NEW OPPORTUNITIES OF THERAPY OF SEVERE ATOPIC DERMATITIS

Abstract

The article presents a case of successful use of the drug Dupilumab in a 21-year-old patient with severe atopic dermatitis, concomitant bronchial asthma and allergic rhinitis. The patient was observed in the allergological department of the Krasnoyarsk Clinical Regional Hospital for 2 years. The disease was characterized by constant skin symptoms, frequent exacerbations, resistance to standard therapy, including systemic glucocorticosteroids and cytostatics. Considering the above factors, it was decided to begin targeted therapy with Dupilumab, registered in the Russian Federation for use in atopic dermatitis resistant to standard therapy. Against the background of biological therapy (13 injections were carried out), a stable significant decrease in skin syndrome activity was achieved (SCORAD index decreased from 72 to 9 points), the patient's quality of life significantly improved.

Full Text

АКТУАЛЬНОСТЬ

Атопический дерматит остается сложной проблемой в аллергологии. Распространенность этого заболевания среди детского населения составляет до 20 процентов, среди взрослого - от 2 до 8 процентов [1]. За последние 16 лет заболеваемость атопическим дерматитом выросла в 2,1 раза. Тяжелое течение атопического дерматита не является летальным, однако серьезно влияет на качество жизни пациентов [2].

Несмотря на разработанные подходы к терапии данного заболевания, остается неудовлетворенной потребность в долгосрочной эффективной терапии тяжелого течения атопического дерматита. В последние годы особое внимание уделяется генно-инженерным биологическим препаратам, представленных группой моноклональных антител, блокирующих ключевые цитокины воспаления (или рецепторы к ним) [3-5]. За счет селективного действия биологические препараты лишены побочных эффектов, характерных для лекарственных средств, традиционно используемых для лечения данного заболевания, глюкокортикостероидов и цитостатиков, таких как: нарушение углеводного, минерального обмена, атрофических изменений кожи, угнетения кроветворения, вторичных иммунодефицитных состояний и др.

На сегодняшний день среди всего спектра генно-инженерных препаратов для лечения атопического дерматита в РФ зарегистрирован один препарат – Дупилумаб. Препарат одобрен в качестве первой линии терапии атопического дерматита средней и тяжелой степени при недостаточном ответе на терапию топическими лекарственными препаратами пациентам с 12 лет. Механизм действия Дупилумаба обусловлен блокировкой передачи сигналов интерлейкина-4 (ИЛ-4) и интерлейкина-13 (ИЛ-13) путем специфического связывания с IL-4Rα-субъединицей, общей для рецепторных комплексов ИЛ-4 и ИЛ-13.  Известно, что ИЛ-4 и ИЛ-13 являются ключевыми цитокинами Th2-зависимого типа воспаления, характерного для атопических заболеваний. Эффективность дупилумаба в лечении пациентов с АД подтверждена результатами многоцентровых клинических исследований [6-8].

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Пациент в возрасте 20 лет обратился в отделение аллергологии КГБУЗ «Краевая клиническая больница» г. Красноярск с жалобами на генерализованные высыпания, сопровождающиеся зудом, нарушающим сон, периодический насморк.

Дебют атопического дерматита состоялся в 3 года совместно с симптомами аллергического ринита, конъюнктивита, бронхиальной обструкции. Наблюдался у аллерголога-педиатра, выявлена сенсибилизация к пыльцевым (береза, полынь) и эпидермальным (кошка, собака, кролик) аллергенам. Отмечались перекрестные реакции при употреблении гороха, миндаля в виде зуда и першения в горле, непереносимость лекарственных препаратов цефатоксим и пенициллин в виде зудящихся высыпаний на коже. Наследственного анамнеза атопии у пациента не выявили, паразитарную инвазию не находили. Получал лечение антигистаминными препаратами, кромонами, применял короткодействующие бета-агонисты по потребности. В возрасте 7 лет проведено два курса препаратом «Рузам», после чего приступы удушья прекратились, проявления поллиноза в весенний период и атопического дерматита стали минимальными. В подростковом возрасте в холодное время года вновь стали беспокоить выраженные кожные проявления с локализацией в области кистей, локтевых и подколенных сгибов. Применял эмолиенты, топические стероиды с умеренным положительном эффектом.

С 18 летнего возраста течение атопического дерматита стало более тяжелым, приобрело распространенный характер: кроме кистей, локтевых и подколенных сгибов, высыпания распространились на лицо, ушные раковины, шею, волосистую часть головы, туловище, ягодицы, бедра, тыльную поверхность стоп. В октябре 2018г и ноябре 2019г в связи с обострением заболевания получал стационарное лечение в кожно-венерологическом диспансере, проведено лечение системными и топическими глюкокортикостероидами, антигистаминными препаратами, эмолиентами с неполным кратковременным положительным эффектом. В декабре 2019г с очередным обострением госпитализирован в отделение аллергологии КГБУЗ «Краевая клиническая больница».

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

При поступлении наблюдались эритематозно-сквамозные высыпания на спине, животе, груди, плечах, предплечьях, ягодицах, бедрах; кожа на этих участках была утолщена, местами усилен кожный рисунок; на веках, в области лба, щеках наблюдалась легкая гиперпигментация, гиперемия, шелушение. В области тыльной поверхности стоп -усиление кожного рисунка, легкая гиперемия, корочки от расчесов. Распространенность поражения кожи (площадь поражения) по шкале SCORAD составила 72 балла, что соответствует тяжелому течению атопического дерматита. Носовое дыхание было затруднено. По другим органам и системам особенностей выявлено не было.

При обследовании обращали на себя внимание эозинофилия крови 12,9%, повышенный уровень общего IgE – 482 МЕ/мл.

Лечение. В отделении проведен курс терапии топическими и системными глюкокортикостероидами (преднизолон 60 мг в сутки внутривенно), антигистаминными препаратами (лоратадин 10 мг в сутки), эмолиентами. В связи со слабым ответом на терапию подключены ингибиторы кальциневрина и циклоспорин (200 мг в сутки) с положительным, но неполным эффектом. Индекс SCORAD на момент выписки составил 15,3 балла. Амбулаторно рекомендован прием циклоспорина в дозе 100 мг 2 раза в день (суточная доза 200 мг), местная терапия мометазоном фуроатом, такролимусом.

Несмотря на проводимое комплексное лечение достичь стойкого улучшения не удалось, кожный синдром непрерывно рецидивировал. В сентябре 2020г пациент вновь поступил в отделение аллергологии с тяжелыми проявлениями дерматита (индекс SCORAD составлял 64 балла), изнуряющим зудом и расстройствами сна. С учетом тяжелого течения заболевания, частых обострений (4 обострения за 2020 год), отсутствия стойкого эффекта от стандартной терапии и применения цитостатических препаратов, частого применения СГКС, сопутствующих аллергических заболеваний (бронхиальная астма, аллергический ринит) было принято решение о начале введения генно-инженерного препарата Дупилумаб. Согласно инструкции к препарату, начальная доза составила 600 мг (2 инъекции по 300 мг) подкожно, далее - по 300 мг каждые 2 недели. Побочные эффекты не регистрировались.

Исход и результаты последующего наблюдения. На фоне проведенных 13 инъекций Дупилумаба отмечена четкая положительная динамика в виде значительного регресса высыпаний, уменьшения зуда, нормализации ночного сна.  Индекс SCORAD к 13-ому введению составил 9 баллов (Рисунок 1).  Лечение признано эффективным, введение препарата рекомендовано продолжить.

ОБСУЖДЕНИЕ

Классически «атопический марш» дебютирует с проявлений атопического дерматита с последующим присоединением симптомов пищевой аллергии, аллергического ринита и, в финале, бронхиальной астмы. Развитие перечисленных заболеваний обусловлено длительно персистирующим Тh2-опосредованным типом иммунного ответа, лабораторными проявлениями которого являются эозинофилия крови, повышение иммуноглобулина E [9]. К настоящему времени также накоплены данные о синхронном развитии кожного и бронхообструктивного синдрома у ряда пациентов [10].

В представленном клиническом случае у пациента имеют место классические признаки Тh2-дисфункции, стартовавшей с поражения кожи и раннего проявления всех остальных компонентов. Несмотря на оптимальную терапию всех аллергических заболеваний, соблюдение пациентом рекомендаций по гипоаллергенному быту и диете, не удалось достичь устойчивого контроля за заболеванием. Частые рецидивы, начиная с подросткового возраста, с генерализацией кожного процесса, сопровождающиеся выраженными расстройствами сна и снижением физической активности, требовали длительного применения системных глюкокортикостероидов, цитостатических препаратов. В связи с появившейся возможностью применения среднетяжелом и тяжелом течении атопического дерматита у пациентов старше 12 лет нового генно-инженерного препарата Дупилумаб было решено использовать его у данного пациента, имеющего и другие аллергические заболевания (аллергический ринит, атопическая бронхиальная астма), протекающих по Th2-типу [11-13]. Уже после первых инъекций Дупилумаба у пациента отмечен значительный положительный клинический эффект, не выявлено каких-либо нежелательных реакций, что свидетельствует о высоком профиле эффективности и безопасности данного препарата.

Заключение

Появление на рынке генно-инженерных биологических препаратов для лечения атопического дерматита позволяет расширить возможности лечения среднетяжелых и тяжелых форм заболевания у пациентов с отсутствием эффекта от стандартной терапии, повысить качество жизни, уменьшить риск развития побочных эффектов, свойственных системной терапии глюкокортикостероидами и цитостатиками [14, 15]. Представленный клинический случай интересен с точки зрения оценки эффективности терапии атопического дерматита, сочетавшегося с другими аллергическими заболеваниями. Учитывая личный опыт и опыт коллег, следует рассматривать пациентов с тяжелым течением атопического дерматита со слабым ответом на стандартную терапию в качестве кандитатов на терапию таргетными препаратами. По мере накопления опыта использования препарата Дупилумаб для лечения атопического дерматита представляется возможным оценить эффекты этого препарата как в отношении данного заболевания, так и в отношении других аллергических заболеваний, протекающих по Th2-типу иммунного ответа.

Дополнительная информация

Источник финансирования.

Согласие пациента. Пациент добровольно подписал информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в Российском аллергологическом журнале.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Благодарности.

×

About the authors

Irina Vladimirovna Demko

Email: demko64@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8982-5292
SPIN-code: 6520-3233
Russian Federation

Elena Albertovna Sobko

Email: sobko29@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9377-5213
SPIN-code: 9132-6756
Russian Federation

Angelina Yurievna Kraposhina

Author for correspondence.
Email: angelina-maria@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0001-6896-877X
SPIN-code: 8829-9240
Russian Federation

Natalia Alekseevna Shestakova

Email: barsk@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-2252-7423
SPIN-code: 4579-4502
Russian Federation

Natalia Vladimirovna Gordeeva

Email: natagorday@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0586-8349
SPIN-code: 7914-7630
Russian Federation

Karina Farman kyzy Kasymova

Email: ayaneshiroi@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-8448-6113
SPIN-code: 4691-2399
Russian Federation

References

  1. Wollenberg A., Barbarot S., Bieber T., et al. Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part I. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018;32(5):657–682.
  2. Козьева В.В. Распространенность бронхиальной астмы и атопического дерматита у детей. // Аллея науки. – 2017. - №3-9. – с. 469-472. [Kosyeva VV. Rasprostranennost bronchialnoi astmi I atopicheskogo dermatita u detei. Allea nauki.2017;(3-9):469-472. (in Russ)]
  3. Дынева М.Е., Аминова Г.Э., Курбачева О.М., Ильина Н.И. Дупилумаб: новые возможности в терапии бронхиальной астмы и полипозного риносинусита // Российский аллергологический журнал. - 2021. - Т. 18. - № 1. - С. 18–31. [Dyneva M.E., Aminova G.E., Kurbacheva O.M., et al. Dupilumab: new opportunities for the treatment of asthma and chronic rhinosinusitis with nasal polyps. Russian Journal of Allergy. 2021;18(1):18–31]. (in Russ) doi: 10.36691/RJA1408.
  4. Смолкин Ю.С., Балаболкин И.И., Горланов И.А. и др. Согласительный документ АДАИР: атопический дерматит у детей — обновление 2019 (краткая версия) часть 1. Аллергология и иммунология в педиатрии. – 2020. – Т.60 - №1. С. 4-25. [Smolkin YS, Balabolkin II, Gorlanov IA, et al. Consensus document APAIR: atopic dermatitis in children — update 2019 (short version). Part 1. Allergol Immunol Pediatr. 2020;60(1):4–25]. doi: 10.24411/2500-1175-2020-10001.
  5. Snast I., Reer O., Hodak E., et al. Are Biologics Efficacious in Atopic Dermatitis? A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Clin Dermatol. 2018;19(2):145–165. doi: 10.1007/s40257-017-0324-7.
  6. Simpson EL, Bieber T, Guttman-Yassky E et al. Two phase 3 trials of dupilumab versus placebo in atopic dermatitis. N Engl J Med. 2016;375(24):2335–2348.
  7. Blauvelt A., de Bruin-Weller M., Gooderham M., et al. Long-term management of moderate-to-severe atopic dermatitis with dupilumab and concomitant topical corticosteroids (LIBERTY AD CHRONOS): a 1-year, randomised, double-blinded, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2017;389(10086):2287–2303.
  8. Thaçi D., Simpson E., Deleuran M., et al. Efficacy and safety of dupilumab monotherapy in adults with moderate-to-severe atopic dermatitis: a pooled analysis of two phase 3 randomized trials (LIBERTY AD SOLO 1 and LIBERTY AD SOLO 2). J Dermatol Sci. 2019;94(2):266–275.
  9. Lowe A.J., Leung D.Y.M., Tang M.L.K., et al. The skin as a target for prevention of the atopic march. Ann Allergy Asthma Immunol. 2018;120(2):145–151. doi: 10.1016/j.anai.2017.11.023.
  10. Williams H., Flohr C. How epidemiology has challenged 3 prevailing concepts about atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol. 2006;118:209–213.
  11. Смолкин Ю.С., Масальский С.С., Смолкина О.Ю. Вопросы применения биологической терапии при атопическом дерматите: акцент на дупилумаб. Аллергология и иммунология в педиатрии. 2020 – T.61. - №2. – С. 27-40. [Smolkin Y.S., Masalsky S.S., Smolkina OY. The application of the biological treatment in atopic dermatitis: focus on dupilumab. Allergology and Immunology in Pediatrics. 2020;61(2):27-40. (In Russ)]. doi: 10.24411/2500-1175-2020-10005.
  12. Zayed Y., Kheiri B., Banifadel M., et al. Dupilumab safety and efficacy in uncontrolled asthma: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. J Asthma. 2018;Oct1:1-10.
  13. Simpson E.L., Bieber T., Guttman-Yassky E., et al. Two phase 3 trials of dupilumab versus placebo in atopic dermatitis. N Engl J Med. 2016;375(24):2335–2348.
  14. Fleming P., Drucker A.M. Risk of infection in patients with atopic dermatitis treated with dupilumab: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Am Acad Dermatol. 2018;78(1):62–69.
  15. Балаболкин И.И., Терлецкая Р.Н., Модестов А.А. Аллергическая заболеваемость детей в современных экологических условиях. Сибирское медицинское обозрение. 2015 - T.91. - № 1. - С. 63-67. [Balabolkin I.I., Terletskaya R.N., Modestov A.A. Allergic morbidity of children in modern environmental conditions. Siberian medical review. 2015;91(1):63-67. (In Russ)].

Supplementary files

There are no supplementary files to display.

Statistics

Views

Abstract: 57

PDF (Russian): 10

Article Metrics

Metrics Loading ...

Dimensions

PlumX


Copyright © Pharmarus Print Media,



This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies