Opportunities of complex therapy for recurrent inflammatory diseases

Abstract

.

Full Text

Проблема часто-рецидивирующего течения хронических воспалительных заболеваний ротоглотки (хронический тонзиллит, фарингит, тонзилло-фарингит) в последнее время выходит за рамки оториноларинголо-гической и/или терапевтической плоскости, все чаще к ее решению привлекаются клинические иммунологи. Однако на сегодняшний день у клинических иммунологов нет понимания этиологии и механизмов развития рецидивирующего воспаления верхних дыхательных путей, не определены параметры нарушения иммунного ответа и, как следствие, не разработаны методы иммунологической коррекции данного состояния [1]. Среди этиологических факторов в поддержании хронического воспаления в ротоглотке основную роль играет бактериально-вирусная флора [4], а также дисфункция мукозального иммунитета [4] и недостаточность защитных факторов слюны [2, 3]. Материалы и методы. В исследование включено 70 пациентов, которые обращались амбулаторно в клинику ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, по поводу частых обострений хронический воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей (ХВЗ ВДП) в 2015-2019 гг. В среднем частота обострений хронического фарингита/тонзиллита составила 5,98±0,17 раз в год. В группу вошли 23 (33%) мужчин и 47 (67%) женщин в возрасте от 18 до 70 лет; средний возраст мужчин, обратившихся за лечением - 33,91±1,82 лет, средний возраст женщин, обратившихся за лечением - 36,72±1,62 лет. Длительность часто-рецидивирующего течения ХВЗ ВДП у пациентов, включенных в исследование, составила в среднем 3,14±0,22 лет. В среднем продолжительность обострения 9,34±0,33 дней. Всем пациентам проведено комплексное лечение, которое включало противовирусную и иммуномодулирующую терапию: валацикловир в дозе 500 мг 1 таб х 3 раза в день - 14 дней, имунофан спрей назальный 50 мкг по 1 дозе в каждый носовой ход х 2 раза в день - 10 дней. Всем пациентам исследуемой группы до начала лечения и через 1 год по окончании лечения проведено анкетирование с помощью, разработанной нами «Анкеты-опросника», для объективной оценки анамнестических и симптоматических критериев, а также с целью дальнейшей оценки клинической эффективности терапии. Кроме того, проводилось исследование бактериально-вирусной флоры ротоглотки и факторов мукозального иммунитета до лечения, через 14 дней (сразу после окончания лечения) и через 3 месяца после завершения терапии. Посев биоматериала из ротоглотки осуществляли на нескольких питательных средах: кровяной агар с добавлением 5% крови крупного рогатого скота, на основе колумбийского агара (пр-во фирмы PRONADISA, Испания); уриселект («Bio-Rad», США); желточно-солевой агар (на основе солевого агара) и агар Сабуро (пр-во фирмы PRONADISA, Испания). Все посевы культивировали по стандартной методике при температуре 37,00С в течении 24-48 ч. Выявление и количественное определение ДНК ВЭБ, ВГЧ 6, ЦМВ в биоматериале проводилось методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с гибриди-зационно-флуоресцентной детекцией «АмплиСенс® EBV-скрин/монитор-FL», «АмплиСенс® HHV'6-скрин-титр-FL», «АмплиСенс® CMV-скрин/монитор-FL» разработанных ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспо-требнадзора в режиме «реального времени» с помощью прибора Applied Biosystems 7300 Real Time PCR System. Количественное определение дефензинов HNP1- 3, кателицидина LL-37 и лактоферрина в смешанной слюне определяли иммуноферментным методом ELISA Российский Аллергологический ^^урнал 2019 том 16 № 1 183 kit, производитель Hycult Biotechnology (H.B.T.) B.V., Нидерланды (поставщик ЗАО «БиоХимМак», Россия). Количественное определение секреторного IgA в смешанной слюне определяли иммуноферментным методом (ООО «Хема», Россия). Результаты и обсуждение. По итогам оценки данных анкетирования пациентов исследуемой группы до лечения, медиана общей суммы баллов составила 35,0 баллов (интерквартильная широта 33 - 39), что достоверно выше (p<0,001, по тесту Вилкоксона), чем медиана общей суммы баллов у этих же пациентов через 1 год после завершения лечения - 22,0 баллов (интерквартильная широта 18 - 26). Исходно, до лечения в бактериологическом посеве из ротоглотки у пациентов исследуемой группы доля патогенной микрофлоры составила 46% (32 чел), условно-патогенной - 54% (38 чел); через 14 дней, сразу после лечения, доля патогенной микрофлоры снизилась до 34% (24 чел), условно-патогенной флоры увеличилась до 66% (46 чел); через 3 мес после лечения в микробном пейзаже ротоглотки превалировала условно-патогенная флора - 74% (52 чел), тогда как доля патогенной микрофлоры составила 26% (18 чел). Исходно во всех образцах смешанной слюны у пациентов исследуемой группы, выявлялись герпес-вирусы - ДНК ВЭБ в виде моно-инфекта 19% случаев (13 чел) или в сочетании с ВГЧ 6 типа 81% случаев (57 чел). ДНК ЦМВ не выявлялась ни у одного пациента исследуемой группы. Через 14 дней, сразу после окончания терапии, ДНК ВЭБ обнаруживалась в 25,7% случаев (18 чел), из них ВЭБ в виде моно-инфекта встречалась в 44% (8 чел), в сочетании с ДНК ВГЧ 6 типа - 56% (10 чел). Выявление ДНК ВГЧ 6 в виде моно-инфекта наблюдалось в 51,4% случаев (36 чел). В 22,9% случаев (16 чел) герпес-вирусы в образцах смешанной слюны пациентов не выявлялись. Через 3 мес после окончания терапии, встречаемость ВЭБ составила 31,4% (22 чел), из них ВЭБ в виде моно-инфекта выявлялась в 18% (4 чел) случаев, в сочетании с ДНК ВГЧ 6 типа - 82% (18 чел). Выявление ДНК ВГЧ 6 в виде моно-инфекта наблюдалось в 40% случаев (28 чел). В 28,6% случаев (20 чел) герпес-вирусы в смешанной слюне пациентов лечебной группы не выявлялись. При оценке вирусной нагрузки также отмечается тенденция к ее снижению. Так исходно, до лечения, средняя концентрация ДНК ВЭБ в образцах смешанной слюны пациентов исследуемой группы составила 3,87±0,21 lg копий на 105 кл.чел., через 14 дней, сразу после лечения, средняя концентрация вирусной нагрузки для ВЭБ снизилась до 1,01±0,22 lg копий на 105 кл.чел., и через 3 мес после лечения сохранялась низкая концентрация - 0,87±0,18 lg копий на 105 кл.чел. (p<0,001, по тесту Вилкоксона). Средняя концентрация ДНК ВГЧ 6 в смешанной слюне пациентов исследуемой группы исходно, до лечения, составила 2,79±0,19 lg копий на 105 кл.чел., через 14 дней, сразу после лечения, средняя концентрация ДНК ВГЧ 6 типа снизилась до 1,99±0,20 lg копий на 105 кл.чел. и сохранялась примерно в таких же значениях через 3 мес после окончания терапии - 1,87±0,18 lg копий на 105 кл.чел. (p<0,025, по тесту Вилкоксона). У всех пациентов исследуемой группы исходно, до лечения, а затем через 14 дней, сразу после окончания лечения и через 3 месяца после проведенной терапии проводилась количественная оценка факторов мукозального иммунитета в образцах смешанной слюны - антимикробные пептиды (кателицидин LL-37, а-де-фензины (HNP1-3)), лактоферрин и секреторный IgA. Концентрация кателицидина LL-37 в образцах смешанной слюны пациентов исследуемой группы исходно, до начала терапии, в среднем по группе составила 21,1±3,26 нг/мл, через 14 дней, сразу после окончания терапии, увеличилась до 28,0±3,95 нг/мл, через 3 месяца после завершения лечения сохранялась тенденция к росту концентрации кателицидина LL-37. Через 3 месяца этот показатель составил в среднем 33,4±3,51 нг/мл, что достоверно выше, в сравнении с исходной его концентрацией (p<0,05, тест по Вилкоксону). Концентрация а-дефензинов (HNP1-3) в образцах смешанной слюны пациентов исследуемой группы исходно, до начала терапии, составила в среднем 981,6±110,4 нг/мл, через 14 дней, сразу после окончания терапии снизилась до - 950,7±117,4 нг/мл, однако через 3 месяца после завершения лечения выросла до 1151,5±120,9 нг/мл, что достоверно выше в сравнении с исходной их концентрацией до начала лечения (p<0,05, тест Вилкоксону). Концентрация лактоферрина в образцах смешанной слюны пациентов исследуемой группы исходно, до начала терапии, в среднем по группе составила 861,3±54,8 нг/мл, через 14 дней, сразу после окончания терапии, увеличилась и в среднем по группе составила 898,2±75,3 нг/мл, через 3 месяца после завершения лечения сохранилась тенденция к росту концентрации лактоферрина, она составила в среднем по группе 992,7±78,3 нг/мл. Концентрация sIgA в образцах смешанной слюны пациентов исследуемой группы исходно, до начала терапии, в среднем по группе составила 243,19±13,92 мкг/мл, через 14 дней, сразу после окончании терапии, увеличилась до 279,85±17,06 мкг/мл, через 3 месяца после завершения лечения сохранялась тенденция к росту концентрации sIgA, которая в этом периоде составила в среднем 336,21±25,53 мкг/мл (p<0,02, тест по Вилкоксону). 184 Российский Аллергологический ^^урнал 2019 том 16 № 1 Таким образом, микробный пейзаж пациентов исследуемой группы с частыми рецидивами ХВЗ ВДП вне периода обострения представлен смешанной бактериально-вирусной флорой, при этом бактериальные патогены с высоким потенциалом патогенности не являются доминирующими, а среди герпес-вирусных патогенов преобладают ВЭБ и ВГЧ 6. Кроме того, у всех обследованных пациентов отмечена недостаточность мукозального иммунитета в виде снижения концентрации в смешанной слюне антимикробных пептидов, лактоферрина, секреторного IgA. После проведенного комплексного лечения получены результаты, свидетельствующие о его лабораторной и клинической эффективности: снижение выявляемости патогенной флоры и вирусной нагрузки в ротоглотке, восстановление факторов мукозального иммунитета оро-фарингеальной слизистой оболочки (кателицидина LL-37, a-дефензинов (HNP 1-3), лактоферрина и секреторного IgA), уменьшение частоты обострений хронического тонзиллита/фарингита за 1 год наблюдения. Следовательно, комплексная терапия пациентов с частыми рецидивами ХВЗ ВДП и идентифицированными герпес-вирусами в смешанной слюне, должна включать комплексное влияние на этиологи ческие факторы (противовирусные средства) и коррекцию мукозального иммунитета (иммунотропные средства).