Experience with anti – IgE – therapy in children with chronic inducible urticaria: clinical cases.



Cite item

Full Text

Open Access Open Access
Restricted Access Access granted
Restricted Access Subscription or Fee Access

Abstract

Abstract. Introduction: in children with chronic inducible urticaria, anti-IgE therapy is possible when combined with chronic spontaneous urticaria, otherwise the treatment is considered "off label", since there are no approved recommendations for this category of patients due to insufficient research on the effectiveness, prescription and duration of such treatment

Conclusion: Based on clinical cases, the authors  present  there  own experience of successful anti-IgE- therapy of various clinical manifestations of chronic inducible urticaria in children.

Full Text

Одной из подгрупп хронической крапивницы (ХК) является хроническая индуцируемая крапивница (Хиндк), для клинических проявлений которой необходимо воздействие как специфических физических (симптоматический дермографизм, крапивница, индуцируемая холодом, солнечная крапивница,  крапивница, индуцируемая теплом, крапивница от давления  и вибрационный ангиоотек) , так и нефизических триггеров (холинергическая крапивница, аквагенная крапивница ,контактная крапивница) [1, 2].Считается, что у 36% пациентов с ХК хроническая индуцируемая крапивница встречается вместе с проявлениями хронической спонтанной крапивницы (ХСК), что значимо отяжеляет  течение заболевания [3]. В то же время у ряда пациентов  с ХК диагностируется только Хиндк. По литературным данным, распространенность  Хиндк составляет от 0,1 до 0,5% от общей популяции и чаще встречается у пациентов  от  20 до 40 лет, хотя может проявляться в разные  возрастные периоды.  В структуре Хиндк преобладает  симптоматический дермографизм  - от 50 до 78% . Второе место по частоте встречаемости принадлежит холодовой крапивнице - 8–37% случаев. Крапивница от давления наблюдается  у 3% -  20% . Далее следует холинергическая крапивница, которая  имеет распространенность от 6% до 13% среди Хиндк. К редким проявлениям Хиндк относятся: аквагенная , солнечная , крапивница, индуцируемая теплом  и вибрационный ангиоотек .  При этом у одного пациента может быть как один вид Хиндк, так и несколько разных вариантов [4, 5].

В лечебный алгоритм больных с Хиндк входят рекомендации по избеганию условий, способствующих проявлению симптомов. Так, например,  при холинергической крапивнице необходимо ограничивать физические нагрузки, употребление горячих напитков, горячего душа, то есть всего того, что способствует перегреванию. В случае замедленной крапивницы от давления и дермографической крапивницы нужно отказаться от тесной одежды, переноса грузов, пеших походов. При холодовой крапивнице необходима защита  от переохлаждения и пребывания на холоде, а при солнечной крапивнице избегать прямого воздействия солнца, ношения открытой одежды и т.д. [1].  Однако соблюдение данных условий не всегда возможно, и в большинстве своем сказывается на ухудшении качества жизни пациентов.

Такое терапевтическое воздействие как, индукция толерантности у больных с Хиндк, возможно лишь  при холодовой, холинергической и солнечной крапивницах. Однако достигаемый эффект сохраняется недолго, что сказывается на плохой приверженности пациентов к данной терапии.

Симптоматическое лечение Хиндк аналогично лечению ХСК и включает использование неседативных HI –антигистаминных препаратов II поколения (нсН1-АГ), суточная дозировка которых может быть увеличена в 2-4 раза. Однако именно у пациентов с Хиндк отмечен худший ответ на терапию  нсН1-АГ по сравнению с больными ХСК [6]. И в этом случае препаратом третьей линии является омализумаб, однако данных по эффективности этого препарата у больных с Хиндк на сегодня мало. При этом в литературе нет единого мнения  ни по необходимой дозе омализумаба, которая варьирует в исследованиях от 75 мг до 600 мг, ни по длительности терапии, тем более что пациенты с разными видами ХиндК могут по-разному отвечать на терапию.  Maurer M .и коллеги считают, что несмотря на необходимость дополнительных рандомизированных контролируемых исследований по использованию омализумаба у больных с Хиндк, имеющиеся на сегодня работы содержат убедительные доказательства эффективности омализумаба у данной категории пациентов [7].

Что касается пациентов детского возраста, то в настоящее время омализумаб одобрен у детей старше 12 лет с ХСК в дозе 300 мг подкожно каждые 4 недели. У детей с  ХиндК  эта терапия возможна  при сочетании с ХСК, в противном случае назначение анти- IgE- терапии считается  «off label», так как утвержденные рекомендации для данной категории больных отсутствуют[1, 2].

Клинический пример №1

Б-ной А., 16 лет . Жалобы на:  уртикарные высыпания с зудом на верхних конечностях, лице, груди, спине, шее  на фоне физической нагрузки, сопровождающейся потоотделением, а также на фоне приема горячего душа .

            Анамнез жизни: Наследственность по аллергическим заболеваниям: не отягощена. Раннее развитие – без особенностей. Профилактические прививки по календарю, переносимость – удовлетворительная. Перенесенные: ОРВИ редко, ветряная оспа.  Реакция Манту – без особенностей. Лекарственная, пищевая  аллергия не отмечаются.

Анамнез заболевания: В 14 лет в зимний период – впервые на фоне полного здоровья на фоне интенсивной тренировки, сопровождавшейся повышенным потоотделением – мелкие уртикарные высыпания с зудом на туловище, верхних конечностях, что сохранялось в течение 30 мин и купировалось самостоятельно. С этого периода стал отмечать постоянные уртикарные высыпания на фоне занятий физкультурой , а в последующем  и на фоне приема горячего душа, которые со временем стали обильными и  сохранялись в течение нескольких часов. Постоянно получает неседативные антигистаминные препараты второго поколения, однако профилактического эффекта , в том числе при предварительном приеме (за 1- 2  часа до нагрузки или приема душа) не отмечает. В течение последних 4-х месяцев получает удвоенную дозу неседативного антигистаминного препарата нового поколения без улучшения состояния, в связи с чем прекратил занятия спортом.

Осмотр при поступлении: Температура 36,2. Масса тела  70 . Рост:182.  Состояние питания достаточное . Кожные покровы – на момент осмотра – чистые, при проведении  теста с физической нагрузкой на беговой дорожке -мелкие сильно зудящие уртикарные высыпания с окружающей эритемой  на животе, спине, шее, лице, верхних конечностях . По остальным органам – без особенностей.

При обследовании: в клиническом, биохимическом (АСТ, АЛТ, белок, белковые фракции, общий/прямой билирубин, креатинин, щелочная фосфатаза, глюкоза), иммунологическом (IgА, IgG,IgM, IgЕ, С-реактивный белок, ревматоидный фактор) анализах крови -  показатели в пределах возрастной нормы; Т4св., Т3св., АТ кТПО, ТТГ без отклонений; антитела к гельминтам и простейшим (IgM к лямблиям, IgG к аскаридам, IgG к токсокарам, IgG к трихинелам, IgG к описторхисам)  не выявлены; уровень триптазы – в пределах нормы; антитела к омега-5 глиадин, rTri a 19  - не обнаружены. При проведении УЗИ внутренних органов патологии не выявлено. Тест с физической нагрузкой на беговой дорожке - положительный

Диагноз: Хроническая индуцируемая крапивница.

                 Данные анамнеза, а также результаты обследования подтвердили индуцируемый характер хронической крапивницы у пациента. Отсутствие эффекта от проводимой терапии нсН1-АГ, в том числе в удвоенных  дозах значимо ухудшало качество жизни пациента и влияло на ограничение его физической активности, что и стало поводом для постановки вопроса о назначении анти – IgE- терапии. После получения одобрения  предложенной терапии врачебной комиссией пациенту было начато лечение омализумабом (ксоларом)  в дозе 300 мг подкожно каждые 4 недели.  Мы наблюдали резкое ухудшение симптомов крапивницы, которые приняли разлитой характер по всему кожному покрову (до начала терапии уртикарные высыпания были только на верхних конечностях и туловище) на фоне второй инъекции омализумаба, что однако не остановило нас, и мы продолжили лечение по прежней схеме, получив у пациента полный ответ уже на 10 неделе; подобное обострение крапивницы далее за весь период лечения не повторялось. По объективным причинам (хирургическое вмешательство) у данного пациента на 16 неделе был  нарушен режим введения омализумаба – 4-х недельный  перерыв в лечении, что сказалось на  возврате симптомов ХиндК. Именно данный факт определил нашу тактику на длительность курса терапии в течение 12 месяцев, что в результате привело к полному ответу на 20 неделе лечения, когда пациент мог свободно выполнять физическую нагрузку любой сложности и длительности, принимал горячий душ без развития симптомов заболевания. При этом подросток не принимал нсН1-АГ уже с 10 недели терапии.

Цель демонстрации  - показать эффективность анти-IgE- терапии у пациента с хронической индуцируемой крапивницей, а  именно холинергической крапивницей,  что в отсутствии проявлений хронической спонтанной крапивницы  считается  терапией «off label» и требует утверждения врачебной комиссией. Эффективность, безопасность и значимое влияние терапии омализумабом на качество жизни пациента определяет целесообразность и необходимость  своевременного назначения данного лечения у больных с холинергической крапивницей. Возможное ухудшение симптомов на начальном этапе лечения не должно останавливать специалиста. Длительность курса лечения следует определять индивидуально у каждого конкретного пациента, однако нужно учитывать, что холинергическая крапивница, по литературным данным, является сложной в получении ответа на терапию , в том числе омализумабом , и  чем более продолжительно лечение , тем эффект выше, при этом необходимо строго соблюдать режим назначения препарата.

Клинический пример №2

Б-ная В., 15 лет. Жалобы: на уртикарные высыпания на лице с интенсивным зудом на фоне  контакта с холодным ветром при снижении температуры воздуха.    

Анамнез жизни: Наследственность по аллергическим заболеваниям: отягощена: у папы – поллиноз, эпидермальная аллергия, у мамы - поллиноз.. Раннее развитие по возрасту. Данных за атопический дерматит, лекарственную аллергию – нет. .Перенесенные заболевания: ветряная оспа в 15 лет, ОРВИ 1-2 раза в год; апендэктомия в 14 лет. Профилактические прививки проводились согласно Национальному календарю вакцинации, переносимость - удовлетворительная. .

Анамнез заболевания: С 3-х лет страдает сезонным аллергическим риноконъюнктивитом, по поводу чего получает сезонно симптоматическую терапию  С этого же возраста  на прием моркови, яблок, груши, клубники, персиков, орехов – зуд языка. В 5 лет – впервые уртикарные высыпания на лице и ангиоотек лица на воздействие  холодного ветра, что сохранялось в течение часа. Крапивница – преходящая, не оставляющая после себя пигментации.  Данные проявления отмечает в осенне-зимний период  при снижении температуры воздуха, а также  на фоне интенсивного холодного ветра, что наблюдается практически ежедневно. При полной защите лица (когда лицо максимально закрыто платком/шарфом ,  оставлены только узкие щели для глаз) и непродолжительном пребывании на улице – проявления не отмечаются. При этом в течение всего периода заболевания  принимает нсН1-АГ , однако  прием  как в суточной дозе, так и в удвоенной дозе – неэффективен для профилактики холодовой крапивницы. Применение ингибитора лейкотриеновых рецепторов, в том числе в сочетании с нсН1-АГ также было неэффективно. Эпизодов рецидивирующей или персистирующей дихорадки, артралгий/артритов -  не отмечалось.
Осмотр при поступлении: Температура 36,3 . Вес55 .Рост:168.  Кожные покровы – на момент осмотра – чистые. Состояние питания удовлетворительное . По органам – без особенностей.  

При обследовании: в клиническом, биохимическом (АСТ, АЛТ, белок, белковые фракции,

общий/прямой билирубин, креатинин, щелочная фосфатаза, глюкоза), иммунологическом (IgА, IgG,IgM, С-реактивный белок, ревматоидный фактор) анализах крови показатели в пределах возрастной нормы; уровень общего  IgЕ – 534 МЕ/мл (при норме до 90 МЕ/мл), показатели  Т4св., Т3св., АТ к ТПО, ТТГ без отклонений; антитела к гельминтам и простейшим, аутоантитела (ANA и ANCA), антитела к возбудителям гепатита В и С, ВИЧ-инфекции  не обнаружены. При аллергологическом обследовании – выявлен высокий уровень  sIgE  к березе, что согласуется с клиническими проявлениями  поллиноза.  При проведении  УЗИ внутренних органов патологии не выявлено. Провокационный  тест с кубиком  льда  -положительный.

Диагноз: Хроническая индуцируемая (холодовая) крапивница. Поллиноз: аллергический риноконъюнктивит. Пищевая аллергия

Данные обследования подтвердили индуцируемый характер хронической крапивницы. После одобрения врачебной комиссией девочке была начата терапия омализумабом (ксоларом) в дозе 300 мг каждые 4 недели. Уже после 1 инъекции пациентка отметила улучшение в виде отсутствия уртикарных высыпаний и ангиоотека лица, отмечалась лишь небольшая гиперемия лица, что купировалось самостоятельно без применения антигистаминных препаратов. После 2 инъекции был достигнут полный ответ, когда никаких проявлений на снижение температуры и  контакт с холодным ветром отмечено не было, при этом защиты лица не требовалось, антигистаминные препараты не применялись. Минимального 6-месячного курса оказалось достаточно для достижения ремиссии холодовой крапивницы, которой девочка страдала в течение 10 лет , при этом после прекращения лечения  омализумабом феномена рецидива не наблюдалось. 

            Цель демонстрации – показать эффективность, безопасность и хорошую переносимость анти-IgE-терапии у больной с холодовой  крапивницей, что являясь терапией «off-label» оказывает значимое влияние на качество жизни, а значит  подтверждает необходимость расширения показаний для назначения омализумаба (ксолара) у больных с данным подтипом ХиндК.

Заключение

Таким образом, наш опыт применения анти-Ig-E терапии у подростков с ХиндК подтверждает эффективность  данного лечения при разных вариантах клинических проявлений. Так, больные с холодовой крапивницей более курабельны и демонстрируют полный ответ  уже после первой инъекции омализумаба (ксолара) в стандартной дозе 300 мг, а 6 месячного курса лечения вполне достаточно  для ремиссии заболевания . Что же касается пациентов с холинергической крапивницей, то следует учитывать, что адекватная  доза  (300 мг) при строгом соблюдении режима (каждые 4 недели) назначения и более длительная терапия омализумабом (ксоларом) могут улучшить исход лечения. Хорошая переносимость лечения, отсутствие побочных реакций наряду с высокой эффективностью  свидетельствуют в пользу расширения показаний к терапии омализумабом ( ксоларом)  у детей с хронической индуцируемой крапивницей.

×

About the authors

Inna Larkova

The Federal Research Center for Nutrition, Вiotechnology and Food Safety;
The National Medical Research Center for Child Health.

Author for correspondence.
Email: inna_larkova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7640-0754

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, отделение аллергологии

Russian Federation, Moscow, Russia, 115446, Kashirskoye shosse 21; Moscow Russia,119991, Lomonosovskyi prospect 2/1

References

  1. Russian Association of Allergists and Clinical Immunologists.Federal Clinical Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Urticaria. Moscow; 2019, 57 р. (In Russ.).
  2. Zuberbier T, Aberer W, Asero R, Abdul Latiff AH, Baker D, Ballmer-Weber B еt all. The EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guideline for the definition, classification, diagnosis and management of urticaria. Allergy. 2018;73(7):1393-414. doi: 10.1111/all.13397.
  3. Sánchez J, Amaya E, Acevedo A, Celis A, Caraballo D, Cardona R. Prevalence of inducible urticaria in patients with chronic spontaneous urticaria: associated risk factors. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017;5(2):464-70. doi: 10.1016/j.jaip.2016.09.029.
  4. Silpa-archa N, Kulthanan K, Pinkaew S. Physical urticaria: prevalence, type and natural course in a tropical country. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011;25(10):1194-9. doi: 10.1111/j.1468-3083.2010.03951
  5. Maurer M, Fluhr JW, Khan DA. How to approach chronic inducible urticaria. J Allergy Clin Immunol Pract. 2018;6(4):1119-30. Review. doi: 10.1016/j.jaip.2018.03.007.
  6. Kocatürk E, Can PK, Akbas PE, Copur M, Degirmentepe EN, Kızıltac K, et al. Management of chronic inducible urticaria according to the guidelines: a prospective controlled study. J Dermatol Sci. 2017;87(1):60-9 doi: 10.1016/j.jdermsci.2017.02.283.
  7. Maurer M., Metz M., Brehler R., Hillen U., Jakob T., Mahler V., Pföhler C., Staubach P., Treudler R., Wedi B., et al. Omalizumab Treatment in Patients with Chronic Inducible Urticaria: A Systematic Review of Published Evidence. J. Allergy Clin. Immunol. 2018;141:638–649. doi: 10.1016/j.jaci.2017.06.032.

Copyright © Pharmarus Print Media,



This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies