Syndrome of mutual aggravation in viral infection of the upper respiratory tract and allergic rhinitis

Abstract

.

Full Text

Целью данной работы было уточнение частоты встречаемости респираторных вирусных инфекций у пациентов с аллергическим ринитом (АР) и оценка их влияния на особенности течения аллергического ринита. Были обследованы 100 пациентов с АР в период ремиссии заболевания. Исследование проводилось методом ПЦР, материалом для исследования являлся мазок из зева. Среди обследованных было 58 женщин, 42 мужчин, средний возраст пациентов составил 34 + 4,3 года. На момент обследования активных жалоб не предъявляли, не имели симптомов ринофарингита или других заболеваний дыхательных путей и ЛОР-органов. В результате проведенного исследования было выявлено, что наиболее часто встречающейся вирусной инфекцией у пациентов с АР является вирус Эпштейн-Барр - ВЭБ (был выявлен в 35% случаев), вирус простого герпеса выявлялся в 10% случаев, цитомегаловирус - в 3% случаев. В процессе проведения анкетирования пациентов было установлено, что более тяжелое течение АР имело место в группе больных, страдающих аллергическим ринитом и вирусом Эпштейн Барр (19+4 против 14+3 баллов, t-критерий 9.8, р<0,05). В группе больных, инфицированных ВЭБ в сочетании с АР, тяжелая форма аллергического ринита, при которой симптомы заболевания не позволяют пациентам нормально работать или учиться, наблюдалась в 58 % наблюдений (n=25 из 43), что достоверно чаще (F критерий - 2.619, p<0,05) в сравнении с общей популяцией больных, страдающих аллергическим ринитом. Спектр сенсибилизации у пациентов с АР и больных с коморбидным состоянием (инфицирование ВЭБ и аллергический ринит) существенным образом не отличался. У больных с положительным результатом ПЦР на ВЭБ и АР, по данным кожных проб, имела место более выраженная реактивность по сравнению с пациентами, страдающими только АР. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о влиянии Эпштейн Барр вирусной инфекции на степень реактивности и выраженность клинических проявлений у больных АР. В дальнейшем исследовании были сформированы две группы больных, страдающих только АР (n=35) и сочетанием АР и ВЭБ (n=35), имевших не менее 6 эпизодов рецидивирующего назофарингита за предшествующий год и направленных на консультацию к врачу аллергологу-иммунологу. Было отмечено, что общее количество лейкоцитов в крови у пациентов с коморбидной патологией было выше нормы (4600 - 7100 кл/мкл) и превышало аналогичный показатель в группе больных с изолированным аллергическим ринитом (11066, 7+2944,50 кл/мкл против 9395,7+2944,49 кл/мкл, (U-критерий - 6,5, р<0,05). При этом было заметным превышение показателей референсных значений абсолютного количества лимфоцитов в обеих группах больных (показатель нормы 1600 - 2400 кл/мкл). Наиболее значительным было двукратное увеличение абсолютного количества лимфоцитов у больных с коморбидной патологией (9890,9+4732,11 кл/мкл), что достоверно превышало этот уровень у группы больных с изолированным респираторным аллергозом (4981,9+1470,5 кл/мкл, (U-критерий - 4,3, р<0,05). В ходе диагностики изменений клеточного звена в обеих группах было выявлено превышение нормальных значений уровня абсолютного количества CD8+-кле-ток (показатель нормы 500 - 1100 кл/мкл). При этом при сочетанной патологии увеличение абсолютного количества CD8+-клеток достоверно превышало аналогичный показатель у группы больных с неассоциированным аллергическим ринитом (1547,0+777,33 кл/мкл против 1058,8+502,87 кл/мкл (U-критерий - 2,3, р<0,05). Также имело место увеличение абсолютного количества CD16+-клеток (1285,7±361,25 кл/мкл и 552,1+125,25 кл/мкл, (U-критерий - 3.3, р<0,05), при 120 Российский Аллергологический ^^урнал 2019 том 16 № 1 уровне их референсных значений в пределах 200 -600 кл/мкл. Кроме того, у больных с коморбидной патологией было отмечено увеличение количества CD22+-лимфо-цитов в 1,7 раза по отношению к группе пациентов с изолированным аллергическим ринитом (1005,1±247,25 кл/мкл против 603,9±167,4 кл/мкл (U-критерий- 4,2, p<0,05). При проведении сравнительного анализа между группами пациентов выявлено, что показатели уровня IgA в группе коморбидных пациентов составили 3,0 + 0,2, при изолированном рините - 2,5 + 0,2 г/л (значение нормы 0,7 - 3,5 г/л); показатели IgM при коморбидных заболеваниях составили 2,14+0,22, при изолированном АР - 2,4 + 0,3 г/л (значение нормы 0,5 -2,5г/л); показатели уровня IgG соответственно составили 15 + 0,4, и 16 + 0,8 г/л (значение нормы 7 - 22 г/л). Таким образом, показатели уровней иммуноглобулинов классов А,М^ в исследуемых группах не имели достоверных различий между собой и с референсными значениями. Согласно клиническим рекомендациям Национального научного общества инфекционистов РФ (2014), в комплексном лечении хронических рецидивирующих заболеваний верхних дыхательных путей, вызванных герпетической инфекцией, применяются этиотропные лекарственные препараты, одним из которых является изопринозин (инозин пранобекс) - синтетическое комплексное производное пурина, комплекс инозина и соли 4-ацетамидобензойной кислоты. Необходимо отметить, что эффективность изопринозина в группе больных, страдающих ВЭБ-инфекцией и АР, практически не изучена. Согласно инструкции по применению инозина пранобекса, участникам исследования из числа пациентов с выявленной коморбидностью мы назначали этот таблетированный препарат внутрь, 3-4 раза в сутки, после еды, в суточной дозе 50 мг/кг. Продолжительность лечения изопринозином составляла 10 дней. Участники исследования были разделены на две группы. Больным первой группы (основная экспонированная когорта) в комплексной консервативной терапии вне зависимости от её характера (АСИТ или базовая терапия) назначался изопринозин. Вторая группа (историческая когорта) получала терапевтическое лечение без изопринозина. В первой (экспонированной) когорте средний возраст пациентов составил 35 + 3,6 года, во второй (исторической) - 34 + 5,2 года. В обеих группах больных среди участников исследования преобладали женщины, 69 % (n=48) - в первой и 67 % (n=49) - во второй когорте. Среди пациентов, получавших лечение с изоприно-зином, мужчин было 31 % (n=22), в группе больных, пролеченных без изопринозина, - 33 % (n=24). На момент входа в исследование среди пациентов, получающих лечение с изопринозином, персистирую-щие течение патологии отмечено у 30 % (n=21 из 70) пациентов, при терапии без изопринозина - у 34 % (n=25 из 73), интерммитирующие: у 70 % (n=59 из 70) в экспонированной и у 66 % (n=48 из 73) в исторической когорте. Больных со средней тяжестью в первой когорте было 65 % (n=46 из 70), во второй - 61 % (n=45 из 73). Тяжелое течение имело место у 35 % больных в первой когорте (n=24 из 70), и у 39 % во второй когорте (n=28 из 598). Оценка особенностей клинического течения в когортах больных, проходивших лечение с изопринозином и без него, показало эффективность этого препарата. Анализ заболеваемости респираторными инфекциями и АР в течение последующего 12 месячного периода наблюдений показал, что включение у больных с комор-бидными заболеваниями в терапевтический комплекс изопринозина приводит к сокращению числа обращений за медицинской помощью. В когорте больных, получающих лечение с изопринозином, количество обращений за помощью в медицинские учреждения по поводу патологии верхних дыхательных путей и аллергического ринита сократилось с 7,4±1,2 до 3,5±1,1 (t-критерий Стьюдента для связных выборок - 5, p<0,5). В исторической когорте пациентов, в комплексной терапии которых изопринозин не был использован, этот показатель сократился с 7,2±1,6 до 4,4±1,3 (t-критерий для связных выборок - 3,1, p<0,05). Кроме того, использование изопринозина способствовало нормализации основных показателей иммунного статуса - внутрикогортное сравнение у больных основной группы (лечение с изопринозином) показало, что, несмотря на сохранение повышенных значений абсолютного количества лимфоцитов в сравнении с референсными значениями (1600 - 2400 кл/мкл), этот уровень был достоверно более низким по сравнению с исходным - 3563,4 + 732,11 кл/мкл и 7535 + 1732,11 кл/мкл соответственно (Т-критерий - 5, р<0,05). Межкогортное сравнение после завершения курса консервативной терапии позволило установить тот факт, что в основной когорте (лечение с изопринозином) абсолютное количество лимфоцитов крови также значительно снизилось по сравнению с исторической когортой (лечение без изопринозина) - 3563,4 + 732,11 кл/мкл против 5367 +937,11 (U-критерий - 2,4, р<0,05). Таким образом, можно отметить, что сочетание АР и ВЭБ сопровождается синдромом взаимного отягощения, ухудшает клиническую семиотику заболевания и негативно сказывается на прогнозе лечения этих нозологий. При этом частота встречаемости патологии верхних дыхательных путей, вызываемой вирусом Эпштейн Барр, в группе пациентов с АР достоверно Российский Аллергологический ^^урнал 2019 том 16 № 1 121 выше, чем в группе пациентов, не имеющих аллергических заболеваний. При сочетании аллергического ринита с ВЭБ-ин-фекцией, у больных отмечаются более тяжелые клинические проявления АР. Выраженность реакции при проведении кожных проб с аллергенами существенным образом отличается в сторону большей выраженности реакции у пациентов с коморбидной патологией. Из особенностей клеточного иммунитета у коморбидных пациентов имеет место двукратное увеличение абсолютного количества лимфоцитов крови, за счет CD8+, CD16+ и CD22+ клеток по сравнению группой больных, страдающих изолированной формой АР. Все эти факты свидетельствуют о влиянии Эпштейн Барр вирусной инфекции на степень реактивности и выраженность клинических проявлений АР, что необходимо учитывать при выборе схемы лечения пациентов с хроническими рецидивирующими заболеваниями верхних дыхательных путей, сочетанными с АР. Включение у больных с коморбидными заболеваниями в терапевтический комплекс изопринозина приводит к сокращению числа обращений за медицинской помощью, а также способствует нормализации основных показателей иммунного статуса, ответственных за выраженность аллергических реакций.