Activated zinc pyrithione in topical treatment of atopic dermatitis: a case report

Full Text

АКТУАЛЬНОСТЬ

Атопический дерматит (АтД) — мультифакторное генетически детерминированное воспалительное заболевание кожи, характеризующееся зудом, хроническим рецидивирующим течением, возрастными особенностями локализации и морфологии очагов поражения. Атопический дерматит обычно возникает в раннем детском возрасте и рассматривается многими авторами как первая ступень атопического марша. Распространённость АтД среди детей составляет до 20%, среди взрослого населения — 2–8% [1].

Терапия пациентов с АтД направлена на облегчение зуда, улучшение барьерной функции кожи, уменьшение воспаления, профилактику инфицирования кожи и обострений. Эффективное лечение АтД важно не только для улучшения симптомов и качества жизни, но также для предотвращения развития хронических или тяжёлых симптомов. В настоящее время препаратами первой линии терапии являются топические средства: эмоленты, топические глюкокортикоиды и топические ингибиторы кальциневрина [2]. В последние годы всё более широкое применение получило также использование современных системных противовоспалительных средств, таких как моноклональные антитела, ингибиторы янус-киназ, которые не исключают использование наружной терапии.

Использование топических противовоспалительных средств у детей с АтД является важной, потенциально болезньмодифицирующей стратегией, поэтому идеальные фармакологические препараты первой линии терапии АтД должны иметь высокий профиль безопасности и переносимости, а также надёжную противовоспалительную эффективность [3]. Современные топические глюкокортикоиды и топические ингибиторы кальциневрина удовлетворяют данным критериям: их правильное использование эффективно снижает выраженность воспаления и зуда, а также частоту обострений, значительно улучшая тем самым качество жизни больных АтД. Вместе с тем у ряда пациентов и их родителей имеются негативные предубеждения относительно безопасности данных препаратов, особенно когда речь идёт о длительном их применении в качестве проактивной терапии АтД [4]. Стероидофобия обусловлена во многом тем, что топические глюкокортикоиды старого поколения имели высокий уровень системной абсорбции, особенно у детей, поэтому их длительное или неадекватное применение часто вызывало различные локальные и системные побочные эффекты, включая фолликулит, эритему, уменьшение толщины кожи и/или атрофию кожи, стрии, кушингоидный синдром. Такие побочные эффекты до сих пор стигматизированы в восприятии пациентов относительно этого типа препаратов, несмотря на высокий профиль безопасности топических глюкокортикоидов нового поколения. При исследовании ведущих причин стероидофобии у родителей, чьи дети страдали АтД, основные опасения относительно топических глюкокортикоидов были связаны с кожными побочными эффектами, недостаточным ростом или отставанием в развитии, а часть респондентов считали, что препараты опасны независимо от конкретных побочных эффектов, и недостатки лечения не компенсируются их преимуществом [5, 6]. Не меньше опасений у пациентов с АтД вызывают и топические ингибиторы кальциневрина. Так, в 2006 году Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) выпустило предупреждение, что такролимус и пимекролимус могут повышать вероятный риск развития лимфомы и рака кожи из-за их воздействия на иммунную систему. Однако многочисленные клинические и постклинические исследования, а также проведённые метаанализы полученных данных опровергли это утверждение, показав высокий профиль безопасности лекарственных средств при их рациональном использовании с минимальными местными побочными эффектами в виде зуда и жжения кожи [7].

Безопасным альтернативным наружным средством для лечения кожных, в том числе сопровождающихся инфицированием заболеваний, не вызывающим характерных для топических глюкокортикоидов побочных эффектов, является активированный цинк пиритион — действующее вещество препарата Скин-кап (Хемигруп Франс С.А., Франция). Препарат продемонстрировал высокую эффективность при псориазе, атопическом и себорейном дерматите.

Активированный цинк пиритион обладает противовоспалительным, антибактериальным и противогрибковым действием, подтверждённым в клинических исследованиях [8–10]. Особо выраженная противогрибковая активность наблюдается в отношении определённых видов грибов, таких как Malassezia spp., которые играют роль в развитии воспаления и избыточного шелушения при различных кожных заболеваниях. Антибактериальная активность цинка пиритиона проявляется в отношении различных патогенных бактерий, включая стрептококки, стафилококки, синегнойную и кишечную палочки, протей. Механизм антибактериального и противогрибкового действия цинка пиритиона заключается в снижении внутриклеточного уровня аденозинтрифосфата, деполяризации клеточных мембран и последующей гибели грибов и бактерий.

В линейку препаратов Скин-кап входят крем для наружного применения 0,2%, аэрозоль для наружного применения 0,2%, шампунь 1% и гель для душа для ежедневного применения в качестве косметического средства. Крем и аэрозоль разрешены к использованию у детей старше 1 года, лекарственный шампунь и гель для душа (косметическое средство) не имеют возрастных ограничений.

В статье представлены два клинических случая среднетяжёлого и тяжёлого течения АтД у детей, продемонстрирована эффективность применения в составе комплексной терапии наружных средств с активированным цинком пиритионом.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЕВ

Клинический случай 1

О пациенте. Пациентка А., 14 лет, наблюдается в ФГБУ «ГНЦ "Институт иммунологии" Федерального медико-биологического агентства» в отделении аллергологии и иммунопатологии кожи с диагнозом «Атопический дерматит, распространённая форма, среднетяжёлое течение, осложнённый грибковой инфекцией. Аллергический ринит, персистирующая форма, средней степени тяжести. Аллергический конъюнктивит, персистирующая форма, средней степени тяжести. Сенсибилизация к аллергенам клещей домашней пыли, пыльцы деревьев. Латентная сенсибилизация к аллергенам сложноцветных трав». Обратилась по поводу очередного обострения АтД для обследования и лечения.

Из анамнеза заболевания. С 1,5 лет — симптомы ограниченного АтД. Проводилось лечение наружными средствами (эмоленты, кортикостероиды низкой и средней степени активности) с временным положительным эффектом. С 6 до 10 лет — относительная спонтанная ремиссия дерматита. Лечения не получала. С 11 лет — обострение АтД с постепенным распространением кожного процесса на фоне стрессовых ситуаций. С того же возраста появились симптомы ринита и конъюнктивита в весенний период (апрель-май), симптомы ринита при контакте с домашней пылью. Наблюдалась у педиатра, дерматолога, аллерголога; проводилась наружная терапия (эмоленты, топические кортикостероиды средней степени активности, непродолжительно ингибиторы кальциневрина, при потребности антигистаминные препараты 2-го поколения) с неполным положительным эффектом, в связи с чем неоднократно проводились курсы системных кортикостероидов (преднизолон) в парентеральной форме и десенсибилизирующей терапии. По поводу ринита и конъюнктивита принимала антигистаминные препараты 2-го поколения и интраназальные кортикостероиды с неполным эффектом. С 13 лет — выраженное обострение кожного процесса, интенсивный кожный зуд, усиливающийся в запылённых помещениях. Респираторные симптомы сохраняются ежегодно в апреле-мае. Лечение (ежедневно эмоленты, топические кортикостероиды средней и высокой степени активности на область поражения, кроме лица и складок, системные кортикостероиды короткими курсами, антигистаминные препараты 2-го поколения) с неполным эффектом, при отмене терапии отмечает ухудшение состояния кожных покровов.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования. Кожный патологический процесс носит распространённый характер, представлен на коже головы и шеи, верхней половины туловища, верхних конечностей в виде эритематозно-сквамозных очагов с инфильтрацией, красного цвета с участками гипопигментации, лихеноидных пятнисто-папулёзных элементов в умеренном количестве, прерывистых экскориаций, покрытых корками геморрагического характера, умеренно выраженных очагов лихенизации на локтевых сгибах (рис. 1, a).

 

Рис. 1. Пациентка А., 14 лет: исходно на коже лица эритематозно-сквамозные очаги с инфильтрацией красного цвета и участками гипопигментации (a); кожные покровы на 28-й день лечения: значительно уменьшились участки гиперемии, инфильтрации и шелушения, отмечается поствоспалительная гиперпигментация (b).

Fig. 1. Patient А., 14 years: a ― erythematous-squamous plaques with infiltration and hypopigmentation areas over the face on the baseline; b ― skin on the 28th day of treatment. Hyperemia, infiltration, and scaling has significantly decreased, post-inflammatory hyperpigmentation is defined.

 

В отделении проведено общеклиническое, иммунологическое и аллергологическое обследование. По результатам обследования в клиническом анализе крови отмечались выраженная относительная эозинофилия до 16,6% (референсные значения 0,9–6,0), выраженное повышение абсолютного числа эозинофилов до 1050 кл./мкл (референсные значения до 100–500); повышение общего IgE до 1496 МЕ/мл (референсные значения 15–130). Выявлена клинически значимая сенсибилизация к аллергенам клещей домашней пыли, пыльцы деревьев. Выявленная сенсибилизация к аллергенам пыльцы сложноцветных трав расценена как латентная в связи с отсутствием клинических проявлений в летний сезон.

При микроскопическом исследовании чешуек кожи в очагах поражения после предварительной обработки раствором гидроксида калия (KOH) обнаружены элементы мицелия условно-патогенной флоры, вероятнее всего, гриба Malassezia spp.

Лечение. В стационаре пациентке проводилась инфузионная терапия системными кортикостероидами, антигистаминная терапия, наружная терапия топическими кортикостероидами высокой степени активности; подобрана интраназальная терапия ринита. После выписки из стационара пациентка продолжала принимать антигистаминные препараты, использовать эмоленты, топические глюкокортикоиды на область поражения, кроме лица и складок. В связи с ограничением использования топических глюкокортикоидов в области лица и шеи пациентке назначен крем цинк пиритион активированный 0,2% (Скин-кап) 2 раза в день в течение 4 недель.

В течение всего периода наблюдения пациентка постоянно использовала в качестве очищения гель для душа на основе цинка пиритиона активированного, эмоленты утром и вечером для ежедневного увлажнения.

На фоне проведённой терапии отмечено улучшение состояния кожных покровов, достигнуто состояние относительной ремиссии АтД. До начала терапии индекс оценки степени тяжести АтД SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis) составлял 43,4 балла, через 28 дней показатель снизился до 2,2 балла. На рис. 1, b представлена динамика состояния кожных покровов на фоне проводимой терапии.

Исход и результаты последующего наблюдения. Пациентка находится под нашим наблюдением, продолжает ежедневно использовать эмоленты, при обострении — антигистаминные препараты, топические глюкокортикоиды, крем цинка пиритиона активированного 0,2%, интраназальные кортикостероиды.

При повторном микроскопическом исследовании чешуек кожи после предварительной обработки раствором гидроксида калия (KOH) элементы мицелия гриба не обнаружены.

В дальнейшем планируется проведение аллергенспецифической терапии аллергенами клещей домашней пыли и аллергенами пыльцы берёзы.

Клинический случай 2

О пациенте. Пациент М., 15 лет, наблюдается в ФГБУ «ГНЦ "Институт иммунологии" Федерального медико-биологического агентства» в отделении аллергологии и иммунопатологии кожи с диагнозом «Атопический дерматит, распространённая форма, тяжёлое течение. Аллергический ринит, персистирующая форма, лёгкой степени тяжести. Сенсибилизация к аллергенам плесневых грибов рода Alternaria alternate». Обратился в связи с обострением кожного процесса для лечения и обследования.

Из анамнеза заболевания. С 2 лет — АтД ограниченной формы (область локтевых и подколенных сгибов) с ухудшением кожного процесса преимущественно в осенне-зимнее время; во время обострений дерматита периодически получал топические кортикостероиды средней степени активности с временным положительным эффектом, в летнее время наступала полная ремиссия. С 6 лет — персистирующее течение дерматита с распространением кожного процесса на кожу лица, туловища. В это же время в период с марта по сентябрь появились симптомы ринита: периодически по потребности принимал антигистаминные препараты 2-го поколения с эффектом. Наблюдался педиатром, дерматологом; регулярно получал различные антигистаминные препараты, эмоленты; проводилась терапия топическими кортикостероидами средней и высокой степени активности продолжительными (до 4–6 недель) курсами с неполным эффектом: по завершении курса наступало постепенное ухудшение состояния кожных покровов, усиление кожного зуда. В 10 лет — эпизод выраженного обострения дерматита, в связи с чем получал кратковременный курс системных кортикостероидов (преднизолон), топические ингибиторы кальциневрина с хорошим эффектом. В 13 лет — очередное обострение заболевания на фоне пищевой токсикоинфекции и проведения системной антибактериальной терапии: с этого момента кожный процесс постепенно приобрёл распространённый характер и персистирующее течение. Получал терапию (эмоленты, топические кортикостероиды, топические ингибиторы кальциневрина, антигистаминные препараты) с временным положительным эффектом. Попытка использования топических ингибиторов кальциневрина закончилась нежеланием в дальнейшем применять эту группу препаратов в связи с выраженным покраснением, жжением и чувством зуда кожи непосредственно после их нанесения.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования. Кожный патологический процесс носит распространённый характер, представлен на коже головы и шеи, туловища, верхних конечностей в виде обширных эритематозно-сквамозных очагов с инфильтрацией и участками мокнутия, ярко-красного цвета с синюшным оттенком в естественных складках кожи, множественных лихеноидных пятнисто-папулёзных элементов, местами с экскориациями и корками геморрагического характера, выраженных очагов лихенизации в области локтевых и коленных сгибов (рис. 2, a, b).

 

Рис. 2. Пациент М., 15 лет: исходно на коже лица, туловища и верхних конечностей эритематозно-сквамозные очаги с инфильтрацией красного цвета и участками побледнения кожи, пятнисто-папулёзные элементы с экскориациями, очаги лихенизации (a, b); кожные покровы на 28-й день лечения: значительно, но не полностью, уменьшились гиперемия, инфильтрация, шелушение, лихенификация, большинство экскориаций эпителизировались (c, d).

Fig. 2. Patient M., 15 years: erythematous-squamous plaques with infiltration and pale skin areas, papular rashes with excoriation, lichenification over the face, trunk, back, upper extremities on the baseline (a, b); skin on the 28th day of treatment: hyperemia, infiltration, scaling, lichenification have decreased, the most part of excoriations has epithelized (c, d).

 

В отделении проведено общеклиническое, аллергологическое и иммунологическое обследование. Выявлены относительная эозинофилия периферической крови до 10,4% (референсные значения 0,9–6,0), повышение абсолютного числа эозинофилов до 655 кл./мкл (референсные значения до 100–500), повышение общего IgE до 767 МЕ/мл (референсные значения 15–130). Выявленная сенсибилизация к аллергенам плесневых грибов рода Alternaria alternata расценена как клинически значимая с учётом явлений ринита в период с марта по сентябрь.

Лечение. В связи с выраженным обострением пациенту проводилась инфузионная терапия системными кортикостероидами, антигистаминная терапия. В качестве наружной терапии был назначен крем цинка пиритиона активированного 0,2% (Скин-кап) на очаги поражения кожи 2 раза в день в течение 4 недель.

В течение всего периода наблюдения пациент постоянно использовал в качестве очищения кожи гель для душа на основе цинка пиритиона активированного, утром и вечером — эмоленты для ежедневного увлажнения.

На фоне проведённой терапии отмечено существенное улучшение состояния кожных покровов, достигнута относительная ремиссия АтД. До начала терапии индекс SCORAD составлял 66,1 балла, через 28 дней — 19,4 балла. На рис. 2 (c, d) представлена динамика состояния кожных покровов на фоне проводимой терапии.

Исход и результаты последующего наблюдения. Пациент продолжил ежедневное применение эмолентов, крема цинка пиритиона активированного 0,2% на места привычных высыпаний 2 раза в день в течение 2 недель, антигистаминные препараты при усилении кожного зуда и появлении симптомов ринита.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты представленных клинических случаев демонстрируют хороший клинический эффект, высокую переносимость и отсутствие побочных эффектов при применении крема цинка пиритиона активированного 0,2% и геля для душа в терапии атопического дерматита среднетяжёлого и тяжёлого течения у детей. Ежедневное использование крема 0,2% и геля для душа в качестве наружных средств базисной терапии АтД позволило достичь существенного регресса симптомов.

Препараты линейки Скин-кап, разрешённые к применению у детей старше 1 года, обладают хорошим профилем безопасности, демонстрируют высокую эффективность в терапии АтД, в том числе осложнённого вторичной инфекцией, благодаря противовоспалительному, антибактериальному и противогрибковому действию активированного цинка пиритиона.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Работа и подготовка публикации выполнены при поддержке ООО «Инвар» (Россия).

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: А.О. Литовкина — анализ клинических данных пациента, сбор и анализ литературных источников, написание текста статьи; Е.В. Смольников — анализ клинических данных пациента; О.Г. Елисютина — редактирование статьи; Е.С. Феденко — анализ литературных источников, редактирование статьи.

Информированное согласие на публикацию. Пациенты добровольно подписали информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации и фотографий в обезличенной форме в Российском аллергологическом журнале.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This work was supported by Invar company.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors' contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. A.O. Litovkina — performed clinical work, analyzed data, wrote the manuscript with input from all authors; E.V. Smolnikov — performed clinical work; O.G. Elisyutina — analyzed data; E.S. Fedenko — oversaw the project.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript in Russian Journal of Allergy.

About the authors

Alla O. Litovkina

National Research Center-Institute of Immunology Federal Medical-Biological Agency of Russia; Peoples' Friendship University of Russia

Author for correspondence.
Email: dr.litovkina@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-5021-9276
SPIN-code: 2337-7930

MD

Russian Federation, Moscow; Moscow

Evgeniy V. Smolnikov

National Research Center-Institute of Immunology Federal Medical-Biological Agency of Russia; Peoples' Friendship University of Russia; National Research Nuclear University MEPhI (Moscow Engineering Physics Institute)

Email: qwertil2010@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1302-4178
SPIN-code: 4874-8100

MD

Russian Federation, Moscow; Moscow; Moscow

Olga G. Elisyutina

National Research Center-Institute of Immunology Federal Medical-Biological Agency of Russia; Peoples' Friendship University of Russia

Email: el-olga@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-4609-2591
SPIN-code: 9567-1894

MD, Dr. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow; Moscow

Elena S. Fedenko

National Research Center-Institute of Immunology Federal Medical-Biological Agency of Russia

Email: efedks@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-3358-5087
SPIN-code: 5012-7242

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files