Clinical and etiological features of mycoses of the skin in patients with diabetes mellitus with terminal chronic renal failure

Abstract

.

Full Text

Краткое содержание: 62 пациента с тХПН на стадии подготовки реципиента к трансплантации почки были обследованы с целью исключения микозов кожи. Работа проводилась на базе Областной больницы Ленинградской области. Установлено, что в условиях «чистого» дневного стационара отделения гемодиализа у больных с тХПН микозы кожи встречаются незначительно чаще, чем в других группах населения (p<0,1). Была выделена группа больных с тХПН и сахарным диабетом, отличающаяся более высокой заболеваемостью кандидозом кожи. Авторы рекомендуют при подготовке к трансплантации почки прицельно обследовать больных с тХПН и сахарным диабетом для исключения кандидоза кожи. Проблема терминальной хронической почечной недостаточности (тХПН) относится к числу наиболее острых проблем современной клинической нефрологии, что связано с неуклонным ростом числа больных, страдающих тХПН и нуждающихся в заместительной почечной терапии. Как показывают данные международной статистики, в течение последних 20-ти лет в мире количество больных, страдающих тХПН и получающих заместительную почечную терапию, возросло в несколько раз. Тенденция к росту этих заболеваний определяется, в первую очередь, ростом количества больных, страдающих диабетической нефропатией и гипертоническим нефросклерозом (5). Неуклонный рост количества больных, получающих заместительную терапию, в значительной степени связан с прогрессом современной медицины, и в частности, с успехами в развитии гемодиализа (ГД) и трансплантации почки. В России в настоящее время около 20 тыс больных с тХПН находятся на гемодиализе и в этой связи трансплантация почки играет приоритетную роль в решении Российский Аллергологический ^^урнал 2019 том 16 № 1 17 проблемы лечения тХПН по сравнению с ГД. Однако, несмотря на перспективность метода трансплантации почки при тХПН, эффективность метода снижена высокой частотой бактериальных инфекций, осложняющих послеоперационный период. Так, частота развития бактериальных осложнений после трансплантации почки пациентов с тХПН, находившихся на ГД, находится в пределах 38,5 -62,0% , а осложнения микотической и вирусной природы - в пределах 16,0-41,0% (5). Таким образом, изучение состояние микобиоты кожи у больных с различными формами тХПН, получающих ГД, является важной прогностической задачей при подготовке больных к трансплантации органа. Цель настоящего исследования - изучить распространенность и выявить клинико-лабораторные особенности развития микозов кожи у пациентов с тХПН на стадии подготовки реципиента к трансплантации почки. В процессе выполнения работы под нашим наблюдением находилось 62 чел. (опытная группа пациентов), получающих системный гемодиализ на базе отделения гемодиализа Ленинградской областной клинической больницы (г. Санкт-Петербург). Из 62 пациентов опытной группы у 25 (40,3%) тХПН развилась на фоне гломерулонефрита и у 21 (33,9%) - на фоне сахарного диабета. У 12 (19,4%) тХПН явилась исходом артериальной гипертензии, а у остальных 4 (6,5%) тХПН осложнила течение поликистозная почек и других заболеваний. В качестве контрольной группы было обследовано 48 чел. с микозами кожи, пациентов КВД №10 Выборгского района Санкт-Петербурга, не страдающих заболеваниями почек в анамнезе. Алгоритм обследования пациентов обеих групп (опытной и контрольной) включал: исследование чешуек кожи и ногтевых пластинок пальцев нижних и верхних конечностей на микромицеты методом прямой микроскопии и культуральным методом с идентификацией выделенных штаммов возбудителя до вида, а также определение уровня гликированного гемоглобина (ГГ) и мочевины в плазме крови. Оценка результатов производилась в соответствии с принятой классификацией дерматомикозов (2,4). Проведенные исследования не выявили достоверного различия между частотой регистрации дерматомикозов в опытной и контрольной группах обследуемых. У больных с тХПН и находившихся на ГД дерматомикозы выявлены у 18 человек (в 29,0% случаев). Частота выявления дерматомикозов среди обследованных в специализированном учреждении (КВД) составила 22,9% (11 человек). Между тем, клиническая картина дерматомикозов у больных с тХПН проявлялась довольно мономорфно - в виде микозов стоп с онихомикозом. В то же время, клиника дерматомикозов у пациентов контрольной группы отличалась полиморфизмом и проявлялась: в виде микозов крупных складок (у 3 человек), микозов стоп с онихомикозом (у 5 пациентов) дисгидротической эпидермофитии (у 2 человек), микоза гладкой кожи спины (у 1 человека). Поражения волос и микозы кистей рук не встречалось в обеих группах. Данные представлены в таблице 2. При этом, интерес представляли частота регистрации и клинико-этиологические особенности развития дерматомикозов у больных с диабетической нефропатией и находившихся на ГД. У 17(80,2%) из 21 обследованного пациента с диабетической нефропатии получен рост грибов из чешуек кожи межпальцевых складок и подногтевых чешуек стоп. У остальных 41 чел. с тХПН рост грибов получен только у 1(2,4%) больного, р<0,05. Основным возбудителем грибковой инфекции, развившейся у больных тХПН на фоне диабетической нефропатии и находившимся на ГД, оказались грибы рода Candida (в монокультуре или в ассоциации с плесневыми грибами). Так, у 7 (38,9%) больных тХПН с диабетической нефропатией была высеяна Candida albicans в монокультуре, у 3 (16,7%) пациентов Candida albicans в ассоциации с Fusarium solani, у 3 (16,7%) вместе с Acremonium falciforme, еще у 2 ( 11,3%) были высеяны Candida glabrata . В данной группе так же у 2 (11,3%) больных онихомикозом, были выявлены плесневые грибы Rhodotorula rubra и у 1 (5,6%) - грибы Rhizopus nigricans. В то же время, в контрольной группе пациентов ведущими этиологическими агентами в развитии грибковой инфекции оказались другие микомицеты. Так, у 6 (54,5%) пациентов с онихомикозом возбудителем был гриб T. rubrum, у 3 (27,3%) - ассоциация T. Rubrum и С. albicans и у 2 (18,2%) из них грибы Candida albicans Наличие микоза стоп у 93,1%(26) обследованных в обеих группах сопровождалось повышенным уровнем (до 7-9 %) ГГ. Кроме того, повышенное содержания ГГ коррелировало с высокими показателями обсемененно-сти микромицетами (p<0,05). Вместе с тем, уровни кон -центраций мочевины крови в обеих группах не показали значимой корреляции с частотой выявления микозов кожи 9,1%(1) и 5,9%(1) (p>0,1). Полученные данные практически полностью согласуются с результатами, проведенными D. Shuttleworth, C. M. Philpot and J. R. Salaman (1987). Таким образом, наши наблюдения показывают, что в условиях «чистого» дневного стационара отделения гемодиализа у больных с тХПН частота регистрации (или развития) микозов статистически не отличается от общих показателей населения (p<0,1). Исключение составляет группа пациентов с сахарным диабетом и тХПН, у которых в 80,2% случаев развиваются микозы стоп (p<0,05). При этом, практически у всех больных сахарным диабетом и тХПН, получавших гемодиализ, микозы стоп были обусловлены условно патогенными и плесневыми грибами. Полученные результаты позволяют предположить наличие у пациентов тХПН, получающих ГД, некого «защитного фактора невосприимчивости». Основанием для подобного высказывания являются установленные 18 Российский Аллергологический ^^урнал 2019 том 16 № 1 раннее факты, что в процессе получения системного гемодиализа пациентами с тХПН в плазме крови накапливаются продукты обмена, многие из которых имеют катионную полипептидную структуру и относятся к факторам неспецифического иммунитета. Это в основном низкомолекулярные анионы, в частности, мочевина и некоторые простые соли. А так как для кальция, фосфора, низкомолекулярных катионных полипептидов, фосфолипидов, Ь2-микрогло6улиш и, интактного парагормона диализная мембрана, как известно, не проницаема, то именно это обстоятельство и приводит к накоплению их в плазме крови (12,13) и, таким образом, обеспечивая неспецифическую резистентность организма. Высокая частота регистрации микозов стоп у больных тХПН с диабетической нефропатией определяет необходимость активного выявления данной патологии у пациентов, получающих системный гемодиализ. Повышение уровня гликированного гемоглобина является показанием для микологического обследования пациентов с тХПН, подготавливаемых к трансплантации почки.