Effektivnost' podkozhnoy i sublingval'noy immunoterapii u patsientov s allergicheskim rinitom i bronkhial'noy astmoy

Abstract

.

Full Text

Несмотря на достигнутый прогресс в фармакотерапии аллергического ринита и бронхиальной астмы, 70% больных с течением времени отмечают усиление выраженности клинических проявлений и увеличение потребности в медикаментах симптоматической терапии, а 18-48% не достигают контроля над симптомами даже на фоне адекватной фармакотерапии [7]. Единственным модифицирующим болезнь лечением при Российский Аллергологический ^^урнал 2019 том 16 № 1 103 IgE-опосредованных заболеваниях, остается аллер-ген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) [1]. К настоящему моменту накоплена огромная доказательная база эффективности и безопасности применения АСИТ. Данных для определения наиболее эффективного пути введения аллергена (подкожный или сублингвальный) в настоящее время недостаточно. Так, Европейская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов (EAACI) рекомендует как сублингвальную иммунотерапию (СЛИТ), так и подкожную иммунотерапию (ПКИТ) для лечения сезонного и круглогодичного аллергического ринита [12]. Отсутствие существенной разницы между методами АСИТ не говорит об их одинаковой эффективности, а демонстрирует необходимость проведения дальнейших сравнительных исследований разных методов АСИТ. В настоящее время производятся попытки оценить эффективность АСИТ посредством измерения биомаркеров в сыворотке крови или в других биологических жидкостях [13]. Для оценки иммунологического ответа на ПКИТ и СЛИТ может быть использовано определение аллерген-специфических IgG4 антител в сыворотке крови [13]. Именно с увеличением аллерген-специфических IgG4 антител связывают успех АСИТ. Данные нескольких исследований подтверждают, что увеличение уровня аллерген-специфических IgG4 антител в сыворотке крови на ранних и поздних этапах АСИТ сопровождается клиническим улучшением [3, 14]. Взаимосвязь между клинической эффективностью АСИТ и уровнем аллерген-специфических IgG4 антител определяется не во всех исследованиях [6, 5, 9, 10], что требует проведения дополнительных сравнительных исследований в этой области. Цель. Провести сравнительный анализ эффективности ПКИТ и СЛИТ. Материалы и методы: отобраны 60 пациентов, соответствующих критериям включения/невключения, в возрасте от 18 до 50 лет, средний возраст составил 29,31±1,41, из них 31 мужчина и 29 женщин, с установленным диагнозом сезонного аллергического риноконъюнктивита (с астмой и без) в течение не менее 2-х лет и наличием доказанной IgE - сенсибилизации к пыльцевым аллергенам. Все пациенты рандомизированы методом «конвертов» на три группы: группа 1 - СЛИТ аллергенами; группа 2 - ПКИТ аллергенами; группа 3 - ПКИТ аллергои-дами. ПКИТ проводили водно-солевыми экстрактами аллергенов, модифицированными аллергенами (аллергоиды) производства АО НПО «Микроген», СЛИТ проводили сублингвальными водно-солевыми экстрактами аллергенов производства «Sevapharma». Критерием эффективности являлась оценка влияния разных методов АСИТ на выраженность клинических проявлений аллергического риноконъюнктивита, которая проводилась по шкале TSS (Total Symptom Score - балл дневных симптомов) и потребность в медикаментах симптоматической терапии, которая проводилась по шкале MS (Medication Score - балл потребности в медикаментах) в предыдущий и в текущий сезон цветения до и после АСИТ. Дополнительными параметрами оценки эффективности являлись оценка качества жизни больных аллергическим риноконъюн-ктивитом с помощью вопросника Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire (RQLQ) и изменения содержания аллерген-специфических IgG4 антител в сыворотке крови до и после проведения АСИТ методом твердофазного иммуноферментного анализа на приборе SF-4300-Chromate (точность - ± 1%, Awareness, США) с использованием набора реагентов производства ООО НПО «Иммунотэкс» (чувствительность - 15 нг/мл, согласно инструкции производителя). Исследование было разделено на период скрининга (с апреля по сентябрь 2012г.), период лечения (в течение 4-6 мес.), период наблюдения (с апреля по сентябрь 2013г.). Общая продолжительность участия в исследовании 12 мес. Оценка эффективности терапии, контроль лабораторных показателей проводились до начала терапии (визит 0-1), в конце периода поддерживающей фазы АСИТ (визит 2), в текущий сезон цветения (визит 3). Cтатистическая обработка данных производилась с помощью пакета «Statistica» версии 6.0. компании «StatSoftInc». Достоверность различий между зависимыми выборками проведена с помощью однофакторного дисперсионного анализа (Analysis Of Variance, ANOVA). Для сравнения показателей в независимых группах использовался тест Манна-Уитни, для сравнения показателей между сезонами использовался тест Уилкоксона, а при нормальном распределении показателей - t-критерий Стьюдента. Для установления наличия взаимосвязи между двумя или более переменными использован корреляционный анализ. При проведении корреляционного анализа между количественными признаками в случае ненормального распределения признаков использовали ранговую корреляцию по Спирмену. За уровень статистической значимости различий показателей принималась величина достоверности р<0,05. Результаты. Уже после первого курса АСИТ в сезон палинации все пациенты отметили уменьшение выраженности назальных и конъюнктивальных симптомов (SMD -0,99±0,33 [95%CI; -0,84; -1,13]; SMD -1,03±0,31; [95% CI; -0,89; -1,17]; SMD -1,33±0,52 [95%CI; -1,1; -1,56] для групп 1, 2, 3 соответственно) и сокращение потребности в медикаментах для снятия симптомов (SMD -0,9±1,07 [95%CI; -0,43; -1,37]; SMD -1,55±1,15 [95% CI; -1,05; -2,05]; SMD -2,1±0,97 [95%CI; -1,68; -2,53] для групп 1, 2, 3 соответственно). Наиболее значимое снижение общего балла назальных и конъюнктивальных симптомов произошло в группе 104 Российский Аллергологический ^^урнал 2019 том 16 № 1 3, получавших ПКИТ аллергоидами, и составило 51% по шкале TSS (p<0,01), сократилась потребность в медикаментах симптоматической терапии на 72% по шкале MS (p<0,01). Потребность в антигистаминных препаратах сократилась на 25%, потребность в интра-назальных глюкортикостероидах на 32% в этой группе лечения. При анализе опросника RQLQ уменьшение выраженности клинических проявлений аллергического риноконъюнктивита сопровождалось улучшением качества жизни пациентов всех трех групп. Индекс качества жизни повысился на 49% (p<0,01) по всем 7 доменам (основные виды деятельности, сон, общие симптомы, практические проблемы, носовые симптомы, глазные симптомы, эмоциональное состояние) и сопровождался восстановлением трудоспособности, нормализацией сна и повышением настроения по сравнению с результатами до лечения. При этом статистической разницы между группами не выявлено (p>0,05), что свидетельствует о сравнимой эффективности по этому параметру. В качестве иммунологического критерия эффективности проведенной терапии проанализирован уровень аллер-ген-специфических IgG4 антител в сыворотке крови больных поллинозом. Уровень аллерген-специфических IgG4 определяли в сыворотке крови до проведения и после проведения АСИТ. В результате проведенного лечения у пациентов всех трех групп произошло достоверное (p<0,01) увеличение содержания аллерген-специфических IgG4 антител в сыворотке крови в 1,6-2 раза и составили 2,77±1,59 мкг/мл; 3,06±2,09 мкг/мл; 2,8±2,26 мкг/мл для групп 1, 2, 3 соответственно. Достоверных различий между группами лечения получено не было (p>0,05). Корреляционный анализ подтверждает наличие обратной связи между степенью выраженности симптомов аллергического риноконъюнктивита и уровнем аллерген-специфических IgG4 антител в сыворотке крови (r= -0,33; p=0,009). 4 Выводы. Результаты проведенного нами исследования свидетельствуют о том, что ПКИТ и СЛИТ водно-солевыми экстрактами аллергенов и аллергоида-ми обладают высокой клинической эффективностью и хорошей переносимостью у пациентов с аллергическим риноконъюнктивитом в сочетании с бронхиальной астмой и без. Более половины всех пациентов с поллинозом расценили результат лечения как «отличный» и «хороший» независимо от метода АСИТ и спектра сенсибилизации. Неудовлетворительных результатов получено не было. Положительное влияние первого курса АСИТ на выраженность клинических проявлений аллергического риноконъюнктивита, потребность в медикаментах симптоматической терапии чаще наблюдалось после ПКИТ аллергоидами. Вместе с тем качество жизни пациентов повышается независимо от использованного метода АСИТ. Содержание аллерген-специфических IgG4 антител в сыворотке крови больных поллинозом увеличивается во всех группах лечения, что коррелирует с уменьшением степени выраженности клинических симптомов. Решение о выборе метода АСИТ для пациента должно быть индивидуальным. Безусловно, необходимо учитывать эффективность, безопасность, стоимость и доступность препаратов для АСИТ. Как известно, часть пациентов не отвечают на АСИТ, поэтому определение содержания аллерген-специфических IgG4 антител в качестве критерия эффективности является достаточно перспективным и может быть полезным в прогнозировании и мониторинге эффективности АСИТ. Данное исследование может быть выполнено в большинстве лабораторий.