз в сутки.

• Не рекомендуется пациентам с АР назначать антигистаминные средства системного действия с седативным эффектом (первого поколения) с учётом наличия у них выраженных побочных эффектов [1–7, 82, 83].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий. Несмотря на рекомендации применения антигистаминных средств системного действия без седативного эффекта (последнего поколения) для лечения пациентов с АР, в практической деятельности имеет место применение антигистаминных средств системного действия с седативным эффектом (первого поколения). Практически все АГ первого поколения помимо антагонистического действия по отношению к Н₁-рецепторам блокируют и другие рецепторы, в частности мускариновые, серотониновые, допаминовые, что приводит к развитию ряда побочных эффектов [9, 49, 50]. Наиболее часто регистрируемыми побочными эффектами являются седация, сонливость, головокружение вследствие проникновения лекарственных средств через гематоэнцефалический барьер и связывания там гистаминовых рецепторов [9, 82, 83]. Гистамин является важным медиатором в ткани головного мозга, участвуя в регуляции цикла сна и бодрствования, общемозговой активности, психических функций и аппетита. Антигистаминные средства системного действия с седативным эффектом (за исключением доксиламина) угнетают REM (rapid eye movement) фазу сна, после чего вызывают выраженный синдром отмены REM-фазы ― повышение её количества и интенсивности. В результате сон становится прерывистым (фрагментация сна), нарушается сердечный ритм, развиваются тканевая гипоксия и нарушение дыхания во сне (апноэ) [82, 83]. Это приводит к дневной сонливости, снижению дневной активности и нарушению когнитивной функции. При апноэ во сне повышается риск внезапной смерти [82, 83].

• Рекомендуется всем пациентам АР рассмотреть возможность назначения назальных противоаллергических препаратов (интраназальных антигистаминных препаратов) с целью быстрого уменьшения выраженности основных симптомов АР [2, 4, 6, 7, 65, 71, 84, 85].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарий. Интраназальные антигистаминные препараты могут назначаться в качестве монотерапии и в комбинации с другими препаратами. Данный класс препаратов характеризует быстрое начало действия (в течение первых 30 минут) и высокий профиль безопасности). К побочным эффектам можно отнести сухость слизистой [2, 4, 6, 7, 71, 84, 85].

Азеластин (код АТХ: R01AC03), спрей назальный дозированный, взрослым и детям старше 12 лет по 1 дозе (140 мкг/0,14 мл) в каждый носовой ход 2 раза в сутки. При необходимости взрослым и детям старше 12 лет по 2 дозы (280 мкг/0,28 мл) в каждый носовой ход 2 раза в сутки. Применяется до прекращения симптомов и подходит для продолжительного применения, но не более 8 недель непрерывного лечения.

Левокабастин (код АТХ: R01AC02), спрей назальный дозированный, взрослым и детям старше 6 лет по 2 дозы (100 мкг) в каждый носовой ход 2 раза в сутки, при более выраженных симптомах возможно использование 3–4 раза в сутки. При отсутствии клинического эффекта через 3 дня применение препарата прекращается. При наличии клинического эффекта применяется до прекращения симптомов.

• Рекомендуется пациентам со средним, среднетяжёлым и тяжёлым течением АР, особенно с выраженной назальной обструкцией, рассмотреть возможность назначения назальных препаратов кортикостероидов (код АТХ: R01AD, интраназальных глюкокортикостероидов) с целью уменьшения заложенности носа, зуда в полости носа, чихания, ринореи [1–7, 65, 71, 86–93].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарий. Интраназальные глюкокортикостероиды (ИНГКС) превосходят по силе действия антигистаминные средства системного действия и кромоглициевую кислоту (назальный препарат), эффективно уменьшают выраженность таких симптомов, как заложенность носа, зуд, чихание, ринорея, за счёт выраженного противоаллергического, противовоспалительного и сосудосуживающего действия [1–7, 65, 71, 86–93].

Отмечено также положительное действие ИНГКС на глазные симптомы у пациентов с АР в сочетании с аллергическим конъюнктивитом за счёт торможения назоокулярного рефлекса [94, 95].

К побочным эффектам ИНГКС можно отнести сухость слизистой, носовые кровотечения, (редко) перфорацию носовой перегородки. С целью профилактики побочных реакций необходимо обучение пациента технике применения ИНГКС.

Мометазон (код АТХ: R01AD09), спрей назальный дозированный, взрослым и детям старше 12 лет по 2 дозы (100 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки (200 мкг/сут). После достижения желаемого лечебного эффекта для поддерживающей терапии целесообразно уменьшение дозы до 1 (50 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки (100 мкг/сут). При необходимости суточная доза может быть увеличена до 4 доз (200 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в день (400 мкг/сут). После уменьшения симптомов рекомендуется снижение дозы. Детям с 2 до 12 лет по 1 дозе (50 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки (100 мкг/сут).

Флутиказона фуроат (код АТХ: R01AD12), спрей назальный дозированный, взрослым и детям старше 12 лет по 2 дозы (55 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки (110 мкг/сут). После достижения желаемого лечебного эффекта для поддерживающей терапии целесообразно уменьшение дозы до 1 (27,5 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки (55 мкг/сут). Детям с 2 до 12 лет по 1 дозе (27,5 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки (55 мкг/сут). При необходимости доза может быть увеличена до 2 доз (55 мкг) 1 раз в сутки (110 мкг/сут). После достижения желаемого лечебного эффекта для поддерживающей терапии целесообразно уменьшение дозы до 1 (27,5 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки (55 мкг/сут).

Флутиказон (флутиказона пропионат) (код АТХ: R01AD08), спрей назальный дозированный, взрослым и детям старше 12 лет по 2 дозы (100 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки (200 мкг/сут). После достижения желаемого лечебного эффекта для поддерживающей терапии целесообразно уменьшение дозы до 1 (50 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки (100 мкг/сут). Детям с 4 до 12 лет по 1 дозе (50 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки (100 мкг/сут).

Будесонид** (код АТХ: R01AD05), спрей назальный дозированный, взрослым и детям старше 6 лет по 2 дозы (100 мкг) в каждый носовой ход 2 раза в сутки (400 мкг/сут). После достижения желаемого лечебного эффекта для поддерживающей терапии целесообразно уменьшение дозы до 1 (50 мкг) в каждый носовой ход 2 раза в сутки или по 2 дозы (100 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки (200 мкг/сут). Продолжительность применения не более 3 месяцев.

Беклометазон** (код АТХ: R01AD01), спрей назальный дозированный, взрослым и детям старше 6 лет по 1 дозе (50 мкг) в каждый носовой ход 2–4 раза в сутки (200–400 мкг/сут). После достижения желаемого лечебного эффекта для поддерживающей терапии целесообразно уменьшение дозы.

• Рекомендуется пациентам с АР при необходимости сочетанного применения назальных препаратов противоаллергического действия и кортикостероидов (антигистаминных и кортикостероидов местного действия) рассмотреть возможность назначения кортикостероидов в комбинации с другими препаратами (назальных комбинированных препаратов, содержащих интраназальный антигистаминный препарат и кортикостероид) с целью уменьшения выраженности всех симптомов АР при сокращении количества используемых препаратов [2, 6, 7, 65, 71, 96–98].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарий. Комбинированные интраназальные антигистаминные и интраназальные глюкокортикостероиды (ИНГКС) сочетают действие обоих классов препаратов ― быстрое начало действия и выраженный противовоспалительный эффект. Соответственно, возможно развитие побочных эффектов, характерных для обоих классов комбинируемых препаратов [2, 6, 7, 65, 71, 96–98].

Флутиказон/азеластин (код АТХ: R01AD58), спрей назальный дозированный, взрослым и детям старше 12 лет по 1 дозе (50 мкг флутиказона / 137 мкг азеластина) в каждый носовой ход 2 раза в сутки.

Мометазон/азеластин (код АТХ: R01A), спрей назальный дозированный, взрослым (от 18 лет) по 1 дозе (50 мкг мометазона / 140 мкг азеластина) в каждый носовой ход 2 раза в сутки. Продолжительность курса лечения 2 недели.

• Рекомендуется всем пациентам с АР при любой степени тяжести рассмотреть целесообразность назначения антагонистов лейкотриеновых рецепторов c целью уменьшения заложенности носа, ринореи, зуда в полости носа, чихания [1–7, 65, 99–104].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарий. За счёт специфического связывания с цистеинил-лейкотриеновыми рецепторами монтелукаст подавляет воспаление слизистой носа и бронхов, спровоцированное аллергеном и неспецифическими триггерами. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛР) обладают выраженным противоаллергическим и противовоспалительным действием, эффективны как в подавлении симптомов, так и с целью профилактики симптомов АР; уступают по эффективности кортикостероидам (местного, назального применения). Могут применяться как в качестве монотерапии, так и в комплексной терапии АР [1–7, 65, 99–104].

Монтелукаст (код АТХ: R03DC03) детям в возрасте от 2 до 6 лет по 4 мг (1 жевательная таблетка) в сутки; детям в возрасте от 6 до 15 лет по 5 мг (1 жевательная таблетка) 1 раз в сутки; взрослым и детям старше 15 лет по 10 мг 1 раз в сутки.

• Рекомендуется пациентам с АР в сочетании с бронхиальной астмой рассмотреть возможность назначения антагонистов лейкотриеновых рецепторов с целью реализации противоаллергического, противовоспалительного и противоастматического действия [2, 4, 6, 7, 105–107].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий. Назначение монтелукаста при сочетании АР с бронхиальной астмой позволяет контролировать симптомы как аллергического ринита, так и бронхиальной астмы и избегать полипрагмазии [2, 6, 105–107]. Длительность курсового лечения составляет от 1 до 3 месяцев и более. Согласно инструкции к медицинскому применению лекарственного препарата монтелукаст, ограничений по длительности терапии АР нет.

• Рекомендуется пациентам с лёгкой степенью тяжести АР назначение кромоглициевой кислоты (назальный препарат) с целью уменьшения чихания, ринореи и заложенности носа [2, 7, 84].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарий. Кромоглициевая кислота (назальный препарат) обладает стабилизирующим действием на мембраны тучных клеток; эффективность ниже, чем у антигистаминных средств системного действия, антагонистов лейкотриеновых рецепторов и кортикостероидов (местного, назального применения); отличается высокой безопасностью.

Кромоглициевая кислота**, спрей назальный дозированный, взрослым и детям старше 5 лет по 1 дозе (2,8 мкг) в каждый носовой ход 4 раза в сутки (22,4 мкг в сутки). При необходимости по 1 дозе (2,8 мкг) в каждый носовой ход 6 раз в сутки (33,6 мкг/сут). По достижении терапевтического эффекта частоту применения можно уменьшить и использовать только при контакте с аллергеном. Курс лечения 4 недели.

• Рекомендуется пациентам с обострением АР и выраженной назальной обструкцией применение адреномиметиков для местного применения (симпатомиметики, сосудосуживающие средства, стимуляторы альфа-1-адренорецепторов, деконгестанты) коротким курсом от 3 до 7 дней с целью уменьшения заложенности носа [7, 108].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарий. Оказывают влияние на симпатическую регуляцию тонуса кровеносных сосудов за счёт действия на адренергические рецепторы. Кратковременное применение местных препаратов не приводит к функциональным или морфологическим изменениям.

Окисметазолин (код АТХ: R01AA05), спрей назальный дозированный или капли для носа, взрослым и детям старше 6 лет по 1–2 дозе 0,05% р-ра в каждый носовой ход 2–3 раза в сутки. Детям от 1 года до 6 лет по 1–2 капли 0,025% р-ра в каждый носовой ход 2–3 раза в сутки. Младенцам до 4 недель по 1 капле 0,01% р-ра в каждый носовой ход 2–3 раза в сутки, с 5-й недели жизни и до 1 года ― по 1–2 капли 0,01% р-ра в каждый носовой ход 2–3 раза в сутки. Препарат применяется 3–4 дня.

Ксилометазолин** (код АТХ: R01AA07), спрей назальный дозированный или капли для носа, взрослым и детям старше 6 лет по 1 дозе 0,1% р-ра в каждый носовой ход 1–3 раза в сутки. Детям от 2 до 6 лет по 1 дозе 0,05% р-ра в каждый носовой ход 1–2 раза в сутки. Препарат применяется не более 5–7 дней.

• Не рекомендуется пациентам с АР использование длительных курсов адреномиметиков для местного применения (деконгестантов) для лечения АР в связи с риском развития побочных эффектов и медикаментозного ринита [2, 4, 7, 71, 109].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий. Длительное использование (более 10 дней) подобных препаратов может сопровождаться тахифилаксией, отёчностью слизистой оболочки носа и развитием медикаментозного ринита.

• Рекомендуется пациентам с обострением АР при выраженной назальной обструкции и необходимости сочетанного применения назальных препаратов противоаллергического действия (антигистаминных средств) и адреномиметиков (деконгестантов) местного применения рассмотреть вопрос о назначении назальных комбинированных препаратов, содержащих адреномиметик и антигистаминный препарат местного действия коротким курсом (до 7 дней) с целью быстрого уменьшения заложенности носа при сокращении количества используемых препаратов [2, 6, 7].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий. Используются как симптоматическая терапия для быстрого уменьшения заложенности носа.

Фенилэфрин/диметинден (код АТХ: R01AB01), спрей назальный дозированный или капли для носа, взрослым и детям старше 6 лет по 1–2 дозе спрея или по 3–4 капли в каждый носовой ход 3–4 раза в сутки; детям от 1 года до 6 лет ― только в виде капель назальных по 1–2 капли в каждый носовой ход 3–4 раза в сутки, до 1 года ― по 1 капле в каждый носовой ход 3–4 раза в сутки.

• Рекомендуется пациентам с АР при тяжёлом обострении и/или неэффективности препаратов, используемых на 3-й ступени терапии (антигистаминные средства системного действия, антагонисты лейкотриеновых рецепторов, кортикостероиды назального применения), назначение глюкокортикоидов (системного действия, пероральных) коротким курсом с целью уменьшения выраженности всех симптомов АР [2, 4, 6, 7].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий. Проведение короткого курса глюкокортикоидов (системного действия) предлагается как терапия четвёртой линии или лечение тяжёлого обострения. Учитывая большой перечень побочных эффектов и ограничений к использованию глюкокортикоидов (системного действия), желательно ограничиться коротким курсом терапии. Интраназальные инъекции растворов глюкокортикоидов (системного действия) и депонированных препаратов при лечении АР недопустимо, так как могут привести к тяжёлым осложнениям (слепоте и др.).

Преднизолон** (код АТХ: H02AB06): доза и продолжительность лечения устанавливается врачом индивидуально в зависимости от показаний и тяжести заболевания.

Метилпреднизолон** (код АТХ: H02AB04): доза и продолжительность лечения устанавливается врачом индивидуально в зависимости от показаний и тяжести заболевания.

Дексаметазон** (код АТХ: H02AB02): доза и продолжительность лечения устанавливается врачом индивидуально в зависимости от показаний и тяжести заболевания.

• Не рекомендуется пациентам с АР назначать депонированные формы глюкокортикоидов (системного действия) с учётом наличия у них выраженных побочных эффектов [2, 4, 6, 7, 71].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий. Использование депонированных форм глюкокортикоидов (системного действия) при АР может приводить к быстрому развитию побочных эффектов, в том числе вторичной надпочечниковой недостаточности.

• Рекомендуется пациентам с тяжёлым персистирующим течением АР и/или тяжёлым обострением и при неэффективности препаратов, используемых на 3-й ступени терапии (антигистаминные средства системного действия, антагонисты лейкотриеновых рецепторов, кортикостероиды назального применения), рассмотреть вопрос о назначении ^#омализумаба** с целью уменьшения выраженности всех симптомов АР и уменьшения потребности в препаратах симптоматической терапии [7, 110–113].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарий. Омализумаб эффективно используется в терапии тяжёлой атопической БА, но результаты нескольких двойных слепых плацебоконтролируемых клинических исследований при использовании омализумаба для лечения аллергического ринита продемонстрировали его высокую эффективность в отношении уменьшения выраженности всех симптомов АР и снижения потребности в препаратах симптоматической терапии. Назначение омализумаба при АР возможно для пациентов 12 лет и старше, предлагается как терапия четвёртой линии при недостаточной эффективности предшествующей терапии. Длительность терапии определяется в зависимости от формы заболевания, однако, на основании метаанализа данных 11 РКИ и данных исследования III фазы, начальная продолжительность приёма препарата составляет не менее 3 месяцев [7, 110–113].

^#Омализумаб (код АТХ: R03DX05): для взрослых и подростков старше 12 лет в виде подкожных инъекций 1 раз в 2 или 4 недели. Доза препарата (от 75 до 600 мг) должна подбираться в соответствии с таблицей дозирования омализумаба.

3.2. Элиминационные мероприятия

Элиминация, или удаление, причинно-значимых аллергенов относится к этиопатогенетическим методам лечения аллергии. В большинстве случаев полностью исключить контакт с аллергеном невозможно.

• Рекомендуется всем пациентам с АР проведение элиминационных мероприятий в отношении причинно-значимых аллергенов с целью уменьшения выраженности симптомов АР и снижения фармакологической нагрузки [1–7, 114, 115].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарий. Даже частичное выполнение мер, элиминирующих аллерген, облегчает течение заболевания, уменьшает потребность в количестве потребляемых лекарств, в том числе и сильнодействующих. Особое внимание рекомендуют уделять этим мероприятиям, когда существуют серьёзные ограничения для приёма многих фармакологических препаратов (беременность, ранний возраст, наличие сопутствующей патологии) и при наличии сенсибилизации к эпидермальным аллергенам [7, 114, 115].

Помимо общеизвестных элиминационных мероприятий (использование специальных фильтров, ежедневная влажная уборка, исключение контакта с домашними животными, переезд на время цветения причинно-значимых растений в другую климатическую зону и т.д.), определённое значение имеет применение ирригационных процедур с препаратами для увлажнения, очищения и защиты слизистой оболочки носа ― изотоническими солевыми растворами.

• Рекомендуется всем пациентам с АР использование препаратов для увлажнения, очищения и защиты слизистой оболочки носа (прочие назальные препараты, код АТХ: R01AX10) ― изотонических солевых растворов ― с целью предотвращения контакта аэроаллергенов со слизистой полости носа и снижения фармакологической нагрузки [7, 116–119].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарий. Применение изотонического солевого раствора, в том числе препаратов на основе морской воды, способствует разжижению вязкой слизи, улучшению функции мерцательного эпителия, уменьшению экспозиции на поверхности слизистой оболочки носа пылевых частиц, аллергенов и гаптенов; оказывает увлажняющее действие [7, 116–119].

• Рекомендуется всем пациентам с АР при применении кортикостероидов (назальных препаратов) проведение «назального душа» с целью удаления избытка отделяемого, препятствующего эффективному контакту кортикостероида со слизистой оболочкой носа, и профилактики развития побочных эффектов (сухость слизистой оболочки, носовые кровотечения) [2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

3.3. Аллергенспецифическая иммунотерапия

Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) ― основной метод патогенетического лечения связанных с IgE-опосредованным механизмом аллергических заболеваний, заключающийся во введении в организм пациента возрастающих доз аллергена, ответственного за клинические проявления заболевания у данного пациента [120].

• Рекомендуется всем пациентам с АР в период ремиссии, в том числе медикаментозной, рассмотреть вопрос о целесообразности проведения аллергенспецифической терапии с целью уменьшения выраженности всех симптомов АР и снижения потребности в препаратах симптоматической и базисной терапии [2, 4, 6, 7, 28–35, 120–130].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарий. Эффективность АСИТ при АР выражается в уменьшении или полном отсутствии клинических симптомов при естественной экспозиции аллергена. После проведения АСИТ отмечаются уменьшение продолжительности обострения, снижение потребности в медикаментах как базисной, так и симптоматической терапии. Проведение АСИТ позволяет предупредить трансформацию АР в БА, предупредить расширение спектра аллергенов, к которым формируется повышенная чувствительность пациента. АСИТ действует как на раннюю, так и на позднюю фазу аллергического ответа, приводит к торможению не только аллергенспецифической реакции, но и к угнетению тканевой гиперреактивности, проявляющейся повышением чувствительности к медиатору аллергии ― гистамину. Под действием АСИТ происходит подавление миграции эффекторных клеток в зону аллергического воспаления, возникает генерация регулирующих Т-лимфоцитов, способствующих индукции иммунологической толерантности, которая характеризуется подавлением пролиферативного и цитокинового ответа в отношении виновных аллергенов (см. методические рекомендации по проведению АСИТ) [28–35, 120–132].

Существует подкожный и сублингвальный методы АСИТ.

Основные лечебные формы аллергенов, зарегистрированные на территории РФ:

• водно-солевые экстракты аллергенов пыльцы деревьев, злаковых трав, сорных трав, домашней пыли, клещей рода Dermatophagoides для подкожной АСИТ;
• аллергоиды, полученные путём полимеризации аллергена формальдегидом или карбамелированием;
• аллергены пыльцы деревьев, злаков, клещей домашней пыли, адсорбированные на суспензии фосфата кальция или гидроокиси алюминия, для подкожной АСИТ;
• аллергены пыльцы берёзы, злаковых трав, амброзии, клещей домашней пыли для сублингвального применения.

Протоколы/схемы АСИТ не являются универсальными ― они уникальны для каждого метода и препарата. Различия в схемах обусловлены различиями в химических и терапевтических свойствах препарата. Как правило, протокол проведения АСИТ включает два этапа: этап достижения максимальной терапевтической дозы (наращивания) и этап поддерживающей терапии (фаза основной терапии). Протоколы некоторых современных лечебных аллергенов не предусматривают фазу наращивания дозы: лечение начинается сразу с поддерживающей дозы аллергена [120].

В зависимости от длительности протокола АСИТ может быть предсезонной, предсезонно-сезонной и круглогодичной.

Наличие показаний и противопоказаний к АСИТ, выбор лечебного аллергена, назначение АСИТ проводит врач-аллерголог-иммунолог в соответствии с инструкцией к выбранному лечебному аллергену и методическими рекомендациями по проведению АСИТ [2, 120]. Эффективность оценивают по выраженности симптомов и потребности в медикаментах на исходном этапе обращения и после проведения АСИТ с помощью шкалы оценки назальных симптомов ринита с учётом потребности в медикаментах [133].

3.4. Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство при АР проводят только при наличии у пациента сопутствующей патологии. Показание к хирургическому вмешательству у пациентов с АР с назальной обструкцией определяет оториноларинголог на основании результатов клинического (в том числе эндоскопического обследования полости носа и носоглотки) и рентгенологического обследования пациента [2, 4, 7, 134, 135].

Решение о необходимости хирургического вмешательства, предоперационной подготовке и послеоперационному ведению принимает оториноларинголог, согласно протоколу соответствующего заболевания. Не рекомендовано проведение планового хирургического лечения в сезон пыления причинно-значимых аллергенов.

3.5. Методы нетрадиционной и альтернативной медицины

В связи с отсутствием доказательств положительного клинического влияния на течение АР не рекомендуется применение таких методов, как гомеопатия, фитотерапия, гипноз, техники релаксации, применение ионизаторов воздуха, физиотерапия [2, 4, 7].

• Рекомендуется пациентам с АР рассмотреть вопрос о целесообразности назначения иглоукалывания (акупунктуры) в комплексной терапии с целью уменьшения выраженности симптомов АР [7, 136, 137].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарий. Систематический обзор и метаанализ 13 рандомизированных клинических исследований, включающих 2365 пациентов, в том числе 1265 человек в группе активного лечения, продемонстрировал снижение выраженности назальных симптомов и улучшение качества жизни на фоне данного вида терапии [7, 136, 137].

3.6. Особенности лечения аллергического ринита у детей

АР наиболее распространён у детей школьного возраста. В детской практике предлагается придерживаться тех же подходов к лечению АР, что и у взрослых [2, 4, 7, 32–34, 86, 107, 114, 118, 138–142]. Однако в связи с отсутствием клинических испытаний у детей младших возрастных групп существуют определённые ограничения в назначении некоторых препаратов. Кроме того, при диагностике и терапии АР у детей необходимо обращать внимание на особенности их физиологии и анатомии. Подбирать дозы и применять лекарственные препараты у детей следует в соответствии со специальными рекомендациями. В выборе терапии необходимо руководствоваться принципами безопасности, уделяя большее внимание проведению элиминационных мероприятий (включая применение препаратов для увлажнения, очищения и защиты слизистой оболочки носа (прочие назальные препараты, код АТХ: R01AX10) ― изотонических солевых растворов или барьерных средств на основе микрокристаллической целлюлозы ― топических сорбентов) и минимизируя медикаментозное воздействие [118].

Антигистаминные средства системного действия. У детей симптомы АР могут отразиться на когнитивной функции и учёбе в школе, которые могут ещё больше ухудшиться под влиянием антигистаминных средств системного действия с седативным эффектом (препараты первого поколения). АГ первого поколения негативно влияют на такие компоненты когнитивной сферы, как восприятие, внимание, образное мышление, память, аналитико-синтетические процессы, психомоторную деятельность, вероятностное прогнозирование, мелкую моторику. Любое изменение этих параметров ведёт к развитию интеллектуальной недостаточности, снижает способность к обучению, проявляется социальной дезадаптацией и снижением качества жизни. Кроме того, антигистаминные средства с седативным эффектом (первого поколения) могут нарушать структуру сна и провоцировать развитие обструктивных апное во сне. Угнетающее влияние на REM-фазу сна приводит к дневной сонливости, снижению дневной активности и дальнейшему нарушению когнитивных функций [82, 83].

В России в связи с возросшими требованиями к регистрации препаратов антигистаминные средства системного действия последнего поколения имеют бóльшие возрастные ограничения по применению в педиатрической практике (цетиризин** с 6 мес, дезлоратадин с 12 мес, лоратадин** с 2 лет), по сравнению со старыми препаратами, многие из которых разрешены с 1 месяца (хлоропирамин**, диметинден). Несмотря на то, что рекомендациями Pediatric Section EAACI (Педиатрической секции Европейской Академии аллергологов и клинических иммунологов), FDA (Food and Drug Administration ― Администрация по контролю пищевых продуктов и лекарств в США) применение антигистаминных средств системного действия с седативным эффектом (первого поколения) в Европе и США у детей в возрасте до 2 лет ограничено, при назначении антигистаминных средств системного действия детям до 6 месяцев в России необходимо руководствоваться действующим законодательством и утверждёнными инструкциями к применению [2, 82, 83, 140–142].

Кромоглициевая кислота** в связи с высокой степенью безопасности может быть препаратом первого ряда при лечении АР у детей [2, 7, 141, 142].

Кортикостероиды (местного, назального применения ― интраназальные глюкокортикостероиды, ИНГКС) являются эффективным средством лечения АР. Применение ИНГКС у детей с АР позволяет не только снизить выраженность назальной обструкции и других симптомов ринита, но и уменьшить степень выраженности гипертрофии аденоидных вегетаций, а следовательно, и необходимость в хирургическом лечении.

Многочисленные исследования, проводившиеся у детей, показали, что применение современных ИНГКС в терапевтических дозах не влияет на рост и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему. Тем не менее кортикостероиды для местного (назального) применения следует назначать в минимальных терапевтических суточных дозах и при длительном применении ― контролировать рост ребёнка. Безопасность ИНГКС и вероятность развития нежелательных эффектов определяется их системной биодоступностью и уровнем инактивации кортикостероидов при первичном прохождении через печень. На территории РФ зарегистрированы и разрешены к применению в педиатрической практике следующие ИНГКС: флутиказона фуроат и мометазон (применяют у детей с 2 лет), флутиказон (флутиказона пропионат, применяют с 4 лет), беклометазон** и будесонид** (с 6 лет). Среди современных ИНГКС наиболее быстрой и полной инактивацией характеризуются препараты флутиказона фуроат, мометазон и флутиказон (флутиказона пропионат) с биодоступностью 0,1% и 1–2%. Согласно рекомендациям ARIA (2008), у детей необходимо ограничивать применение ИНГКС с высокой биодоступностью, таких как будесонид** (11%) и беклометазон** (44%). При назначении терапии, особенно в педиатрической практике, также необходимо учитывать высокую биодоступность дексаметазона (более 80%), который входит в состав многих комбинированных препаратов местного действия, часто применяемых для лечения острых и хронических воспалительных заболеваний носоглотки [2, 4, 7, 86, 139–142].

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов. В детской практике АР в структуре так называемого атопического марша может выступать как предшествующая стадия БА. Раннее длительное применение препарата с доказанной противоастматической активностью может стать важным элементом профилактики БА у предрасположенных детей. У детей, уже страдающих БА и АР, назначение антагонистов лейкотриеновых рецепторов позволяет избегать полипрагмазии. Монтелукаст в дозе 4 мг разрешён к применению у детей с 2 лет, в дозе 5 мг ― с 6 лет [2, 4, 7, 107, 141, 142].

АСИТ инъекционными методами можно проводить у детей старше 5 лет. Для сублингвальной АСИТ данное ограничение снято в связи с высоким уровнем безопасности этого способа лечения. Проведение АСИТ у детей с АР позволяет предотвратить трансформацию АР в БА и расширение спектра причинно-значимых аллергенов [2, 4, 120, 32–34, 141, 142]. Наличие лечебных аллергенов для проведения сублингвальной АСИТ существенно расширяет возможность этого метода в педиатрической практике (высокий уровень безопасности, отсутствие необходимости делать инъекции, отсутствие необходимости частых визитов к врачу). При назначении сублингвальной АСИТ детям необходимо проводить беседы с их родителями (опекунами) о важности строгого соблюдения индивидуального протокола, возможных последствиях в случае умышленного/неумышленного его нарушения и бесконтрольного лечения.

3.7. Особенности лечения аллергического ринита у беременных и в период грудного вскармливания

При диагностике АР у беременных необходимо учитывать возможность наличия такого распространённого состояния, как ринит беременных, обусловленного физиологическими изменениями во время гестации (повышением уровня эстрогенов и плацентарного гормона роста). Ринит беременных ― это заложенность носа, возникающая во время беременности, не сопровождающаяся признаками респираторной инфекции или аллергии и полностью проходящая в течение 2 недель после родов [143, 144]. Выявление сенсибилизации к определённым респираторным аллергенам будет в пользу АР. Кожное тестирование во время беременности и лактации не проводится из-за существующего, пусть и минимального, риска развития анафилаксии. Для аллергообследования в период беременности и кормления проводится исследование уровня специфических IgE в сыворотке крови [145].

При лечении АР у беременных и кормящих грудью предпочтение отдаётся элиминационным мероприятиям, включая ирригационную терапию [2, 4, 7, 143–147]. При недостаточной эффективности элиминационных подходов фармакологическое лечение назначают с учётом потенциальных рисков для течения беременности, здоровья матери и будущего ребёнка [2, 4, 7, 143–147].

По этическим соображениям у беременных не проводилось контролируемых исследований для препаратов, используемых при АР. Соответственно, для этих препаратов не существует данных, продемонстрировавших отсутствие риска для плода в любом триместре беременности (категория А по классификации риска токсического влияния на плод Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (Food and Drug Administration, FDA). Некоторые медикаменты, используемые для лечения АР, относятся к группе В (отсутствие риска в исследованиях у беременных животных, наличие данных систематических обзоров исследований «случай-контроль» об использовании у беременных женщин) и не имеют доказательств риска для человека: лоратадин**, цетиризин**, будесонид**, кромоглициевая кислота** [2, 4, 7, 143–149].

Большинство препаратов, применяемых при АР, относится к группе С (существует шанс вреда для плода, но потенциальная польза может перевесить потенциальный риск).

Нежелательно назначение лекарственных средств в I триместре беременности (в период эмбриогенеза), кроме случаев, обусловленных жизненной необходимостью.

При назначении терапии в период грудного вскармливания следует по возможности ограничиться лекарственными средствами для местного применения с минимальной системной биодоступностью. Все препараты для системного применения, используемые для лечения АР, проникают в грудное молоко, соответственно, при необходимости их назначения следует рассмотреть вопрос о прекращении грудного вскармливания.

4. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ И САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ, МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДОВ РЕАБИЛИТАЦИИ, В ТОМ ЧИСЛЕ ОСНОВАННЫХ НА ИСПОЛЬЗОВАНИИ ПРИРОДНЫХ ЛЕЧЕБНЫХ ФАКТОРОВ

• Рекомендуется всем пациентам (законным представителям пациентов) с АР проводить обучение [2, 4, 7].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий. Программа обучения пациентов (законных представителей пациентов) с АР должна включать предоставление информации о заболевании, составление индивидуального плана лечения для пациента и обучение технике управляемого самоведения.

5. ПРОФИЛАКТИКА И ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ, МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДОВ ПРОФИЛАКТИКИ

Профилактика направлена на сохранение длительного контроля и предупреждение обострений и включает элиминационные мероприятия: устранение или ограничение воздействия аллергена или иных триггеров АР, исключение из рациона (ограничение) перекрёстно-реагирующих продуктов и лекарственных средств растительного происхождения (для пациентов с пыльцевой сенсибилизацией) [2, 7].

• Рекомендуется всем пациентам с АР рассмотреть целесообразность проведения АСИТ с целью вторичной профилактики (предупреждения трансформации АР в бронхиальную астму, утяжеления симптомов и расширения спектра сенсибилизации) [2, 4, 6, 7, 25–28, 120].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

В ведении пациентов с аллергическими заболеваниями немаловажное место занимает ориентация пациентов на необходимость грамотного и своевременного лечения; ознакомление с современными методами специфической и неспецифической терапии; обучение правильному использованию лекарственных препаратов, различным мерам профилактики обострений, психологической реабилитации, самоконтролю; знакомство с последними научными достижениями в области аллергологии и иммунологии.

6. ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Лечение АР проводят в амбулаторных условиях.

Показания для госпитализации в медицинскую организацию:

• крайне тяжёлое и/или осложнённое течение заболевания (экстренная);
• у детей тяжёлое обострение с выраженной назальной обструкцией (экстренная);
• необходимость проведения ускоренного курса аллергенспецифической иммунотерапии в условиях элиминации аллергена (плановая).

Показания к выписке пациента из медицинской организации:

1) достижение контроля над симптомами АР, нормализация лабораторных показателей;

2) завершение курса аллергенспецифической иммунотерапии.

7. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ (В ТОМ ЧИСЛЕ ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ СОСТОЯНИЯ)

Аллергический ринит, как правило, не требует госпитализации и не приводит к инвалидности и смерти пациента. Однако, как любая хроническая патология, имеет тенденцию к утяжелению заболевания: симптомы со временем становятся более выраженными, у части пациентов развивается бронхиальная астма, расширяется спектр причинно-значимых аллергенов, а также снижается эффективность стандартной терапии [2, 4–7, 19–22]. Обращает на себя внимание низкий уровень обращаемости пациентов с аллергическим ринитом на ранних стадиях заболевания и позднее направление пациентов к аллергологу (спустя 6–13 лет от дебюта заболевания) [2, 10, 12]. Поздняя диагностика аллергического ринита приводит к тому, что многие пациенты длительное время занимаются самолечением, как правило, включающим чрезмерное употребление адреномиметиков (деконгестантов) и антигистаминных средств системного действия с седативным эффектом [12]. Физический дискомфорт, вызванный основными симптомами аллергического ринита, оказывает нежелательное действие на психологическое состояние и социальную жизнь людей, ограничивая профессиональную деятельность человека [2, 10, 12]. Неадекватная терапия, особенно препаратами с выраженными побочными эффектами (такими как седативный, кардиотоксический и др.), может влиять на общее состояние, и, соответственно, ухудшать качество жизни пациента и приводить к снижению производительности труда и возрастанию косвенных затрат на лечение. Комплексный подход, включающий назначение рациональной фармакотерапии, проведения элиминационных мероприятий и аллергенспецифической иммунотерапии, как правило, приводит к уменьшению клинических проявлений и улучшению качества жизни пациента и позволяет достичь длительной ремиссии [29–33].

 

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Уровень убедительности рекомендаций	Уровень достоверности доказательств
Этап постановки диагноза
1	Выявлены характерные жалобы и анамнестические указания на связь симптомов ринита с контактом с аллергеном	C	5
2	Проведена передняя риноскопия	C	5
3	Проведено аллергологическое обследование (кожное тестирование с небактериальными аллергенами или определение уровня аллергенспецифических IgE-антител)	A	1
4	Исключена/выявлена сопутствующая патология носа	C	5
Этап лечения обострения аллергического ринита
5	Выполнено назначение антигистаминных средств системного действия без седативного эффекта (и/или назначение назальных препаратов противоаллергического действия ― местных антигистаминных препаратов)	А	1
6	Выполнено назначение элиминационной терапии (даны рекомендации по ограничению контакта с аллергеном и назначена ирригационная терапия при отсутствии медицинских противопоказаний)	С	3
7	Проведена оценка контроля над симптомами аллергического ринита через 2–4 недели	C	5
8	Рассмотрена целесообразность (выполнено назначение) кортикостероидов (назального применения) и/или антагонистов лейкотриеновых рецепторов (при отсутствии медицинских противопоказаний)	А	1
9	Достигли уменьшения (исчезновения) симптомов аллергического ринита	С	5

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при подготовке и публикации статьи.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Систематический поиск и отбор публикаций: Н.Г. Астафьева, Е.А. Вишнева, О.В. Карнеева, И.А. Ким, О.М. Курбачева, Р.Я. Мешкова, Н.М. Ненашева, Г.А. Новик, Е.В. Носуля, К.С. Павлова, Л.Р. Селимзянова; составление тезис-рекомендаций: Н.Г. Астафьева, А.А. Баранов, Е.А. Вишнева, Н.А. Дайхес, А.В. Жестков, Н.И. Ильина, О.В. Карнеева, Е.П. Карпова, А.И. Крюков, О.М. Курбачева, Л.С. Намазова-Баранова, Н.М. Ненашева, К.С. Павлова, А.Н. Пампура, В.М. Свистушкин, М.Р. Хаитов, Р.М. Хаитов; написание текста: Е.А. Вишнева, И.А. Ким, О.М. Курбачева, К.С. Павлова, Л.Р. Селимзянова; обсуждение тезис-рекомендаций: А.А. Баранов, Н.А. Дайхес, Н.И. Ильина, А.И. Крюков, О.М. Курбачева, Л.С. Намазова-Баранова, К.С. Павлова, В.М. Свистушкин, М.Р. Хаитов, Р.М. Хаитов; редактирование статьи: А.В. Жестков, Е.П. Карпова, Р.Я. Мешкова, Н.М. Ненашева, Г.А. Новик, Е.В. Носуля, К.С. Павлова. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. Systematic search and selection of publications: N.G. Astafieva, E.A. Vishneva, O.V. Karneeva, I.A. Kim, O.M. Kurbacheva, R.Ya. Meshkova, N.M. Nenasheva, G.A. Novik, E.V. Nosulya, K.S. Pavlova, L.R. Selimzyanova; preparation of thesis recommendations: N.G. Astafieva, A.A. Baranov, E.A. Vishneva, N.A. Daihes, A.V. Zhestkov, N.I. Ilyina, O.V. Karneeva, E.P. Karpova, A.I. Kryukov, O.M. Kurbacheva, L.S. Namazova-Baranova, N.M. Nenasheva, K.S. Pavlova, A.N. Pampura, V.M. Svistushkin, M.R. Khaitov, R.M. Khaitov; writing of the text: E.A. Vishneva, I.A. Kim, O.M. Kurbacheva, K.S. Pavlova, L.R. Selimzyanova; discussion of thesis recommendations: A.A. Baranov, N.A. Daihes, N.I. Ilyina, A.I. Kryukov, O.M. Kurbacheva, L.S. Namazova-Baranova, K.S. Pavlova, V.M. Svistushkin, M.R. Khaitov, R.M. Khaitov; editing of the article: A.V. Zhestkov, E.P. Karpova, R.Ya. Meshkova, N.M. Nenasheva, G.A. Novik, E.V. Nosulya, K.S. Pavlova. All authors have made a substantial contribution to the conception of the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

 

ПРИЛОЖЕНИЕ А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций / APPENDIX A1. The Participants of the Clinical Guidelines Development and Revision Workgroup

 

Астафьева Наталья Григорьевна	Заведующая кафедрой клинической иммунологии и аллергологии ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, член Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов, профессор, д.м.н.
Баранов Александр Александрович	Советник руководителя НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН, почетный президент Союза педиатров России, главный внештатный специалист педиатр Минздрава России, академик РАН
Вишнева Елена Александровна	Доцент кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, пресс-секретарь Союза педиатров России, заместитель руководителя по науке НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН, член Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов, д.м.н.
Дайхес Николай Аркадьевич	Директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр оториноларингологии» ФМБА России, главный внештатный специалист по оториноларингологии Минздрава РФ, вице-президент Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, член-корр. РАН, профессор, д.м.н.
Жестков Александр Викторович	Заведующий кафедрой общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Минздрава России, главный внештатный аллерголог-иммунолог Самарской области, член Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов, Российского респираторного общества, профессор, д.м.н.
Ильина Наталья Ивановна	Заместитель директора по клинической работе ― главный врач ФГБУ «ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА России, вице-президент Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов, главный внештатный специалист по аллергологии и иммунологии ФМБА России, профессор, д.м.н.
Карнеева Ольга Витальевна	Заместитель директора по научной работе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр оториноларингологии» ФМБА России, доцент, заведующая кафедрой оториноларингологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр оториноларингологии» ФМБА России, профессор кафедры оториноларингологии ФДПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздрава России, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, д.м.н.
Карпова Елена Петровна	Заведующая кафедрой детской оториноларингологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования», член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, профессор, д.м.н.
Ким Ирина Анатольевна	Начальник управления науки и образования ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр оториноларингологии» ФМБА России, кафедры оториноларингологии ФДПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздрава России, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, д.м.н.
Крюков Андрей Иванович	Заведующий кафедрой оториноларингологии лечебного факультета ФГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздрава России, директор ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии имени Л.И. Свержевского», главный внештатный оториноларинголог Департамента здравоохранения г. Москвы, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, член-корр. РАН, профессор, д.м.н.
Курбачева Оксана Михайловна	Профессор кафедры клинической аллергологии и иммунологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова», главный внештатный аллерголог-иммунолог Центрального федерального округа России; заведующая отделением бронхиальной астмы ФГБУ «ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА России, профессор, член Президиума Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов, д.м.н.
Мешкова Раиса Яковлевна	Заведующая кафедрой аллергологии и иммунологии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет», главный внештатный аллерголог-иммунолог Смоленской области, член Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов, профессор, д.м.н.
Намазова-Баранова Лейла Сеймуровна	Доцент кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, президент Союза педиатров России, советник руководителя НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН, главный внештатный детский специалист по профилактической медицине Минздрава РФ, член Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов, академик РАН, профессор, д.м.н.
Ненашева Наталия Михайловна	Заведующая кафедрой клинической аллергологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования», член Президиума Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов, член Российского респираторного общества, профессор, д.м.н.
Новик Геннадий Айзикович	Заведующий кафедрой педиатрии имени проф. И.М. Воронцова ФП и ДПО ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, заместитель председателя исполкома Союза педиатров России, член Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов, профессор, д.м.н.
Носуля Евгений Владимирович	Руководитель учебно-клинического отдела ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии имени Л.И. Свержевского», член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, профессор, д.м.н.
Павлова Ксения Сергеевна	Старший научный сотрудник отделения бронхиальной астмы ФГБУ «ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА России, член Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов, к.м.н.
Пампура Александр Николаевич	Заведующий отделом аллергологии и клинической иммунологии обособленного структурного подразделения научно-исследовательского клинического института педиатрии имени академика Ю.Е. Вельтищева ФГБОУ ВО ««Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, главный внештатный детский аллерголог-иммунолог Москвы, член Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов, член Союза педиатров России, профессор, д.м.н.
Свистушкин Валерий Михайлович	Директор клиники и заведующий кафедрой болезней уха, горла и носа ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова», главный внештатный оториноларинголог Центрального федерального округа России, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, профессор, д.м.н.
Селимзянова Лилия Робертовна	Доцент кафедры педиатрии и детской ревматологии ФГАОУ «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России, ведущий научный сотрудник НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН, член Союза педиатров России, к.м.н.
Хаитов Муса Рахимович	Директор ФГБУ «ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА России, вице-президент Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов, член-корр. РАН, профессор, д.м.н.
Хаитов Рахим Мусаевич	Научный руководитель ФГБУ «ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА России, главный внештатный специалист по аллергологии и иммунологии Минздрава России, президент Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов, академик РАН, профессор, д.м.н.

 

ПРИЛОЖЕНИЕ А2. Методология разработки клинических рекомендаций / APPENDIX A2. Methodology for the development of clinical recommendations

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1) врач-аллерголог-иммунолог;

2) врач-отриноларинголог;

3) врач-терапевт;

4) врач-педиатр;

5) врач общей практики.

 

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) / Levels of Evidence (Diagnostics)

УДД	Расшифровка
1	Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа
2	Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением метаанализа
3	Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода, или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая
5	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

 

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) / Levels of Evidence (Therapy, Prevention and Rehabilitation)

УДД	Расшифровка
1	Систематический обзор рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) с применением метаанализа
2	Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением метаанализа
3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»
5	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

 

Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) / Grades of Recommendation (Diagnostics, Therapy, Prevention and Rehabilitation)

УУР	Расшифровка
A	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
B	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
C	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

 

Порядок обновления клинических рекомендаций

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию ― не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

 

ПРИЛОЖЕНИЕ А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата / APPENDIX A3. Reference materials, including compliance of indications for use and contraindications, methods of use and doses of drugs, instructions for the use of the drug

ПРИЛОЖЕНИЕ А3.1. Нормативные документы и ресурсы, на основании которых разработаны клинические рекомендации / APPENDIX А3.1. Regulatory documents and resources on the basis of which clinical recommendations are developed

1. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. N 606н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю “аллергология и иммунология”».
2. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 февраля 2019 г. N 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности, включаемой в клинические рекомендации информации».
3. Рекомендации по разработке алгоритмов действий врача. Минздрав России, 2016.

 

ПРИЛОЖЕНИЕ Б. Алгоритм ведения пациента / APPENDIX B. Patient management algorithm

 

Рис. Б1. Алгоритм обследования и ведения пациента с аллергическим ринитом. / Fig. B1. Algorithm for managing a patient with allergic rhinitis.

 

Рис. Б2. Ссылка на автоматизированную платформу с алгоритмом обследования и ведения пациента с аллергическим ринитом. / Fig. B2. Link to the automated platform access with an algorithm for managing a patient with allergic rhinitis.

 

ПРИЛОЖЕНИЕ С. Информация для пациентов / APPENDIX C. Information for the patient

Аллергический ринит ― воспалительное заболевание слизистой носа, обусловленное действием аллергена. Характерными симптомами (проявлениями болезни) аллергического ринита являются следующие:

• чихание;
• заложенность носа;
• водянистые выделения из носа;
• зуд в полости носа.

Часто аллергический ринит сочетается с другими аллергическими заболеваниями: аллергическим конъюнктивитом (зуд век, покраснение глаз, слезотечение), бронхиальной астмой (кашель, приступы затруднения дыхания, свистящее дыхание, одышка), атопическим дерматитом (зуд кожи, покраснение кожи, сухость кожи, высыпания), и др.

При аллергическом рините симптомы беспокоят при одних и тех же условиях, например:

• при контакте с домашней пылью (во время уборки или в запылённом помещении);
• при контакте с домашними животными (кошки, собаки, морские свинки, лошади и т.д.);
• при чтении книг и журналов, особенно старых;
• в весеннее, летнее и/или осеннее время года.

Вышеуказанные симптомы болезни могут беспокоить в течение всего года, как при бытовом (круглогодичном) аллергическом рините, или в определённый сезон (весна, лето и/или осень), как при поллинозе.

Бытовой, или круглогодичный, аллергический ринит связан с сенсибилизацией (повышенной чувствительностью) к аллергенам домашней пыли.

В состав домашней пыли входят:

• различные волокна (одежды, постельного белья, мебели);
• библиотечная пыль (пылевые частички книг, журналов);
• частицы эпидермиса (слущенные частички поверхностных слоёв кожи) человека и животных (кошек, собак, грызунов), перхоть животных, перья птиц;
• споры микроскопических плесневых и дрожжевых грибов;
• аллергены тараканов и клещей домашней пыли (частички хитинового панциря и продукты их жизнедеятельности).

Поллиноз, или сенная лихорадка, или сезонный аллергический ринит, связан с сенсибилизацией (повышенной чувствительностью) к аллергенам пыльцы ветроопыляемых растений.

Для каждого региона существует свой календарь пыления (цветения) растений, который зависит от климатогеографических особенностей.

Для средней полосы России выделяют три основных периода цветения аллергенных растений:

• весенний (апрель-май): связан с цветением деревьев (берёза, ольха, орешник, дуб и др.);
• ранний летний (июнь–середина июля): связан с цветением злаковых или луговых трав (тимофеевка, овсяница, ежа, райграс, костёр, рожь, мятлик и др.);
• поздний летний–осенний (середина июля–сентябрь): связан с цветением сорных трав ― сложноцветных (подсолнечник, полынь, амброзия) и маревых (лебеда).

При наличии аллергии к пыльце аллергенных растений или спорам плесневых грибов часто отмечаются перекрёстные реакции на пищевые продукты. Это связано со схожей структурой аллергена пыльцы растений и определённым продуктом. Реакции пищевой непереносимости могут выражаться следующими симптомами: зуд или жжение нёба, першение в горле, отёк губ, чихание, заложенность носа, зуд век, слезотечение, покраснение кожи вокруг рта, затруднение дыхания, затруднение глотания, отёк мягких тканей лица, отёк гортани, зудящие высыпания по всему телу, тошнота, рвота, боли в животе, расстройство стула. Крайне редко может отмечаться такая тяжёлая реакция, как анафилактический шок. Иногда пациенты с аллергией на пыльцу деревьев отмечают контактный дерматит при чистке молодого картофеля или моркови.

Некоторые пациенты отмечают реакции пищевой непереносимости только в сезон обострения поллиноза, другие ― в течение всего года (см. таблицу перекрёстных реакций).

Аллергические реакции могут отмечаться на лекарственные и косметические средства растительного происхождения, а при аллергии к грибковым аллергенам ― на лекарственные средства грибкового происхождения.

Как проводится диагностика аллергического ринита?

Наблюдение и лечение пациента с аллергическим ринитом осуществляется параллельно врачом-оториноларингологом и врачом-аллергологом-иммунологом. При наличии вышеуказанных симптомов необходимо обратиться к врачам обеих специальностей. Врач-оториноларинголог проведёт осмотр, оценит наличие анатомических особенностей и другой патологии. Врач-аллерголог-иммунолог проведёт диагностику аллергии для выявления причинно- значимых аллергенов.

Для диагностики (определения) причинно-значимых аллергенов (т.е. тех аллергенов, которые у Вас вызывают симптомы аллергического ринита и конъюнктивита) врачи пользуются двумя основными методами.

Постановка кожных скарификационных или прик-тестов: на кожу предплечья или спины наносят капли растворов аллергенов, затем через эти капли скарификатором (специальной иголочкой) делают царапинки или уколы. Помимо растворов аллергенов наносят раствор гистамина (положительный контроль) и тест-контроль (отрицательный контроль). Тест занимает 15–20 минут. У всех людей на положительный контроль образуется покраснение и отёчность (волдырь). На отрицательный контроль реакции быть не должно. При наличии аллергии на какое-либо вещество в месте присутствия аллергена образуется покраснение и волдырь, сходные с реакцией на положительный контроль. Накануне и в день постановки теста нельзя принимать антигистаминные средства системного действия. Тест не проводится:

• при выраженном обострении заболевания (например, в сезон пыления причинных растений);
• при повреждении кожных покровов обоих предплечий и спины;
• при невозможности отмены антигистаминных средств системного действия;
• во время беременности и кормлении грудью.

При невозможности проведения кожных провокационных тестов проводится определение уровня специфических IgE (иммуноглобулинов класса Е) в сыворотке крови.

Что такое IgE и почему он повышается при аллергии? На каждое чужеродное вещество-антиген (назовем его «вредный агент»), проникающее в организм, иммунная система вырабатывает антитела («защитники»), которые должны блокировать и выводить «вредных агентов» из организма. Взаимодействие антигена с антителом строго специфично, они подходят друг к другу как ключ к замку.

В здоровом организме вырабатываются антитела (иммуноглобулины) класса G (IgG, назовём их «действующая армия защитников»), которые помогают организму вовремя нейтрализовать врага. У пациента, страдающего аллергией, в организме на конкретный аллерген (он же антиген) вырабатываются антитела (иммуноглобулины) класса Е (IgE, назовём их «альтернативная армия лжезащитников»). Иммуноглобулины класса Е располагаются на тучных клетках (которые находятся в коже, слизистых оболочках дыхательного и пищеварительного тракта) и базофилах (которые находятся в крови). Эти клетки содержат очень много активных веществ, подобных гистамину. Аллерген («ключ»), попадая в организм страдающего аллергией, открывает через иммуноглобулины класса Е (IgE ― «замок») тучные клетки и базофилы, из которых выбрасывается очень много активных веществ, подобных гистамину, что и определяет развитие аллергической реакции (покраснение, отёк, зуд, и др.)

В норме общий уровень IgE крайне низок (менее 130 МЕ), а специфические IgE (IgE к конкретным аллергенам) практически не определяются (0–1-й класс реакции). При наличии повышенной чувствительности к конкретному аллергену определяются специфические IgE (2–4-й класс реакции) и определяется повышение общего уровня IgE (не всегда).

 

Перекрёстные пищевые и лекарственные аллергические реакции

Растения, на пыльцу которых имеется аллергия	Пищевые продукты, на которые может быть реакция	Лекарственные растения, на которые могут быть реакции
Берёза, ольха, лещина	Яблоки, груши, орехи, вишня, черешня, персики, абрикосы, слива, морковь, сельдерей, петрушка, мёд, картофель, помидоры, киви, маслины, коньяк	Берёзовый лист (почки), ольховые шишки, сосновые почки
Злаковые травы	Пищевые злаки: пшеничный и ржаной хлеб, булочные изделия, овсяная и манная каша, рис, пшено, макароны, мюсли, пшеничная водка, пиво, квас	Рожь, овёс, тимофеевка, пшеница и др.
Подсолнечник, полынь, амброзия	Семена подсолнечника, подсолнечное масло, халва, майонез, горчица, дыня, арбуз, кабачки, тыква, баклажаны, огурцы, капуста, вермуты, манго	Полынь, одуванчик, лопух, пижма, золотарник, ромашка, календула, василёк, череда, чертополох, мать-и-мачеха, девясил, цикорий, шиповник, подсолнечник, тысячелистник
Лебеда	Свёкла, шпинат	Марь
Аллергены плесневых и дрожжевых грибов	Квашеная капуста, сыры (особенно плесневые), сметана, йогурт, кефир, виноград, сухофрукты, пиво, квас, сухие вина, шампанское	Антибиотики группы пенициллина, витамины группы В, пивные дрожжи

 

Какие меры профилактики аллергии существуют?

Элиминация аллергена, или уменьшение контакта с причинно-значимым аллергеном, является первым и необходимым шагом в лечении аллергии. Особенно важно проводить эти мероприятия, когда имеются серьёзные ограничения в медикаментозном лечении (беременность, кормление грудью, ранний детский возраст, тяжёлые сопутствующие заболевания).

Уменьшение контакта с бытовыми аллергенами:

• постарайтесь удалить из комнаты, где Вы спите и проводите бÓльшую часть времени, ковры, мягкие игрушки, шкафы для хранения книг, коробки, гардины из толстого полотна, телевизор, компьютер (около них концентрация пыли значительно повышается);
• замените ковровые покрытия на легко моющийся ламинат, линолеум или деревянные покрытия;
• покрытие стен: следует предпочесть моющиеся обои или крашеные стены;
• замените пуховые, перьевые и шерстяные подушки, матрасы и одеяла на синтетические или ватные; стирайте подушки и одеяла каждый месяц; подушки и одеяла меняйте каждый год; используйте защитные чехлы для матрасов, меняйте их на новые не реже 1 раза в 10 лет;
• покрывала для кроватей должны быть из легко стирающихся тканей без ворса;
• не реже чем 2 раза в неделю проводите влажную уборку; используйте моющие пылесосы с одноразовыми пакетами и фильтрами или пылесосы с резервуаром для воды;
• установите в квартире кондиционер или воздушный фильтр; следите за регулярной сменой фильтров;
• поддерживайте в квартире влажность не более 40% ― это уменьшает интенсивность размножения клещей и плесневых грибов;
• не держите домашних животных, птиц или рыбок (даже если у вас нет повышенной чувствительности к эпидермальным аллергенам);
• не держите комнатные растения;
• не храните вещи под кроватью и на шкафах;
• не курите;
• не используйте духи и другие резко пахнущие вещества, особенно в спреях;
• уборку лучше проводить в отсутствии пациента; если Вам приходится убираться самим, используйте респиратор, способный задерживать мелкие частицы (аллергены);
• не разбрасывайте одежду по комнате: храните одежду в закрытом стенном шкафу; шерстяную и меховую одежду убирайте в чехлы на молнии;
• избегайте открытых книжных полок: книги должны храниться за стеклом;

используйте акарицидные средства ― специальные средства, которые уничтожают клещей;

промывайте нос препаратами для увлажнения, очищения и защиты слизистой оболочки носа, содержащими изотонический солевой раствор, в том числе препаратами на основе морской воды.

Уменьшение контакта с эпидермальными аллергенами:

• безаллергенных животных не существует;
• необходимо расстаться с домашними животными и не заводить новых;
• если это невозможно, то необходимо тщательно пылесосить помещения, мягкую мебель; исключить пребывание животных в спальне; регулярно мыть домашних животных;
• не посещайте цирк, зоопарк и дома, где есть животные;
• не пользуйтесь одеждой из шерсти и меха животных.

Уменьшение контакта с аллергенами плесневых грибов:

• поддерживайте в квартире влажность не более 40%;
• постоянно убирайте и просушивайте помещения, условия которых способствуют росту плесени (душевые, подвалы);
• следите за регулярной сменой фильтров в кондиционерах;
• после пользования ванной насухо вытирайте все влажные поверхности: для уборки использовать растворы, предупреждающие рост плесени (содержащие хлор, борную кислоту или пищевую соду);
• при наличии протечек, образовании чёрных точек на стенах, необходимо провести ремонт с использованием специальных фунгицидных средств (убивающих грибки и препятствующих их росту);
• не следует содержать аквариумных рыбок, не разводите домашние цветы;
• сушите одежду в проветриваемом помещении, вне жилой комнаты;
• не принимайте участие в садовых работах осенью и весной;
• при планировании отдыха избегайте поездок в страны с тёплым влажным климатом;
• избегайте посещения плохо проветриваемых помещений (подвалов, погребов);
• не употребляйте в пищу продукты грибкового происхождения.

Уменьшение контакта с пыльцой растений:

• избегайте пребывания на улице в дни с максимальной концентрацией пыльцы в воздухе;
• промывайте нос препаратами для увлажнения, очищения и защиты слизистой оболочки носа, содержащими изотонический солевой раствор, в том числе препаратами на основе морской воды;
• исключите из рациона продукты, вызывающие перекрёстные аллергические реакции (см. таблицу перекрёстных реакций);
• по возможности следует выезжать в регионы, где растения, пыльца которых вызывает аллергию, цветут в другое время, или они там не произрастают (горы на высоте более 1500–2000 метров);
• не используйте лекарственные и косметические средства растительного происхождения;
• в сезон цветения растений, к пыльце которых есть аллергия, не рекомендовано проведение плановых оперативных вмешательств и профилактической вакцинации. Эти вмешательства необходимо проводить до начала сезона цветения или откладывать на период, когда цветение завершится.

Что делать при появлении симптомов аллергического ринита?

• С целью уменьшения выраженности симптомов возможно применение антигистаминных средств системного действия без седативного эффекта (последнего поколения) в дозировках, соответствующих инструкции к препарату.
• Не используйте сосудосуживающие препараты более 7 дней.
• При отсутствии контроля над симптомами заболевания обратитесь к врачу для коррекции терапии.

Что такое аллергенспецифическая иммунотерапия?

Ни один из лекарственных препаратов, который Вы применяете для облегчения симптомов аллергического ринита, не может изменить отношения Вашего организма к аллергену. К сожалению, аллергические болезни имеют тенденцию развиваться как «снежный ком»: сначала это лёгкие проявления ринита и/или конъюнктивита, затем проявления становятся выраженными, и Вам не помогают те лекарства, которые действовали раньше, присоединяется сухой кашель, а у кого-то появляются приступы удушья и развивается бронхиальная астма. Если в начале болезни сезон ограничивался двумя неделями, то в дальнейшем он удлиняется, или, если присоединилась аллергия на домашнюю пыль, Вы весь год себя чувствуете неважно.

Единственным методом, существующим на сегодняшний день, способным изменить отношение Вашего организма на аллерген и предотвратить дальнейшее развитие аллергии, является аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ). Этот метод существует уже более ста лет, широко применяется во всём мире, а в нашей стране используется с 60-х годов прошлого века.

Аллерген, который является причиной вашей болезни (домашняя пыль, клещ домашней пыли, пыльца деревьев или трав), разводят в миллион раз, и в постепенно возрастающих дозах вводят в Ваш организм. В результате лечения Ваш организм привыкает к этому аллергену и перестаёт на него так сильно реагировать. В это время в Вашей иммунной системе происходят сложные реакции, конечным результатом которых является переключение ненормального (аллергического) на нормальный (здоровый) ответ на этот аллерген.

После проведения АСИТ пациенты отмечают уменьшение проявлений аллергического ринита и/или конъюнктивита вплоть до полного исчезновения, уменьшение потребности в медикаментах и улучшение качества жизни. Эффективность лечения в среднем составляет 70%, а у некоторых пациентов достигает 90%. Эффект отмечается уже после первого курса лечения, но для достижения лучшего эффекта необходимо проведение не менее трёх полных курсов. Эффективность выше у тех пациентов, у которых меньше продолжительность и тяжесть заболевания.

Существуют инъекционный и сублингвальный методы проведения АСИТ. Наличие показаний и противопоказаний к АСИТ, выбор лечебного аллергена, назначение АСИТ проводит врач-аллерголог-иммунолог.

Учитывая общие тенденции течения аллергических заболеваний, которые разрастаются «как снежный ком», эффективность АСИТ, возможность предотвратить развитие бронхиальной астмы у пациентов с аллергическим ринитом, а также предотвратить расширение спектра причинно-значимых аллергенов (присоединение новых аллергенов, вызывающих реакции), безопасность АСИТ при правильном её проведении, для многих пациентов АСИТ может стать хорошим методом лечения.

В любом случае только Ваш лечащий врач может определить тактику лечения с учётом индивидуальных особенностей Вашего организма, течения аллергического заболевания и наличия сопутствующих заболеваний. Не занимайтесь самолечением! Своевременное обращение к врачу поможет вовремя подобрать правильное лечение.

Словарь пациента

Аллерген ― вещество, вызывающее развитие аллергической реакции.

Аллергия (атопия) ― болезнь, обусловленная действием конкретного аллергена.

Симптомы ― проявления болезни.

Ринит ― воспалительное заболевание слизистой носа.

Конъюнктивит ― воспалительное заболевание слизистой оболочки глаза.

Сенсибилизация ― повышенная чувствительность к какому-либо аллергену.

Бытовой (круглогодичный) аллергический ринит связан с сенсибилизацией к аллергенам домашней пыли, эпидермальным аллергенам или грибковым аллергенам.

Поллиноз (сенная лихорадка, сезонный аллергический ринит) связан с сенсибилизацией к аллергенам пыльцы ветроопыляемых растений.

Диагностика ― определение.

Причинно-значимый аллерген ― тот аллерген, который вызывает симптомы аллергии.

Элиминация аллергена ― уменьшение контакта с причинно-значимым аллергеном.

 

ПРИЛОЖЕНИЕ Г1–Г3. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях / APPENDIX G1–G3. Assessment scales, questionnaires and other assessment tools of the patient’s condition given in the clinical guidelines 

ПРИЛОЖЕНИЕ Г1. Визуальная аналоговая шкала с алгоритмом оптимизации фармакологического лечения аллергического ринита / APPENDIX G1. Visual analogue scale with an algorithm for optimizing the pharmacological treatment of allergic rhinitis

Название на русском языке: визуальная аналоговая шкала (ВАШ) с алгоритмом для оптимизации фармакологического лечения аллергического ринита.

Оригинальное название: Visual analog scale (VAS) and Step-up algorithm in untreated patients using the VAS.

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Bousquet PJ, Combescure C, Neukirch F, et al. Visual analog scales can assess the severity of rhinitis graded according to ARIA guidelines. Allergy. 2007;62(4):367–372. DOI: 10.1111/j.1398-9995.2006.01276.x [36]; Bousquet J, Schunemann HJ, Hellings PW, et al. MACVIA clinical decision algorithm in adolescents and adults with allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol. 2016;138(2):367–374.e2 [37]; Courbis AL, Murray RB, Arnavielhe S, et al. Electronic Clinical Decision Support System for allergic rhinitis management: MASK e-CDSS. Clin Exp Allergy. 2018;48(12):1640–1653 [38].

Тип (подчеркнуть):

• шкала оценки;
• индекс;
• вопросник;
• другое (уточнить).

Назначение: инструмент для оценки выраженности симптомов аллергического ринита в процессе терапии.

Содержание (шаблон):

Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) представляет собой горизонтальную градуированную линию длиной 10 см (рис. Г1), на которой пациент отмечает вертикальной чертой оценку влияния болезни (например, аллергического ринита) на своё самочувствие, выраженную в баллах от 0 до 100, где 0 ― отсутствие жалоб и симптомов, а 100 ― максимально выраженные проявления болезни. Далее расстояние до вертикальной черты измеряется в миллиметрах и выражается в баллах.

 

Рис. Г1. Визуальная аналоговая шкала. / Fig. G1. Visual analogue scale.

 

Ключ (интерпретация): результаты от 0 до 50 свидетельствуют о контролируемом течении АР, от 50 и выше ― о неконтролируемом течении АР.

Пояснения: для выбора ступени терапии можно использовать результаты ВАШ согласно предложенному алгоритму (рис. Г2). Предложенный алгоритм предполагает пошаговое лечение и учитывает предпочтения пациентов в зависимости от результатов ВАШ (VAS). Если сохраняются глазные симптомы, предполагается добавление препаратов для лечения аллергического конъюнктивита.

 

Рис. Г2. Пошаговый алгоритм терапии пациентов, получавших лечение ранее, с использованием визуальной аналоговой шкалы (подростки и взрослые) [18]. / Fig. G2. Step-by-step algorithm for therapy of previously treated patients using a visual analogue scale (adolescents and adults) [18].

 

ПРИЛОЖЕНИЕ Г2. Критерии контроля аллергического ринита / APPENDIX G2. Criteria for control of allergic rhinitis

Название на русском языке: Критерии контроля аллергического ринита.

Оригинальное название: Practical assessment of rhinitis control.

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Papadopoulos NG, Bernstein JA, Demoly P, et al. Phenotypes and endotypes of rhinitis and their impact on management: a PRACTALL report. Allergy. 2015;70(5):474–494. DOI: 10.1111/all.12573 [40].

Тип (подчеркнуть):

• шкала оценки;
• индекс;
• вопросник;
• другое (уточнить): интегральная оценка с учётом субъективных и объективных параметров.

Назначение: оценка контроля над симптомами аллергического ринита.

Содержание (шаблон):

 

Критерии контроля ринита	Контролируемый
Симптомы	Нет симптомов (заложенность носа, ринорея, чихание, зуд, назальный затёк)
Качество жизни	Нет нарушений сна Нет нарушений дневной активности (учёба, работа, занятия в свободное время)
Объективные измерения	Нормальный тест «дыхание с закрытым ртом»*. Если доступны, объективные тесты для оценки нормальной назальной проходимости (передняя активная риноманометрия)
·                Критерии оцениваются за последние четыре недели до консультации ·                Следует учитывать наличие сопутствующих заболеваний (астма, синусит, синдром ночного апноэ), поскольку их обострения могут повлиять на контроль ринита ·                Повышение потребности в препаратах скорой помощи указывает на утрату контроля ·                Любое отклонение от этих критериев указывает на утрату контроля, и терапия step-up может быть рассмотрена ·                Решение о терапии step-down следует принимать, оценивая клинически бессимптомный период времени (контроль симптомов ринита) в результате предшествующей терапии в течение последних 4 недель

Примечание. * Пациента просят закрыть рот и дышать исключительно через нос в течение 30 секунд.

Note: * The patient is asked to close his mouth and breathe exclusively through his nose for 30 seconds.

 

Ключ (интерпретация): любое отклонение от этих критериев указывает на утрату контроля, и терапия step-up может быть рассмотрена. Решение о терапии step-down следует принимать, оценивая клинически бессимптомный период времени (контроль симптомов ринита) в результате предшествующей терапии в течение последних 4 недель.

 

ПРИЛОЖЕНИЕ Г3. Шкала оценки назальных симптомов с учётом потребности в медикаментах. / APPENDIX G3. Nasal symptoms rating scale based on the need for medications

Название на русском языке: Шкала оценки назальных симптомов ринита с учётом потребности в медикаментах.

Оригинальное название: Combined symptom and medication score (CSMS).

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Pfaar O, Demoly P, Gerth van Wijk R, et al. Recommendations for the standardization of clinical outcomes used in allergen immunotherapy trials for allergic rhinoconjunctivitis: an EAACI Position Paper. Allergy 2014;69:854–867 [133].

Тип (подчеркнуть):

• шкала оценки;
• индекс;
• вопросник;
• другое (уточнить).

Назначение: оценка выраженности симптомов и потребности в медикаментах; может применяться на исходном этапе обращения и для оценки эффективности аллергенспецифической иммунотерапии.

Содержание (шаблон):

Укажите выраженность симптомов по 3-балльной шкале, где 0 ― симптомы отсутствуют, 1 ― лёгкие симптомы, 2 ― симптомы средней силы, 3 ― выраженные проявления.

 

№ п/п	Симптомы	День терапии / Дата
		1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
1	Чихание
2	Водянистые выделения из носа
3	Заложенность носа
4	Зуд в полости носа
	Суммарный балл назальных симптомов*

Примечание. * Далее врач рассчитывает средний суммарный балл назальных симптомов за последние 7 дней (Total nasal symptom score, TNSS). Минимальное допустимое значение TNSS ― 0 баллов ― означает полное отсутствие симптомов, максимальное допустимое значение TNSS ― 12 баллов.

Note: * Next, the doctor calculates the average total score of nasal symptoms for the last 7 days (Total nasal symptom score, TNSS). The minimum allowable value of TNSS ― 0 points ― means the complete absence of symptoms, the maximum allowable value of TNSS ― 12 points.

 

Укажите все медикаменты, которые Вы принимали

№ п/п	Медикаменты	День терапии / Дата
		1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
1	Антигистаминные средства местного или системного действия
2	Кортикостероиды (местного, назального применения ― интраназальные глюкокортикостероиды)
3	Глюкокортикоиды (системного действия)
	Потребность в медикаментах в баллах*

Примечание. * Далее врач рассчитывает средний суммарный балл потребности в медикаментах за последние 7 дней (medical score, MS). При этом применение только антигистаминных средств местного или системного применения расценивается как 1 балл, потребность в применении кортикостероидов местного применения (интраназальных) расценивается как 2 балла, а потребность в глюкокортикоидах (системного действия) ― как 3 балла. Баллы не суммируются, выставляется максимальный балл. Таким образом, минимальное допустимое значение MS равно нулю и означает отсутствие потребности в медикаментах, а максимально допустимое значение MS равно 3 и означает потребность в медикаментах третьей линии.

Note: * Next, the doctor calculates the average total score for the need for medicines for the last 7 days (medical score, MS). In this case, the use of only antihistamines of local or systemic use is regarded as 1 point, the need for the use of topical corticosteroids (intranasal) is regarded as 2 points, and the need for glucocorticoids (systemic action) — as 3 points. Points are not cumulative, the maximum is set score. Thus, the minimum acceptable value of MS is zero and means no need for medicines, and the maximum allowable MS value is 3, indicating the need for third-line drugs.

 

Ключ (интерпретация): далее врач рассчитывает скорректированный балл назальных симптомов с учётом потребности в медикаментах за последние 7 дней: TNSS+MS (минимальное допустимое значение равно 0 баллов и означает отсутствие симптомов и потребности в медикаментах, максимальное допустимое значение равно 15 баллам и означает максимальную выраженность симптомов ринита, несмотря на применение медикаментов третьей линии).

TNSS+MS= баллов.

Пояснения. Пациент заполняет данный дневник в период обострения (сезонное обострение и/или период активного контакта с причинно-значимым аллергеном) при первичном обострении и в следующий сезон, или через 6–12 месяцев после проведения АСИТ. По динамике параметров исходных и после АСИТ принимается решение об эффективности терапии, необходимости повторных курсов или возможности завершения терапии.

Explanation: Next, the doctor calculates the average total score of the need for medicines for the last 7 days (medical score, MS). At the same time, the use of only local or systemic antihistamines is regarded as 1 point, the need for topical corticosteroids (intranasal) is regarded as 2 points, and the need for glucocorticoids (systemic action) is regarded as 3 points. The points are not summed up, the maximum score is set. Thus, the minimum allowable MS value is zero and means no need for medicines, and the maximum allowable MS value is 3 and means the need for third-line medicines.

 

** Здесь и далее по тексту обозначены препараты, относящиеся к перечню жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения. Режим доступа: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/72761778/.

About the authors

Natalia G. Astafieva

Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky

Email: astang@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7691-4584
SPIN-code: 9941-7013

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Россия, Saratov

Alexander A. Baranov

Research Institute of Pediatrics and Children’s Health of Central Clinical Hospital of the Russian Academy of Sciences

Email: baranov@pediatr-russia.ru
ORCID iD: 0000-0003-3987-8112
SPIN-code: 3570-1806

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor, Academician of the Russian Academy of Sciences

Россия, Moscow

Elena A. Vishneva

Research Institute of Pediatrics and Children’s Health of Central Clinical Hospital of the Russian Academy of Sciences; Pirogov Russian National Research Medical University

Email: vishneva.e@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7398-0562
SPIN-code: 1109-2810

MD, Dr. Sci. (Med)

Россия, Moscow; Moscow

Nikolay A. Daihes

The National Medical Research Center for Otorhinolaryngology of the Federal Medico-Biological Agency of Russia

Email: admin@otolar.ru
ORCID iD: 0000-0001-5636-5082
SPIN-code: 6943-2426

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Россия, Moscow

Alexander V. Zhestkov

Samara State Medical University

Email: avzhestkov2015@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-3960-830X
SPIN-code: 2765-9617

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Россия, Samara

Natalya I. Ilina

National Research Center ― Institute of Immunology Federal Medical-Biological Agency of Russia

Email: instimmun@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-3556-969X
SPIN-code: 6715-5650

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Россия, 24, Kashirskoe shosse, Moscow, 115522

Olga V. Karneeva

The National Medical Research Center for Otorhinolaryngology of the Federal Medico-Biological Agency of Russia; Pirogov Russian National Research Medical University

Email: olya.karneeva@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-5721-1699
SPIN-code: 5461-1031

MD, Dr. Sci. (Med.), Associate Professor

Россия, Moscow; Moscow

Elena P. Karpova

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Email: edoctor@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4062-8957
SPIN-code: 1089-0533

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Россия, Moscow

Irina A. Kim

The National Medical Research Center for Otorhinolaryngology of the Federal Medico-Biological Agency of Russia; Pirogov Russian National Research Medical University

Email: irinakim_s@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1078-6388
SPIN-code: 7493-1032

MD, Dr. Sci. (Med.)

Россия, Moscow; Moscow

Andrey I. Kryukov

The Sverzhevskiy Otorhinolaryngology Healthcare Research Institute; Pirogov Russian National Research Medical University

Email: lorcentr@mtu-net.ru
ORCID iD: 0000-0002-0149-0676
SPIN-code: 9393-8753

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Россия, Moscow; Moscow

Oksana M. Kurbacheva

National Research Center ― Institute of Immunology Federal Medical-Biological Agency of Russia; Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov

Email: kurbacheva@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-3250-0694
SPIN-code: 5698-6436

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Россия, 24, Kashirskoe shosse, Moscow, 115522; Moscow

Raisa Y. Meshkova

Smolensk State Medical University

Email: Meshkova.raisa@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7806-9484
SPIN-code: 8937-1230

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Россия, Smolensk

Leyla S. Namazova-Baranova

Research Institute of Pediatrics and Children’s Health of Central Clinical Hospital of the Russian Academy of Sciences; Pirogov Russian National Research Medical University

Email: leyla.s.namazova@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2209-7531
SPIN-code: 1312-2147

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor, Academician of the Russian Academy of Sciences

Россия, Moscow; Moscow

Natalia M. Nenasheva

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Email: 1444031@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-3162-2510
SPIN-code: 3363-6170

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Россия, Moscow

Gennadiy A. Novik

Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Email: ga_novik@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7571-5460
SPIN-code: 6289-0209

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Россия, Saint Petersburg

Evgeny V. Nosulya

The Sverzhevskiy Otorhinolaryngology Healthcare Research Institute

Email: Nosulya@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-3897-8384
SPIN-code: 8054-9615

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Россия, Moscow

Ksenia S. Pavlova

National Research Center ― Institute of Immunology Federal Medical-Biological Agency of Russia

Author for correspondence.
Email: ksenimedical@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-4164-4094
SPIN-code: 7593-0838
Scopus Author ID: 7004658159
ResearcherId: P-9255-2017

MD, Cand. Sci. (Med.), PhD, Leading Researcher, Asthma Department

Россия, 24, Kashirskoe shosse, Moscow, 115522

Alexander N. Pampura

Pirogov Russian National Research Medical University

Email: apamputa1@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5039-8473
SPIN-code: 9722-7961

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Россия, Moscow

Valery M. Svistushkin

First Sechenov Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: svvm3@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7414-1293
SPIN-code: 9040-5720

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Россия, Moscow

Liliya R. Selimzyanova

Research Institute of Pediatrics and Children’s Health of Central Clinical Hospital of the Russian Academy of Sciences; First Sechenov Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: lilysir@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3678-7939
SPIN-code: 5508-1689

MD, Cand. Sci. (Med.), Associate Professor

Россия, Moscow; Moscow

Musa R. Khaitov

National Research Center ― Institute of Immunology Federal Medical-Biological Agency of Russia

Email: mr.khaitov@nrci.ru
ORCID iD: 0000-0003-4961-9640
SPIN-code: 3199-9803

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Россия, 24, Kashirskoe shosse, Moscow, 115522

Rakhim M. Khaitov

National Research Center ― Institute of Immunology Federal Medical-Biological Agency of Russia

Email: rm.khaitov@nrcii.ru
ORCID iD: 0000-0003-1829-0424
SPIN-code: 4004-6561

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor, Academician of the Russian Academy of Sciences

Россия, 24, Kashirskoe shosse, Moscow, 115522

References

Supplementary files