Features of the diagnosis of bronchial asthma in young children

Abstract

.

Full Text

Введение. Бронхиальная астма (БА) является наиболее распространенной хронической патологией нижних дыхательных путей у детей. Однако, диагностика БА, порой, запаздывает на несколько лет. Основное заболевание, с которым педиатры дифференцируют БА, это острый обструктивный бронхит (ООБ). Дифференциальный диагноз ООБ и БА, особенно если это первый эпизод бронхиальной обструкции, представляет достаточные трудности, что связано с одинаковыми клиническими проявлениями, сходными рентгенологическими, функциональными и лабораторными (в том числе иммунологическими) изменениями [1, 2, 3, 4]. На основании проведенных популяционных исследований многими учеными было доказано, что эпизоды свистящих хрипов широко распространены среди детей раннего возраста, однако бронхиальная астма формируется далеко не во всех случаях [5, 6, 7]. Таким образом, дети, перенесшие один и более эпизодов ООБ, являются группой риска формирования БА, но в этой группе нужно выявить детей с манифестацией БА. Castro-Rodriguez, J.A. (2011) предложил внедрить индекс риска астмы [8], этот по казатель позволил сузить диагностическую группу, но оказалось, что у больных БА он положителен в 48% случаев, т.е. чувствительность этого диагностического критерия невысока. Учитывая невысокую положительную прогностическую ценность данного индекса, тот факт, что примерно у 30 % детей с БА не отягощен семейный анамнез по аллергическим заболеваниям, нет коморбидных аллергических заболеваний у самого ребенка [1, 3, 4, 9], для более точной диагностики БА у детей дошкольного возраста необходимо усовершенствовать существующий алгоритм добавлением в него маркеров, обладающих высокой чувствительностью и специфичностью. Цель исследования. На основании клинических, лабораторных данных и показателей цитологии индуцированной мокроты, полученных при динамическом наблюдении за детьми группы риска по формированию бронхиальной астмы разработать алгоритм ранней диагностики этого заболевания, дополняющий существующий и увеличивающий вероятность правильной постановки диагноза. Российский Аллергологический ^^урнал 2019 том 16 № 1 135 Материалы и методы. Было проведено проспективное когортное исследование. Под наблюдением находились 54 ребенка. Метод выборки - сплошной, по мере обращения за консультацией к врачу - аллергологу. Критерии включения: один и более эпизодов острого обструктивного бронхита в анамнезе, возраст детей от 1 года до 5 лет. Все дети в начале исследования и через 18 месяцев проходили повторное обследование с определением уровней эозинофилов ОАК, общего IgE крови, цитологии назального секрета (НС) и индуцированной мокроты (ИМ) [10]. Диагностически значимым считался уровень эозинофилов ИМ > 2,5% [11]. Все исследования были одобрены локальным этическим комитетом МАУЗ ОТКЗ ГКБ № 1 г. Челябинска. Статистический анализ полученных результатов проводился при помощи пакетов статистических программ STATISTICA 6.0. Для описания количественных признаков в выборке рассчитывались медиана и интерквартильный размах (Me; 25-75%). Для сравнительного анализа данных при отличном от нормального распределения количественных признаков использовался непараметрический U-тест Манна-Уитни. Для сравнительного анализа данных в двух зависимых группах при распределении количественных признаков отличном от нормального использовался критерий Вилкоксона. Для анализа точности диагностического метода была заполнена соответствующая таблица, графическим выражением которой стало построение ROC-кривой (ROC - Receiver operating characteristic curve). Для описания силы связи изучаемых признаков в исследовании высчитывалась величина относительного риска (ОР) и 95% доверительный интервал (95% ДИ). Для всех видов анализа статистически достоверными считались значения p<0,05. Результаты. Из 54 обследованных детей в течение 18 месяцев БА была диагностирована у 25 детей (46,3%) из них у 22 детей (88%) диагноз был выставлен в возрасте до 5 лет. В зависимости от манифестации БА в конце исследования пациенты были разделены на 2 группы: дети без БА на момент окончания исследования (1 группа, n=29) и дети с установленным диагнозом БА за время наблюдения (2 группа, n=25). Группы были сопоставимы по возрасту и полу. Для детей 2 группы относительно детей 1 группы была характерна большая частота клинических проявлений эпидермальной, растительной, бытовой аллергии и реакций на 2 и более групп аллергенов (р<0,01). По количеству эпизодов ООБ в анамнезе между группами в начале исследования различий не было, за период наблюдения количество детей с повторными эпизодами ООБ в группе 2 стало в 2,6 раза больше относительно группы 1 (р=0,02). Для детей 2 группы относительно группы 1 было характерно частое возникновение синдрома бронхиальной обструкции в первые двое суток от начала острой респираторной инфекции (ОРИ), возникновение ООБ на фоне сочетания ОРИ с действием предполагаемого аллергена (р<0,05). У части детей 1 группы (в 14%-38% случаях) также выявлялись выше перечисленные респираторные симптомы, характерные для течения БА, что могло дезориентировать врача при постановке диагноза. Наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям у детей обеих групп существенно не отличалась. На момент начала исследования в группе 2 относительно группы 1 было больше детей с повышенным уровнем эозинофилов крови (40,0% против 13,8%, р<0,05), повышенным уровнем общего IgE крови (56,0% против 13,8%, р=0,002), повышенным содержанием эозинофилов НС (72,0% против 44,8%, р<0,05), с уровнем эозинофилов ИМ >2,5% (76,0% против 34,5%, рmann-whit.<0,05) и >5% (52,0% против 17,2%, р<0,05). Уровень эозинофилов ИМ у детей 2 группы был высоким 6,0% [2,4%-17,0%], причем на момент окончания исследования отмечено его повышение в 2 раза 12,0% [4,0%-22,0%] ^wilc.^^) на фоне снижения количества нейтрофилов (ршк.<0,05), в то время как в 1 группе уровень эозинофилов ИМ не изменился (в начале исследования 1,0%[0,0-4,0%] и в конце ис-следоания 2,0%[1,0-3,0%] рwilc.>0,05). По остальным клеткам ни в динамике, ни при сравнении между группами статистически значимых отличий не выявлено. При проведении анализа ROC-кривых на основании данных стандартных лабораторных показателей (эозинофилы крови, уровень общего IgE крови) и эо-зинофилов ИМ у обследованных детей было показано, что эффективным критерием диагностики БА у детей 5 лет и младше из групп риска по ее формированию явился уровень эозинофилов индуцированной мокроты >5%, что подразумевает наличие БА в 94,4 % случаев. При выявлении уровня эозинофилов ИМ <5% мы рекомендуем оценивать у детей индекс риска астмы (API - asthma predictive index) [8]. При положительном индексе риска астмы и уровне эозинофилов ИМ в интервале от >2,5% до <5% вероятность диагноза БА составляет 70,4%, что в 1,52 (95% ДИ [1, 04-2, 23]) раза выше, чем при положительном индексе риска астмы без оценки уровня эозинофилов индуцированной мокроты (48,1% детей по данным нашего исследования). Таким образом, мы получили увеличение прогностической ценности индекса риска астмы при его использовании в сочетании с уровнем эозинофилов ИМ в интервале от >2,5% до <5% [12]. При выявлении у детей из группы риска по формированию БА прироста уровня эозинофилов ИМ до 5% и выше при повторном исследовании вне зависимости от изначального уровня эозинофилов (<2,5% 136 Российский Аллергологический ^^урнал 2019 том 16 № 1 или >2,5%), диагноз «бронхиальная астма» вероятен в 95,2% случаев. Стандартные лабораторные показатели (эозинофилы крови, общий IgE крови) на момент начала исследования были повышены лишь у части детей, сформировавших БА за время наблюдения (57,0% и 43,0% случаев соответственно), а также у части детей без БА за время наблюдения (3,4% и 38,0% случаев соответственно) и их диагностическая эффективность по данным анализа ROC-кривых составила 61,1% и 67,0% соответственно, что говорит о невысокой эффективности этих критериев в диагностике бронхиальной астмы, в то время как диагностическая эффективность уровня эозинофилов ИМ >5% составила 94,4%, что говорит о высокой диагностической эффективности этого показателя. На основании полученных данных нами был предложен алгоритм диагностики БА у детей в возрасте 5 лет и младше, с эпизодами ООБ в анамнезе, с использованием индекса риска астмы и уровня эозинофилов ИМ (%). Диагностический алгоритм. Дети с эпизодами острого обструктивного бронхита в анамнезе ^ проведение цитологического исследования индуцированной мокроты ^ а) выявление уровня эозинофилов мокроты >5% ^ вероятность диагноза «Бронхиальная астма» 94,4%; б) выявление уровня эозинофилов мокроты в пределах >2,5%<5% в сочетании с положительным индексом риска астмы ^ вероятность диагноза «Бронхиальная астма» 70,4%; выявление уровня эозинофилов мокроты < 2,5% ^ повторное цитологическое исследование мокроты во время появления таких респираторных симптомов как затяжной кашель, кашель в ночное время, на физическую нагрузку вне респираторного заболевания, повторные эпизоды обструктивного бронхита ^ см. пункты а) и б).