Atopic dermatitis

Full Text

Клинические рекомендации разработаны экспертами Общероссийской общественной организации «Российское общество дерматовенерологов и косметологов», Общероссийской общественной организации «Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов», Общероссийской общественной организации «Союз педиатров России» при участии Союза «Национальный альянс дерматовенерологов и косметологов».

Код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, L20 Атопический дерматит, L20.0 Почесуха Бенье, L20.8 Другие атопические дерматиты: экзема: сгибательная, детская (острая), (хроническая), эндогенная (аллергическая); нейродерматит: атопический (локализованный), (диффузный), L20.9 Атопический дерматит неуточнённый.

В июне 2021 года проект клинических рекомендаций был одобрен на заседании научно-практического совета Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол № 13/2-3-4 от 16.07.2021).

Список сокращений:

ИЛ ― интерлейкин

ИФН ― интерферон

МКБ ― Международная классификация болезней

ПУВА ― разновидность фототерапии с облучением кожного покрова пациента ультрафиолетовым излучением типа А

УФА-1 ― ультрафиолетовая терапия дальнего длинноволнового диапазона

УФВ ― узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия

EASI (Eczema Area and Severity Index) ― индекс распространённости и тяжести экземы

IgE (immunoglobulin E) ― иммуноглобулин Е

IGA (Investigator Global Assessment) ― общая оценка тяжести дерматита исследователем

SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis) ― оценка тяжести течения атопического дерматита

Термины и определения

Атопический дерматит ― мультифакторное генетически детерминированное воспалительное заболевание кожи, характеризующееся зудом, хроническим рецидивирующим течением, возрастными особенностями локализации и морфологии очагов поражения.

1.      Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)

1.1.  Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Атопический дерматит ― мультифакторное генетически детерминированное воспалительное заболевание кожи, характеризующееся зудом, хроническим рецидивирующим течением, возрастными особенностями локализации и морфологии очагов поражения.

1.2.  Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

К генетическим факторам развития атопического дерматита относят наличие мутации гена филаггрина в нарушении функции эпидермального барьера при атопическом дерматите, а также семейный анамнез аллергических заболеваний [1].

С дефектами иммунной системы связано развитие воспалительной реакции в коже с участием Т-лимфоцитов. В острую фазу заболевания преобладает Th2-ответ, когда происходит стимуляция Th2-клеток с последующей гиперпродукцией IgE; в хроническую происходит переключение с Th2- на Th1-иммунный ответ [2]. Ключевыми цитокинами, вовлечёнными в патофизиологические механизмы атопического дерматита, являются ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13, ИЛ-31 и ИФН-γ, которым для передачи сигнала требуется участие сигнальной системы JAK/STAT, в том числе Янус-киназы 1 (JAK-1) [3]. Во многих исследованиях описана патогенетическая роль ИЛ-4 в развитии аллергенспецифических IgE-опосредованных реакций при атопическом дерматите, которая заключается в переключении синтеза антител на IgE. ИЛ-4 связывается не только с рецептором ИЛ-4, но и с рецептором ИЛ-13, данные цитокины имеют схожие биологические функции. ИЛ-13 также играет важную роль в развитии Th2-типа иммунного ответа при атопическом дерматите [4].

Доказана роль аллергии к клещам домашней пыли, энтеротоксинам золотистого стафилококка, плесневым грибам, а также IgE-аутореактивности в механизмах развития заболевания [5].

1.3.  Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Атопический дерматит ― одно из наиболее распространённых заболеваний (от 20 до 40% в структуре кожных заболеваний), встречающееся во всех странах, у лиц обоего пола и в разных возрастных группах. Распространённость атопического дерматита среди детского населения составляет до 20%, среди взрослого населения ― 2–8% [6]. Согласно данным Федерального статистического наблюдения, в 2018 году в Российской Федерации заболеваемость атопическим дерматитом составила 188,2 случая на 100 000 населения, а распространённость ― 426,3 случая на 100 000 всего населения. Среди детей в возрасте от 0 до 14 лет заболеваемость атопическим дерматитом составила 774,4 случая на 100 000 соответствующего населения, а распространённость ― 1589,4 случая на 100 000 всего населения. Заболеваемость атопическим дерматитом среди детей в возрасте от 15 до 17 лет в Российской Федерации составила 374,1 случая на 100 000 соответствующего населения, распространённость ― 1134,0 случая на 100 000 соответствующего населения [7].

Атопический дерматит может быть ассоциирован с респираторной аллергией ― аллергическим ринитом и бронхиальной астмой. Риск развития респираторной аллергии у пациентов, страдающих атопическим дерматитом, по разным данным, составляет 30–80%; 60% пациентов с атопическим дерматитом имеют латентную склонность к развитию бронхиальной астмы, а 30–40% пациентов заболевают бронхиальной астмой [8, 9]. По данным систематического обзора, у 29,5% детей с атопическим дерматитом в возрасте 6 лет или старше диагностирована бронхиальная астма [10]. Поллиноз был выявлен у 48,4% пациентов с атопическим дерматитом по сравнению с 24,4% человек, не страдающих атопическим дерматитом; бронхиальная астма была диагностирована у 24,1% пациентов с атопическим дерматитом по сравнению с 8,9% человек, не страдающих атопическим дерматитом [11].

Риск развития аллергической реакции и бронхиальной астмы существенно выше у детей с пищевой аллергией и атопическим дерматитом; пищевая сенсибилизация, развившаяся в возрасте до 2 лет независимо от наличия сопутствующей сенсибилизации к ингаляционным аллергенам, была ассоциирована с развитием бронхиальной астмы к школьному возрасту, хотя сенсибилизация только к ингаляционным аллергенам в возрасте до 2 лет не влияла на риск развития бронхиальной астмы [12].

Согласно концепции «атопического марша», у пациентов с атопическим дерматитом и пищевой аллергией может произойти последовательное развитие других атопических заболеваний ― аллергического ринита и бронхиальной астмы на протяжении жизни [13, 14]. Взаимосвязь между этими заболеваниями тогда зависит от степени тяжести атопического дерматита: у 20% детей со среднетяжёлым течением и у 60% с тяжёлым течением могут присоединяться симптомы бронхиальной астмы и аллергического ринита [15]. Предполагается, что существует группа пациентов с атопическим дерматитом, у которых бронхиальная обструкция развивается также рано, как и поражение кожи, или даже предшествует ему, в связи с чем в данном случае нельзя говорить о развитии бронхиальной астмы как итога «атопического марша» [16, 17].

1.4.  Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

L20 Атопический дерматит.

L20.0 Почесуха Бенье.

L20.8 Другие атопические дерматиты: экзема: сгибательная, детская (острая), (хроническая), эндогенная (аллергическая), нейродерматит: атопический (локализованный), (диффузный).

L20.9 Атопический дерматит неуточнённый.

1.5.  Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Общепринятой клинической классификации не существует.

1.6.  Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В большинстве случаев атопический дерматит начинается в раннем детском возрасте (до 2 лет). Для заболевания характерны возрастные особенности клинических проявлений и хроническое рецидивирующее течение с периодическими обострениями и ремиссиями, которые могут продолжаться на протяжении нескольких лет. В анамнезе у пациента могут быть другие атопические заболевания (аллергический ринит, бронхиальная астма). Характерен семейный анамнез аллергических заболеваний (бронхиальная астма, аллергический ринит, атопический дерматит). Для заболевания характерна сезонность обострений с ухудшением состояния в холодное время года и улучшением летом. Обострение процесса может развиться также под влиянием ряда провоцирующих факторов (аллергены, раздражающие вещества, пищевые продукты, эмоциональный стресс и т.д.). При повышенном потоотделении может увеличиться интенсивность зуда.

Клинические проявления атопического дерматита отличаются в разные возрастные периоды. Основные различия заключаются в локализации очагов поражения и соотношении экссудативных и лихеноидных компонентов высыпаний.

Младенческий период атопического дерматита обычно начинается с 2–3 месяцев жизни ребёнка. В этот период преобладает экссудативная форма заболевания, при которой воспаление носит острый или подострый характер. Отмечаются симметричные эритематозные, папуло-везикулёзные высыпания на коже лица и волосистой части головы, экссудация с образованием чешуйко-корок. В дальнейшем высыпания распространяются на кожу наружной поверхности голеней, предплечий, туловища и ягодиц, а также могут появляться в естественных складках кожи. Дермографизм обычно красный или смешанный. Субъективно отмечается зуд кожных покровов различной интенсивности. К концу этого периода очаги сохраняются преимущественно в локтевых и подколенных сгибах, а также в области запястий и шеи. Обострения заболевания в значительной степени связаны с алиментарными факторами. Младенческий период атопического дерматита обычно заканчивается ко второму году жизни ребёнка клиническим выздоровлением (у 60% пациентов) или переходит в следующий период (детский).

Детский период атопического дерматита характеризуется высыпаниями, которые носят менее экссудативный характер, чем в младенческом периоде, и представлены воспалительными милиарными и/ или лентикулярными папулами, папуло-везикулами и эритематозно-сквамозными элементами, локализующимися на коже верхних и нижних конечностей, в области запястий, предплечий, локтевых и подколенных сгибов, голеностопных суставов и стоп. Характерно наличие зудящих узелков, эрозий и экскориаций, а также незначительная эритема и инфильтрация в области высыпаний на коже туловища, верхних и нижних конечностей, реже ― на коже лица. Дермографизм становится розовым, белым или смешанным. Появляются пигментация век, дисхромии, нередко ― ангулярный хейлит.

Подростковый и взрослый период атопического дерматита характеризуется высыпаниями преимущественно на сгибательной поверхности конечностей (в области локтевых и коленных сгибов, сгибательных поверхностей голеностопных и лучезапястных суставов), на задней поверхности шеи, в заушных областях. Высыпания представлены эритемой, папулами, шелушением, инфильтрацией, лихенификацией, множественными экскориациями и трещинами. В местах разрешения высыпаний в очагах поражения остаются участки гипо- или гиперпигментации. Со временем у большинства пациентов кожа очищается от высыпаний, поражёнными остаются лишь подколенные и локтевые сгибы.

Возможны гиперлинеарность ладоней и подошв, фолликулярный гиперкератоз («роговые» папулы на боковых поверхностях плеч, предплечий, локтей), хейлит, экзема сосков, складки на передней поверхности шеи. Наблюдается гиперпигментация кожи периорбитальной области, появление складки под нижним веком (линии Денни–Моргана). Отмечается повышенная сухость кожи. Дермографизм белый стойкий или смешанный. Зуд выраженный, постоянный, реже ― приступообразный. Нередко у подростков и взрослых преобладает лихеноидная форма заболевания, которая характеризуется сухостью, выраженным рисунком, отечностью и инфильтрацией кожных покровов, крупными, сливающимися очагами лихенизации кожи и упорным стойким зудом. Относительно редко наблюдается пруригинозная форма заболевания, для которой характерны высыпания в виде множественных изолированных плотных отечных папул, на вершине которых могут появляться мелкие пузырьки. Очаги поражения могут иметь распространенный характер с преимущественной локализацией на коже конечностей.

Наиболее тяжёлым проявлением атопического дерматита является эритродермия, которая характеризуется универсальным поражением кожных покровов в виде эритемы, инфильтрации, лихенификации, шелушения и сопровождается симптомами интоксикации и нарушением терморегуляции (гипертермия, озноб, лимфоаденопатия).

При лабораторном обследовании пациентов с атопическим дерматитом могут быть выявлены эозинофилия периферической крови, повышение содержания общего и аллергенспецифических IgE в сыворотке крови.

Стадии болезни. Стадия обострения или выраженных клинических проявлений характеризуется наличием эритемы, папул, микровезикул, мокнутия, множественных экскориаций, корок, шелушения; зуда разной степени интенсивности.

Стадии ремиссии:

• при неполной ремиссии отмечается значительное уменьшение симптомов заболевания с сохранением инфильтрации, лихенификации, сухости и шелушения кожи, гипер- или гипопигментации в очагах поражения;
• полная ремиссия характеризуется отсутствием всех клинических симптомов заболевания [18].

Распространённость кожного процесса. При ограниченно-локализованном процессе площадь поражения не превышает 10% кожного покрова.

При распространённом процессе площадь поражения составляет от 10 до 50% кожного покрова.

При диффузном процессе площадь поражения составляет более 50% кожного покрова.

Степень тяжести атопического дерматита. Лёгкое течение заболевания характеризуется преимущественно ограниченно-локализованными проявлениями кожного процесса, незначительным кожным зудом, редкими обострениями (реже 1–2 раз в год), продолжительностью рецидива до 1 месяца, преимущественно в холодное время года. Длительность ремиссии составляет 8–10 месяцев и более. Отмечается хороший эффект от проводимой терапии.

При среднетяжёлом течении отмечается распространённый характер поражения. Частота обострений ― 3–4 раза в год с увеличением их продолжительности. Длительность ремиссий составляет 2–3 месяца. Процесс приобретает упорное течение с незначительным эффектом от проводимой терапии.

При тяжёлом течении заболевания кожный процесс носит распространённый или диффузный характер с длительными обострениями, редкими и непродолжительными ремиссиями (частота обострений ― 5 раз в год и более, длительность ремиссии 1–1,5 месяца). Лечение приносит кратковременное и незначительное улучшение. Отмечается выраженный зуд, приводящий к нарушению сна [18].

Осложнённые формы атопического дерматита. Течение атопического дерматита часто осложняется присоединением вторичной инфекции (бактериальной, микотической или вирусной). Эта особенность, свойственная пациентам с атопическим дерматитом, отражает нарушение противоинфекционной защиты, обусловленное нарушением синтеза антимикробных пептидов и эпидермального барьера.

1. Наиболее частое инфекционное осложнение атопического дерматита ― присоединение вторичной бактериальной инфекции. Оно протекает в виде стрепто- и/или стафилодермии с характерными кожными проявлениями на фоне обострения атопического дерматита. Пиококковые осложнения проявляются в виде различных форм пиодермии ― остиофолликулитов, фолликулитов, вульгарного, реже стрептококкового импетиго, иногда фурункулов.
2. Разнообразная микотическая инфекция (дерматофиты, дрожжеподобные, плесневые и другие виды грибов) также часто осложняет течение атопического дерматита, приводит к более продолжительным обострениям, отсутствию улучшения или к ухудшению состояния. Заболевание приобретает персистирующий характер. Наличие микотической инфекции может изменить клиническую картину атопического дерматита: появляются очаги с чёткими фестончатыми, несколько приподнятыми краями, часто рецидивируют заеды (хейлит), отмечаются поражения заушных, паховых складок, ногтевого ложа, гениталий.
3. Пациенты с атопическим дерматитом, независимо от остроты процесса, склонны к поражению вирусной инфекцией (чаще вирусом простого герпеса, вирусом папилломы человека, вирусом контагиозного моллюска). Герпетическая суперинфекция может привести к редкому, но тяжёлому осложнению ― герпетической экземе Капоши. Заболевание характеризуется распространёнными пузырьковыми высыпаниями, сильным зудом, повышением температуры, быстрым присоединением пиококковой инфекции. Возможно поражение центральной нервной системы, глаз, развитие сепсиса.
4. Доброкачественная лимфаденопатия, как правило, связана с обострениями атопического дерматита и проявляется увеличением лимфатических узлов в шейной, подмышечной, паховой и бедренной областях. Величина узлов может варьировать, они подвижны, эластичной консистенции, безболезненны. Доброкачественная лимфаденопатия проходит самостоятельно при улучшении состояния либо на фоне проводимого лечения. Сохраняющееся, несмотря на уменьшение активности заболевания, выраженное увеличение лимфатических узлов требует проведения диагностической биопсии для исключения лимфопролиферативного заболевания.
5. Осложнения атопического дерматита со стороны глаз проявляются в виде рецидивирующих кератоконъюнктивитов, сопровождающихся зудом. В тяжёлых случаях хронический конъюнктивит может прогрессировать в эктропион и вызывать постоянное слезотечение. Возможно формирование ранней катаракты, как правило, связанное с частым использованием топических стероидов в периорбитальной зоне.

2.      Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний); медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Рекомендуется для диагностики атопического дерматита пациентам всем возрастных групп использовать диагностические критерии J.M. Hanifin и G. Rajka [19].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий. Для постановки диагноза атопического дерматита необходимо сочетание трёх основных и не менее трёх дополнительных критериев.

Выделяют основные и дополнительные диагностические критерии J.M. Hanifin и G. Rajka.

Основные диагностические критерии (3 или более):

• кожный зуд;
• типичная морфология и локализация поражения кожи: у детей первых лет жизни ― покраснение и высыпания на лице и разгибательных поверхностях конечностей, у детей более старшего возраста и взрослых лиц ― лихенификация и расчёсы в области сгибов конечностей;
• хроническое рецидивирующее течение;
• наличие атопических заболеваний у пациента или его родственников.

Дополнительные диагностические критерии (3 или более):

• сухость кожи (ксероз);
• гиперлинеарность ладоней («складчатые») и подошв или фолликулярный гиперкератоз;
• повышение содержания общего и специфических IgE в сыворотке крови;
• начало заболевания в раннем детском возрасте (до 2 лет);
• склонность к кожным инфекциям (S. aureus, H. simplex);
• локализация кожного процесса на кистях и стопах;
• экзема сосков;
• хейлит;
• рецидивирующие конъюнктивиты;
• симптом Денни–Моргана (дополнительная складка нижнего века);
• кератоконус;
• передняя субкапсулярная катаракта;
• гиперпигментация кожи периорбитальной области;
• бледность/эритема лица;
• себорейная экзема;
• складки на передней поверхности шеи;
• зуд при повышенном потоотделении;
• обострение процесса и усиление зуда под влиянием провоцирующих факторов (шерстяная одежда, мыло, аллергены, ирританты, пищевые продукты, эмоциональный стресс и т.д.);
• перифолликулярная акцентуация;
• непереносимость пищи;
• сезонность обострений (ухудшение в холодное время года и улучшение летом);
• белый дермографизм.

Дифференциальный диагноз атопического дерматита проводят с Т-клеточной лимфомой кожи, хронической экземой, аллергическим и ирритантным контактным дерматитом, себорейным дерматитом, нуммулярной экземой, чесоткой, псориазом, ихтиозом, питириазом красным волосяным отрубевидным, дерматофитией, иммунодефицитными состояниями (Х-сцепленный синдром Вискотта–Олдрича, синдром гипериммуноглобулинемии Е) и др.

У детей атопический дерматит следует дифференцировать со всеми вышеперечисленными заболеваниями, а также с пелёночным дерматитом.

2.1.  Жалобы и анамнез

Зуд является постоянным симптомом заболевания во всех возрастных периодах [20]. Зуд, по J.M. Hanifin и G. Rajka, относится к основным диагностическим критериями атопического дерматита.

Рекомендуется оценивать характер течения заболевания; сроки начала заболевания; наличие атопических заболеваний как у пациента, так и его родственников; сезонность обострений; факторы, провоцирующие обострения дерматита, а также обращать внимание на склонность пациента к развитию бактериальных, вирусных и грибковых инфекций кожи [20].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий. Оценивается соответствие данных анамнеза основным и дополнительным диагностическим критериям атопического дерматита по J.M. Hanifin и G. Rajka.

2.2.  Физикальное обследование

Для постановки диагноза основным является проведение визуального осмотра кожных покровов пациента. (Проявления заболевания подробно описаны в разделе «Клиническая картина»).

2.3.  Лабораторные диагностические исследования

Рекомендуется всем пациентам общий (клинический) анализ крови развёрнутый для диагностики заболеваний и состояний, являющихся противопоказаниями к проведению системной терапии атопического дерматита и для контроля безопасности проводимой системной терапии циклоспорином**¹ [21].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий. Контроль показателей общего (клинического) анализа крови необходим во время терапии циклоспорином**, так как циклоспорин** может вызвать развитие нежелательных явлений ― лейкопении, анемии, тромбоцитопении [21].

Рекомендуется анализ крови биохимический общетерапевтический пациентам для диагностики заболеваний и состояний, являющихся противопоказанием к проведению системной терапии атопического дерматита и для контроля безопасности проводимой системной терапии циклоспорином** [21].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий. Контроль показателей анализа крови биохимического общетерапевтического необходим во время терапии циклоспорином**, так как циклоспорин** может вызвать развитие нежелательных явлений ― увеличение концентрации креатинина и мочевины в плазме крови, гиперлипидемию, гиперурикемию, гиперкалиемию, гипомагниемию, гипергликемию. Циклоспорин** может также вызывать дозозависимое обратимое увеличение концентрации билирубина в плазме крови и активности ферментов печени. Возможно гепатотоксическое действие циклоспорина** с развитием холестаза, желтухи, гепатита и печёночной недостаточности [21].

Рекомендуется общий (клинический) анализ мочи пациентам для диагностики заболеваний и состояний, являющихся противопоказаниями к проведению системной терапии атопического дерматита и для контроля безопасности проводимой системной терапии циклоспорином** [21].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий. Контроль показателей общего (клинического) анализа мочи необходим во время терапии циклоспорином**, так как циклоспорин** может вызвать токсическое поражение почек, и, кроме того, обладая иммуносупрессивным действием, он может способствовать развитию инфекционных поражений почек и мочевыводящих путей [21].

Рекомендуется пациентам в случае отсутствия достаточного для установления диагноза атопического дерматита числа диагностических критериев исследование уровня общего иммуноглобулина E в крови [20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий. Повышение содержания общего IgE в сыворотке крови является дополнительным диагностическим критерием атопического дерматита [20] и коррелирует с тяжестью заболевания.

2.4.  Инструментальные диагностические исследования

Не применяются.

2.5.  Иные диагностические исследования

Рекомендуется патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала кожи для дифференциальной диагностики в случае наличия у пациента клинических признаков общих с другими заболеваниями кожи [23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий. В случае диагностики атопического дерматита у взрослых пациентов проводится дифференциальная диагностика с Т-клеточными лимфомами кожи или другими дерматозами. При атопическом дерматите наблюдается различной степени выраженности акантоз с удлинением эпидермальных выростов и их разветвлением. Могут обнаруживаться участки паракератоза, экзоцитоз. В дерме обнаруживается периваскулярный или сливающийся лимфогистиоцитарный инфильтрат; при хроническом течении инфильтрация незначительная, преобладает фиброз.

Рекомендуется проведение аллергологического обследования пациентам с атопическим дерматитом с семейным и/или личным анамнезом аллергических заболеваний ― пищевой аллергии, аллергического ринита, бронхиальной астмы, а также с указанием на обострение заболевания при контакте с аллергенами [245–251, 258–260].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий. Проведение аллергологического обследования необходимо для подтверждения аллергической природы атопического дерматита, выявления причинно-значимых аллергенов с целью выработки рекомендаций по образу жизни, питанию и определения целесообразности проведения аллергенспецифической иммунотерапии. Аллергологическое обследование может проводиться методом кожного тестирования с небактериальными аллергенами (накожные исследования реакции на аллергены; определение уровня аллергенспецифических IgE-антител в сыворотке крови, проведение провокационных тестов). Выбор метода аллергологического обследования определяется доступностью и оснащённостью аллергологического кабинета и наличием/отсутствием противопоказаний к проведению кожного тестирования (обострение заболевания, необходимость приёма антигистаминных препаратов).

Рекомендуется проведение накожных исследований реакции на аллергены с бытовыми, пыльцевыми, эпидермальными, грибковыми и пищевыми аллергенами для диагностики [22, 253, 255–257].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарий. Объём обследования определяет врач аллерголог-иммунолог. Кожные пробы проводят в условиях аллергологического кабинета специально обученная медицинская сестра и врач аллерголог-иммунолог. Наиболее часто применяют prick-тесты (тесты уколом) или скарификационные тесты. Результаты тестирования с аллергенами соотносят с результатами отрицательного и положительного тест-контроля.

Рекомендуется пациентам с атопическим дерматитом при наличии противопоказаний или иных причин, препятствующих проведению кожного тестирования, при сомнительных результатах кожного тестирования, расхождении данных, полученных при сборе анамнеза, с результатами кожного тестирования исследование уровня аллергенспецифических IgE-антител к пыльцевым, бытовым, эпидермальным, грибковым и пищевым аллергенам [245–250].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий. Определение уровня аллергенспецифических IgЕ-антител в сыворотке особенно важно при неубедительных результатах кожных проб либо при невозможности их постановки (например, в период обострения аллергического заболевания или наличии иных противопоказаний). На достоверность результата влияет используемая тест-система, которая может иметь невысокие чувствительность и специфичность, что в свою очередь отражается как в ложноположительном, так и в ложноотрицательном результате. Компонентная (молекулярная) диагностика используется для картирования аллергенной сенсибилизации пациента на молекулярном уровне с применением очищенных натуральных или рекомбинантных аллергенных молекул вместо экстрактов аллергенов. Этот метод может быть использован при расхождении данных анамнеза, результатов накожных исследований реакций на аллергены и результатов определения специфических IgE-антител к экстрактам аллергенов, а также при наличии указаний на пищевую анафилаксию, перекрёстную пищевую аллергию и при неэффективности аллергенспецифической иммунотерапии.

Рекомендуется при необходимости дополнительной количественной оценки степени тяжести атопического дерматита определять общую оценку заболевания исследователем (IGA) (Приложение Г1) [24].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2).

Рекомендуется при необходимости дополнительной количественной оценки степени тяжести атопического дерматита использовать индекс SCORAD (Приложение Г2) [6, 25, 26].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарий. SCORAD является интегральным показателем, включающим балльную оценку шести объективных симптомов (эритема, отёк/папулёзные элементы, корки/мокнутие, экскориации, лихенификация/шелушение, сухость кожи) и двух субъективных показателей (интенсивность зуда и выраженность нарушений сна).

3.      Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапию, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1.  Консервативное лечение

Рекомендуются всем пациентам с атопическим дерматитом, независимо от степени тяжести, увлажняющие и смягчающие средства (эмоленты) наружно [27–37].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарий. Эмоленты могут использоваться в форме лосьонов, кремов, мазей, моющих средств, средств для ванн. Выбор препарата и его формы осуществляется индивидуально с учётом предпочтений пациента, индивидуальных особенностей кожи, сезона, климатических условий.

Пациентам с атопическим дерматитом необходимо постоянно, часто и в больших количествах использовать увлажняющие и смягчающие средства (не менее 3–4 раз в день) как самостоятельно, так и после водных процедур [38–40]. Однако есть указания, что нанесение эмолентов без принятия ванны имеет более продолжительное действие [40].

Наиболее выраженный эффект увлажняющих и смягчающих препаратов наблюдается при их постоянном использовании в виде крема, мази, масла для ванны и заменителей мыла. Выбор препарата и его формы осуществляется индивидуально с учётом предпочтений пациента, индивидуальных особенностей кожи, сезона, времени года, климата. Они не должны иметь запаха, цвета и содержать консерванты. Средства на мазевой основе (более жирные) можно использовать в холодное время года, а летом следует применять кремы и гели с высоким содержанием воды. Лосьоны отличаются более высоким содержанием воды, которая может испаряться, поэтому их не следует применять у пациентов с выраженным ксерозом.

Для достижения клинического эффекта необходимо использовать достаточный объём смягчающих препаратов (у взрослого с распространённым поражением кожи расходуется до 600 граммов в неделю, у ребенка ― до 250 граммов в неделю) [28].

Наружная терапия

Пациентам при атопическом дерматите лёгкой, средней и тяжёлой степени тяжести рекомендуется наружная терапия глюкокортикоидами, применяемыми в дерматологии, препаратами для лечения дерматита, кроме глюкокортикоидов [41, 42].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарий. При лёгком течении атопического дерматита предпочтительно применение низко- и умеренно активных глюкокортикоидов, применяемых в дерматологии, а при среднетяжёлом и тяжёлом течении атопического дерматита целесообразно применение активных и высокоактивных глюкокортикоидов, применяемых в дерматологии, в минимальных эффективных дозах (Приложение Г3). Для быстрого лечения обострения атопического дерматита возможно использование средств для наружной терапии и эмолентов с применением влажных повязок. Сначала на поражённые участки кожи наносят наружные средства (глюкокортикоиды, применяемые в дерматологии и/или эмоленты), затем накладывают влажную хлопчатобумажную или марлевую салфетку, а затем сухую наружную повязку [43–45]. Следует соблюдать осторожность при использовании глюкокортикоидов средней и высокой силы действия, применяемых в дерматологии, с использованием влажных повязок в связи с риском угнетения функции надпочечников [45, 46].

Рекомендуются для наружной терапии пациентов с атопическим дерматитом глюкокортикоиды, применяемые в дерматологии:

• клобетазол 0,05% крем для наружного применения, 0,05% мазь для наружного применения (наносить тонким слоем на поражённые участки кожи 1–2 раза в сутки в течение 3–4 недель) [47–51].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарий. Противопоказанием к назначению препарата клобетазол является детский возраст до 12 лет;

• или бетаметазон** 0,05% мазь для наружного применения наносить на поражённый участок кожи тонким слоем 1–2 раза в сутки, слегка втирая, в течение 2–4 недель [52, 53].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий. Противопоказанием к назначению препарата бетаметазон** 0,05% мазь для наружного применения является детский возраст до 1 года;

• или бетаметазон** 0,05% крем для наружного применения 1 раз в сутки (наносить взрослым пациентам с атопическим дерматитом на поражённый участок кожи тонким слоем 1–2 раза в сутки, слегка втирая, в течение 2–4 недель) [54, 55].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарий. Противопоказанием к назначению препарата бетаметазон** 0,05% крем для наружного применения является детский возраст до 1 года;

• или триамцинолон 0,1% мазь для наружного применения наносить тонким слоем на поражённые участки кожи 2–3 раза в сутки в течение 2–4 недель. Возможно использование окклюзионной повязки [56–58].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарий. Противопоказанием к назначению препарата триамцинолон 0,1% мазь для наружного применения является детский возраст до 2 лет;

• или флутиказон 0,05% крем для наружного применения, 0,005% мазь для наружного применения наносить 1 или 2 раза в сутки тонким слоем в количестве, не большем чем необходимо для покрытия всего поражённого участка, и осторожно втирать в течение 2–4 недель [59–61].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий. Противопоказанием к назначению мази флутиказон является детский возраст до 6 месяцев, крема флутиказон ― детский возраст до 1 года;

• или мометазон** крем 0,1% , мазь 0,1% тонким слоем наносить на поражённые участки кожи 1 раз в сутки в течение 2–4 недель [51, 62–69].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий. Противопоказанием к назначению препарата мометазон** является детский возраст до 2 лет;

• или метилпреднизолона ацепонат 0,1% крем, мазь, эмульсия для наружного применения (наносить 1 раз в сутки тонким слоем на поражённые участки кожи в течение 2–4 недель) [70–74].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий. Противопоказанием к назначению крема, мази, эмульсии для наружного применения метилпреднизолона ацепоната является детский возраст до 4 месяцев;

• или алклометазон крем 0,05%, мазь 0,05% наносить пациентам с атопическим дерматитом детского возраста на поражённые участки кожи равномерным слоем 2–3 раза в сутки в течение 2–4 недель. У детей и в период долечивания возможно использовать препарат 1 раз в сутки [75–79].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарий. Противопоказанием к назначению алклометазона 0,05% крема, 0,05% мази для наружного применения является детский возраст до 6 месяцев;

• или гидрокортизон** 0,1% крем для наружного применения, 0,1% мазь для наружного применения, 0,1% эмульсия для наружного применения наносить на поражённые участки кожи тонким слоем не чаще 2 раз в сутки в течение 2–4 недель [80–87].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарий. Возможно применение 0,1% крема, мази и эмульсии гидрокортизона с 6-месячного возраста;

• или гидрокортизон** 1% мазь для наружного применения пациентам с атопическим дерматитом детского возраста наносить на поражённые участки кожи тонким слоем 1–3 раза в сутки в течение 2–4 недель [88–90].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарий. Противопоказанием к назначению мази 1% является детский возраст до 2 лет;

• или преднизолон** 0,5% мазь для наружного применения наносить тонким слоем на поражённые участки кожи 1–3 раза в сутки [91].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий. Противопоказанием к назначению преднизолона** 0,5% мази для наружного применения является детский возраст до 1 года. Длительность применения не должна превышать 14 дней.

Рекомендуются пациентам со средней тяжестью течения и тяжёлой формой атопического дерматита препараты для лечения дерматита, кроме глюкокортикоидов:

• такролимус** взрослым 0,03% мазь для наружного применения или 0,1% мазь для наружного применения, детям старше 2 лет ― 0,03% мазь для наружного применения (наносить 2 раза в сутки тонким слоем на поражённые участки кожи) [85, 92–110].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарий. Продолжительность лечения по данной схеме не должна превышать трёх недель. В дальнейшем частота применения уменьшается до одного раза в сутки, лечение продолжается до полного регресса очагов поражения. При отсутствии положительной динамики в течение 14 дней необходима повторная консультация врача для уточнения дальнейшей тактики терапии. Через 12 месяцев поддерживающей терапии (при использовании такролимуса** 2 раза в неделю) следует временно отменить препарат и затем рассмотреть вопрос о необходимости продолжения поддерживающей терапии.

Такролимус** применяется для лечения атопического дерматита (средней степени тяжести и тяжёлых форм) в случае его резистентности к иным средствам наружной терапии или наличия противопоказаний к таковым. Применение 0,1% мази такролимус** противопоказано детям до 16 лет. Противопоказанием к назначению 0,03% мази такролимус** является детский возраст до 2 лет.

Во время применения такролимуса** следует избегать попадания на кожу солнечных лучей, посещения солярия, ультрафиолетового облучения кожи УФ-лучами B или А, ПУВА-терапии;

• или пимекролимус** 1% крем для наружного применения 2 раза в сутки взрослым и детям старше 3 месяцев (наносить на поражённую поверхность тонким слоем) [92, 111–119].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарий. Пимекролимус** крем для наружного применения показан как для кратковременного, так и длительного лечения атопического дерматита лёгкой и средней степени тяжести у взрослых, подростков и детей (от 3 месяцев). Возможно длительное применение по интермиттирующей схеме (1 раз в неделю или реже). Противопоказанием к назначению пимекролимуса** является детский возраст до 3 месяцев.

Препарат назначают 2 раза в сутки на поражённые участки кожи любых частей тела, включая голову, лицо, шею, области опрелостей. Особенно показан для чувствительных участков кожи [119]. При первых признаках рецидива атопического дерматита терапию следует возобновить. Если симптомы заболевания сохраняются в течение 6 недель, следует провести повторную оценку состояния пациента. Не запрещён беременным и кормящим.

Во время применения пимекролимуса** следует избегать попадания на кожу солнечных лучей, посещения солярия, ультрафиолетового облучения кожи УФ-лучами B или А, ПУВА-терапии.

Рекомендуется пиритион цинк для местного применения пациентам с атопическим дерматитом детского возраста:

• крем 0,2% наносят тонким слоем на поражённые участки кожи 2 раза в сутки детям с 1 года, возможно применение под окклюзионную повязку;
• аэрозоль 0,2% детям с 1 года в случаях выраженного мокнутия распыляют с расстояния 15 см 2–3 раза в сутки [120–122].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарий. Курс лечения при атопическом дерматите ― 3–4 недели.

Рекомендуется в случае наличия у пациентов выраженной инфильтрации высыпания:

• нафталанская нефть линимент 10% (наносить тонким слоем, не втирая, на поражённые участки кожи 2 раза в сутки) [123].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий. Обладает противовоспалительным, противозудным, дезинфицирующим и заживляющим эффектом.

Системная терапия для уменьшения интенсивности зуда

Рекомендуются пациентам для уменьшения интенсивности зуда:

• клемастин 1 мг, перорально взрослым и детям старше 12 лет по 1 таблетке (1 мг) утром и вечером в течение 7–10 дней. В случаях, трудно поддающихся лечению, суточная доза может составлять до 6 таблеток (6 мг); детям в возрасте 6–12 лет ― по 1/2–1 таблетке перед завтраком и на ночь [91, 124, 125].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий. Клемастин в форме таблеток противопоказан в возрасте до 6 лет;

• или хлоропирамин** 25 мг перорально, детям в возрасте от 1 месяца до 12 месяцев ― по 6,25 мг (1/4 таблетки) 2–3 раза в сутки в растёртом до порошка состоянии вместе с детским питанием; детям в возрасте от 1 года до 6 лет ― по 8,3 мг (1/3 таблетки) 2–3 раза в сутки; детям в возрасте от 7 до 14 лет ― по 12,5 мг (1/2 таблетки) 2–3 раза в сутки; детям в возрасте старше 14 лет и взрослым ― по 1 таблетке 3–4 раза в сутки (75–100 мг в сутки) [126–130].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий. Хлоропирамин** в форме таблеток противопоказан в зависимости от производителя лекарственного препарата в возрасте до 6 месяцев или до 14 лет;

• или хифенадин 10 мг, 25 мг, 50 мг, взрослым по 25–50 мг 2–4 раза в сутки; детям в возрасте от 3 до 7 лет ― по 10 мг перорально 2 раза в сутки, детям в возрасте от 7 до 12 лет ― по 10–15 мг перорально 2–3 раза в сутки, детям в возрасте старше 12 лет и взрослым ― по 1 таблетке 25 мг перорально 2–3 раза в сутки в течение 10–15 дней [91].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий. Противопоказанием к назначению хифенадина в форме таблеток является детский возраст до 3 лет (для дозировки 10 мг), детский возраст до 18 лет (для дозировки 50 мг);

• или лоратадин** сироп, таблетки 10 мг, детям в возрасте от 2 до 12 лет с массой тела менее 30 кг ― 5 мг (5 мл) 1 раз в сутки перорально, при массе тела более 30 кг ― 10 мг (10 мл) 1 раз в сутки; детям в возрасте старше 12 лет и взрослым ― 10 мг (10 мл) 1 раз в сутки перорально в течение 14–28 дней, в возрасте от 2 до 12 лет ― 5 мг (5 мл) 1 раз в сутки перорально; детям в возрасте старше 12 лет и взрослым ― 10 мг (10 мл) 1 раз в сутки перорально 1 раз в сутки в течение 14–18 дней [131–133].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2);

• или цетиризин** капли для приема внутрь 10 мг/мл, таблетки 10 мг ― детям в возрасте от 6 до 12 месяцев (только по назначению врача и под строгим медицинским контролем) ― 2,5 мг (5 капель) перорально 1 раз в сутки, детям в возрасте от 1 года до 2 лет ― 2,5 мг (5 капель) перорально 1–2 раза в сутки, детям в возрасте от 2 до 6 лет ― 2,5 мг (5 капель) перорально 2 раза в сутки или 5 мг (10 капель) перорально 1 раз в сутки, детям в возрасте старше 6 лет и взрослым ― 5 мг перорально 1 раз в сутки в течение 14–28 дней [134–138].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарий. Цетиризин** в форме таблеток противопоказан в возрасте до 6 лет, цетиризин** в форме капель для приёма внутрь противопоказан в возрасте до 6 месяцев или до 1 года в зависимости от производителя;

• или левоцетиризин 5 мг ― детям в возрасте старше 6 лет и взрослым ― 5 мг перорально 1 раз в сутки в течение 14–28 дней [139–143].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарий. Противопоказанием к назначению левоцетиризина является детский возраст до 6 лет.

Рекомендуется пациентам с выраженным зудом [123]:

• клемастин раствор для инъекций внутримышечно взрослым 2 мг (2 мл) 2 раза в сутки (утром и вечером); детям ― 0,025 мг на кг массы тела в сутки внутримышечно, разделяя на 2 инъекции; в течение 5–7 дней.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий. Противопоказанием к назначению клемастина в форме раствора для инъекций является детский возраст до 1 года;

• или хлоропирамин** раствор для инъекций детям в возрасте от 1 месяца до 1 года по 5 мг (0,25 мл раствора) внутримышечно 1 раз в сутки; детям в возрасте от 1 года до 6 лет ― по 10 мг (0,5 мл раствора) внутримышечно 1 раз в сутки; детям в возрасте от 6 до 14 лет ― по 10–20 мг (0,5–1 мл раствора) внутримышечно 1 раз в сутки; детям в возрасте старше 14 лет и взрослым ― по 20–40 мг (1–2 мл раствора) внутримышечно 1 раз в сутки в течение 5–7 дней [123].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий. Хлоропирамин** в форме раствора для инъекций противопоказан новорождённым.

Терапия пациентов с атопическим дерматитом средней и тяжёлой степени тяжести

Физиотерапевтическое лечение

Рекомендуется пациентам с атопическим дерматитом средней и тяжёлой степени тяжести ультрафиолетовое облучение кожи (фототерапия) [144–158]:

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарий. Перед назначением фототерапии пациентам с атопическим дерматитом для выявления противопоказаний рекомендуется комплекс лабораторных исследований, включающий общий (клинический) анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический, консультация врача-терапевта или врача-педиатра, врача-эндокринолога, врача акушера-гинеколога (для женщин). По показаниям рекомендуют обследование у других специалистов [159–164].

Рекомендуются пациентам с атопическим дерматитом средней и тяжёлой степени тяжести:

• узкополосная средневолновая ультрафиолетовая УФВ-311 терапия с длиной волны 311 нм взрослым пациентам с атопическим дерматитом [144–146].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

• или узкополосная средневолновая ультрафиолетовая УФВ-311 терапия с длиной волны 311 нм детям с атопическим дерматитом [147, 148].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарий. Данные о применении фототерапии в детском возрасте ограничены, ввиду чего необходимо соблюдать осторожность при использовании. Узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия назначается детям от 5 лет и старше. При назначении узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии необходимо учитывать психоэмоциональные особенности ребёнка, общее состояние, способность самостоятельно находиться в кабине и выполнять требований медицинского персонала;

• или ультрафиолетовая терапия дальнего длинноволнового диапазона (УФА-1 терапия, длина волны 340–400 нм) взрослым [149–153].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарий. Ультрафиолетовая терапия дальнего длинноволнового диапазона противопоказана детям до 18 лет;

• или селективная фототерапия (широкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия (УФВ терапия с длиной волны 280–320 нм) взрослым пациентам с атопическим дерматитом [154].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарий. Данные о применении фототерапии в детском возрасте ограничены.

Рекомендуется при отсутствии эффекта от лечения другими методами фототерапии, а также наличии очагов поражения с выраженной инфильтрацией кожи взрослым:

• фотохимиотерапия с внутренним применением фотосенсибилизаторов (ПУВА) [155–158].

Комментарий. Для выявления противопоказаний к ПУВА-терапии следует провести комплекс лабораторных исследований, включающий общий (клинический) анализ крови, общий (клинический) анализ мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический, консультацию врача-терапевта, врача-эндокринолога, врача-офтальмолога, врача акушера-гинеколога (для женщин).

Многокурсовое применение метода ПУВА-терапии может повышать риск злокачественных новообразований кожи. ПУВА-терапия противопоказана лицам до 18 лет.

Системная терапия

Рекомендуется пациентам детского возраста в возрасте от 6 лет и старше при атопическом дерматите средней и тяжёлой степени тяжести и при отсутствии противопоказаний:

• дупилумаб** 200 или 300 мг раствор для подкожного введения. Для пациентов с массой тела от 15 до <30 кг начальная доза 600 мг (2 инъекции по 300 мг), далее по 300 мг каждые 4 недели; для пациентов с массой тела от 30 до <60 кг начальная доза 400 мг (2 инъекции по 200 мг), далее по 200 мг каждые 2 недели; для пациентов с массой тела 60 кг и более начальная доза 600 мг (2 инъекции по 300 мг), далее по 300 мг каждые 2 недели [165–168].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарий. Противопоказанием к назначению дупилумаба** больным атопическим дерматитом является детский возраст до 6 лет.

Рекомендуется взрослым пациентам при атопическом дерматите средней и тяжёлой степени тяжести и при отсутствии противопоказаний:

• дупилумаб** 300 мг раствор для подкожного введения в начальной дозе 600 мг (2 инъекции по 300 мг в разные места для инъекций), далее по 300 мг каждые 2 недели. В зависимости от индивидуального терапевтического ответа доза может быть увеличена до 300 мг еженедельно [169–175].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарий. Дупилумаб** может применяться в монотерапии или одновременно с топическими лекарственными препаратами. Инъекцию препарата может делать себе либо сам пациент, либо лицо, ухаживающее за ним. Необходимо до начала применения дупилумаба** обучить пациентов и/или ухаживающих за ними лиц подготовке и проведению инъекции препарата согласно указаниям в инструкции по медицинскому применению. Дупилумаб** также может применяться у пациентов с сочетанием среднетяжёлого и тяжёлого атопического дерматита с тяжёлой бронхиальной астмой.

Эффективность дупилумаба** в лечении пациентов с атопическим дерматитом подтверждена результатами клинических исследований SOLO 1, SOLO 2, CHRONOS и CAFÉ [169–171]. Тяжесть атопического дерматита, оцениваемая по индексу EASI (Eczema Area and Severity Index), на фоне терапии дупилумабом** в режиме 1 инъекция каждые 2 недели на 16-й неделе уменьшилась на 75% и более (EASI75) у 44–51% пациентов, не получавших наружную терапию. В случае если терапия дупилумабом** в режиме 1 инъекция каждые 2 недели сопровождалась наружной терапией глюкокортикоидами, применяемыми в дерматологии, то эффективность лечения была еще на 10–20% выше, чем монотерапия дупилумабом**, и на 16-й неделе лечения тяжесть атопического дерматита по EASI уменьшилась на 75% и более (EASI75) у 69% пациентов с атопическим дерматитом, получавших лечение дупилумабом** и глюкокортикоидами, применяемыми в дерматологии. Уменьшение зуда у пациентов отмечалось уже на 2-й неделе терапии, и на 16-й неделе терапии отмечено уменьшение зуда в среднем на 53,9%. К 52-й неделе терапии эффект сохранялся, и уменьшение тяжести атопического дерматита на 75% и более по сравнению с исходным уровнем (EASI75) отмечено у 65% пациентов с атопическим дерматитом, получавших дупилумаб** 1 инъекцию каждые 2 недели и наружную терапию глюкокортикоидами, применяемыми в дерматологии [169–171].

Рекомендуется при тяжёлом течении атопического дерматита у взрослых и при отсутствии противопоказаний:

• циклоспорин** в начальной дозе 2,5–3 мг на кг массы тела в сутки в 2 приёма с 12-часовым интервалом. При необходимости доза препарата может быть увеличена до максимальной ― 5 мг на кг массы тела в сутки ― в зависимости от индивидуального состояния пациента. При достижении положительного результата дозу необходимо постепенно снижать до полной отмены [176–181].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарий. В число противопоказаний для назначения циклоспорина** входит детский возраст до 18 лет для всех показаний, не связанных с трансплантацией за исключением нефротического синдрома.

Степень тяжести атопического дерматита уменьшается на 50% через 6–8 недель непрерывного лечения циклоспорином**. У пациентов, которые получают более высокую начальную дозу препарата (4–5 мг/кг/сут), наступает более быстрое улучшение ― через 2 недели (снижение тяжести на 40%), чем у пациентов, получавших более низкую начальную дозу (2,5–3 мг/кг/сут; снижение тяжести на 22%). Однако через 6–8 недель терапии циклоспорином** не было разницы в ответе между пациентами, получавшими препарат в более высоких и в более низких дозах, однако те пациенты, кто получал более высокую дозу препарата, сообщали о большем количестве побочных эффектов, связанных с циклоспорином** [181, 182]. Длительность непрерывной терапии циклоспорином** предлагается ограничить 2 годами [183].

Пациентам с тяжёлым течением атопического дерматита рекомендуются кортикостероиды системного действия перорально по схеме в течение первых 2–3 дней [6, 184]:

• метилпреднизолон** 16–20 мг 1 раз в сутки после завтрака или преднизолон** 20–25 мг после завтрака и 5 мг после обеда;

далее 1 раз в сутки после завтрака в течение последующих 2–3 дней:

• метилпреднизолон** 12 мг или преднизолон** 15 мг;

далее 1 раз в сутки после завтрака в течение последующих 2–3 дней:

• метилпреднизолон** 8 мг или преднизолон** 10 мг 1 раз в сутки,

далее 1 раз в сутки после завтрака с последующей отменой препарата:

• метилпреднизолон** 4 мг или преднизолон** 5 мг [91].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий. При необходимости прием кортикостероидов системного действия можно продолжить еще в течение 2–3 дней 1 раз в день после завтрака: метилпреднизолон** 2 мг или преднизолон** 2,5 мг.

Лечение осложнённого атопического дерматита

Рекомендуются для лечения атопического дерматита, осложнённого вторичной инфекцией, антибиотики и противомикробные средства, применяемые в дерматологии:

• фузидовая кислота, 2% крем для наружного применения или 2% мазь для наружного применения (наносить на инфицированные очаги поражения 3 раза в сутки в течение 7–14 дней) [185–188].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4);

• или бацитрацин + неомицин 250 МЕ/г + 5000 МЕ/мг наружно (наносить на инфицированные очаги поражения 2–3 раза в сутки в течение 7–14 дней) [189, 190].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5);

• или мупироцин 2% мазь для наружного применения (наносить на инфицированные очаги поражения 2–3 раза в сутки не более10 дней) [191, 192].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2);

• или эритромицин мазь для наружного применения (10000 ЕД/г) наружно (наносить на инфицированные очаги поражения 2–3 раза в сутки 7–14 дней) [193].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5);

• или сульфатиазол серебра крем для наружного применения 2% (наносить на инфицированные очаги поражения 2–3 раза в сутки 7–14 дней) [193, 194].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий. Антибактериальные препараты используются для наружного применения при локализованных формах вторичной инфекции [195, 196].

Рекомендуется при наличии признаков вторичного инфицирования использовать короткими курсами (обычно в течение 1 недели) глюкокортикоиды в комбинации с антибиотиками или глюкокортикоиды в комбинации с другими препаратами:

• гидрокортизон + окситетрациклин мазь, аэрозоль наружно на инфицированные очаги поражения 1–3 раза в сутки в течение 7 дней [91].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5);

• или тетрациклин + триамцинолон аэрозоль для наружного применения (орошать струей аэрозоля инфицированные очаги поражения 1–3 раза в сутки, держа баллон в вертикальном положении, на расстоянии 15–20 см от кожи, в течение 7–10 дней) [197, 198].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3);

• или гидрокортизон + фузидовая кислота крем для наружного применения наружно на инфицированные очаги поражения 3 раза в сутки взрослым и детям в возрасте 2 лет и старше в течение 14 дней [199].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2);

• или бетаметазон + фузидовая кислота крем для наружного применения взрослым пациентам с атопическим дерматитом наружно на инфицированные очаги поражения 2 раза в сутки в течение 7 дней [200].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2);

• или бетаметазон+ гентамицин + клотримазол крем для наружного применения, мазь для наружного применения наружно на инфицированные очаги поражения 2 раза в сутки взрослым и детям в возрасте 2 лет и старше в течение 7–14 дней [91, 201–204].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарий. Для наружного лечения детей предпочтительными являются лекарственные формы в виде крема и монокомпонентные наружные средства: глюкокортикоиды, применяемые в дерматологии, препараты для лечения дерматита, кроме глюкокортикоидов (такролимус** и пимекролимус**). Многокомпонентные наружные лекарственные препараты ― глюкокортикоиды в комбинации с антибиотиками или глюкокортикоиды в комбинации с другими препаратами ― показаны только при клиническом и/ или лабораторном подтверждении бактериальной и/или грибковой инфекции. Необоснованное применение многокомпонентных наружных препаратов может способствовать развитию у детей дополнительной сенсибилизации к компонентам топического лекарственного средства.

Рекомендуется пациентам с дефектами кожи (трещины, экскориации) с целью устранения вторичного инфицирования на местах экскориаций и трещин, особенно у детей, антисептики и дезинфицирующие средства или другие лечебные средства (метилтиониния хлорид) 1–2 раза в сутки в течение 5–10 дней [123, 193].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

• борная кислота + резорцин + фенол + фуксин раствор для наружного применения (наносить с помощью тампона или стеклянной палочки на поражённые участки кожи 2–4 раза в сутки. После высыхания жидкости на обработанный участок можно наносить мази и пасты) [123, 193].

Комментарий. Не рекомендуется применять препарат борная кислота + резорцин + фенол + фуксин женщинам во время беременности и в период грудного вскармливания;

• или метилтиониния хлорид 1% раствор для местного и наружного применения, [водный] взрослым и детям с момента рождения (раствор наносят с помощью тампона или стеклянной палочки на поражённые участки 2–3 раза в сутки) [123, 193].

Комментарий. Возможно применение водного раствора метилтиониния хлорида во время беременности и грудного вскармливания.

Рекомендуется пациентам с дефектами кожи (трещины, экскориации) с целью устранения вторичного инфицирования на местах экскориаций и трещин, особенно у детей, антисептики и дезинфицирующие средства или другие лечебные средства (метилтиониния хлорид) 1–2 раза в сутки в течение 5–10 дней [123, 193].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

• борная кислота + резорцин + фенол + фуксин раствор для наружного применения (наносят с помощью тампона или стеклянной палочки на поражённые участки кожи 2–4 раза в сутки. После высыхания жидкости на обработанный участок можно наносить мази и пасты) [123, 193].

Комментарий. После высыхания жидкости на обработанный участок можно наносить мази и пасты. Не следует применять препарат борная кислота + резорцин + фенол + фуксин женщинам во время беременности и в период грудного вскармливания;

• или метилтиониния хлорид 1% раствор для местного и наружного применения, [водный] взрослым и детям с момента рождения (раствор наносят с помощью тампона или стеклянной палочки на поражённые участки 2–3 раза в сутки) [121, 190].

Комментарий. Возможно применение водного раствора метилтиониния хлорида во время беременности и грудного вскармливания.

Рекомендуются антибактериальные препараты системного действия для лечения рецидивирующей или распространённой бактериальной инфекции:

• амоксициллин + клавулановая кислота** взрослым и детям старше 12 лет (массой 40 кг и более) таблетки, покрытые плёночной оболочкой, 250 мг + 125 мг по 1 таблетке 3 раза в сутки или 875 мг + 125 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 5–14 дней, или таблетки диспергируемые взрослым и детям старше 12 лет (массой 40 кг и более) по 500/125 мг 3 раза в сутки в течение 5–14 дней, детям от 2 до 12 лет или с массой тела менее 40 кг ― по 125/31,25 мг или по 250/62,5 мг в дозах, не превышающих 2400/600 мг в сутки, в 3 приёма в течение 5–14 дней [205].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарий. Противопоказанием для назначения таблеток, покрытых плёночной оболочкой, амоксициллин + клавулановая кислота** является детский возраст до 12 лет. Противопоказанием для назначения диспергируемых таблеток амоксициллин + клавулановая кислота** является детский возраст до 1 года;

• или цефуроксим** по 250 мг перорально 2 раза в сутки взрослым и детям в возрасте 3 лет и старше в течение 5–10 дней [206–208].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарий. Противопоказанием для назначения таблеток цефуроксим**, покрытых плёночной оболочкой, является детский возраст до 3 лет;

• или цефтриаксон** по 1–2 г в сутки внутримышечно или внутривенно детям старше 12 лет (желательно в 2 введения через 12 часов), новорождённым до 2 недель ― 20–50 мг/кг/сут, детям от 3 недель до 12 лет ― 20–80 мг/кг/сут в 2 введения [207].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарий. Цефтриаксон** противопоказан недоношенным детям в возрасте до 41 недели включительно. Цефтриаксон** следует назначать с осторожностью в период грудного вскармливания.

Комментарий. Атопический дерматит часто осложняется развитием бактериальных инфекционных поражений кожи, требующих проведения антибактериальной терапии [209, 210]. До назначения антибактериальных препаратов системного действия следует провести микробиологическое (культуральное) исследование гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы и с целью идентификации возбудителя и микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого высыпных элементов кожи на чувствительность к антибактериальным и противогрибковым препаратам.

До получения результатов микробиологического исследования в большинстве случаев начинают лечение антибактериальными препаратами широкого спектра действия, активными в отношении наиболее часто встречающихся возбудителей, в первую очередь S. aureus. С высокой эффективностью применяются комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз, цефалоспорины первого или второго поколения, макролиды, у взрослых лиц ― фторхинолоны.

Продолжительность терапии антибактериальными препаратами системного действия обычно составляет 7–10 дней.

Рекомендуются противовирусные препараты прямого действия в случае развития у пациентов с атопическим дерматитом герпетической экземы Капоши [211, 212]:

• ацикловир** таблетки 200 мг взрослым и детям от 3 лет внутрь 5 раз в сутки. Курс лечения составляет 5 дней, но может быть продлён при тяжёлых инфекциях.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарий. В случае диссеминированного процесса, сопровождающегося повышением температуры тела, явлениями тяжёлой интоксикации, необходима госпитализация в стационар с наличием боксированного отделения. В условиях стационара следует проводить внутривенное введение ацикловира. Наружная терапия заключается в использовании антисептиков и дезинфицирующих средств (борная кислота + резорцин + фенол + фуксин, метилтиониния хлорид 1% раствор для местного и наружного применения, [водный] и др.).

В случае поражения глаз следует применять мазь глазную 3% ацикловир**, которая закладывается в нижний конъюнктивальный мешок 5 раз в сутки. Лечение продолжают на протяжении не менее 3 дней после купирования симптомов.

Противопоказанием к назначению ацикловира** в таблетках является детский возраст до 3 лет.

3.2.  Иное лечение

Пациентам с наличием сенсибилизации к аллергенам клещей домашней пыли и пыльцевым аллергенам, контакт с которыми вызывает обострение атопического дерматита и/или респираторные проявления ― аллергический ринит, бронхиальную астму, рекомендуется аллергенспецифическая иммунотерапия аллергенами клещей домашней пыли [6, 213–223]:

• аллергены бытовые раствор для накожного скарификационного нанесения прик-теста и подкожного введения [215–220];
• или аллергены бытовые суспензия для подкожного введения [216];
• или аллергены бытовые капли подъязычные [221–223].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарий. Показания выбор метода и противопоказания к аллергенспецифической иммунотерапии определяет врач аллерголог-иммунолог. Аллергенспецифическую иммунотерапию назначают только после купирования обострения атопического дерматита с помощью адекватной наружной терапии, а также санации очагов хронической инфекции и лечения сопутствующих заболеваний. Проводится врачом аллергологом-иммунологом в условиях аллергологического кабинета или стационара. Продолжительность и схема аллергенспецифической иммунотерапии определяется индивидуально.

4.      Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

Не применяется.

5.      Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Первичная профилактика атопического дерматита направлена на предупреждение возникновения и воздействия факторов риска развития заболевания и включает в себя комплекс гипоаллергенных мероприятий [252].

Рекомендуется в качестве мероприятий первичной профилактики атопического дерматита беременным женщинам с пищевой аллергией элиминация аллергенного продукта из диеты [224, 254, 255].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3).

Рекомендуется в качестве мероприятий первичной профилактики атопического дерматита всем детям на протяжении первых 4–6 месяцев жизни грудное вскармливание [225, 226].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Рекомендуется в качестве мероприятий первичной профилактики атопического дерматита введение прикормов с 4-го месяца жизни ребёнка вне зависимости от наследственной отягощенности [226].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Рекомендуются в качестве мероприятий первичной профилактики атопического дерматита при необходимости для прикорма детям из группы высокого риска профилактические или лечебные (высокогидролизные) смеси [227, 257].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1).

Рекомендуются для прикорма здоровым детям без наследственной отягощённости по аллергическим заболеваниям адаптированные смеси на основе коровьего молока [227].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Рекомендуются беременным и новорождённым из групп риска пробиотики, содержащие лактобактерии [227–230].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 1).

Не рекомендуются ограничительные гипоаллергенные диеты в общей популяции [231].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий. Убедительных данных об эффективности гипоаллергенных или элиминационных диет в процессе беременности в отношении развития атопического дерматита в общей популяции в настоящее время не получено [225].

Не рекомендуются элиминационные диеты здоровым женщинам во время лактации [224, 254].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3).

Рекомендуется беременным, детям и взрослым в качестве мероприятий первичной профилактики атопического дерматита с целью контроля за факторами внешней среды исключение воздействия табачного дыма [232].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарий. Курение недопустимо во время беременности и лактации; пассивное курение исключают с первых дней жизни ребёнка.

Рекомендуется в качестве мероприятий первичной профилактики атопического дерматита у детей с целью контроля за факторами внешней среды поддержание низкой влажности и адекватной вентиляции в помещениях, где находится ребёнок (исключение сырости) [233].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).

Рекомендуется беременным, детям и взрослым в качестве мероприятий первичной профилактики атопического дерматита с целью контроля за факторами внешней среды уменьшение воздействия загрязняющих веществ окружающей среды (поллютантов) [234, 235].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).

Рекомендуется элиминация или удаление причинно-значимых аллергенов. При установленной сенсибилизации к бытовым, эпидермальным, грибковым аллергенам рекомендованы элиминационные мероприятия с целью уменьшения выраженности симптомов атопического дерматита, снижения фармакологической нагрузки и профилактики обострений. При развитии симптомов пищевой аллергии, включая анафилаксию, что нередко наблюдается у детей и взрослых с сенсибилизацией к белкам пищевых аллергенов, установленной с помощью определения аллергенспецифических IgE-антител в сыворотке крови, рекомендованы элиминационные диеты с исключением причинно-значимых аллергенов [252, 255, 256].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Вторичная профилактика атопического дерматита ― комплекс мероприятий, направленных на устранение выраженных факторов риска, которые при определённых условиях (стресс, ослабление иммунитета, чрезмерные нагрузки на любые другие функциональные системы организма) могут привести к возникновению, обострению и рецидиву заболевания.

Рекомендуется в качестве мероприятий вторичной профилактики атопического дерматита обучение пациентов с атопическим дерматитом и/или членов их семьи [236–240].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2).

Рекомендуется в качестве мероприятий вторичной профилактики атопического дерматита профилактическое консультирование по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний [236–240].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарий. Любые профилактические элиминационные мероприятия, назначаемые на длительное время, могут оказывать негативное влияние на членов семьи, ухудшая качество их жизни.

Третичная профилактика ― это комплекс мероприятий, направленных на предотвращение обострений или развития осложнений атопического дерматита.

Рекомендуется в качестве мероприятий третичной профилактики атопического дерматита уменьшение влияния провоцирующих факторов: ограничение использования мыла, одежды из грубых тканей; минимализация факторов, влияющих на потливость [241, 242].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).

Рекомендуется в качестве мероприятий третичной профилактики атопического дерматита рациональный уход за кожей [243, 244].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).

Рекомендуется при проведении плановой вакцинации детей с атопическим дерматитом придерживаться национального календаря профилактических прививок [245–247].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарий. Вакцинация не влияет на течение каких-либо аллергических заболеваний, в том числе атопического дерматита. Вакцинация не проводится в период обострения заболевания. При персистирующем течении атопического дерматита следует провести курс терапии глюкокортикоидами, применяемыми в дерматологии, в течение 2 недель до вакцинации. Пациенты, получающие лечение иммунодепрессантами, должны быть проконсультированы врачом перед вакцинацией живыми вакцинами, так как противопоказанием к терапии иммунодепрессантами может быть вакцинация живыми вакцинами. При аллергии на белок куриного яйца перед вакцинацией необходима консультация врача аллерголога-иммунолога.

6.      Организация оказания медицинской помощи

В рамках оказания первичной врачебной медико-санитарной помощи врачи-терапевты участковые, врачи-педиатры участковые, врачи общей практики (семейные врачи) при выявлении у больных высыпаний на коже, кожного зуда, симптомов или признаков атопического дерматита направляют больного в медицинскую организацию дерматовенерологического профиля или кабинет врача аллерголога-иммунолога для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи, а также осуществляют оказание медицинской помощи в соответствии с рекомендациями медицинской организации дерматовенерологического профиля и/ или врача аллерголога-иммунолога при отсутствии медицинских показаний для направления в неё.

При невозможности оказания медицинской помощи в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи и наличии медицинских показаний больной направляется в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-дерматовенерологами и/или врачами аллергологами-иммунологами в стационарных условиях.

Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию:

1) показания для оказания медицинской помощи в дневном стационаре:

• недостаточная эффективность лечения, проводимого в амбулаторных условиях, у пациентов с ограниченными высыпаниями;

2) показания для оказания медицинской помощи в стационарных условиях:

• отсутствие эффекта от проводимого лечения в амбулаторных условиях;
• тяжёлое течение атопического дерматита, требующее системной терапии или фототерапии;
• присоединение вторичной инфекции, не купируемое в амбулаторных условиях;
• развитие вирусной инфекции (герпетической экземы Капоши).

Показания к выписке пациента из медицинской организации:

• частичный или полный регресс высыпаний.

7.      Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Отсутствует.

 

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Уровень убедительности рекомендаций	Уровень достоверности доказательств
1	Выполнен общий (клинический) анализ крови	4	С
2	Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический	4	С
3	Выполнен общий (клинический) анализ мочи	4	С
4	Проведена терапия глюкокортикоидами, применяемыми в дерматологии или препаратами для лечения дерматита, кроме глюкокортикоидов	1	A
5	Проведена терапия кортикостероидами системного действия и/или циклоспорином и/или дупилумабоми/илиультрафиолетовое облучение кожи при атопическом дерматите средней и тяжелой степени тяжести	2	B
6	Проведена терапия антигистаминными препаратами системного действия	2	В
7	Проведена терапия антибиотиками и противомикробными средствами, применяемыми в дерматологии, и/или глюкокортикоидами в комбинации с антибиотиками или глюкокортикоидами в комбинации с другими препаратами при вторичном инфицировании	2	C
8	Достигнут частичный или полный регресс высыпаний	3	С

 

Дополнительная информация

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при подготовке и публикации статьи.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Систематический поиск и отбор публикаций: В.В. Чикин, О.Г. Елисютина, А.Э. Карамова, С.И. Артемьева, А.Н. Львов, А.Н. Пампура, Л.Р. Селимзянова; составление тезис-рекомендаций: В.В. Чикин, О.Г. Елисютина, К.И. Плахова, А.Э. Карамова, Л.Ф. Знаменская, Л.Р. Селимзянова, С.И. Артемьева, А.Н. Львов, А.Н. Пампура; написание текста: В.В. Чикин, О.Г. Елисютина, Е.С. Феденко, С.И. Артемьева, А.Н. Львов, А.Н. Пампура, Е.А. Вишнева, В.А. Волнухин, Л.Ф. Знаменская, А.Э. Карамова; обсуждение тезис-рекомендаций: А.А. Кубанов, Л.С. Намазова-Баранова, Р.М. Хаитов, Н.И. Ильина, Е.А. Алексеева, Э.Т. Амбарчян, С.И. Артемьева, М.И. Аршинский, Н.Г. Астафьева, Е.А. Вишнева, В.А. Волнухин, И.В. Данилычева, О.Г. Елисютина, Р.В. Епишев, А.В. Жестков, М.Б. Жилова, О.В. Жукова, Д.В. Заславский, Л.Ф. Знаменская, А.Э. Карамова, Н.Г. Короткий, М.М. Кохан, Л.С. Круглова, Н.В. Кунгуров, Ю.Г. Левина, А.Н. Львов, А.И. Материкин, О.С. Мишина, К.Н. Монахов, Н.Н. Мурашкин, Н.М. Ненашева, А.Н. Пампура, К.И. Плахова, Н.Н. Потекаев, О.А. Притуло, К.И. Разнатовский, С.Г. Сапунцова, Л.Р. Селимзянова, О.В. Скороходкина, Е.С. Феденко, Д.С. Фомина, Н.В. Фриго, З.В. Фролова, М.Р. Хаитов, В.В. Чикин; редактирование статьи: А.А. Кубанов, Л.С. Намазова-Баранова, Р.М. Хаитов, Н.И. Ильина, Е.А. Алексеева, Э.Т. Амбарчян, С.И. Артемьева, М.И. Аршинский, Е.А. Вишнева, О.Г. Елисютина, Р.В. Епишев, М.Б. Жилова, О.В. Жукова, Д.В. Заславский, Л.Ф. Знаменская, А.Э. Карамова, Л.С. Круглова, Ю.Г. Левина, А.Н. Львов, А.И. Материкин, О.С. Мишина, К.Н. Монахов, Н.Н. Мурашкин, Н.М. Ненашева, А.Н. Пампура, К.И. Плахова, Н.Н. Потекаев, О.А. Притуло, С.Г. Сапунцова, Л.Р. Селимзянова, Е.С. Феденко, Д.С. Фомина, Н.В. Фриго, З.В. Фролова, М.Р. Хаитов, В.В. Чикин. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публкацией).

Authors’ contribution. Systematic search and selection of publications: V.V. Chikin, O.G. Elisyutina, A.E. Karamova, S.I. Artemyeva, A.N. Lviv, A.N. Pampura, L.R. Selimzyanova; preparation of thesis recommendations: V.V. Chikin, O.G. Elisyutina, K.I. Plakhova, A.E. Karamova, L.F. Znamenskaya, L.R. Selimzyanova, S.I. Artemyeva, A.N. Lviv, A.N. Pampura; writing of the text: V.V. Chikin, O.G. Yelisyutina, E.S. Fedenko, S.I. Artemyeva, A.N. Lvоv, A.N. Pampura, E.A. Vishneva, V.A. Volnukhin, L.F. Znamenskaya, A.E. Karamova; discussion of thesis recommendations: A.A. Kubanov, L.S. Namazova-Baranova, R.M. Khaitov, N.I. Ilyina, E.A. Alekseeva, E.T. Ambarchyan, S.I. Artemyeva, M.I. Arshinsky, N.G. Astafyeva, E.A. Vishneva, V.A. Volnukhin, I.V. Danilycheva, O.G. Elisyutina, R.V. Epishev, A.V. Zhestkov, M.B. Zhilova, O.V. Zhukova, D.V. Zaslavsky, L.F. Znamenskaya, A.E. Karamova, N.G. Korotky, M.M. Kohan, L.S. Kruglova, N.V. Kungurov, Yu.G. Levina, A.N. Lvоv, A.I. Materikin, O.S. Mishina, K.N. Monakhov, N.N. Murashkin, N.M. Nenasheva, A.N. Pampura, K.I. Plakhova, N.N. Potekaev, O.A. Pritulo, K.I. Raznatovsky, S.G. Sapuntsova, L.R. Selimzyanova, O.V. Skorokhodkina, E.S. Fedenko, D.S. Fomina, N.V. Frigo, Z.V. Frolova, M.R. Khaitov, V.V. Chikin; editing of the article: A.A. Kubanov, L.S. Namazova-Baranova, R.M. Khaitov, N.I. Ilyina, E.A. Alekseeva, E.T. Ambarchyan, S.I. Artemyeva, M.I. Arshinsky, E.A. Vishneva, O.G. Elisyutina, R.V. Epishev, M.B. Zhilova, O.V. Zhukova, D.V. Zaslavsky, L.F. Znamenskaya, A.E. Karamova, L.S. Kruglova, Yu.G. Levina, A.N. Lvоv, A.I. Materikin, O.S. Mishina, K.N. Monakhov, N.N. Murashkin, N.M. Nenasheva, A.N. Pampura, K.I. Plakhova, N.N. Potekaev, O.A. Pritulo, S.G. Sapuntsova, L.R. Selimzyanova, E.S. Fedenko, D.S. Fomina, N.V. Frigo, Z.V. Frolova, M.R. Khaitov, V.V. Chikin. Аll authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

 

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

1. Кубанов Алексей Алексеевич, д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, президент Российского общества дерматовенерологов и косметологов; директор ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России
2. Намазова-Баранова Лейла Сеймуровна, д.м.н., профессор, академик РАН, президент Союза педиатров России; руководитель НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН, зав. кафедрой факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, главный внештатный детский специалист по профилактической медицине Минздрава России
3. Хаитов Рахим Мусаевич, д.м.н., профессор, академик РАН, президент Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов; научный руководитель ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, главный внештатный специалист аллерголог-иммунолог Минздрава России
4. Ильина Наталия Ивановна, д.м.н., профессор, вице-президент Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов; зам. директора по клинической работе, главный врач ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России
5. Алексеева Елена Александровна, к.м.н., член Союза педиатров России; зав. многопрофильным педиатрическим дневным стационаром; ведущий научный сотрудник отдела клинической иммунологии и аллергологии НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН; зам. руководителя КДЦ для детей НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ФГБУЗ ЦКБ РАН
6. Амбарчян Эдуард Тигранович, к.м.н., врач-дерматолог отделения дерматологии с группой лазерной хирургии ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России, научной лаборатории кожи у детей НИИ детской дерматологии ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России; старший научный сотрудник отдела орфанных болезней и профилактики инвалидизирующих заболеваний НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН
7. Артемьева Софья Иосифовна, член Национального альянса дерматовенерологов и косметологов; врач-дерматовенеролог, младший научный сотрудник ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии» Департамента здравоохранения г. Москвы
8. Аршинский Марк Иванович, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов; главный врач Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Краевой кожно-венерологический диспансер» Минздрава Хабаровского края; главный внештатный дерматовенеролог Дальневосточного федерального округа
9. Астафьева Наталия Григорьевна, д.м.н., профессор, член Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов; зав. кафедрой клинической иммунологии и аллергологии ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России; главный внештатный специалист аллерголог-иммунолог Саратовской области
10. Вишнева Елена Александровна, д.м.н., член Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов; член Союза педиатров России; заместитель руководителя по науке НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН, профессор кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
11. Волнухин Владимир Анатольевич, д.м.н., профессор, член Национального альянса дерматовенерологов и косметологов; главный научный сотрудник отдела клинической дерматовенерологии и косметологии ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии» Департамента здравоохранения г. Москвы
12. Данилычева Инна Владимировна, к.м.н., член Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов; ведущий научный сотрудник отделения аллергологии и иммунотерапии ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России
13. Елисютина Ольга Гурьевна, д.м.н., член Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов; ведущий научный сотрудник отделения аллергологии и иммунопатологии кожи ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России
14. Епишев Роман Владимирович, к.м.н., член Союза педиатров России; врач-дерматовенеролог отделения дерматологии с группой лазерной хирургии ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России; старший научный сотрудник отдела детской дерматологии НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН; врач-дерматовенеролог консультативного отделения НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН
15. Жестков Александр Викторович, д.м.н., профессор, член Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов; зав. кафедрой микробиологии, иммунологии и аллергологии ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России; главный внештатный специалист аллерголог-иммунолог Самарской области
16. Жилова Марьяна Борисовна, д.м.н., член Российского общества дерматовенерологов и косметологов; зав. отделением физиотерапии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России
17. Жукова Ольга Валентиновна, д.м.н., профессор, исполнительный директор Национального альянса дерматовенерологов и косметологов, главный врач ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии» Департамента здравоохранения г. Москвы
18. Заславский Денис Владимирович, д.м.н., профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов; член совета директоров Европейской академии дерматологии и венерологии (EADV) от России; профессор кафедры дерматовенерологии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета
19. Знаменская Людмила Федоровна, д.м.н., член Российского общества дерматовенерологов и косметологов; ведущий научный сотрудник отдела дерматологии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России
20. Карамова Арфеня Эдуардовна, к.м.н., член Российского общества дерматовенерологов и косметологов; зав. отделом дерматологии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России
21. Короткий Николай Гаврилович, д.м.н., профессор, вице-президент Национального альянса дерматовенерологов и косметологов; зав. кафедрой дерматовенерологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
22. Кохан Муза Михайловна, д.м.н., профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов; член Национального альянса дерматовенерологов и косметологов; руководитель научного клинического отдела дерматологии ГБУ СО «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии»
23. Круглова Лариса Сергеевна, д.м.н., профессор, член Национального альянса дерматовенерологов и косметологов; проректор по учебной работе, зав. кафедрой дерматовенерологии и косметологии ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации
24. Кунгуров Николай Васильевич, д.м.н., профессор, член Национального альянса дерматовенерологов и косметологов; директор ГБУ Свердловской области «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии»
25. Левина Юлия Григорьевна, к.м.н., член Союза педиатров России; зав. отделом клинической иммунологии и аллергологии ФГБУ «Центральная клиническая больница» Российской академии наук
26. Львов Андрей Николаевич, д.м.н., профессор, член Национального альянса дерматовенерологов и косметологов; начальник отдела аспирантуры и ординатуры, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации; главный научный сотрудник Медицинского научно-образовательного центра Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова
27. Материкин Александр Игоревич, к.м.н., член Союза педиатров России; врач-дерматовенеролог отделения дерматологии с группой лазерной хирургии ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России; старший научный сотрудник отдела детской дерматологии НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН
28. Мишина Олеся Сергеевна, к.м.н., зав. научно-организационным отделом ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России
29. Монахов Константин Николаевич, д.м.н., профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов; профессор кафедры дерматовенерологии с клиникой ФБГОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова».
30. Мурашкин Николай Николаевич, д.м.н., член Российского общества дерматовенерологов и косметологов, член Союза педиатров России; руководитель НИИ детской дерматологии; зав. отделением дерматологии с группой лазерной хирургии ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России; профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации
31. Ненашева Наталья Михайловна, д.м.н., профессор, член Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов; зав. кафедрой аллергологии и иммунологии ФГБОУ ВПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России
32. Пампура Александр Николаевич, д.м.н., член Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов; главный внештатный детский специалист аллерголог-иммунолог Департамента здравоохранения г. Москвы; зав. отделом аллергологии и клинической иммунологии Научно-исследовательского клинического института педиатрии имени академика Ю.Е. Вельтищева ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
33. Плахова Ксения Ильинична, д.м.н., член Российского общества дерматовенерологов и косметологов; ученый секретарь ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, и.о. зав. отделом ИППП ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России
34. Потекаев Николай Николаевич, д.м.н., профессор, президент Национального альянса дерматовенерологов и косметологов; главный внештатный специалист по дерматовенерологии и косметологии Минздрава России и Департамента здравоохранения г. Москвы; зав. кафедрой кожных болезней и косметологии ФДПО ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
35. Притуло Ольга Александровна, д.м.н., профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов; зав. кафедрой дерматовенерологии с курсом косметологии Медицинской академии имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского»
36. Разнатовский Константин Игоревич, д.м.н., профессор, член Национального альянса дерматовенерологов и косметологов; главный дерматовенеролог и косметолог Комитета здравоохранения Правительства Санкт-Петербурга; главный дерматовенеролог и косметолог Северо-Западного федерального округа; зав. кафедрой дерматовенерологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России
37. Сапунцова Светлана Геннадьевна, к.м.н., член Российского общества дерматовенерологов и косметологов; зав. кафедрой дерматовенерологии ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России
38. Селимзянова Лилия Робертовна, к.м.н., член Союза педиатров России; ведущий научный сотрудник НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН; доцент кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России; доцент кафедры педиатрии и детской ревматологии Клинического института детского здоровья имени Н.Ф. Филатова ФГАОУ «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)
39. Скороходкина Олеся Валерьевна, д.м.н., профессор, член Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов; главный внештатный аллерголог-иммунолог Приволжского федерального округа и республики Татарстан; зав. кафедрой клинической иммунологии с аллергологией ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет»
40. Феденко Елена Сергеевна, д.м.н., профессор, член Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов; зав. отделением аллергологии и иммунопатологии кожи ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России
41. Фомина Дарья Сергеевна, к.м.н., член Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов; главный внештатный специалист аллерголог-иммунолог Департамента здравоохранения г. Москвы; руководитель Московского городского научно-практического центра аллергологии и иммунологии; доцент кафедры клинической иммунологии и аллергологии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)
42. Фриго Наталья Владиславовна, д.м.н., член Национального альянса дерматовенерологов и косметологов; зам. директора по науке ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии» Департамента здравоохранения г. Москвы
43. Фролова Зоя Владимировна, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов; зам. главного врача по медицинской части КГБУЗ «Краевой кожно-венерологический диспансер» Минздрава Хабаровского края
44. Хаитов Муса Рахимович, д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, член Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов; директор ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России; зав. кафедрой иммунологии ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России
45. Чикин Вадим Викторович, д.м.н., член Российского общества дерматовенерологов и косметологов; старший научный сотрудник отдела дерматологии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России.

  

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций

1. Врачи-специалисты: врачи-дерматовенерологи, врачи аллергологи-иммунологи, врачи-педиатры, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-терапевты.
2. Ординаторы и слушатели циклов повышения квалификации по указанным специальностям.

  

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа
2	Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением метаанализа
3	Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая
5	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

 

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа
2	Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением метаанализа
3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»
5	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

  

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР	Расшифровка
A	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
B	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
C	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества: все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

  

Порядок обновления клинических рекомендаций

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию ― не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым клиническим рекомендациям, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

1. Порядок оказания медицинской помощи по профилю «дерматовенерология», утверждённый Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 924н от 15 ноября 2012 г.
2. Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «аллергология и иммунология», утверждённый Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 606н от 7 ноября 2012 г.

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

 

 

Приложение В. Информация для пациента

1. Учитывая, что атопический дерматит является хроническим заболеванием, для предотвращения рецидивов необходимо проведение регулярной базисной терапии увлажняющими и смягчающими наружными средствами.
2. При наличии в семье отягощённого наследственного аллергологического анамнеза рекомендуется соблюдать профилактические мероприятия в отношении соблюдения диеты кормящей матери и введения прикорма ребёнку первого года жизни.
3. Во избежание развития побочных эффектов следует избегать самостоятельного бесконтрольного применения топических глюкокортикостероидных и антибактериальных препаратов.

Приложение Г1–Г3. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

Приложение Г1. Общая оценка заболевания исследователем IGA

Оригинальное название: Investigator’s global assessment (IGA).

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): https://www.eczemacouncil.org/research/investigator-global-assessment-scale/

Тип (подчеркнуть):

• шкала оценки
• индекс
• вопросник
• другое (уточнить).

Назначение: оценка общей степени тяжести атопического дерматита.

Содержание (шаблон):

 

Балл	Категория	Описание*
0	Чистая кожа	Проявления атопического дерматита полностью исчезли, за исключением остаточных очагов депигментации (поствоспалительная гиперпигментация и/или гипопигментация)
1	Практически чистая кожа	Проявления атопического дерматита в целом не полностью исчезли, а оставшиеся очаги представляют собой светло-розовые (за исключением поствоспалительной гиперпигментации) и/или едва заметные при пальпации твёрдые участки утолщения кожи и/или папулы и/или едва заметные при пальпации участки лихенизации, экскориации; экссудация/образование струпьев отсутствует
2	Лёгкая степень	Проявления атопического дерматита в целом представляют собой очаги светло-красного цвета; с незначительными, но чётко выраженными твёрдыми участками утолщения кожи и/или папулами с незначительными, но чётко выраженными линейными или прерывистыми следами расчёсывания или проникающего поверхностного поражения; с незначительным, но чётко выраженным утолщением кожи, мелкими отметинами на коже и мелкопластинчатым лихеноидным шелушением; экссудация/образование струпьев отсутствует
3	Средняя степень	Проявления атопического дерматита в целом представляют собой очаги красного цвета; с легко определяемыми при пальпации умеренно выраженными твёрдыми участками утолщения кожи и/или папулами; с умеренными линейными или прерывистыми следами расчёсывания или проникающего поверхностного поражения; с умеренным утолщением кожи, грубыми отметинами на коже и крупнопластинчатым лихеноидным шелушением; с незначительной экссудацией/образованием струпьев
4	Тяжёлая степень	Проявления атопического дерматита в целом представляют собой глубокие очаги тёмно-красного цвета; с выраженными твёрдыми участками утолщения кожи и/или папулами; выраженными линейными или прерывистыми следами расчёсывания или проникающего поверхностного поражения; выраженным утолщением кожи с очень грубыми отметинами на коже и крупнопластинчатым лихеноидным шелушением; с экссудацией/образованием струпьев от средней до тяжёлой степени

* Из оценки/подсчёта баллов IGA исключаются волосистая часть головы, ладони и подошвы.

 

Показатель IGA используется для оценки степени тяжести атопического дерматита. Оценивается тяжесть атопического дерматита на момент проведения оценки.

Поражение кожи оценивается визуально и пальпаторно. IGA представляет собой оценку по 5-балльной шкале от 0 баллов до 4 баллов и отражает выраженность эритемы, утолщения (уплотнения) кожи и шелушения. Оценка 0 баллов соответствует чистой коже, максимальная оценка 4 балла соответствует атопическому дерматиту тяжёлой степени тяжести.

Приложение Г2. Индекс SCORAD

Индекс SCORAD предназначен для оценки степени тяжести атопического дерматита.

Оригинальное название: Scoring of Atopic Dermatitis (SCORAD).

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Consensus report of the European Task Force on Atopic Dermatitis. Severity of scoring of atopic dermatitis: the SCORAD index. Dermatology. 1993;186:23–31.

Тип (подчеркнуть):

• шкала оценки
• индекс
• вопросник
• другое (уточнить).

Назначение: оценка степени тяжести атопического дерматита.

Содержание (шаблон): 

А. Площадь поражения (оценивается врачом)

 

 

Показатель А = __________

  

Площадь проявлений атопического дерматита на отдельных участках тела
Участок тела	Площадь поражения
Передняя поверхность головы (4,5%)
Задняя поверхность головы (4,5%)
Передняя поверхность туловища (18%)
Задняя поверхность туловища (18%)
Гениталии (1%)
Передняя поверхность левой руки (4,5%)
Задняя поверхность левой руки (4,5%)
Передняя поверхность правой руки (4,5%)
Задняя поверхность правой руки (4,5%)
Передняя поверхность левой ноги (9%)
Задняя поверхность левой ноги (9%)
Передняя поверхность правой ноги (9%)
Задняя поверхность правой ноги (9%)
Итого

  

В. Интенсивность клинических проявлений (оценивается врачом)

 Оценка клинических проявлений атопического дерматита:

 

Клинические проявления	Оценка в баллах
Эритема
Отек или папулезность
Мокнутие/корки
Расчесы
Лихенификация
Сухость
Итого

 

Показатель В = __________

Способ оценки:

0 = отсутствие проявлений

1 = легкие проявления

2 = умеренные проявления

3 = тяжелые проявления 

С. Выраженность субъективных симптомов (оценивается пациентом)

 

  

Показатель С = __________

SCORAD = A/5 +7*B/2 + C = _____________

 

Ключ (интерпретация):

SCORAD предусматривает балльную оценку шести объективных симптомов: эритема, отёк/папулёзные элементы, корки/мокнутие, экскориации, лихенификация/шелушение, сухость кожи. Интенсивность каждого признака оценивается по 4-уровневой шкале: 0 ― отсутствие, 1 ― слабая, 2 ― умеренная, 3 ― сильная. При оценке площади поражения кожного покрова следует использовать правило «девятки», в котором за единицу измерения принята площадь поверхности ладони больного, эквивалентная одному проценту всей поверхности кожи. Цифрами указано значение площади для больных в возрасте старше 2 лет, а в скобках ― для детей в возрасте до 2 лет (рис. 1). Оценку субъективных симптомов (ощущение зуда, нарушение сна) проводят у детей в возрасте старше 7 лет и взрослых; у детей младшего возраста оценку субъективных симптомов проводят с помощью родителей, которым предварительно объясняют принцип оценки.

Расчёт индекса SCORAD производится по формуле: SCORAD = А/5 + 7В/2 + С,

где: А ― распространённость поражения кожи; В ― сумма уровней интенсивности клинических симптомов атопического дерматита; С ― сумма оценок субъективных нарушений по визуальной аналоговой шкале.

На линейке внизу рисунка указывается точка, соответствующая степени выраженности оцениваемого субъективного признака, усреднённой за последние 3 суток.

Значения индекса могут варьировать в пределах от 0 (нет заболевания) до 103 (максимально тяжёлое течение атопического дерматита).

Атопический дерматит лёгкой степени тяжести соответствует значению SCORAD <25.

Атопический дерматит средней степени тяжести соответствует значению SCORAD от 25 до 50.

Тяжёлый атопический дерматит соответствует значению SCORAD >50.

Приложение Г3. Классификация глюкокортикоидов, применяемых в дерматологии

Международное название глюкокортикоидов, применяемых в дерматологии	Концентрация
Класс 1 (слабой активности)
Гидрокортизон**	0,5%; 1%
Гидрокортизона ацетат	0,5%; 1%
Класс 2 (умеренной активности)
Алклометазон	0,05%
Преднизолон**	0,5%
Флуоцинолон	0,025%
Триамцинолон	0,025%
Класс 3 (сильной активности)
Гидрокортизона бутират	0,1%
Бетаметазон**	0,05%; 0,1%
Метилпреднизолон	0,1%
Мометазон**	0,1%
Триамцинолон	0,1%
Флутиказон	0,005%; 0,05%
Класс 4 (очень активные)
Клобетазол	0,05%

 

¹ **Препараты для медицинского применения, внесённые в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения.

About the authors

Alexey A. Kubanov

State Research Center of Dermatovenerology and Cosmetology

Email: alex@cnikvi.ru
ORCID iD: 0000-0002-7625-0503
SPIN-code: 8771-4990

MD, Dr. Sci. (Med.), Senior Research Associate

Russian Federation, 3, b. 6, Korolenko str., Moscow, 107076

Leyla S. Namazova-Baranova

Research Institute of Pediatrics and Children’s Health of Central Clinical Hospital of the Russian Academy of Sciences; Pirogov Russian National Research Medical University

Email: leyla.s.namazova@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2209-7531
SPIN-code: 1312-2147

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor, Academician of the Russian Academy of Sciences

Russian Federation, Moscow; Moscow

Rakhim M. Khaitov

National Research Center ― Institute of Immunology Federal Medical-Biological Agency of Russia

Email: rm.khaitov@nrcii.ru
ORCID iD: 0000-0003-1829-0424

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor, Academician of the Russian Academy of Sciences

Russian Federation, 24, Kashirskoyw shosse, Moscow, 115522

Natalya I. Ilyina

National Research Center ― Institute of Immunology Federal Medical-Biological Agency of Russia

Email: instimmun@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-3556-969X
SPIN-code: 6715-5650

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, 24, Kashirskoyw shosse, Moscow, 115522

Anna A. Alekseeva

Research Institute of Pediatrics and Children’s Health of Central Clinical Hospital of the Russian Academy of Sciences

Email: aleksaa06@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8023-2543
SPIN-code: 7253-7970

MD, Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Eduard T. Ambarchian

Research Institute of Pediatrics and Children’s Health of Central Clinical Hospital of the Russian Academy of Sciences; State Autonomous Institution “National Medical Research Center of Children’s Health”

Email: edo_amb@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8232-8936
SPIN-code: 4878-5562

MD, Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow; Moscow

Sofya I. Artemyeva

Moscow Scientific and Practical Center for Dermatovenereology and Cosmetology of the Moscow Healthcare Department

Email: sofya.chern@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2793-8862
SPIN-code: 2627-9842
Russian Federation, Moscow

Mark I. Arshinskiy

Regional Skin and Venereological Dispensary

Email: kkvd80@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0003-2952-9082
SPIN-code: 1821-9471
Russian Federation, Khabarovsk

Natalia G. Astafyeva

Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky

Email: astang@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7691-4584
SPIN-code: 9941-7013

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Saratov

Elena A. Vishneva

Research Institute of Pediatrics and Children’s Health of Central Clinical Hospital of the Russian Academy of Sciences

Email: vishneva.e@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7398-0562
SPIN-code: 1109-2810

MD, Dr. Sci. (Med)

Russian Federation, Moscow

Vladimir A. Volnukhin

Moscow Scientific and Practical Center for Dermatovenereology and Cosmetology of the Moscow Healthcare Department

Email: vvoln@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-8363-5188
SPIN-code: 8206-2731

MD, Dr. Sci (Med), Professor

Russian Federation, Moscow

Inna V. Danilycheva

National Research Center ― Institute of Immunology Federal Medical-Biological Agency of Russia

Email: ivdanilycheva@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8279-2173
SPIN-code: 4547-3948

MD, Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, 24, Kashirskoyw shosse, Moscow, 115522

Olga G. Elisyutina

National Research Center ― Institute of Immunology Federal Medical-Biological Agency of Russia

Email: olga@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-4609-2591
SPIN-code: 9567-1894

MD, Dr. Sci. (Med.), Senior Research Associate

Russian Federation, 24, Kashirskoyw shosse, Moscow, 115522

Roman V. Epishev

Research Institute of Pediatrics and Children’s Health of Central Clinical Hospital of the Russian Academy of Sciences; State Autonomous Institution “National Medical Research Center of Children’s Health”

Email: drepishev@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-4107-4642
SPIN-code: 5162-7846

MD, Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow; Moscow

Aleksandr V. Zhestkov

Samara State Medical University

Email: avzhestkov2015@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-3960-830X
SPIN-code: 2765-9617

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Samara

Maryana B. Zhilova

State Research Center of Dermatovenerology and Cosmetology

Email: zhilova@cnikvi.ru
ORCID iD: 0000-0003-2545-2129
SPIN-code: 8930-4073

MD, Dr. Sci. (Med.)

Russian Federation, 3, b. 6, Korolenko str., Moscow, 107076

Olga V. Zhukova

Moscow Scientific and Practical Center for Dermatovenereology and Cosmetology of the Moscow Healthcare Department

Email: klinderma@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0001-5723-6573
SPIN-code: 8584-7564

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Moscow

Denis V. Zaslavsky

Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Email: venerology@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5936-6232
SPIN-code: 5832-9510

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Saint Petersburg

Lyudmila F. Znamenskaya

State Research Center of Dermatovenerology and Cosmetology

Email: znaml@cnikvi.ru
ORCID iD: 0000-0002-2553-0484
SPIN-code: 9552-7850

MD, Dr. Sci. (Med.)

Russian Federation, 3, b. 6, Korolenko str., Moscow, 107076

Arfenya E. Karamova

State Research Center of Dermatovenerology and Cosmetology

Email: karamova@cnikvi.ru
ORCID iD: 0000-0003-3805-8489
SPIN-code: 3604-6491

MD, Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, 3, b. 6, Korolenko str., Moscow, 107076

Nikolay G. Korotky

Pirogov Russian National Research Medical University

Email: kng40@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0913-000X
SPIN-code: 7319-7942

MD, Dr. Sci (Med.), Professor

Russian Federation, Moscow

Muza M. Kokhan

Ural Research Institute of Dermatovenereology and Immunopathology

Email: mkokhan@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6353-6644
SPIN-code: 3470-9306

MD, Dr. Sci (Med.), Professor

Russian Federation, Ekaterinburg

Larisa S. Kruglova

Central State Medical Academy of Department of Presidential Affairs

Email: kruglovals@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5044-5265
SPIN-code: 1107-4372

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Moscow

Nikolay V. Kungurov

Ural Research Institute of Dermatovenereology and Immunopathology

Email: N.kungurov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-4134-047X
SPIN-code: 3903-2425

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Ekaterinburg

Julia G. Levina

Research Institute of Pediatrics and Children’s Health of Central Clinical Hospital of the Russian Academy of Sciences

Email: julia.levina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2460-7718
SPIN-code: 4626-2800

MD, Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Andrey N. Lvov

Central State Medical Academy of Department of Presidential Affairs; Lomonosov Moscow State University

Email: alvov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3875-4030
SPIN-code: 1053-3290

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Moscow; Moscow

Alexander I. Materikin

Research Institute of Pediatrics and Children’s Health of Central Clinical Hospital of the Russian Academy of Sciences; State Autonomous Institution “National Medical Research Center of Children’s Health”

Email: al_m86@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-6034-8231
SPIN-code: 5935-8090

MD, Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow; Moscow

Olesya S. Mishina

Moscow Scientific and Practical Center for Dermatovenereology and Cosmetology of the Moscow Healthcare Department

Email: olesya.mishina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6415-4338

MD, Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Konstantin N. Monakhov

Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

Email: knmonakhov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-8211-1665
SPIN-code: 1837-2098

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Saint Petersburg

Nikolay N. Murashkin

Research Institute of Pediatrics and Children’s Health of Central Clinical Hospital of the Russian Academy of Sciences; State Autonomous Institution “National Medical Research Center of Children’s Health”

Email: m_nn2001@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2252-8570
SPIN-code: 5906-9724

MD, Dr. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow; Moscow

Natalia M. Nenasheva

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Email: 1444031@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-3162-2510
SPIN-code: 3363-6170

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Moscow

Alexander N. Pampura

Veltischev Research and Clinical Institute for Pediatrics of the Pirogov Russian National Research Medical University

Email: apampura1@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5039-8473
SPIN-code: 9722-7961

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Moscow

Xenia I. Plakhova

State Research Center of Dermatovenerology and Cosmetology

Email: plahova@cnikvi.ru
ORCID iD: 0000-0003-4169-4128
SPIN-code: 7634-5521

MD, Dr. Sci. (Med.)

Russian Federation, 3, b. 6, Korolenko str., Moscow, 107076

Nikolay N. Potekaev

Moscow Scientific and Practical Center for Dermatovenereology and Cosmetology of the Moscow Healthcare Department

Email: klinderma@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9578-5490
SPIN-code: 8862-5688

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Moscow

Olga A. Prytulо

S.I. Georgievsky Medical Academy of the Crimean Federal University named after V.I. Vernadsky

Email: 55550256@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6515-1924
SPIN-code: 2988-8463

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Simferopol

Konstantin I. Raznatovskiy

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: konstantan.r@bk.ru
ORCID iD: 0000-0003-1022-7463
SPIN-code: 4587-2393

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Saint Petersburg

Svetlana G. Sapuntsova

The Far-Eastern State Medical University

Email: ssfesmu@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9231-2391
SPIN-code: 1875-7155

MD, Cand. Sci. (Med.), Associate Professor

Russian Federation, Khabarovsk

Liliia R. Selimzianova

Research Institute of Pediatrics and Children’s Health of Central Clinical Hospital of the Russian Academy of Sciences

Email: lilysir@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3678-7939
SPIN-code: 5508-1689

MD, Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Olesya V. Skorokhodkina

Kazan State Medical University

Email: olesya-27@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0001-5793-5753
SPIN-code: 8649-6138

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Kazan

Elena S. Fedenko

National Research Center ― Institute of Immunology Federal Medical-Biological Agency of Russia

Email: efedks@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-3358-5087
SPIN-code: 5012-7242

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, 24, Kashirskoyw shosse, Moscow, 115522

Daria S. Fomina

Сlinical State Hospital No. 52; First Sechenov Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: daria_fomina@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5083-6637
SPIN-code: 3023-4538

MD, Associate Professor

Russian Federation, Moscow; Moscow

Nataliya V. Frigo

Moscow Scientific and Practical Center for Dermatovenereology and Cosmetology of the Moscow Healthcare Department

Email: frigo2013@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6231-971X
SPIN-code: 7009-9991

MD, Dr. Sci. (Med)

Russian Federation, Moscow

Zoya V. Frolova

Regional Skin and Venereological Dispensary

Email: kkvd80@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0002-2633-1452
SPIN-code: 9490-7107
Russian Federation, Khabarovsk

Musa R. Khaitov

Pirogov Russian National Research Medical University; National Research Center ― Institute of Immunology Federal Medical-Biological Agency of Russia

Email: mr.khaitov@nrcii.ru
ORCID iD: 0000-0003-4961-9640
SPIN-code: 3199-9803

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor, Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences

Russian Federation, Moscow; 24, Kashirskoyw shosse, Moscow, 115522

Vadim V. Chikin

State Research Center of Dermatovenerology and Cosmetology

Author for correspondence.
Email: chikin@cnikvi.ru
ORCID iD: 0000-0002-9688-2727
SPIN-code: 3385-4723

MD, Dr. Sci. (Med.)

Russian Federation, 3, b. 6, Korolenko str., Moscow, 107076

References

Supplementary files