Personified immunodiagnosis of tuberculosis infection in children

Abstract

.

Full Text

По заключению экспертов ВОЗ, базовыми элементами «Глобальной стратегии борьбы с туберкулезом (ТБ) после 2015 года» являются мероприятия, ориентированные на пациента (парадигма персонифицированной медицины). В первую очередь это ранняя диагностика ТБ [5]. Существующая новая парадигма направлена на резервуар латентной туберкулезной инфекции (ЛТИ), что важно для снижения заболеваемости к 2050 г. [2]. При этом факторы, способствующие прогрессированию от ЛТИ до ТБ, в настоящее время полностью не изучены [4], а существующие методы выявления и диагностики туберкулезной инфекции у детей не позволяют дифференцировать латентную от активной [1; 3; 6]. C целью обоснования персонифицированной системы ранней диагностики туберкулезной инфекции у детей проведено настоящее исследование. Исследование выполнено в период с 2014 по 2018 гг. Группу наблюдения составили 310 детей, из них 110 - с установленным диагнозом ТБ, 156 - с ЛТИ, 44 - не инфицированных МБТ. Обследование включало стандартные общеклинические, клинико-рентгенологические и лабораторные исследования согласно Приказу МЗ РФ № 109 от 21.03.2003 и клиническим рекомендациям по ЛТИ (2015). Дополнительно оценивали уровень ИФН-у спонтанного и стимулированного специфическими антигенами в цельной крови (ППД-Л, CFP32B, Rv2660c, ESAT6, 85а, ESAT6-CFP10) (М. А. Плеханова с соавт., патент РФ № 2586279) в пг/мл и индексе стимуляции (и.с.). Для проведения статистической обработки фактического материала применялись методы статистического анализа с использованием пакета программ OpenEpi версия 3, Statistica 6,0 и StatPlusPro 5.9.8. В группе «ТБ» было обследовано 110 детей, больных ТБ. Средний возраст составил 9,5 ± 0,5 лет, каждый второй ребенок (51; 46,6%) был в возрасте до 8 лет, каждый четвертый (26; 23,6%) - подросткового возраста (15-18 лет). Следует отметить, что среди больных ТБ не отмечалось достоверных различий по половому признаку (р > 0,05). Заболевание ТБ у 59 детей (53,6%) было выявлено по результатам массовой туберкулино-диагностики, из них в 13 случаях - c одновременным выявлением семейного очага ТБ. Среди детей, больных ТБ, в основном регистрировали положительные нор-мергические реакции на туберкулин (n = 110; 70,9%) 126 Российский Аллергологический ^^урнал 2019 том 16 № 1 и гиперергические (n = 109; 67,9%) на диаскинтест. В группе «ЛТИ» было обследовано 156 детей, средний возраст которых составил 6,6 ± 0,3 лет, большая часть детей (110; 70,5%) была в возрасте до 8 лет, также отсутствовали достоверные различия по половым признакам (р > 0,05). Среди детей с ЛТИ на туберкулин в основном регистрировали положительные нормергические реакции (n = 156; 96,8%), на диаскинтест - отрицательные (n = 156; 81,4%).В группе не инфицированных МБТ («НТ») обследовано 44 ребенка, средний возраст составил 3,1 ± 0,4 года, большая часть (42; 95,5%) была до 8 лет, из них мальчиков было больше (28; 63,6%) (х2 = 5,500; р = 0,019). По результатам туберкулино-диагностики и исключения ЛТИ у 21 ребенка (47,7%) установили поствакцинальную аллергию (ПВА), у 23 детей (52,3%) -положительную туберкулиновую анергию (ПТА). Учитывая, что ТБ развивается в результате сложного взаимодействия МБТ, макроорганизма и социальных условий среды, был проведен сравнительный анализ данных анамнеза в группах наблюдения с выделением прогностических факторов, способствовавших формированию у детей ЛТИ и ТБ. Основными предикторами прогрессирования туберкулезной инфекции являлись социальные факторы: отягощенный социальный анамнез (RR 34,040-RR 3,359), курение в семье (RR 1,790), отсутствие организации ребенка (RR 1,513), для инфицирования (заражения) МБТ - медико-биологические: перенесенная ветряная оспа (RR 2,821), нарушение календаря профилактических прививок (RR 3,219), отягощенный аллергологический анамнез (RR 1,575), заболевания органов дыхания (RR 3,173), частые ОРВИ (RR 1,457) (р< 0,05). Оценивая результаты уровня индуцированного ИФН-у специфическими антигенами установили, что положительные результаты с ЕSAT6 чаще регистрировались среди детей с ЛТИ, чем среди больных ТБ (р = 0,05). Сохранение ответа на ESAT6 на этапе развития ТБ свидетельствовало о благоприятном течении заболевания, что характерно было для первичных форм у детей. При этом, определяя уровень индуцированного ИФН-у с ESAT6, установили значимые показатели для оценки раннего периода первичной туберкулезной инфекции (РППТИ), и. с. составил 4,2 ± 0,8, для ТБ показатель был не значим - и.с. 1,1 ± 0,1 (U = 4729; р = 0,000). При индукции ИФН-у ЕSAT6-CFP10 установили, что значимым показатель был для детей, больных ТБ, и. с. составил 7,3 ± 0,8, для детей с ЛТИ показатель был не значим, в том числе на этапе РППТИ - и.с. 1,2 ± 0,4 (U = 1291,5; р < 0,0001). При определении уровня ИФН-у после индукции Rv2660c (мало изученного антигена) у больных ТБ (и.с. 1,6 ± 0,3), у детей с ЛТИ (и.с. 3,4 ± 0,5) и у НТ (и.с. 1,0 ± 0,2) были установлены различия (Н = 10,826; р = 0,004).Сравнивая показатели ИФН-у после индукции Rv2660c (и.с.) у детей, больных ТБ, в зависимости от генеза заболевания установили достоверные отличия (U = 724,5; р = 0,031) в продукции цитокина при формировании первичных (и.с. 1,9 ± 0,3) и вторичных форм (и.с. 0,8 ± 0,2). Наиболее высокий уровень цитокина после стимуляции Rv2660c выявили на этапе РППТИ - и.с. 5,1 ± 0,8 (U = 4887; р = 0,000). Также имелась сильная корреляция между показателями индуцированного ИФН-у с ЕSAT6 и Rv2660c (по Спирмену, r = 0,77, р = 0,000). Учитывая, что данные антигены не связаны с поствакцинальным иммунитетом (гены кодирующие данные белки не представлены в геноме БЦЖ), ЕSAT6 и Rv2660c можно рассматривать в качестве основных антигенов для диагностики РППТИ. По результатам наших исследований установлено, что для оценки активности туберкулезной инфекции и ее прогрессирования антиген CFP32B мало значим. Дополнительно было установлено, что показатель значим у детей с РППТИ (и.с. 3,5 ± 0,6, U = 4459,5; р = 0,000). При этом ответ на CFP32B сохранялся при вакцинации БЦЖ или БЦЖ-М. Так как возможна перекрестная реакция с МБТ, это снижает диагностическую значимость специфического белка CFP32B, также как 85а антигена. Показатель индуцированного ИФН-у с Ag85а был значим для РППТИ - и.с. 3,0 ± 0,6 (р = 0,0002). При этом несмотря на большую частоту регистрации положительных результатов у детей с РППТИ (49,2%) (р = 0,0005), выявили положительные показатели и у детей с ПВА (17,6%). По результатам исследования выбор нескольких антигенов для возможности объективной диагностики туберкулезной инфекции позволил получить высокую информативность специфического теста. Оценивая информативность индуцированного ИФН-у специфическими антигенами ППД-Л, ЕSAT6-CFP10, ЕSAT6, Rv2660c, 85а и CFP32B, мы установили его высокую чувствительность на уровне 98,33% (95% ДИ 91,14-99,71%) и специфичность - 100% (95% ДИ 85,13-100%). Таким образом, основными предикторами для развития ЛТИ являются медико-биологические факторы, для ее прогрессирования - социальные. Для ранней и дифференциальной диагностики туберкулезной инфекции, а также оценки ее прогрессирования обосновано применение в качестве индукторов ИФН-у комплекс специфических антигенов: ППД-Л, ЕSAT6-CFP10, ЕSAT6, Rv2660c, 85а и CFP32B.