The relationship of nitric oxide in exhaled air and the condition of the bronchopulmonary system in pregnant women with bronchial asthma

Abstract

.

Full Text

Влияние беременности на течение БА до сих пор шение- у 22-48,6%, отсутствие влияния беременности остается спорным вопросом и варьирует в широких на течение БА в 27-43% случаев [1, 2, 3]. Обострения пределах: улучшение отмечают у 18-69% женщин, ухуд- БА в период гестации наблюдаются с частотой от 35% Российский Аллергологический ^^урнал 2019 том 16 № 1 87 до 73,5% [3, 4, 5]. В настоящее время при изучении БА проводится поиск высокочувствительных и специфических маркеров, позволяющих усовершенствовать диагностику развития осложнений на ранних стадиях и улучшить ответ на терапию [5, 6]. Особый интерес представляет изучение вопросов, связанных с системным воспалением, развивающимся при данном заболевании, так как БА представляет собой воспаление в бронхиальном дереве, при этом дисфункция эндотелия является участником любого воспалительного процесса [7, 8]. Многочисленными исследованиями последних лет установлено, что активация и/или дисфункция эндотелия имеет основное значение в развитии широкого спектра патологических процессов в сердечно - сосудистой, нервной, эндокринной системах и в системе органов дыхания [9, 10]. Целью исследования явилось изучение уровня оксида азота при различной степени тяжести и уровня контроля БА во время беременности и его взаимосвязь с вентиляционной функцией легких. В данном исследовании проводилось измерение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе (NOex) на аппарате NO Breath (Великобритания) в режиме online в каждом триместре беременности и при каждом обострении БА. Особенности уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе (NOex) изучены у 100 больных с аллергической БА в динамике гестационного периода (у 48 - с легкой персистирующей БА, у 41 - со среднетяжелой, у 11- с тяжелой),а также в зависимости от уровня контроля заболевания и 30 небеременных больных БА, составивших группу сравнения. В ходе исследования было установлено, что уровень NOex у беременных с БА с различными степенями тяжести и уровнем контроля, в среднем, составил в I триместре - 36,83±13,22 ррЬ, во II триместре -35,14±12,94ppb, в III триместре - 32,45±12,31ppb. Из приведенных данных следует, что NOex на всем протяжении гестации был достоверно выше границ нормы у взрослых (NOex =25 ppb) (p<0,05). Отмечена тенденция к повышению уровня NOex в зависимости от триместра беременности и степени тяжести. При БАЛТ и БАСТ наибольший уровень NOex определялся в I триместре. Это связанно с изменением гормонального фона женщины, увеличением уровня провоспалительных цитокинов, нежеланием пациенток принимать базисную противовоспалительную терапию. У пациенток с БАТТ высокий уровень NOex сохранялся на протяжении всей беременности, так как обострения наблюдались на протяжении всей беременности, но все же у некоторых больных с БАТТ удавалось достичь хотя бы частичного контроля заболевания, и к III триместру уровень NOex достоверно снижался по сравнению со II триместром беременности. Изучен уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе в зависимости от уровня контроля БА у пациенток в динамике беременности, так как, согласно последней редакции GINA (2016г.), определяющим в выборе объема необходимой терапии является уровень контроля заболевания. Показатель NOex достоверно зависит от уровня контроля БА. При этом стоит отметить, что при контролируемой БА уровень NOex во всех триместрах приближался к нормальным значениям, что свидетельствует о более легком течении заболевания, отмечаемом беременными. При неконтролируемом течении БА происходит увеличение уровня NOex во II триместре, что диктует необходимость корректировки лечения в этот период гестации. Негативное влияние неконтролируемой БА на развитие плода, особенно в III триместре беременности, усугубляется быстрым созреванием плаценты с формированием хронической плацентарной недостаточности, что приводит к развитию внутриутробной гипоксии и задержке роста плода. В 48,3% случаев у беременных с аллергической БА выявлено ухудшение динамики течения БА, в 24,1% - улучшение и в 27,6% случаев течение БА в периоде гестации осталось неизменным. Отмечена тесная корреляционная связь между количеством дневных и ночных приступов и уровнем NOex (r=0,6, p=0,0001). Приверженность к терапии больных БА в целом, а беременных в особенности, оставляет желать лучшего. Прежде всего речь идет о применении ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС). По последним данным, значительная часть беременных, страдающих БА, самостоятельно отказываются от приема или снижают дозу ИГКС [3, 4].При этом у беременных, постоянно принимающих базисную терапию во время беременности, отмечено достоверное снижение уровня NOex (р<0,05). Имеется прямая корреляционная связь между уровнем NOex и ухудшением течения БА у беременных (r=0,47, p<0,0001). Литературные данные при сопоставлении NOex и показателей ВФЛ во время беременности противоречивы и не имеют четкой связи влияния друг на друга, в то же время в нашем исследовании у беременных с частично-контролируемым и неконтролируемым течением БА в период обострения выявлена корреляционная связь между следующими показателями: NOex и МОС50 (r=-0,44; p=0,01) NOex и МОС75 (r=-0,39; p=0,02); NOex и ОФВ1 (r=-0,50; p=0,0007). При межгрупповом анализе показателей ВФЛ и NOex выявлены достоверные различия между всеми показателями при контролируемой и неконтролируемой БА (р<0,001); между показателями частично-контролируемой и неконтролируемой БА - в I триместре беременности - ОФВ1, МОС25 -75, NOex и преиму 88 Российский Аллергологический ^^урнал 2019 том 16 № 1 щественным большинством показателей во II и III триместрах (р<0,001). Для более детального изучения особенностей уровня NOex исследовали ВФЛ методом пикфлоуметрии, с измерением пиковой скорости выдоха (ПСВ) в течение 1-2 недель в динамике беременности, в зависимости от степени тяжести БА и сопоставили его с уровнем NOex. Отмечена сильная корреляционная связь между уровнем NOex и ПСВ в вечернее время у беременных с БАТТ (r=-0,72, p=0,02). Так же отмечены корреляционные связи при частично-контролируемой БА между ПСВ как в утренние, так и в вечерние часы и уровнем NOex (r=- 0,45, p=0,006; r=-0,48, p=0,003) и при неконтролируемой БА и ПСВ в утреннее и вечерне время (r=-0,62, p=0,001; r=-0,76, p=0,00002). При корреляционном анализе показателей NOex, ВФЛ и клинического течения БА во время беременности выявлены взаимосвязи между обострениями БА и следующими параметрами: NOex (r=0,4, р=0,00001), ОФВ1 (r=-0,43, р=0,00006), ОФВ1/ ФЖЕЛ (r=-0,32, р=0,001), МОС25 (r=-0,34, р=0,0004), МОС50 (r=-0,43, р=0,000005), МОС75 (r=-0,3, р=0,001), ПОС (r= -0,32, р=0,0008); ухудшением течения БА и NОex (r=0,47, р<0,000001), ухудшением течения БА и МОС75 (r=-0,35, р=0,00002), наличием отягощенного легочного анамнеза (кроме БА) и МОС75 (r=-0,33, р=0,02). Выявлены взаимосвязи между показателями ВФЛ, NOex, осложненным течением беременности и заболеваемостью новорожденного: NOex и: ЗРП (r=0,34, р=0,001), ВУГ (r=0,20, р=0,04), оперативным способом родоразрешения (r=0,21, р=0,03), массой тела новорожденного (r=-0,31, р=0,003), респираторным дистресс синдромом (r=0,28, р=0,003); ЖЕЛ и хронической ПН (r=-0,2, р=0,04), ЖЕЛ и оперативным способом родоразрешения (r=-0,19, р=0,04); ОФВ1 и ВУГ (r=-0,28, р<0,05), оперативным способом родоразрешения (r=-0,22, р=0,04), церебральной ишемией (r=-0,41, р<0,0001). Таким образом была выявлена зависимость между уровнем NOex и частотой приступов удушья, скоростными показателями ВФЛ может рассматриваться предиктором утяжеления течения БА в гестационном периоде и неблагоприятном влиянии на перинатальные исходы у женщин больных БА. В целом, улучшение динамики течения БА в геста-ционном периоде отмечено при: легком контролируемом течении заболевания, аллергической форме БА, хорошей приверженности базисной терапии, уровне NOex<35 ppb. Ухудшение динамики течения БА в гестационном периоде отмечено при: тяжелой неконтролируемой БА, неаллергической форме, отсутствии приверженности базисной терапии, NOex>40 ppb.