Paediatric anaphylaxis: unresolved issues of diagnosis and patient management

Full Text

Open Access Open Access
Restricted Access Access granted
Restricted Access Subscription or Fee Access

Abstract

There is a widespread trend of increasing the incidence of anaphylaxis among children. Children suffering from anaphylaxis represent a complex and ambiguous group of patients. The factors that cause difficulties in diagnosing anaphylaxis in children are: a wide range of triggers; unpredictability of the nature, severity of clinical symptoms of systemic reactions and their age-dependent interpretation. The first anaphylactic reaction always stuns parents and medical staff, which leads to a subjective description of the anamnesis and a delay in making a diagnosis and prescribing the correct treatment. For this group of patients, such problems as the lack of available diagnostic tests for verifying the diagnosis of anaphylaxis, the restriction of standard doses of epinephrine autoinjectors, the lack of predictors of the occurrence and severity of systemic allergic reactions continue to be relevant. The article is devoted to the most urgent difficulties and features of managing patients with anaphylaxis in pediatric practice and discussing possible prospects and ways to solve them.

Full Text

Прошло уже 120 лет с момента первого описания феномена анафилаксия (АФ), но по настоящее время продолжает существовать ряд нерешенных сложностей и вопросов в ведении пациентов с данным диагнозом. Интерес врачей и общества к проблеме АФ особенно возродился в течение последних 20-30 лет, что связано с неуклонным ростом распространенности системных реакций, возникающих на самые различные триггеры (пищевые аллергены, лекарственные препараты, латекс, физические нагрузки и т.д.). Сложную и неоднозначную группу пациентов с АФ представляют дети, так как для них характерны широкий спектр триггеров, первая манифестация и непредсказуемость характера и тяжести клинических симптомов анафилактических реакций, возраст-зависимые трудности их интерпретации, как следствие задержка своевременной постановки диагноза и назначения правильного лечения. Перечисленные факторы в целом определяют риск потенциальной вероятности летального исхода, зачастую у практически здорового ребенка. Кроме того, для данной группы пациентов, продолжают оставаться актуальными такие проблемы, как отсутствие доступных диагностических тестов для верификации диагноза АФ, ограничение стандартных доз аутоинъектров эпинефрина, отсутствие предикторов возникновения и тяжести системных аллергических реакций.

На сегодня прослеживается повсеместная тенденция роста заболеваемости АФ среди детей. В отделениях неотложной помощи клиник Нью-Йорка отмечено четырехкратное увеличении госпитализаций детей, связанных с АФ [1], в Австралии среди детей до 4-х лет сообщается об увеличение госпитализаций в связи с АФ с 4,1 до 19,7 случаев на 100 000 человек в год [2]. В целом эпидемиологические показатели заболеваемости АФ в детской популяции по данным различных стран варьируют и составляют от 1 до 761 случаев на 100 000 человек в год, распространенность АФ колеблется от 0,04% до 1,8%, [3]. В Российской Федерации исследования эпидемиологических показателей АФ до настоящего времени носят единичный характер, что, к сожалению, не может отражать в полной мере статистические показатели АФ в общей российской популяции [4, 5].

Пищевой фактор является основным триггером АФ у детей, удельный вес которого в развитии анафилактических реакций у пациентов старшего возраста составляет не менее 50%, а у детей раннего возраста достигает 70-90% [3, 6]. Вторым по значимости триггером АФ у детей является лекарственная аллергия. Важно понимать, что причиной анафилактических реакций у детей могут выступать и другие, менее характерные триггеры: физическая нагрузка, инсектная аллергия, латекс, кроме того, возможно отсутствие определенного индуцирующего триггера и развитие идиопатической АФ. Врачи нередко относятся к диагнозу идиопатической АФ со значительной долей сомнения и скептицизма, поскольку большинство считает, что для каждого случая АФ обязательно должен присутствовать причинно-значимый фактор. По опыту нашего отделения, мы верифицировали диагноз идиопатической АФ детям, которые на протяжении длительного времени (3-4-х лет) наблюдались у различных специалистов, в том числе аллергологов, в связи с неоднократными эпизодами острых системных реакций, которые в полной мере соответствовали клиническим критериям АФ, при этом диагноз АФ упорно не выставлялся. Интересно, что в последующем, через 1-2 года, части пациентам с идиопатической АФ удается идентифицировать возможную причину системных реакций, что вносит соответствующие коррективы в формулировку диагноза. Однако крайне важно, чтобы даже в период поиска триггера, пациенту был выставлен диагноза АФ, выписан эпинефрин и даны необходимые рекомендации по купированию симптомов анафилактических реакций, которые могут оказаться решающими в спасении его жизнь.

Диагноз АФ на сегодня является в первую очередь клиническим и выставляется на основании общепринятых критериев АФ, озвученных в согласительных документах [7, 8] и клинических рекомендациях [9]. Безусловно, определенный интерес представляют клинические критерии АФ, предложенные в 2020 г. Мировой ассоциацией аллергологов (таблица 1.) [7]. Отличительной особенностью данных критериев от ранее принятых является возможность развития АФ в виде изолированного потенциально жизнеугрожающего бронхоспазма или симптомов вовлечения гортани в ответ на экспозицию аллергена, которые ранее не учитывались. Подобный подход помогает повысить частоту верификации диагноза АФ, так как изолированные варианты острых жизнеугрожающих аллергических реакций по данным большинства исследований заслуживают особого внимания, в том числе в контексте фатальной АФ [10, 11]. В соответствии с нашим опытом, рассматриваемые критерии особенно актуальны в педиатрических или реанимационных отделениях, оказывающих экстренную помощь, а также в случае скорой/неотложной помощи.

Таблица 1. Клинические критерии анафилаксии [7].

Критерий

Характеристика симптомов

[WAOAG, 2020]

1

Острое начало болезни (минуты-несколько часов) с вовлечением кожи и/или слизистых (например, генерализованная крапивница, зуд, приливы, отек губ-языка-язычка)

И ПО КРАЙНЕЙ МЕРЕ ОДНО ИЗ СЛЕДУЮЩЕГО:

А. Вовлечение респираторного тракта (например, диспоэ, свисты-бронхоспазм, стридор, снижение пиковой скорости выдоха и гипоксемия);

В. Снижение артериального давления и ассоциированные с этим симптомы со стороны шоковых органов (например, гипотония (коллапс), синкопе, недержание);

С. Тяжелые гастроинтестинальные симптомы (например, тяжелые спастические абдоминальные боли, повторная рвота), особенно после экспозиции непищевых аллергенов

2

Острое возникшая гипотензия* или бронхоспазм или вовлечение гортани** после экспозиции известного или высоковероятного аллергена для данного пациента (минуты – несколько часов***), даже в отсутствии типичного вовлечения кожи

 

*Гипотензия определена как снижение систолического артериального давления более чем на 30% от индивидуального показателя, ИЛИ у детей до 10 лет: систолическое артериальное давление менее чем (70 мм Hg + [2 x возраст в годах]). Взрослые: систолическое артериальное давление менее <90 мм Hg.

**Ларингеальные симптомы включают: стридор, изменения голоса, одинофагия.

***Большинство аллергических реакций возникают в течение 1-2 часов после экспозиции, и обычно значительно быстрее. Реакции могут быть отсроченные для некоторых пищевых аллергенов (α- Gal) или в контексте иммунотерапии возникают в течение 10 часов после их употребления.

При развитии клинической картины АФ у детей наиболее часто наблюдаются симптомы со стороны кожи/слизистых (отек, крапивница и др.) и дыхательной системы (кашель, стридор, бронхоспазм и др.), которые встречаются в 90-100% случаях [2, 4]. Частота задействования сердечно-сосудистой системы и центральной нервной систем в развитии АФ обычно не превышает 45%, при этом симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы фиксируются чаще у пациентов подросткового возраста, что нередко связано с банальным отсутствием педиатрических манжеток для тонометров, ввиду чего давление просто не оценивается у детей более младшего возраста [4, 12]. У детей раннего возраста симптомы со стороны кожи/слизистых нередко сочетаются с симптомами поражения желудочно-кишечного тракта. Так, по данным результатов ранее проведенного нами ретроспективного исследования было показано, что у детей в возрасте до 1 года при развитии анафилактических реакций после употребления молока симптомы со стороны кожи и слизистых имели место в 94% случаев, а вовлечение гастроинтестинальной системы отмечалось более чем в половине случаев (53%) и было в разы выше в сравнении с группой пациентов старше 1-го года (11%) [13]. Подобные данные определяют значимость симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта, как важного клинического критерия для постановки диагноза АФ у детей, особенно первого года жизни. 

Определенные сложности в постановке диагноза АФ в реальной врачебной практике, вносит отсутствие общепринятого шифрования данной нозологии. К сожалению, в МКБ-10 предусмотрен лишь диагноз анафилактического шока, что нередко вынуждает врача указывать в историях болезни диагнозы – «маскировки» (ангиоотек, крапивница, обструктивный бронхит и т.д.). при этом пациентам не только не выставляется диагноз АФ, но и не даются соответствующие рекомендации, вследствие чего риск повторных эпизодов анафилактических реакций представляется крайне высоким.

На сегодняшний день не существует универсальных лабораторных показателей, способных с высокой вероятностью диагностировать АФ, однако некоторые маркеры могут быть полезными для подтверждения диагноза и определения причинно-значимого триггера. К применимым в практике неспецифическим тестам, можно отнести определение концентрации триптазы в крови во временном интервале от 15 минут до 3-х часов после возникновения первых симптомов АФ. Следует учитывать, что у детей младше 6-9 месяцев нормальный уровень общей триптазы выше, чем у детей более старшего возраста, подростков и взрослых. Важно, что низкие или нормальные уровни триптазы не исключают диагноз АФ. Кроме того, пациенты с изначально низким базальным уровнем триптазы при развитии АФ могут иметь увеличение концентрации данного фермента, но в рамках референсных значений. Поэтому для повышения диагностической значимости данного теста рекомендуется определение базального уровня сывороточной триптазы в крови повторно в динамике на фоне здоровья после перенесенной анафилактической реакции, при этом повышение уровня триптазы в острый период АФ до [1,2 x базальный уровень триптазы + 2 мг/дл] рассматривается как диагностически значимое для АФ [14].  

Для выявления сенсибилизации при подозрении на АФ в подавляющем большинстве случаев оптимально определение специфических иммуноглобулинов класса IgE с использованием тест-системы ImmunoCap, которая обладает высокой информативностью, а также мультиплексной диагностической платформы ISAC. Использование последней по данным исследовательских работ позволяло у пациентов с идиопатической АФ в 20% случаев верифицировать значимые аллергены, ранее не выявленные при проведении рутинного аллергообследования [15].

Эпинефрин является препаратом первого выбора в лечении АФ, его оптимальная доза должна вводится при первых симптомах анафилактической реакции, но на практике назначение эпинефрина наблюдается менее чем в половине случаев. Рекомендуемое дозирование эпинефрина составляет 0,01 мг/кг, при максимальной дозе 0,5 мг для подростков и взрослых с массой более 30 кг и 0,1-0,3 мг детям массой до 30 кг. В большинстве случаев, эпизоды АФ возникают вне лечебного учреждения (дома, в школе, детском саду, кафе, на тренировке и т.д.), что обосновало необходимость разработки и внедрения в практику аутоинъекторов, которые бы позволяли в максимально короткие сроки внутримышечно ввести пациенту эпинефрин. К сожалению, до настоящего времени в РФ данная лекарственная форма эпинефрина не доступна, что безусловно привносит определенные трудности при его назначении, так как нередко достаточно сложно объяснить родителям ребенка технику использования эпинефрина в виде комплекта - шприц и ампулы с препаратом. Кроме того, родители боятся сами дозировать и вводить эпинефрин, ждут приезда скорой медицинской, теряя драгоценное время для начала лечения.  В большинстве стран, где аутоинъекторы зарегистрированы, они доступны в 2-х фиксированных дозах эпинефрина: 0,15 мг и 0,3 мг. Вместе с тем, аутоинъектор для детей раннего возраста массой менее 10 кг, содержащий 0,1 мг эпинефрина, был одобрен еще в 2017 г. Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, однако до настоящего времени доступность его ограничена [16].

Таким образом озвученные в настоящей статье особенности и проблемы ведения пациентов с АФ в педиатрической практике определяют необходимость введения в МКБ шифра «анафилаксия», в идеале с учетом ее триггера; правомочность существования диагноза идиопатической АФ, не исключающего дальнейший поиск ее возможной причины; обязательный анализ всех возможных клинических симптомов АФ при ее диагностике, в том числе измерение и учет параметров артериального давления у пациентов любого возраста; необходимость расширения возможностей и доступности применения в рутинной клинической практике неспецифических и специфических диагностических тестов для верификации АФ; разработку универсальных аутоиъекторов эпинефрина с учетом индивидуальных характеристик пациентов (масса, возраст), и их всесторонняя доступность. Кроме того, в РФ существует необходимость инициации масштабных исследований по АФ, создание единого регистра пациентов, страдающих АФ, проведение школ и тренингов, как для пациентов и их родителей, так и для специалистов здравоохранения с целью повышения глубины их знаний в отношении основных аспектов диагностики, лечения и профилактики АФ.

×

About the authors

Natalia Vladislavovna Esakova

Academician Yu.E. Veltishchev Research Clinical Institute of Pediatrics N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation.

Author for correspondence.
Email: env007@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0001-8792-2670

Senior researcher

Russian Federation

Alexander Nikolaevich Pampura

Email: apampura@pedklin.ru

References

  1. Lin RY, Anderson AS, Shah SN, Nurruzzaman F. Increasing anaphylaxis hospitalizations in the first 2 decades of life: New York State, 1990–2006. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008; 101: 387–393. doi: 10.1016/S1081-1206(10)60315-8
  2. Poulos LM, Waters AM, Correll PK, Loblay RH, Marks GB. Trends in hospitalizations for anaphylaxis, angioedema, and urticaria in Australia, 1993–1994 to 2004–2005. J Allergy Clin Immunol. 2007; 120: 878–884. doi: 10.1016/j.jaci.2007.07.040
  3. Wang Y, Allen KJ, Suaini NHA, Mc William V, Peters RL, Koplin JJ. The global incidence and prevalence of anaphylaxis in children in the general population: a systematic review. Allergy. 2019;74:1063–1080. doi: 10.1111/all.13732
  4. Esakova N., Treneva M., Okuneva T., Pampura A.N. Food anaphylaxis: reported cases in Russian federation children. American Journal of Public Health Research. 2015;3(5):187-191. doi: 10.12691/ajphr-3-5-2
  5. Лепешкова Т.С. Анализ распространённости пищевой гиперчувствительности и пищевой анафилаксии в детской популяции г. Екатеринбурга. Российский аллергологический журнал. 2021;18(2):46–54. DOI: https://doi.org/10.36691/RJA1427
  6. Lee S, Hess EP, Lohse C, Gilani W, Chamberlain AM, Campbell RL. Trends, characteristics, and incidence of anaphylaxis in 2001-2010: A population-based study. J Allergy Clin Immunol. 2017; 139 (1): 182-188.e2. doi: 10.1016/j.jaci.2016.04.029
  7. Cardona V, Ansotegui IJ, Ebisawa M, El-Gamal Y, Rivas MF, Fineman S, et al. World allergy organization anaphylaxis guidance, 2020. World Allergy Organ J. 2020;13(10):100472. doi: 10.1016/j.waojou.2020.100472
  8. Sampson HA, Munoz-Furlong A, Campbell RL, Adkinson NFJr, Bock SA, Branum A, et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report – Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin Immunol. 2005; 117: 391–397. doi: 10.1016/j.jaci.2005.12.1303
  9. Астафьева Н.Г., Баялиева А.Ж., Заболотских И.Б., Ильина Н.И., Куликов А.В., Латышева Т.В., и др. Анафилактический шок. Клинические рекомендации. Российский аллергологический журнал. 2021;18(1):56–72. doi: 10.36691/RJA1422
  10. Greenberger PA, Rotskoff BD, Lifschultz B. Fatal anaphylaxis: postmortem findings and associated comorbid diseases. Ann Allergy Asthma Immunol. 2007; 98 (3): 252–257. doi: 10.1016/S1081-1206(10)60714-4
  11. Pumphrey R, Sturm G. Risk factors for fatal anaphylaxis. In: Moneret-Vautrin DA, ed. Advances in Anaphylaxis Management. London: Future Medicine; 2014: 32–48. doi: 10.2217/fmeb2013.13.248
  12. Huang F, Chawla K, Jarvinen KM, Nowak-Węgrzyn A. Anaphylaxis in a New York City pediatric emergency department: triggers, treatments, and outcomes. J Allergy Clin Immunol. 2012; 129 (1): 162–168. doi: 10.1016/j.jaci.2011.09.018
  13. Пампура А.Н., Есакова Н.В. Анафилаксия у детей. М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2020, 368 с.
  14. Akin C, Soto D, Brittain E, Chhabra A, Schwartz LB, Caughey GH, et al. Tryptase haplotype in mastocytosis: relationship to disease variant and diagnostic utility of total tryptase levels. Clin Immunol. 2007; 123: 268-271. doi: 10.1016/j.clim.2007.02.007
  15. Heaps A, Carter S, Selwood C, Moody M, Unsworth J, Deacock S, et al. The utility of the ISAC allergen array in the investigation of idiopathic anaphylaxis. Clin Exp Immunol. 2014;177:483–490. doi: 10.1111/cei.12334.
  16. Sicherer SH, Simons FER, AAP Section on Allergy and Immunology. Epinephrine for first-aid management of anaphylaxis. Pediatrics. 2017;139:e20164006. doi: 10.1542/peds.2016-4006

Supplementary files

There are no supplementary files to display.

Statistics

Views

Abstract: 59

PDF (Russian): 10

Article Metrics

Metrics Loading ...

Dimensions

PlumX


Copyright © Pharmarus Print Media,



This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies