Levels of eosinophils and interleukin-5 and severity of atopic dermatitis in the presence of psychosocial stress

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Атопический дерматит (АтД) является мультифакторным, генетически детерминированным воспалительным заболеванием кожи [1]. По данным ряда научных публикаций, у большинства лиц (до 60–80%) с АтД диагностируется пищевая аллергия [2, 3]. В основе АтД как иммуноопосредованного заболевания лежат смешанные (IgE/не-IgE-зависимые) механизмы воспаления. В патогенезе воспалительного повреждения кожи существенное участие принимают эозинофилы, модулирующие соответствующие иммунные реакции и выделяющие в кровь большое количество различных медиаторов воспаления. Важную роль в развитии аллергического воспаления, созревании и активации эозинофилов играет интерлейкин-5 (IL-5). Данный цитокин оказывает влияние на пролиферацию и дифференцировку эозинофилов, их высвобождение из костного мозга и накопление в тканях при воспалении, а также подавляет апоптоз данных клеток. Кроме того, IL-5 увеличивает экспрессию отдельных рецепторов и поверхностных антигенов эозинофилов, индуцирует высвобождение биологически активных факторов (эозинофильного катионного белка, эозинофилсвязанного нейротоксина, эозинофильной пероксидазы и др.). Однако число работ, описывающих корреляции тяжести течения АтД и его клинических проявлений с уровнем IL-5 в сыворотке крови, весьма ограничено и противоречиво [4–7].

Данные о корреляциях интенсивности клинических симптомов АтД, сочетающегося с пищевой аллергией и без неё, с уровнем эозинофилов также противоречивы [8–11]. Нет сравнительных результатов частоты экзематозных реакций, возникающих с различным временным интервалом (до 2 и более 6 часов) при употреблении причинно-значимых пищевых аллергенов (других триггеров), и немедленных кожных аллергических реакций в вышеуказанных подгруппах больных. Отсутствуют или противоречивы результаты исследований частоты сочетания АтД и пищевой аллергии, различных степеней его тяжести в зависимости от этих показателей, уровня и связи с концентрацией эозинофилов, IL-5, в том числе в условиях стресса военного времени.

Цель исследования ― изучить в регионе Донбасса в условиях психосоциального стресса частоту и тяжесть течения, кожные реакции у больных АтД, сочетающимся с пищевой аллергией и без неё, а также уровни и корреляционные связи IL-5 и эозинофилов в зависимости от вышеуказанных условий.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведено обсервационное одноцентровое поперечное выборочное исследование.

Критерии соответствия

Критерии включения: установленный клинический диагноз АтД; наличие результатов специфического аллергологического обследования для определения пищевой аллергии; возраст от 4 месяцев до 55 лет; подписанное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: тяжёлые соматические заболевания в стадии декомпенсации; системные инфекционные заболевания; аллергенспецифическая иммунотерапия в анамнезе; несогласие пациента на участие в исследовании.

Условия проведения

Исследование проведено в Донецкой Народной Республике (Российская Федерация) на базах Детского клинического центра г. Макеевки и Донецкого клинического территориального медицинского объединения г. Донецка у пациентов, обратившихся за консультативной помощью к врачам аллергологам-иммунологам и проживающих на момент обследования в условиях стресса военного времени в Донецкой Народной Республике.

Продолжительность исследования

Период проведения исследования ― с 15 апреля 2021 по декабрь 2022 года; биологический материал (кровь) собран в период с 15 апреля 2021 по январь 2022 года.

Описание медицинского вмешательства

Обследовано и проанкетировано 165 пациентов с клиническими признаками АтД.

Диагноз АтД устанавливали в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями [1]. Для определения степени тяжести заболевания было проведено анкетирование с подсчётом индекса SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis). Тяжесть клинических проявлений АтД оценивали следующим образом: значения индекса SCORAD менее 25 баллов расценивали как показатели лёгкой степени тяжести, от 25 до 50 баллов ― как средней тяжести, свыше 50 баллов ― тяжёлой степени течения АтД [1].

Лечение пациентов, страдающих АтД, проводилось согласно клиническим рекомендациям Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов [1]. Все обследованные лица при обращении соблюдали диету. При наличии выявленных связей обострений с пищевыми продуктами, другими аллергенами и факторами их исключали из употребления и/или избегали контакта с ними. Кроме того, обследованные и до обращения за консультативной помощью использовали элиминацию аллергенов, часто вызывающих аллергические реакции. Все пациенты применяли эмоленты, почти 30% использовали топические глюкокортикоиды, 85,1% ― антигистаминные препараты. Часть пациентов поступала после ремиссии в фазе обострения. Проводились обследование и коррекция лечения.

Диагноз пищевой аллергии у обследуемых определяли на основании анализа истории болезни, аллергического анамнеза, высокой концентрации общего IgE, клинического обследования при наличии аллергических реакций на пищевые аллергены и доказательств сенсибилизации (определения повышенного уровня специфических IgE антител и/или положительных прик-тестов, в том числе со свежими фруктами, овощами и др.) [12, 13].

Для установления диагноза пищевой аллергии у больных использовали также пробную элиминационную диету [12, 13]. Кроме того, общеклинические методы обследования включали анализ анамнестических данных, результатов объективного осмотра и лабораторных методов (в том числе общий анализ крови с подсчётом лейкоцитарной формулы и абсолютного количества эозинофилов). Подсчёт лейкоцитов и формулы крови проводили с использованием гематологического анализатора Swelab Alfa (Швеция). Возрастные референсные величины процентного (1–5%) и абсолютного количества эозинофилов в периферической крови определяли исходя из современных литературных данных [14]. Исследование уровней общего IgE (нг/мл), sIgE (МЕ/мл), IL-5 (пг/мл) в сыворотке крови проводили методом иммуноферментного анализа с помощью отечественных иммуноферментных тест-систем (Донецк, ООО «Укрмед-Дон», ФГБОУ ВО «Донецкий государственный медицинский университет имени М. Горького»), характеризующихся высокой аналитической чувствительностью [15], с использованием иммуноферментного анализатора LabLine-022 Awareness Technology (США). Норму уровня IL-5 указывали исходя из рассчитанного значения контрольной группы, которая по возрастному и половому составу не отличалась от исследуемых подгрупп пациентов, страдающих АтД. Её среднее значение (медиана) в данной группе составило 4,1±0,54 пг/мл. Концентрация IL-5 колебалась от 1,9 до 7,0 пг/мл в группах детей до 1 года и взрослых соответственно. В целом, приведённые значения нормы IL-5 соответствовали данным зарубежных научных источников, исследовавших уровни IL-5 в различных возрастных группах [16, 17]. Для исследования средних величин и корреляционных зависимостей у пациентов выделенных подгрупп показатели SCORAD для максимально возможного исключения возрастных различий коррелировали с рассчитанным в процентном соотношении показателем от возрастной (референсной) нормы каждой из исследованных величин для каждого обследованного.

Основной исход исследования

В ходе исследования осуществлена клиническая характеристика исследуемой группы больных АтД, в том числе с оценкой частоты немедленных и отсроченных экзематозных реакций; оценены активность заболевания, уровни эозинофилов и IL-5 в условиях психосоциального стресса и при наличии таких факторов, как пищевая аллергия; описан собственный алгоритм выявления значимых биомаркеров; зафиксировано утяжеление болезни на фоне сокращения числа врачебных консультаций в период военных действий.

Дополнительные исходы исследования отсутствовали.

Анализ в подгруппах

В результате проведённого исследования сформирована группа пациентов из 165 человек с установленным диагнозом АтД. Из их числа выделены 2 подгруппы: пациенты с диагностированной пищевой аллергией (n=134) и пациенты без пищевой аллергии (n=31). В исследуемых подгруппах проведены оценка концентрации эозинофилов и IL-5 в крови больных, а также сравнение показателей между подгруппами. Определена степень тяжести заболевания. Проведена оценка наличия связи между тяжестью АтД и биомаркерами аллергии (абсолютное количество и удельный вес эозинофилов в периферической крови, уровень IL-5 в сыворотке крови), их корреляции.

Методы регистрации исходов

Результаты общеклинического и специфического аллергологического обследования фиксировали в индивидуальной карте пациента. Полученные данные по уровням показателей аллергии вносили в журнал лабораторных исследований.

Этическая экспертиза

Исследование одобрено комиссией по вопросам биоэтики ФГБОУ ВО «Донецкий государственный медицинский университет имени М. Горького» Минздрава России (протокол № 26-5/1 от 14.04.2021).

Статистический анализ

Проведён предварительный расчёт размера выборки. Для выявления различий при сравнении средних значений показателей достаточными являются выборки из 16–26 образцов в каждой подгруппе. Для расчёта коэффициента корреляции Кендалла, согласно принятым подходам, достаточными являются выборки более 10 образцов в каждой подгруппе [18].

Статистическая обработка данных выполнялась при помощи программы MedStat v.5.0, разработанной сотрудниками Донецкого национального медицинского университета имени М. Горького (Донецк) в 2004 году. Данная программа представляет собой пакет статистического анализа, предназначенный для проведения анализа результатов медико-биологических исследований [19], имеет удобный дизайн и является отечественным продуктом. Проведённые нами сравнения программы MedStat v.5.0 с общеупотребимой за рубежом программой STATISTICA, версией 8.0 (StatSoft, Inc., США, 2007) показали идентичные результаты. Описательный анализ исследуемых показателей с учётом отклонения от нормального распределения включал расчёт медианы (Ме), ошибки медианы (±m), 25% и 75% квартилей (Q 25%; Q 75%), минимального и максимального значений, левого и правого 95% доверительного интервала (левый 95% ДИ, правый 95% ДИ). Для сравнения показателей между подгруппами использовали U-критерий Манна–Уитни. Для оценки корреляционной зависимости показателей использовали метод Кендалла. Коэффициенты ранговой корреляции (tau) были рассчитаны попарно для всех исследуемых показателей. Силу корреляционных связей оценивали согласно критериям шкалы Чеддока. Нами учитывались корреляционные связи, значение tau которых равнялось или превышало 0,3. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез в исследовании принимали равным 0,05. Результаты представлены в виде таблиц.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

Проведено обследование 165 пациентов в возрасте от 4 месяцев до 55 лет, страдающих АтД (средний возраст обследованных составил 4,6±1,67 года). Дальнейший анализ проводился в выделенных подгруппах пациентов, у которых АтД сочетался с пищевой аллергией (134 человека) или не имел сочетания с пищевой аллергией (31 человек). Подгруппа пациентов с пищевой аллергией включала 69 (51,5%) лиц мужского и 65 (48,5%) лиц женского пола. Подгруппа без пищевой аллергии состояла из 15 (48,4%) мужчин и 16 (51,6%) женщин. По возрасту пациенты распределились следующим образом. Подгруппа пациентов с пищевой аллергией включала 118 детей, из них 20 (16,9%) человек до 1 года, 42 (35,6%) ― в возрасте от 1 до 3 лет, 37 (31,4%) ― от 3 до 7 лет, 14 (11,9%) ― от 7 до 11 лет, 5 (4,2%) ― от 12 до 18 лет. Подгруппа без пищевой аллергии включала 27 детей, из них до 1 года было 5 (16,1%) человек, от 1 до 3 лет ― 9 (29,0%), от 3 до 7 лет ― 8 (18,5%), от 7 до 11 лет ― 4 (14,8%), от 12 до 18 лет ― 1 (3,7%). Удельный вес взрослых в подгруппах 1 и 2 составил 11,9 и 12,9% соответственно.

Все больные проживали на территориях Донецкой Народной Республики в условиях военного времени.

В выделенных подгруппах анализировали частоту изолированных экзематозных и немедленных кожных реакций и их сочетания. Исходя из места проживания, согласно карте обстрелов, пациенты были распределены на живущих в условиях высокой и более низкой интенсивности обстрелов: 45 и 89 с АтД, сочетающимся с пищевой аллергией; 9 и 22 с АтД без пищевой аллергии соответственно. К первым территориям относились, например, Киевский, Куйбышевский, Кировский, Петровский районы Донецка и др. При этом учитывалось фактическое место проживания, так как многие семьи при возможности меняли своё местоположение на более благоприятное.

В качестве контрольной группы для определения концентрации IL-5 (медианы и её ошибки) было отобрано 24 условно здоровых человека. Контрольная группа для расчёта абсолютного и относительного количества эозинофилов составила 26 условно здоровых лиц. По полу и возрастному составу данные контрольные группы статистически значимо не отличались от исследуемых подгрупп пациентов с АтД, сочетанным с пищевой аллергией и без неё.

Основные результаты исследования

Установлено, что в группе больных АтД, случайно выбранных из обратившихся на приём к врачам аллергологам-иммунологам, в 81,2% случаев заболевание сочетается с пищевой аллергией, при этом степень тяжести течения АтД у таких пациентов была выше (р=0,008); табл. 1. Медиана индекса SCORAD у больных, имеющих пищевую аллергию, соответствовала средней степени тяжести клинического течения АтД. У больных без пищевой аллергии значение медианы находилось в пределах лёгкой степени тяжести АтД. В подгруппе больных АтД, у которых была зарегистрирована пищевая аллергия, также были установлены достоверно более высокие средние значения абсолютного количества и удельного веса эозинофилов и уровня IL-5 (р <0,001) в сравнении с пациентами, страдающими АтД без пищевой аллергии. Исследованные лабораторные показатели обеих подгрупп пациентов, страдающих АтД, также существенно превышали соответствующие показатели групп условно здоровых лиц аналогичного возраста и пола (р <0,001–0,05).

 

Таблица 1. Лабораторные показатели и объективные симптомы степени тяжести атопического дерматита, осложнённого/ не осложнённого пищевой аллергией, в изучаемых подгруппах пациентов

Table 1. The values of the SCORAD index, the level of IL-5, the absolute and relative count of eosinophils in patients with atopic dermatitis, combined with food allergies, and without it

Показатель	SCORAD, балл		IL-5, пг/мл		Эозинофилы, 109/л		Эозинофилы, %
	Подгруппа
	1	2	1	2	1	2	1	2
Всего, n	134	31	134	31	134	31	134	31
Ме	25,7	21,4	17,9	13,5	0,285	0,137	4,0	2,0
Q 25%	16,5	12,5	13,2	9,4	0,165	0,106	2,0	1,0
Q 75%	35,4	28,3	26,3	17,4	0,469	0,212	6,0	3,0
Минимум	3,6	3,6	3,9	6,6	0,039	0,38	1,0	1,0
Максимум	83,4	35,0	62,1	27,9	1,665	0,581	15,0	7,0
±m	1,58	2,25	1,05	1,8	0,03	0,03	0,29	0,33
Левый 95% ДИ	21,7	13,4	16,1	9,4	0,228	0,114	3,0	1,0
Правый 95% ДИ	28,5	27,9	19,2	17,4	0,312	0,204	5,0	3,0
р	0,008		<0,001		<0,001		<0,001

Примечание. р ― уровень статистической значимости различий между группами. Подгруппы больных атопическим дерматитом с пищевой аллергией (1) и без пищевой аллергии (2).

Note. р ― level of statistical significance of differences between groups; 1 is a subgroup of patients with atopic dermatitis with food allergies; 2 is a subgroup of patients with atopic dermatitis without food allergies.

 

Пациенты с сочетанием АтД и пищевой аллергии имели специфическую сенсибилизацию к пищевым аллергенам. Следует отметить, что у 84/134 (62,7%) человек была выявлена сенсибилизация к аллергенам как животного, так и растительного происхождения. У 41 (30,6%) пациента установлены повышенные уровни sIgE только к растительным, у 9 (6,7%) ― только к животным белкам. При этом сенсибилизация отмечена к молочным продуктам (у 55; 41,0%), куриным и/или перепелиным яйцам (у 58; 43,3%), различным видам рыб (у 33; 24,6%). Повышенный уровень sIgE к фруктам, овощам, орехам и пшенице был установлен соответственно в 115 (85,8%), 99 (73,9%), 36 (26,7%) и 16 (11,9%) случаях, из них у отдельных пациентов были исследованы и выявлены sIgE к другим группам аллергенов (пыльцевым, бытовым и др.). Установлено, что 59 (44,1%) обследованных пациентов с АтД, сочетающимся с пищевой аллергией, имели сопутствующие респираторные аллергические заболевания ― бронхиальную астму, сезонный аллергический ринит и др. У 10 (7,5%) человек данной подгруппы абсолютное количество эозинофилов превышало возрастную норму, при этом в 7 случаях имелось сочетание АтД и пищевой аллергии с респираторными проявлениями аллергии. У 1 (3,2%) пациентки из лиц, страдающих АтД и не имеющих пищевой аллергии, диагностирован контактный дерматит, связанный с аллергией к металлу (никель).

Определены средние уровни (медианы) значений концентрации IL-5, абсолютного количества и удельного веса эозинофилов у больных АтД с пищевой аллергией, имеющих лёгкую, среднюю и тяжёлую степень течения АтД (табл. 2). Установлено наличие статистически значимых различий этих показателей между подгруппами пациентов с разной степенью тяжести его течения (p <0,05). Следует отметить, что в подгруппе больных, страдающих АтД без пищевой аллергии, только концентрации IL-5 были более высокими (p <0,05) при наличии у них средней степени тяжести АтД.

 

Таблица 2. Средние значения (Me±m) исследуемых показателей у пациентов с атопическим дерматитом различной степени тяжести в сочетании с пищевой аллергией

Table 2. The average values (Me±m) of the studied parameters in patients with varying degrees of severity of atopic dermatitis in combination with food allergy

Степень тяжести	Исследуемый показатель
	IL-5, пг/мл	Эозинофилы, 109/л	Эозинофилы, %
Лёгкая (n=65)	14,1±1,41*,** 504,5±15,65*,**	0,201±0,02*,** 65,8±7,09*,**	3,0±0,27*,** 109,1±10,76*,**
Среднетяжёлая (n=60)	22,6±1,37 585,8±18,46	0,351±0,03** 122,1±11,71**	4,5±0,39 177,8±16,12
Тяжёлая (n=9)	31,7±4,43 1427,3±66,7	0,697±0,18 214,5±18,04	8,0±1,78 290,9±37,8

Примечание. Установлены статистически значимые различия (p <0,05) в сравнении с подгруппой пациентов со среднетяжёлым (*) и тяжёлым (**) течением атопического дерматита. В числителе указаны абсолютные значения показателей, в знаменателе ― рассчитанные в процентном соотношении от возрастной нормы (%).

Note. * Statistically significant differences were established (p <0.05) in comparison with the subgroup of patients with moderate atopic dermatitis; ** statistically significant differences were established (p <0.05) in comparison with the subgroup of patients with severe atopic dermatitis. The numerator indicates the absolute values of the indicators, the denominator ― calculated as a percentage of the age norm.

 

Проведённое далее исследование корреляционных связей между изучаемыми показателями выявило наличие достоверных прямых ассоциаций тяжести течения АтД с абсолютным количеством (p=0,04) и удельным весом эозинофилов (p=0,04) в подгруппе пациентов с АтД в сочетании с пищевой аллергией (табл. 3). У этой подгруппы больных определена также достоверная прямая связь показателя SCORAD и уровня IL-5 (p=0,03) в сыворотке крови. Для дополнительного исследования стабильности возрастных различий корреляционных зависимостей пациенты с пищевой аллергией были разделены на подгруппы по возрасту ― дети и взрослые. Статистически значимые слабые связи лабораторных показателей (IL-5 и эозинофилы), которые для максимально возможного исключения возрастных различий расcчитывали в процентном соотношении к показателям возрастных (референсных) норм для каждой из исследованных величин каждого обследованного, с тяжестью течения заболевания (индекс SCORAD) сохранялись в большинстве случаев в обеих возрастных подгруппах (≥0,3) или были близкими (2 из 9) к этому показателю. В подгруппе больных АтД, не осложнённого пищевой аллергией, статистически значимых корреляционных связей тяжести течения АтД с исследуемыми лабораторными показателями выявлено не было.

 

Таблица 3. Корреляционные связи объективных симптомов и лабораторных биомаркеров у пациентов с атопическим дерматитом различной степени тяжести в сочетании с пищевой аллергией

Table 3. Correlations (Kendall's tau coefficient) of the SCORAD index with IL-5 levels and blood eosinophilia indicators in people with food allergies suffering from atopic dermatitis of varying severity

Коррелируемые показатели	Корреляция (коэффициент tau*) с индексом SCORAD
	Все (n=134)	Дети (n=118)	Взрослые (n=16)
IL-5, пг/мл	0,318	0,279	0,370
Эозинофилы, 109/л	0,342	0,328	0,261
Эозинофилы, %	0,327	0,317	0,336

Примечание. * p <0,05 для коэффициента tau во всех исследованных подгруппах.

Note. * In all studied subgroups for the tau coefficient, the value of p <0.05.

 

Нами определены статистически значимые связи между уровнями IL-5 и эозинофилов у пациентов с пищевой аллергией. Так, коэффициент корреляции tau концентрации IL-5 с абсолютным количеством эозинофилов составил 0,317 (р=0,01), с их удельным весом ― 0,359 (р=0,01). Отмечено, что в подгруппе больных без пищевой аллергии также выявлена достоверная прямая связь уровня IL-5 с удельным весом эозинофилов (tau=0,412; p=0,03).

Изучение ассоциаций объективных и субъективных симптомов SCORAD, распространённости АтД (площадь поражения кожи, выраженной в %) с указанными биомаркерами аллергического воспаления у пациентов с пищевой аллергией позволило выявить наличие достоверной прямой слабой связи (tau=0,347) концентрации IL-5 в сыворотке крови со значением выраженности мокнутия/наличия корок (табл. 4). Показатели эозинофилии крови (абсолютного количества и удельного веса эозинофилов) также продемонстрировали прямые статистические значимые слабые связи с суммой объективных симптомов SCORAD (tau=0,310–0,321), выраженностью мокнутия/корок (tau=0,312–0,316) и лихенификации (tau=0,310–0,326).

 

Таблица 4. Корреляционные связи лабораторных биомаркеров и объективных симптомов у пациентов с атопическим дерматитом с сочетании с пищевой аллергией

Table 4. Correlations (Kendall's tau coefficient) of IL-5 and eosinophil levels with objective SCORAD symptoms in patients with atopic dermatitis combined with food allergies

Коррелируемые показатели	Корреляция (коэффициент tau) с объективными симптомами (SCORAD)
	Сумма	Мокнутие/корки	Лихенификация
IL-5, пг/мл	0,219	0,347	0,132
Эозинофилы, 109/л	0,310	0,312	0,326
Эозинофилы, %	0,321	0,316	0,310

Примечание. Все приведённые значения tau статистически значимы при р <0,05.

Note. All the given tau values are statistically significant at the level of p <0.05.

 

Показано, что из 134 пациентов с АтД, сочетающимся с пищевой аллергией, немедленные аллергические реакции в виде крапивницы, кореподобной сыпи и других симптомов, сочетающиеся с экзематозными проявлениями, регистрировались в 42 случаях. Немедленные реакции в подгруппе лиц с АтД без пищевой аллергии (физическая крапивница и др.) были отмечены достоверно реже (у 5 обследованных из 31; р=0,046). У отдельных лиц с пищевой аллергией изолированные экзематозные проявления возникали в период до 2 часов после употребления аллергена (у 21 из 92). Обострения или рецидивирование экзематозных реакций в период от 6 до 24 часов после употребления пищевых аллергенов отмечались у 71 из 92 обследованных. Изолированные экзематозные реакции, возникающие в срок до 2 часов (у 8 из них параллельно наблюдались также реакции на продукты питания в срок от 6 до 24 часов), регистрировались чаще при сочетании АтД с пищевой аллергией (р=0,02). Обострений проявлений экземы в такой короткий срок в подгруппе лиц с АтД, не имеющих пищевой аллергии, не зарегистрировано. Все экзематозные реакции у вышеуказанных лиц возникали в период от 6 до 24 часов. Показатели IL-5, абсолютного и относительного количества эозинофилов не отличались существенно в подгруппах лиц, имеющих как изолированные, так и сочетанные экзематозные и немедленные аллергические реакции на пищевые продукты.

Следует отметить, что проведённый анализ тяжести течения АтД, сочетающегося или не сочетающегося с пищевой аллергией, показал существенное (р=0,032) утяжеление течения патологического процесса при проживании обследованных нами лиц на территориях, подвергающихся обстрелам неприятеля высокой интенсивности. При проживании пациентов на более опасных территориях достоверно выше были индексы SCORAD как среди лиц, страдающих АтД в сочетании с пищевой аллергией, так и без неё (табл. 5). Аналогичные закономерности были выявлены нами и при исследовании уровней IL-5 и абсолютного количества эозинофилов в разных подгруппах наших пациентов. Можно указать, что достоверные различия между всеми анализируемыми показателями у лиц с АтД, имеющих и не имеющих пищевую аллергию, проживающих на аналогичных по опасности территориях, также статистически значимо различались, колеблясь от р=0,04 до р=0,001. Различия удельного веса эозинофилов в зависимости от наличия пищевой аллергии при АтД у лиц, проживающих на территориях с низкой и высокой интенсивностью обстрелов, составили соответственно р=0,025 и р=0,01 и являлись более высокими при наличии комплекса заболеваний (АтД в сочетании с пищевой аллергией).

 

Таблица 5. Различия значений объективных показателей и биомаркеров аллергии у изучаемых подгрупп пациентов в зависимости от интенсивности обстрелов

Table 5. Differences in SCORAD index values and allergy biomarkers in patients with atopic dermatitis in combination with and without food allergies depending on the intensity of shelling

Подгруппы	Интенсивность обстрелов		Исследуемые показатели, Ме±m*
			SCORAD, балл	IL-5, пг/мл	Эозинофилы
					абс.	%
АтД+ПА (n=134)	Высокая	n=45	31,6±2,83	534,1±13,71	100,0±10,15	143,3±15,21
	Низкая	n=89	24,2±1,87	503,7±8,76	87,8±8,02	129,9±19,63
	р		0,037	0,045	0,041	0,161
АтД без ПА (n=31)	Высокая	n=9	24,4±2,64	289,9±48,7	55,8±12,38	88,9±16,99
	Низкая	n=22	17,9±3,89	210,4±40,6	50,7±12,53	87,4±18,43
	2		0,043	0,049	0,189	0,232

Примечание. * Для IL-5, абсолютного количества и удельного веса эозинофилов показатели рассчитаны в процентах превышения уровня возрастной нормы. АтД ― атопический дерматит; ПА ― пищевая аллергия.

Note. * For IL-5, absolute quantity and percentage of eosinophils, indicators are calculated as a percentage of excess of the age norm. АтД ― atopic dermatitis; ПА ― food allergy.

 

Необходимо указать, что военные действия обусловили резкое снижение (р <0,01) уровня консультаций пациентов, в том числе очных. Более 50% наблюдаемых лиц начали отказываться от очных консультаций, особенно в последнее время, в связи с прилётами по территориям наших медицинских учреждений, где мы ведём приём. Так, Донецкое клиническое территориальное медицинское объединение (поликлиника ДоКТМО) до сих пор разрушено вследствие прямого попадания; кроме того, около 30% консультируемых выехали за пределы Донецкой Народной Республики.

Нежелательные явления

Нежелательные реакции в ходе проведения данного исследования отсутствовали.

ОБСУЖДЕНИЕ

Резюме основного результата исследования

Определена частота пищевой аллергии у больных АтД ― 81,2%. Установлены высокая степень тяжести АтД, повышение средних показателей (Me) IL-5 и эозинофилов (абсолютного количества и удельного веса) у обследованных больных АтД в сочетании с пищевой аллергией в сравнении с пациентами без пищевой аллергии. Выявлены достоверно более высокие уровни данных биомаркеров у пациентов с тяжёлым клиническим течением АтД в сравнении с подгруппами с лёгким и среднетяжёлым течением. Установлены корреляции тяжести течения АтД в сочетании с пищевой аллергией с уровнем IL-5, абсолютным количеством и удельным весом эозинофилов. В большинстве случаев сила корреляции сохранялась в выделенных подгруппах у детей и взрослых, имеющих сочетанную патологию. Установлены достоверные ассоциации значений некоторых объективных симптомов SCORAD с абсолютным количеством и удельным весом эозинофилов в периферической крови и уровнем IL-5 в сыворотке крови пациентов с АтД, сочетанным с пищевой аллергией.

Впервые показана сравнительная частота экзематозных реакций, возникающих в различные периоды времени от действия аллергенов или других триггеров, среди лиц с АтД в сочетании и без пищевой аллергии, а также бÓльшая частота изолированных экзематозных реакций, регистрируемых в короткие сроки (до 2 часов после действия аллергенов) в подгруппе лиц с пищевой аллергией. Немедленные неэкзематозные реакции среди лиц с АтД, не имеющих пищевой аллергии, регистрировались достоверно реже. Уровни IL-5, абсолютного и относительного количества эозинофилов не отличались существенно в подгруппах лиц как с изолированными, так и сочетанными экзематозными и немедленными аллергическими реакциями.

Впервые в мировой клинической практике показано, что тяжесть течения АтД, сочетающегося или не имеющего сочетания с пищевой аллергией, показатели IL-5 и эозинофилов (абсолютных значений и удельного веса) существенно увеличиваются при проживании обследованных лиц на территориях, обстреливаемых с высокой интенсивностью.

Обсуждение основного результата исследования

В ходе проведённой работы в общей группе выбранных случайным образом лиц с АтД, обратившихся на приём к врачам аллергологам-иммунологам, мы выявили высокую частоту пищевой аллергии ― 81,2%. Полученный нами результат в целом согласуется с результатами систематического обзора, проведённого T. Tsakok и соавт. [2] по материалам научных публикаций из разных стран мира. Данные этого исследования показывают, что частота пищевой аллергии, выявленной специфическими методами (определение sIgE к пищевым аллергенам, кожные тесты и др.), колебалась от 53 до 81% у различных обследованных контингентов. Результат исследования N. Papapostolou и соавт. [3], в котором указано, что частота встречаемости пищевой аллергии среди больных АтД может достигать 80%, также в общем соответствует нашим данным.

Следует также отметить, что мы не выявили возрастных различий между подгруппами больных АтД, сочетающимся с пищевой аллергией и без неё. Не выявили мы и половых различий среди этих подгрупп лиц, в отличие от исследований, указывающих на увеличение доли женщин в группе с отсутствием аллергии к пищевым и другим белковым антигенам [19]. Необходимо указать, что в ходе нашего исследования среди больных АтД, не имеющих сочетания с пищевой аллергией, выявлена одна пациентка с контактным дерматитом, вызванным аллергией к металлу (никель), что согласуется с другими наблюдениями.

Нами установлено, что у пациентов с пищевой аллергией отмечалось достоверно более тяжёлое течение АтД, согласно рассчитанному индексу SCORAD, в сравнении с больными без пищевой аллергии, что соответствует материалам зарубежных исследователей. Так, на основании анализа ряда научных публикаций, N. Papapostolou и соавт. [3] делают вывод о связи тяжести течения АтД с наличием у больных пищевой аллергии. Риск развития пищевой аллергии значительно повышен у детей с тяжёлым АтД, ранним его возникновением и более длительным течением.

Выявленное нами статистически значимое повышение концентраций биомаркеров аллергии (IL-5, эозинофилы) в подгруппе больных с тяжёлым течением АтД в сравнении с лёгкой и средней тяжестью заболевания свидетельствует о значимости лабораторных показателей в развитии аллергического воспаления кожи и в целом подтверждается данными научных публикаций [20]. В работе J. Celakovska и соавт. [21] показано, что у пациентов со среднетяжёлыми и тяжёлыми формами заболевания удельный вес эозинофилов был достоверно выше нормы. Аналогичное повышение уровня эозинофилов было отмечено и в исследовании Y. Hu и соавт. [10]. У пациентов с тяжёлой формой АтД средние значения абсолютного количества и удельного веса эозинофилов были достоверно выше (5,4% [2, 7–12, 7]), чем у пациентов с лёгкой (p <0,001) и средней (p <0,05) степенью тяжести. При этом у 36,9% обследованных пациентов отмечена эозинофилия >5%. В нашем исследовании удельный вес эозинофилов выше 5% зарегистрирован в 26,8% случаев при АтД в сочетании с пищевой аллергией и в 6,5% без пищевой аллергии, что в целом согласуется с литературными данными. Однако необходимо отметить, что в исследовании D. Jenerowicz и соавт. [11] статистически значимых различий в уровнях эозинофилии крови при тяжёлом АтД в сравнении с лёгкой и средней тяжестью течения выявлено не было, хотя авторами регистрировалось достоверное (p <0,05) повышение этих показателей у больных АтД (6,3±5,6%) в сравнении с контрольной группой здоровых лиц (3,2±2,8%). Такие расхождения могут быть связаны с разным дизайном исследований и популяциями с разной тяжестью заболевания; кроме того, исследование было проведено на небольшом объёме выборки ― в группу больных АтД входило всего 30 человек.

Полученные нами данные о наличии положительной корреляции показателей эозинофилии крови (абсолютное количество и удельный вес эозинофилов) с тяжестью течения АтД согласуются с выводами ряда зарубежных научных исследований. Так, систематический обзор Y. Renert-Yuval и соавт. [9], проведённый на основании 12 публикаций из разных стран мира, показал, что корреляционная связь между абсолютным числом эозинофилов и тяжестью АтД достигает значений 0,4–0,6 несмотря на использование в этих работах различных лабораторных методов и анализ различных аспектов регуляции и активации эозинофилов. В нашей работе коэффициент корреляции между этими показателями был несколько ниже и соответствовал слабой корреляционной связи.

Роль IL-5 в развитии АтД дискутируется. Не во всех исследованиях отмечены корреляционные связи вышеуказанного цитокина и тяжести течения АтД. Так, в работе A. Gürkan и соавт. [7] показано, что уровни цитокина IL-5 статистически значимо выше у больных АтД в сравнении с контрольной группой здоровых детей, однако достоверной корреляционной связи концентрации IL-5 с индексом SCORAD в работе не установлено. Результаты исследования S. Kondo и соавт. [22] также указывают на отсутствие достоверных корреляций между этими показателями, вместе с тем авторами установлено статистически значимое снижение концентрации IL-5 при уменьшении тяжести клинических проявлений АтД.

Полученные нами результаты, описывающие тяжесть течения АтД у лиц с пищевой аллергией, свидетельствуют в пользу участия данного цитокина в развитии сочетанной патологии и согласуются с данными ряда исследований, которые выявили связь стимулированной различными пищевыми и непищевыми аллергенами экспрессии mRNA IL-5 мононуклеарными клетками с тяжестью течения АтД у детей. Так, в работе M. Kimura и соавт. [5] у детей до 1 года, страдающих АтД, при стимуляции овальбумином выявлена достоверная корреляционная связь mRNA IL-5 в мононуклеарах и степени тяжести поражения кожи (p <0,0001). Аналогичные связи при стимуляции аллергенами выявлены данной группой исследователей и в других группах обследованных. Так, при изучении АтД, вызванного пыльцой японского кедра, у детей до 1 года также была определена статистически значимая корреляция экспрессии mRNA IL-5 и тяжести течения заболевания (p <0,0001), что дополнительно сопровождалось достоверным повышением уровня IL-5 в сыворотке крови у обследованных детей в сезон пыления [6]. Большой научный интерес представляет работа Z. Wu и соавт. [4], описывающая связь концентрации IL-5 и SCORAD у детей 2–12 лет, больных АтД и имеющих повышенный уровень эозинофилов. Ранговый коэффициент корреляции Спирмена между тяжестью АтД и уровнем IL-5 в сыворотке крови у них составил 0,86 (р <0,05). Необходимо отметить, что стабильная связь абсолютного количества эозинофилов и тяжести течения АтД присутствовала как в исследуемой группе детей (ρ=0,919; p <0,05), так и в группе лиц с более низким (<5%) удельным весом эозинофилов в периферической крови (ρ=0,76; p <0,05). Результаты нашего исследования согласуются с полученными вышеуказанными данными, хотя сила корреляционных связей SCORAD с уровнями IL-5 (tau=0,318; p <0,05) и эозинофилов (tau=0,342; p <0,05) в нашей работе была ниже.

Впервые установлено, что частота сочетания экзематозных реакций, в том числе имеющих различную длительность возникновения в подгруппах больных, страдающих АтД в сочетании с пищевой аллергией и без неё, имеет существенные различия. Нами показано, что почти 40% больных имеют сочетание экзематозных реакций с различной длительностью возникновения. Важно, что большинство обследованных имеют экзематозные реакции, обусловливающие обострения или рецидивы АтД в период от 6 до 24 часов после воздействия причинно-значимого фактора. Именно выявление данных обострений и/или рецидивов заболевания наиболее сложно и является чрезвычайно важным для предупреждения проявлений АтД.

Впервые в мировой клинической практике показано, что тяжесть течения АтД в сочетании с пищевой аллергией или без неё, уровни IL-5 и эозинофилов (абсолютные значения и удельный вес) в этих подгруппах существенно увеличиваются при проживании обследованных лиц на территориях, обстреливаемых с высокой интенсивностью. Хотя вышеуказанные данные согласуются с результатами единичных исследований, свидетельствующих, что психосоциальный стресс при АтД может обусловливать увеличение количества эозинофилов и IL-5, подобных сравнительных исследований тяжести АтД при сочетании его с пищевой аллергией или без неё, зависимости тяжести течения данного заболевания, уровня вышеуказанных биомаркеров при увеличении количества обстрелов на территории, где проживает пациент (ребёнок или взрослый), мы не встретили [23, 24]. Необходимо указать, что военные действия обусловили резкое снижение (р <0,01) числа (в том числе очных) консультаций пациентов.

Таким образом, имеющиеся литературные и полученные нами результаты свидетельствуют в большинстве своём о значимости уровней эозинофилов (удельного веса и абсолютных значений) и IL-5 в тяжести течения АтД. Наши данные поддерживаются выводами A. Akan и соавт. [25], которые, оценивая в своём исследовании факторы риска развития тяжёлого АтД, также определили повышенный уровень эозинофилов как фактор, предсказывающий тяжёлое течение заболевания. Важно указать, что имеется работа, демонстрирующая, что уровень IL-5 также может прогнозировать тяжесть течения АтД. Так, J.G. Holm и соавт. [26], используя прогностическую модель, определили, что IL-5 является одним из наиболее важных предикторов тяжести АтД наряду с уровнем общего IgE и абсолютным количеством эозинофилов.

Результаты исследования уровней IL-5 и эозинофилов в периферической крови могут представлять значимость для выбора терапевтической тактики заболевания у ряда больных АтД. Прежде всего, это касается пациентов с АтД и пищевой аллергией, которые имеют сочетание этих заболеваний с эозинофильной бронхиальной астмой и могут являться кандидатами на лечение биологическими препаратами ― антагонистами IL-5. Показано, что применение антагонистов IL-5 является эффективным средством лечения детей и взрослых с эозинофильной астмой [27]. Предикторами хорошего ответа являются более высокие уровни эозинофилов в крови, большее число тяжёлых обострений в предыдущие годы и др. [28]. Сочетание АтД с бронхиальной астмой является нередким. Среди обследованных нами больных, страдающих АтД и пищевой аллергией, 59 (44,1%) человек имели различные респираторные аллергические заболевания. В исследованной нами группе пациентов выявлено также 10 (7,5%) человек с абсолютным количеством эозинофилов, превышающим возрастные нормы, из них 7 имели сочетание АтД и пищевой аллергии с респираторными проявлениями аллергии. Кроме этого, следует отметить, что в настоящее время интенсивно изучаются и разрешены к применению в отдельных странах мира, даже в детском возрасте, несколько ингибиторов янус-киназ как для местного, так и системного применения [29]. Следует отметить, что часть из них имеют воздействие на JAK/STAT пути, которые ингибируют действие и IL-5. К таким можно отнести препараты, блокирующие JAK-1, JAK-2 и молекулы с широкой ингибирующей активностью [30]. Так, барицитиниб представляет собой ингибитор JAK 1–2-го первого поколения, блокирующий передачу сигналов цитокинов, включая IL-4, IL-5 и IL-13, зарегистрированный для лечения АтД средней и тяжёлой степени в США и Европе [31]. Данный препарат исследуется сейчас при лечении АтД у детей в возрасте от 2 до 18 лет [32]. Результаты показали существенное улучшение течения АтД при лечении барицитинибом пациентов детского возраста [30]. Кроме того, вероятно, нельзя, считать окончательным и вывод об отсутствии эффективности ингибиции IL-5 (исследование эффективности меполизумаба) при лечении АтД [33]. Данный препарат, вероятно, не способен существенно повлиять на количество эозинофилов в тканях, но, возможно, сможет влиять на рецидивы, обострения болезни. Показано, что он снижает уровни эозинофилов при применении его у больных АтД [33], а уровни эозинофилов, как мы уже упоминали, исходя из ряда результатов, ― фактор тяжести течения этого заболевания.

Ограничения исследования

Одним из ограничений проведённого нами исследования является поперечный дизайн. Проспективное наблюдение в динамике, вероятно, позволит подтвердить высокую стабильность связей между исследованными показателями.

Ещё одним ограничением является широкий возрастной диапазон исследуемых пациентов, большинство из которых (73,8%) находились в возрастной группе до 7 лет. Для исследования корреляционных зависимостей у пациентов выделенных подгрупп с целью максимального уменьшения влияния возрастных различий показатели SCORAD коррелировали с рассчитанными в процентном соотношении показателями от возрастных (референсных) норм каждой из исследованных лабораторных величин для каждого обследованного.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, полученные в работе данные свидетельствуют, что тяжесть течения АтД связана с интенсивностью психосоциального стресса (частота обстрелов территории, на которой проживает больной, и др.). Наличие стресса военного времени протекает и усугубляется ухудшением доступности медицинской помощи, что требует в данных ситуациях развития в ряде случаев дистанционных методов консультирования.

Тяжесть течения АтД с изменением отдельных клинических особенностей патологического процесса также существенно повышается при его сочетании с пищевой аллергией, которая регистрируется с большой частотой (>80%).

Важно отметить, что увеличение степени тяжести АтД как при наличии психосоциального стресса, так и при сочетании АтД с пищевой аллергией, по нашим данным, связано с повышением уровня IL-5 и эозинофилов. Полученные результаты свидетельствуют о значении лабораторных биомаркеров ― эозинофилов и IL-5 ― в патогенезе течения АтД и могут быть полезны при разработке принципов новых персонализированных методов лечения и профилактики у пациентов, страдающих АтД и пищевой аллергией, с применением как биологических, так и других препаратов, в том числе в условиях психосоциального стресса.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования и подготовке рукописи.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: А.С. Прилуцкий — формирование концептуальной идеи, формирование группы пациентов для исследования, проведение лабораторных исследований, обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, написание текста и редактирование статьи; Ю.А. Лыгина — формирование концептуальной идеи, формирование группы пациентов для исследования, проведение анкетирования, обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, проведение аналитической оценки результатов, подготовка и написание текста статьи.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This publication was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. A.S. Prilutskiy ― formation of a conceptual idea, formation of a group of patients for research, laboratory research, literature review, collection and analysis of literary sources, writing and editing of the article; Yu.A. Lygina ― formation of a conceptual idea, formation of a group of patients for research, conducting a questionnaire, literature review, collection and analysis of literary sources, analytical evaluation of the results, preparation and writing of the text of the article.

About the authors

Aleksandr S. Prilutskiy

M. Gorky Donetsk National Medical University

Email: aspr@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1409-504X
SPIN-code: 3914-7807

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Donetsk, Donetsk People's Republic

Yuliya A. Lygina

M. Gorky Donetsk National Medical University

Author for correspondence.
Email: alikora21@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2909-0682
SPIN-code: 6957-5817

MD

Russian Federation, Donetsk, Donetsk People's Republic

References

Supplementary files