Diagnostics of insect allergy in clinical practice

Abstract

.

Full Text

Инсектная аллергия (ИА) является актуальной проблемой аллергологии. Однако само понятие ИА не имеет широкого распространения в клинической практике, и используется прежде всего специалистами - аллергологами. Обусловлено это отсутствием понятия ИА в МКБ 10 пересмотра, и преимущественно симптоматически ориентированными принципами формулировки клинического диагноза. Диагноз ИА предполагает прежде всего этиологическую природу аллергического состояния. Основным причинным фактором при этом являются насекомые (Insecta), представители самого большого на Земле по видовому разнообразию подтипа Членистоногие (Arthropoda). В настоящее время класс насекомых представлен более чем миллионом различных видов. Среди четырёх десятков отрядов выделяются 5 крупнейших: жесткокрылые или жуки (392415 видов), двукрылые - комары, мошки, слепни, мухи (160591 видов), чешуекрылые - бабочки, мотыльки, моли (158570 видов), перепончатокрылые - пчелы, осы, шмели, шершни, полисты, муравьи (155517 видов) и полужесткокрылые - клопы, цикады, тли и др. (104165 видов) [1]. Для практической медицины актуально разделение насекомых на две группы: жалящие и нежалящие насекомые. ИА объединяет реакции гиперчувствительности, возникающие при ужалениях и укусах насекомыми, при контакте с ними, вдыхании частиц тел насекомых и/ или продуктов их жизнедеятельности. Источниками аллергенов могут являться не только взрослые особи и продукты их жизнедеятельности, но также личинки и куколки [2]. Инсектная фауна встречается повсеместно, включая жилище человека, распространяется на значительные расстояния не только путем активного перелета, но и за счет пассивного переноса с помощью ветра, а также посредством фиксации на кожных покровах животного или человека и последующего их переноса при перемещении млекопитающих. Скопление насекомых определяется влиянием факторов окружающей среды: температуры, влажности, величиной атмосферного давления, силой ветра и др. [3]. Жалящие насекомые - представители отряда Перепончатокрылые. Отличительной особенностью является наличие двух пар перепончатых крыльев, и нередко измененный яйцеклад с ядовитым мешочком и жалом. Практическое значение перепончатокрылых положительно, многие из них - опылители растений и естественные регуляторы численности вредных насекомых. Отрицательной стороной является высокая вероятность развития аллергических и других гиперергических реакций при контакте с человеком. Особую актуальность и клиническую значимость представляют реакции на яд перепончатокрылых насекомых, что связано с тяжестью и стремительностью развития угрожающих жизни симптомов, развивающихся после ужаления. Однако если с представителями отряда перепончатокрылых вероятны лишь спорадические контакты, то с нежалящими насекомыми и продуктами их жизнедеятельности человек контактирует гораздо чаще. Аллергические реакции, вызванные нежалящими насекомыми, пока недостаточно изучены, но известно, что представители 12 отрядов обладают способностью вызывать инсектную аллергию [4]. Продемонстрирована высокая распространенность ингаляционной формы инсектной аллергии, особенно среди больных респираторно-аллергическими заболеваниями [5]. Эпидемиологические данные по ИА достаточно разрознены и крайне вариабельны, обусловлено это прежде всего региональными различиями и относительно небольшим количеством исследований. Наиболее подробно изучена распространенность аллергии на яд перепончатокрылых насекомых. Так в зависимости от климата и региона от 56,6% до 94,5% взрослого населения хотя бы однократно были ужалены представителями отряда Hymenoptera [6]. В нашей стране распространенность аллергии на яд насекомых со Российский Аллергологический ^^урнал 2019 том 16 № 1 165 ставляет 0,4 - 8% [7]. В Европе выраженные местные реакции на ужаления насекомыми составляют от 2,4 до 26,4% населения Европы в целом. Распространенность же системных реакций на ужаления перепончатокрылыми насекомыми в странах ЕС составляет от 0,3 до 8,9%, в США - от 0,5 до 3,3% в общей популяции [8]. По данным исследований ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, частота системных реакций достигает 5,3% случаев реакций на ужаления [9]. У детей системные реакции при аллергии на яд перепончатокрылых насекомых отмечаются реже, чем у взрослых, и составляют 0,3 - 1,0% от всех случаев анафилаксии [10]. Смертельные случаи от ужалений насекомыми зафиксированы с частотой 0,03-0,48% на один млн. жителей ежегодно [11]. Нежалящие насекомые представлены весьма гетерогенными группами и условно разделяются на некусающих (мотыль и др.), куcающих (тараканы и др.), кровососущих (комары, москиты и др.) [12]. Распространенность ИА к нежалящим насекомым составляет 1,7-17,5%. В частности, имеются данные о распространенности ИА к аллергенам комаров (14,3%), тараканов (15,7%), мотыля (7,9%) у взрослых жителей московского региона [13]. Основными способами проникновения инсектного аллергена в организм считаются: • парентеральный - с ядом при ужалениях пчелой, осой и другими перепончатокрылыми насекомыми или с секретом слюнных желез при укусах комаром, клопом и другими кровососущими насекомыми; • аэрогенный - при вдыхании частиц тел и продуктов жизнедеятельности насекомых (чаще в составе домашней пыли; хитиновый покров насекомого, аллергены тараканов); • контактный - при контакте кожи и слизистых с продуктами жизнедеятельности насекомых; • алиментарный - при приеме пищи, зараженной экскрементами насекомых, или пищевых ингредиентов и лекарственных средств, являющихся продуктом жизнедеятельности насекомых [2, 14]. Риск развития ИА связан не только с высокой распространенностью насекомых, естественной средой обитания которых являются улица и жилище человека, но и с искусственным занесением насекомых в жилище, например, в виде корма для рыб [15, 16]. Диагностика ИА сопряжена с рядом трудностей. Одной из основных проблем является отсутствие зарегистрированных в России лечебно-диагностических форм инсектных аллергенов. Следующим по значимости можно отметить ограниченность доступных методов лабораторной диагностики, и нередко непонимание возможностей и значимости этих методов специалистами в области клинической и лабораторной медицины. Важным направлением работы лаборатории молекулярных механизмов аллергии ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России является изучение эпидемиологии и диагностических аспектов ИА у детей и взрослых. В исследовании, проведенном на базе Центра детской аллергологии и иммунологии ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского, обследовано 736 пациентов в возрасте 3-18 лет. Было отобрано 62 ребенка с ИА. Показана высокая частота заболеваемости аллергическим ринитом (41,1%, n=62), бронхиальной астмой (26,4%, n=62), атопическим дерматитом (17,6%, n=62). При верификации причинного инсектного фактора были получены следующие результаты: гиперреактивность на укусы комарами 70,5% (n=62), мошкой 26,4%, слепнем 17,6%, при ужалениях осами 26,4%, пчелами 6,5% обследованных. При обследовании пациентов с аллергией на яд перепончатокрылых насекомых также возникают определенные трудности. В исследовании Golden D.B. et al. [17] из 307 жителей Европы с анамнестическими данными аллергии на яд перепончатокрылых насекомых у 99 пациентов были отрицательные кожные тесты, и у 56 из них не выявлены специфические IgE. По нашим данным в группе пациентов с убедительными симптомами аллергии на яд перепончатокрылых насекомых (n=55) у 29% больных не обнаружены специфические IgE, а при проведении теста базофильной активации выявлена только слабая экспрессия активационной молекулы CD203c, и отсутствие экспрессии CD63, что позволило предположить у пациентов данной группы развитие ИА по не-IgE- опосредованному механизму. [18]. Представленные результаты исследований подтверждают, что аллергия к насекомым - распространенное и не полностью изученное направление в аллергологии. Важной проблемой является не только изучение и анализ патогенетических механизмов гиперергических реакций на инсектные аллергены, но и перекрестных аллергических реакций на аллергены клещей домашней пыли, рыбы и морепродуктов, употребляемых в пищу, которые, возможно, обусловлены наличием перекрестно-реагирующих IgE-связывающих эпитопов в структуре указанных аллергенов или иных белковых компонентов (тропомиозин, хитин) [16, 19]. Также требуется совершенствование и внедрение новых методов лабораторной диагностики. Общепринятое и распространенное определение специфических IgE к различным аллергенам, в том числе инсектным, методом иммуноферментного анализа (ELISA), и его усовершенствованные модификации (хемилюминисцентный и флюоресцентный анализы) направлены на выявление только одного типа аллергических реакций. По данным литературы чувствительность этих тестов составляет от 60% до 95%, а их специфичность от 30% до 95% [20]. 166 Российский Аллергологический ^^урнал 2019 том 16 № 1 Известно, что содержание IgE в сыворотке не всегда коррелирует с истинным содержанием специфических антител в организме вследствие высокой тропности молекул IgE к эффекторным клеткам. В сенсибилизированном организме IgE могут находиться в периферической крови в свободном виде или фиксироваться на тучных клетках и базофилах. Другим направлением диагностики является проведение провокационных in vitro клеточных тестов с определением медиаторов аллергического воспаления или маркеров активации и дегрануляции эффекторных клеток. Данные методы позволяют не только более углубленно изучить IgE-опосредованную реактивность, но и выявить аллергические реакции, протекающие по не-^Е-опосредованным механизмам. Перспективным направлением является совмещение молекулярных и клеточных методов, т. е. использование натуральных и рекомбинантных компонентов аллергенов для стимуляции эффекторных клеток при проведении теста активации базофилов «in vitro». Также необходима разработка единых унифицированных алгоритмов и протоколов обследования пациентов с ИА.