Modern possibilities of allergy diagnostics in real clinical practice

Full Text

АКТУАЛЬНОСТЬ

Аллергические заболевания, к которым относятся бронхиальная астма, пищевая аллергия, аллергический ринит, аллергический конъюнктивит и атопический дерматит, поражают от 20 до 30% населения земного шара [1]. На сегодняшний день до 80% семей по всему миру сталкиваются с проявлениями аллергических заболеваний, а наиболее крупные сообщества аллергологов и иммунологов ежегодно сообщают об увеличении количества пациентов [2].

Результаты телефонных и интернет-опросов, проведённых R.S. Gupta и соавт. [3], продемонстрировали, что количество взрослых людей, придерживающихся диеты вследствие наличия, по их мнению, пищевой аллергии, почти вдвое превышали официальные данные распространённости пищевой аллергии (19% против 10%). Отсутствие понимания точных триггеров аллергических заболеваний, с одной стороны, приводит к формированию нерационально обширных ограничений в питании и социальной активности, с другой — подвергает пациента риску развития тяжёлых аллергических реакций.

Одним из наиболее грозных и потенциально опасных для жизни проявлений атопии является анафилаксия — быстро развивающаяся, жизнеугрожающая, мультисистемная реакция, которая может иметь как IgE-зависимый, так и не-IgE-зависимый механизм [4]. Частота встречаемости анафилаксии среди населения составляет от 0,05 до 2%, однако истинные показатели остаются неясными, что связано с различным по степени тяжести течением, нераспознанными симптомами и отказом от обращения к специалистам [5]. Наиболее частыми причинами тяжёлых анафилактических реакций среди детей являются продукты питания, а у пациентов старше 60 лет — лекарственные препараты [5]. Несмотря на более низкую встречаемость госпитализаций, связанных с укусами насекомых, именно эта причина чаще всего приводит к летальному исходу у пациентов с тяжёлой анафилаксией [6]. L. Ma и соавт. [7] представили данные о том, что в США 75% случаев смерти от анафилаксии за десятилетний период наблюдения были зарегистрированы как вызванные «неуточнённым триггером», что доказывает необходимость ранней диагностики и выявления аллергенов.

Диагностика аллергических заболеваний всегда начинается с тщательно собранного анамнеза, а позже подтверждается с помощью лабораторной диагностики. Открытие более 60 лет назад иммуноглобулина E (IgE) положило начало использованию этого специфического биомаркера для выявления причин аллергических заболеваний [8]. В традиционных лабораторных методах, таких как выявление специфического IgE (sIgE), или при постановке кожных прик-тестов используют неочищенные экстракты растительного или животного происхождения, которые могут состоять из аллергенных и неаллергенных молекул, что значительно снижает точность диагностики в отношении потенциального триггера [9]. Немаловажным является и то, что провоцирующих факторов аллергических заболеваний может быть намного больше, чем те, на которые непосредственно указывает анамнез пациента.

В 2020 году экспертная комиссия опубликовала консенсусный документ WAO-ARIA-GA2LEN (World Allergy Organization, Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma, Global Allergy and Asthma European Network) по определению и интерпретации сенсибилизации к аллергенным молекулам у пациентов с аллергическими заболеваниями, в котором впервые предложен персонифицированный подход к высокоточной молекулярной диагностике как методу, направленному на определение индивидуального аллергического профиля пациента [10]. Молекулярная диагностика аллергии основана на обнаружении в сыворотке крови IgE, специфичных к отдельным компонентам (молекулам) аллергена из определённого источника [9, 11]. Аллергенный компонент, в свою очередь, представляет собой одиночный белок или, реже, углеводный фрагмент, который может вызывать реакцию гиперчувствительности. Традиционная диагностика аллергии позволяет определить источник сенсибилизации (экстракт аллергена), однако не даёт информации о возможных перекрёстных реакциях или выраженности возможного ответа после контакта с аллергеном. Молекулярная диагностика, в свою очередь, позволяет точно идентифицировать молекулу аллергена, определить возможные перекрёстные реакции, спрогнозировать тяжесть ответа после контакта с этим аллергеном, включая тяжёлые анафилактические реакции, а также оценить ожидаемую эффективность от аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ) [12]. Ограничением молекулярной диагностики является то, что концентрация sIgE меняется в зависимости от сезонного воздействия аллергенов, поэтому измерение концентрации целесообразно в течение 2–6 месяцев после контакта с провоцирующим фактором [13]. Стоит также отметить, что чувствительность и специфичность компонентной аллергодиагностики неодинакова для всех аллергических молекул [14]. Немаловажным фактором является и то, что повышенная концентрация sIgE к отдельной молекуле достоверно указывает на сенсибилизацию, однако не всегда означает, что компонент является причиной клинических симптомов [15]. Так, в США и Северной Европе наличие sIgE к Ara h 2 является лучшим прогностическим маркером для тяжёлых реакций на арахис, в то время как в средиземноморском районе таким биомаркером является молекула Ara h 9 [16]. Другим примером, демонстрирующим возможности молекулярной аллергодиагностики, является определение сенсибилизации к белкам-гомологам главного аллергена пыльцы берёзы Bet v 1, которые представляют собой термолабильные аллергены. Сенсибилизация к таким белкам вызывает, как правило, нетяжёлые местные реакции, например оральный аллергический синдром или респираторные симптомы аллергии, поэтому данные молекулы были предложены в качестве маркеров лёгких реакций, однако описаны случаи кофакторной анафилаксии у пациентов с моносенсибилизацией к гомологам Bet v 1 (PR-10) [14, 17].

В настоящее время молекулярная диагностика осуществляется разными способами — путём измерения концентрации IgE, специфичного для отдельных молекул аллергена (однокомпонентная диагностика), или методом одновременного измерения концентрации sIgE для многих компонентов в одном тесте (многокомпонентная, мультиплексная диагностика) [18]. Недостатками однокомпонентных методов диагностики являются относительно большой объём сыворотки (до 150 мкл) на один тест, а также относительная дороговизна в пересчёте на один количественный результат sIgE [9, 18].

Многокомпонентная молекулярная диагностика аллергии основана на определении концентрации sIgE для множества различных компонентов аллергена в одном тесте. Матрицы аллергенов, используемые в данном типе анализа, позволяют одновременно проводить анализ IgE, специфичных для множества различных аллергенов в биологическом материале, в течение одного аналитического процесса. В настоящее время для молекулярной диагностики аллергии широкого профиля доступны две мультиплексные платформы — тесты ISAC (Immuno Solid-phase Allergy Chip) и ALEX 2 (Allergy Explorer 2), которые различаются профилем аллергенов, иммунохимической технологией, методом регистрации результатов и объёмом сыворотки, необходимой для проведения теста [9, 15, 19]. Сравнительная характеристика платформ представлена в табл. 1 [9].

 

Таблица 1. Сравнительная характеристика тест-систем ISAC и ALEX 2 [9] Table 1. Comparative characteristics of the ISAC and ALEX 2 test systems [9]
Сравниваемый параметр	ISAC	ALEX 2
Количество аллергенов в тестовой матрице	112	300
Количество молекул аллергенов	112	180
Количество экстрактов аллергена	0	120
Количество рекомбинантных молекул	74	128
Количество нативных молекул	38	52
Всего источников аллергенов	48	165
Всего семейств аллергенов	51	71
Число уникальных молекул аллергенов	6	51
Метод определения sIgE	Полуколичественный	Количественный
Единицы измерения результатов	Стандартизированные единицы ISAC	кЕд/л
Определение уровня общего IgE	Нет	0–2500 кЕд/л
Объём сыворотки, необходимый для тестирования	30 мкл	100 мкл

 

Тест ALEX 2 (Вена, Австрия) является современным многокомпонентным твердофазным иммуноферментным анализом, основанным на технологии использования наночастиц (наносфер) в качестве носителей аллергена. Использование технологии наночастиц в качестве носителей аллергенов позволяет диагностической системе легко модифицировать профиль аллергенов путём замены одной молекулы на другую. Сегодня тест ALEX 2 способен одновременно просчитывать концентрации sIgE для 300 аллергенов, включая 180 молекул и 120 экстрактов, из большинства семейств ингаляционных аллергенов и перекрёстно-реактивных пищевых продуктов [20]. Для проведения теста необходима сыворотка или плазма в объёме всего 100 мкл, а сама аналитическая процедура занимает 3,5 часа [15]. Немаловажной особенностью теста является и то, что пациенту не нужно прекращать приём каких-либо лекарств для проведения диагностики, что особенно актуально в случаях с некупируемыми самостоятельно симптомами аллергических заболеваний.

Представляем серию клинических случаев, демонстрирующих целесообразность применения многокомпонентной молекулярной диагностики у пациентов с аллергическими заболеваниями.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЕВ

Клинический случай 1

О пациенте. Пациентка, 6 лет. Из анамнеза известно, что девочка родилась от первой, нормально протекавшей беременности, первых родов, массой тела при рождении 3300 г, длиной 52 см. Грудное вскармливание проводилось до 6 месяцев, после чего на фоне искусственного вскармливания появились первые симптомы пищевой аллергии в виде младенческой формы атопического дерматита лёгкого течения, которые исчезли благодаря исключению из рациона ребёнка аллергенных продуктов и короткому курсу топических глюкокортикоидов. В возрасте 3 лет 3 месяцев девочка подержала в руках арахис, затем коснулась верхнего века, после чего в течение нескольких минут появились ангиоотёк, крапивница, кашель и побледнение кожи. После применения парентеральных антигистаминных препаратов состояние постепенно нормализовалось. Спустя месяц после описанного случая и употребления шоколадного батончика ребёнок побледнел вновь, появились уртикарная сыпь и рвота. Приехавшие на вызов сотрудники скорой медицинской помощи ввели внутримышечный раствор дексаметазона и антигистаминного препарата, симптомы были быстро купированы. С возраста 3,5 лет отмечались постоянная заложенность носа, приступы чихания во время игры с мягкими игрушками, ночной приступообразный кашель. С 4 лет у ребёнка появились типичные приступы удушья на фоне острых респираторных инфекций, отмечались реакции в виде бронхоспазма на физическую нагрузку и резкие запахи.

Диагноз. На основании данных анамнеза и клинической картины заболевания установлен диагноз «Атопический дерматит лёгкого течения, ремиссия. Анафилаксия (16.10.2021, 05.11.2021). Бронхиальная астма, атопическая форма, средней степени тяжести, неконтролируемая. Аллергический персистирующий ринит средней степени тяжести. Пищевая аллергия к аллергенам арахиса. Сенсибилизация к бытовым аллергенам».

Учитывая приступы анафилаксии в анамнезе, а также широкий спектр триггеров и симптомов аллергических заболеваний, принято решение о проведении компонент-разделённой диагностики с помощью теста ALEX 2 (табл. 2, 3).

 

Таблица 2. Сводная характеристика результатов молекулярной диагностики ALEX 2 (клинический случай 1) Table 2. Summary characteristics of the results of molecular diagnostics ALEX 2 (clinical case 1)
Пыльца
Пыльца злаков	0
Пыльца деревьев	0
Пыльца сорняков	0
Клещи
Домашние пылевые клещи и Амбарные клещи	0
Микроорганизмы
Плесень и дрожжевые грибы	0
Продукты растительного происхождения
Бобовые культуры	4
Злаки	0
Специи	0
Фрукты	0
Овощи	0
Орехи и семена	3
Продукты животного происхождения
Молоко	0
Яйцо	0
Рыба и морепродукты	0
Мясо домашних животных и насекомых	0
Яды и Насекомые
Муравей, Пчела, Оса	0
Таракан	0
Перхоть животных
Домашние животные	0
Домашний скот	0
Другие
Латекс	0
Фикус и Хмель	0
CCD	0
Паразит	0
Семейство перекрёстно-реагирующих аллергенов
Полкальцин	0
Профилин	0
PR-10	0
Семейство Ole e 1	0
LTPs (белки-переносчики липидов)	0
Запасные белки	4
Липокалин	0
NPC2	0
Serum albumin	0
Парвальбумин	0
Тропомиозин	0
CCD (перекрёстно-реактивные углеводные детерминанты)	0
Утероглобин	0
Аргининкиназа	0
Общий IgE (kU/L)	45

 

Таблица 3. Результаты молекулярной диагностики к аллергенам арахиса, кешью и фисташек ALEX 2 (клинический случай 1) Table 3. Results of molecular diagnostics ALEX 2 (clinical case 1)
Аллергены	Молекула	Состав	IgE уровень [kUA/L]
Арахис	Ara h 1	7/8S Глобулин	5
Арахис	Ara h 2	2S Альбумин	16,23
Арахис	Ara h 3	11S Глобулин	1,68
Арахис	Ara h 4	2S Альбумин	9,57
Кешью	Ana o 3	2S Альбумин	3,3
Фисташки	Pis v 3	2S Альбумин	5,6

 

Интерпретация результатов обследования и рекомендации. У пациентки выявлено повышение концентрации sIgE к аллергенам растительного происхождения (бобовые культуры и орехи: арахис, кешью, фисташки), а именно аллергенам арахиса (Ara h 1, Ara h 2, Ara h 3, Ara h 4), кешью (Ana o 3) и фисташки (Pis v 3). Поскольку аллергены Ara h 1 (7S глобулин), Ara h 2 (2S альбумин), Ara h 3 (7S глобулин), а также Ana o 3 (2S альбумин) и Pis v 1 (2S альбумин) крайне устойчивы к воздействию высоких температур и гидролизу пищеварительных ферментов, следовательно, из рациона питания рекомендовано исключить арахис, который ранее вызывал у ребёнка приступы анафилаксии, а также кешью и фисташки. Наличие низкой перекрёстной реактивности между различными группами орехов позволяет пациентке употреблять другие семена и орехи, например фундук, грецкие, при отсутствии специфических IgE антител к данным продуктам. Кроме того, важно исключить воздействие лекарственных препаратов (антацидных и нестероидных противовоспалительных), которые могут быть кофактором анафилаксии при одновременном употреблении с арахисом, кешью и фисташками.

Несмотря на наличие респираторных проявлений аллергии (бронхиальная астма, аллергический ринит) и указаний в анамнезе о провоцирующей роли контакта с мягкими игрушками, данных за наличие бытовой сенсибилизации к аллергенам клещей домашней пыли, а также аллергенам плесневых грибов и пыльцевым аллергенам по результатам теста ALEX 2 не выявлено. Вероятнее всего, триггером обострений респираторной аллергии являются острые респираторные инфекции, однако нельзя исключить формирование сенсибилизации к респираторным аллергенам в будущем.

Пациентам с анафилаксией на пищевые продукты рекомендуется иметь при себе раствор эпинефрина 0,1% (может быть рекомендовано приобретение эпинефрина в форме шприца-тюбика в дозе 0,15 мг), при первых симптомах анафилаксии рекомендуется внутримышечное введение эпинефрина в переднебоковую поверхность верхней трети бедра.

Клинический случай 2

О пациенте. Пациентка, 17 лет, обратилась с жалобами на однократный эпизод побледнения кожных покровов, появление уртикарных высыпаний, ангиоотёка лица и осиплость голоса, развившиеся после употребления пищи, содержащей морепродукты. Из анамнеза известно, что у пациентки отягощённая наследственность по аллергическим заболеваниям (у отца — аллергический ринит, у матери — аллергический риноконъюнктивит). В возрасте 7 лет диагностирована бронхиальная астма лёгкого течения, получала терапию антагонистами лейкотриеновых рецепторов.

Диагноз. Анафилаксия (?). Пищевая аллергия на морепродукты (?). Бронхиальная астма лёгкого течения, контролируемая, стадия ремиссии.

Для выявления причинно-значимых аллергенов, уточнения спектра сенсибилизации, выявления триггеров и аллергенов, которые могут вызывать анафилаксию, пациентке назначен тест ALEX 2. Результаты проведённого теста ALEX 2 представлены в табл. 4.

 

Таблица 4. Основные положительные результаты молекулярной диагностики ALEX 2 (клинический случай 2) Table 4. Results of molecular diagnostics ALEX 2 (clinical case 2)
Аллергены	Молекула	Состав	IgE уровень [kUA/L]
D. farinae	Der f 2	NPC2	2,45
D. pteronyssinus	Der p 2	NPC2	3,10
	Der p 10	Тропомиозин	5,87
Blomia tropicalis	Blo t	Экстракт	1,02
Американский таракан	Per a 7	Тропомиозин	3,83
Anisakis simplex	Ani s 3	Тропомиозин	1,82
Обыкновенная мидия	Myt e	Экстракт	1,03
Крабовый микс	Chi spp.	Экстракт	0,95
Омар	Hom g	Экстракт	0,58
Креветка	Pen m 1	Тропомиозин	4,01
Смесь креветок	Lit s	Экстракт	0,98
Арахис	Ara h 1	7S Глобулин	2,79
	Ara h 3	11S Глобулин	3,58

 

Интерпретация результатов обследования и рекомендации. У пациентки выявлено повышение уровня sIgE к аллергенам клещам домашней пыли — Dermatophagoides farinae (Der f 2) и Dermatophagoides pteronyssinus (Der p 2), тропомиозину Der p 10 и экстракту аллергена Blo t. Выявлено также повышение концентрации sIgE к другим белкам из семейства тропомиозина — американского таракана Per a 7, анизакиды Per a 7, креветки Pen m 1, а также экстрактам обыкновенной мидии, крабового микса, омара и смеси креветок. Выявлено также повышение уровня sIgE к аллергенам арахиса Ara h 1 и Ara h 3.

Тропомиозины — это высококонсервативные термостабильные белки, которые обнаруживаются как в мышечных, так и немышечных клетках всех видов позвоночных и беспозвоночных. Тропомиозин обнаружен у ракообразных (креветки, омары, крабы, раки), паукообразных (клещи домашней пыли), насекомых (тараканы) и моллюсков (например, кальмары) и является важным перекрёстно-сенсибилизирующим паналлергеном. Сенсибилизация к тропомиозину у пациентки объясняет симптомы анафилаксии при употреблении морепродуктов, в связи с чем рекомендовано исключить их из рациона.

Сенсибилизация к двум запасным белкам (Ara h 1 и Ara h 3) связана с высоким риском тяжёлых реакций при употреблении арахиса. Несмотря на отсутствие данных анамнеза о реакциях на арахис, пациентке рекомендовано исключить его из рациона питания.

Сенсибилизация к аллергенам клещей домашней пыли D. farinae (Der f 2) и D. pteronyssinus (Der p 2) может вызывать круглогодичные респираторные симптомы аллергии, в том числе бронхиальной астмы, и поддерживать хроническое воспаление в дыхательных путях. Аллергены Der p 2 и Der f 2 принадлежат к семейству NPC2 (Niemann–Picktype C2 proteins, белки Нимана–Пика типа С2) и являются мажорными аллергенами, к которым может развиться первичная сенсибилизация. Пациентке рекомендованы соблюдение гипоаллергенного быта, наблюдение врача-аллерголога с целью контроля течения бронхиальной астмы и определения показаний к проведению АСИТ аллергенами клещей домашней пыли.

Пациентке рекомендовано также иметь при себе раствор эпинефрина 0,1% для немедленного введения при симптомах анафилаксии.

Клинический случай 3

О пациенте. Пациент, 21 год, обратился с жалобами на высыпания, зуд, изменение окраски кожи в области шеи (рис. 1). Из анамнеза известно, что характерные проявления атопического дерматита отмечались с раннего детского возраста, была выявлена сенсибилизация к аллергенам молока, куриного яйца, рыбы и пшеницы. С 16 лет патологический процесс, характеризующийся пятнами розового цвета с мелкопластинчатым шелушением, стал локализоваться в области шеи, лица, верхней трети груди и спины. При осмотре отмечались проявления атопического дерматита по типу head-and-neck (голова и шея). Неоднократно проводилась наружная терапия эмолентами, топическими кортикостероидами без существенного эффекта и достижения длительной ремиссии.

 

Рис. 1. Симптом «грязной шеи»: сетчатая пигментация, пойкилодермия, дисхромия, характерная для head-and-neck атопического дерматита.

Fig. 1. Symptom of a "dirty neck": reticular pigmentation, poikiloderma, dyschromia, characteristic of head-and-neck atopic dermatitis.

 

Диагноз. Атопический дерматит, распространённая форма, с преимущественным поражением кожи лица, шеи и передней поверхности грудной клетки, стадия обострения.

Учитывая возможную природу заболевания — гиперчувствительность к дрожжеподобным грибам Malassezia furfur, а также торпидное течение данной формы атопического дерматита, с целью выявления причинно-значимых аллергенов и уточнения спектра сенсибилизации принято решение о проведении у пациента молекулярной аллергодиагностики для определения уровней sIgE (табл. 5).

 

Таблица 5. Результаты молекулярной диагностики ALEX 2 (клинический случай 3) Table 5. Results of molecular diagnostics ALEX 2 (clinical case 3)
Аллергены	Молекула	Состав	IgE уровень [kUA/L]
-	tIgE	-	105,27
Malassezia sympodialis	Mala s 5	Неизвестно	36,93
Malassezia sympodialis	Mala s 6	Циклофилин	4,61
Malassezia sympodialis	Mala s 11	Mn-супероксиддисмутаза	35,00
Aspergillus fumigatus	Asp f 6	Mn-супероксиддисмутаза	18,73

 

Интерпретация результатов обследования и рекомендации. При данной форме заболевания может быть выявлена сенсибилизация к грибам рода Malassezia, что и подтвердили полученные результаты. Выявлена сенсибилизация к ряду молекулярных аллергенов Malassezia sympodialis: Mala s 5, Mala s 6 (циклофилин) и Mala s 11 (Mn-супероксиддисмутаза, MnSOD), а также к аллергену Aspergillus fumigatus Asp f 6 (Mn-супероксиддисмутаза).

Роль сенсибилизации к аллергенам Malassezia при атопическом дерматите показана в ряде исследований [21, 22]. Mala s 5 относится к семейству редоксиновых аллергенов. Степень перекрёстной реактивности с другими представителями этого семейства аллергенов (в плесени и дрожжах) умеренная. Наиболее важными биомаркерами у данного пациента являются Mala s 6 (относится к семейству циклофилина) и Mala s 11 (член семейства Mn-супероксиддисмутазы). Циклофилины представляют собой семейство паналлергенов (включая Mal f 6, Asp f 11, а также аллергены Candida albicans и Saccharomyces cerevisiae), обладают высокой перекрёстной реактивностью с циклофилинами человека. Выявленное умеренное повышение sIgE к грибковым аллергенам Mn-супероксиддисмутазы может свидетельствовать о формировании аутосенсибилизации, что требует тщательного наблюдения за течением атопического дерматита.

Степень перекрёстной реактивности с другими членами этого семейства аллергенов высока. Mala s 11 способен индуцировать аутореактивные Т-клетки. Важность этого аллергена при атопическом дерматите подтверждается сильной корреляцией между тяжестью течения и сенсибилизацией к Malа s 11 [23].

Выявленная сенсибилизация к аллергенам Malassezia определяет клиническую картину и локализацию атопического дерматита у данного пациента и требует постоянного применения специальных средств по уходу за кожей, а также включения в схемы наружной терапии противогрибковых лекарственных препаратов.

Повышение уровня sIgE к аллергену A. fumigatus Asp f 6 расценена как сенсибилизация к спорам данных грибов, присутствующим в атмосфере, почве, на растениях. Пациенту даны рекомендации о соблюдении элиминационных мероприятий, способствующих уменьшению контакта с данным аллергеном. Аллергические симптомы, связанные с сенсибилизацией к A. fumigatus, варьируют от аллергического риноконъюнктивита до бронхиальной астмы, которые у данного пациента отсутствовали.

Повышения уровня к другим группам аллергенов, в том числе пищевым животного происхождения, на которые в детском возрасте отмечалась пищевая аллергия, не выявлено. Следовательно, исключать молоко, куриные яйца, рыбу и пшеницу из рациона не следует.

Клинический пример 4

О пациенте. Под нашим наблюдением находился мальчик 8 лет с жалобами на приступы удушья и ангио-отёки век после контакта с перьевыми подушками. Наследственный аллергологический анамнез пациента осложнён: у отца — бронхиальная астма с раннего детства.

В анамнезе ребёнка нет проявлений пищевой аллергии.

С возраста 3 лет отмечались редкие острые респираторные инфекции с симптомами бронхиальной обструкции, с 5 лет — типичные приступы удушья, на основании которых установлен диагноз бронхиальной астмы и назначено лечение будесонидом в дозе 500 мг в сутки через небулайзер. Отмена ингаляционных глюкокортикоидов приводит к появлению приступов затруднённого дыхания.

Диагноз. Бронхиальная астма, атопическая форма, частично контролируемая. Сенсибилизация к бытовым аллергенам (?).

При обследовании выявлено повышение уровня общего IgE до 302 МЕ/мл (при возрастной норме до 100).

С целью уточнения спектра сенсибилизации и определения показаний к проведению АСИТ пациенту проведено многокомпонентное исследование ALEX 2 (табл. 6).

 

Таблица 6. Результаты молекулярной диагностики ALEX 2 (клинический случай 4) Table 6. Results of molecular diagnostics ALEX 2 (clinical case 4)
Аллергены	Молекула	Состав	IgE уровень [kUA/L]
Американский клещ домашней пыли	Dep f 1	Цистеиновые протеазы	44,31
Американский клещ домашней пыли	Dep f 2	NPC2	44,22
Европейский клещ домашней пыли	Dep p 1	Цистеиновые протеазы	17,65
Европейский клещ домашней пыли	Dep p 2	NPC2	46,76
Европейский клещ домашней пыли	Dep p 23	Перитрофин-подобный белок	34,8

 

Интерпретация результатов обследования и рекомендации. В результате обследования выявлена сенсибилизация к мажорным аллергенам клещей домашней пыли Der p 1 и Der p 2, Der f 1 и Der f 2, а также Der p 23. Семейство аллергенов цистеиновых протеаз (Der p 1 и Der f 1), семейство аллергенов NPC2 (Der p 2 и Der f 2) являются основными аллергенами и маркерами для назначения АСИТ. Der p 23 входит в семейство перитрофиноподобных белков-аллергенов (PLP), которые связаны с развитием астмы. Der p 23, впервые идентифицированный в 2013 году, также классифицируется как основной аллерген, поскольку имеет большое клиническое значение (уровень сенсибилизации около 70%) и служит маркером для назначения АСИТ [24].

Таким образом, у пациента выявлена сенсибилизация к нескольким мажорным аллергенам клещей домашней пыли и определены показания к проведению АСИТ.

ОБСУЖДЕНИЕ

Описанные клинические случаи пациентов с аллергическими заболеваниями демонстрируют возможности использования многокомпонентных тест-систем молекулярной аллергодиагностики. В результате диагностики удалось разработать индивидуальные диагностические подходы на основании профиля молекулярной сенсибилизации, в частности определить целесообразность соблюдения диеты, необходимость соблюдения элиминационных мероприятий, определить показания к АСИТ. Некоторым пациентам удалось установить точные диетические ограничения и, что не менее важно, определить те продукты, употребление которых разрешено, что позволяет избежать нерациональных ограничений. Ранее в работах было продемонстрировано, что длительная элиминационная диета у детей младшего возраста, которая связана с отказом от употребления основных продуктов питания, может приводить не только к снижению качества жизни, но и нарушению роста или дефициту микроэлементов, таких как кальций или витамин D [25]. Более того, согласно исследованию P. Eigenmann и соавт. [26], 25% пациентов, которые имели в анамнезе пищевую реакцию, продолжили придерживаться элиминационной диеты даже при отрицательных результатах оральной провокационной пробы. Причинами ограничений являлись страх повторной аллергической реакции, сомнения в наличии сенсибилизации, а также различия в рекомендациях аллерголога и врача общей практики [27]. В клиническом случае 3 показано отсутствие сенсибилизации к пищевым аллергенам у пациента с атопическим дерматитом, выявленная сенсибилизация к аллергенам дрожжевых грибов определяет назначение рациональной наружной комбинированной терапии с использованием топических глюкокортикоидов и противогрибковых препаратов, при этом не требуется исключения из рациона ряда аллергенов животного и растительного происхождения. У пациентов, представленных в рамках клинических случаев 1 и 2, был обнаружен риск тяжёлых аллергических реакций, что позволило дать соответствующие рекомендации по профилактике развития и последствий анафилаксии. Наличие первичной сенсибилизации к молекуле Der p 10 (тропомиозин) объясняет появление симптомов пищевой аллергии на морепродукты в клиническом случае 3, что также позволило разработать индивидуальные рекомендации по питанию. Результаты многокомпонентной диагностики, представленные в клиническом случае 4, дали возможность выявить у пациента основные маркеры для назначения АСИТ, что, согласно международным рекомендациям, снижает вероятность неадекватного клинического ответа на терапию [28]. В описанном случае у ребёнка с бронхиальной астмой возможно успешное проведение АСИТ в результате доказанной сенсибилизации к аллергенам клещей домашней пыли Der p 1 и Der p 2, Der f 1 и Der f 2, а также Der p 23.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Высокоточная молекулярная диагностика — это метод персонализированной медицины, направленный на определение индивидуального аллергического профиля пациента.

Существенным преимуществом молекулярной аллергодиагностики являются возможность определения сенсибилизации к мажорным и минорным компонентам аллергенов, что позволяет выявить первичную сенсибилизацию, возможность перекрёстных реакций. Выявление сенсибилизации к мажорным аллергенам позволяет с большей степенью уверенности определить показания к АСИТ.

Четыре клинических случая, представленные в статье, демонстрируют применение многокомпонентной диагностики в клинической практике, позволяя выявить не только основные аллергены, но и возможные перекрёстные реакции, что важно для профилактики тяжёлых аллергических реакций, включая анафилаксию.

Многокомпонентная тест-система ALEX 2 является современным методом диагностики, повышающим эффективность диагностического поиска и проводимой терапии, что значительно улучшает качество жизни пациентов с аллергическими заболеваниями.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Подготовка рукописи проведена при поддержке МФК ИНМУНОТЕХ.

Конфликт интересов. О.И. Филимонова является заведующей КДЛ ALEXLAB, МФК ИНМУНОТЕХ. Другие авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: Г.А. Новик — консультация и ведение пациентов, обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, написание текста и редактирование статьи; О.Б. Тармазова — обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, подготовка и написание текста статьи; М.В. Жданова — сбор и анализ литературных источников, подготовка и написание текста статьи; А.В. Тамразова — обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, написание текста и редактирование статьи, О.И. Филимонова — обзор литературы, сбор и анализ литературных источников.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие пациентов и их законных представителей на публикацию медицинских данных и фотографий в Российском аллергологическом журнале.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This work was supported by IPC INMUNOTECH.

Competing interests. Olga I. Filimonova is the head of KDL ALEXLAB, MFC INMUNOTECH. Other authors declare that they have no competing interests.

Authors' contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. G.A. Novik — consultation and management of patients, literature review, collection and analysis of literary sources, writing the text and editing the article; O.B. Tarmazova — literature review, collection and analysis of literary sources, preparation and writing of the article; M.V. Zhdanova — collection and analysis of literary sources, preparation and writing of the text of the article; A.V. Tamrazova — literature review, collection and analysis of literary sources, writing the text and editing the article, O.I. Filimonova — literature review, collection and analysis of literary sources.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient and their law representatives for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript in Russian Journal of Allergy.

About the authors

Gennady A. Novik

Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Author for correspondence.
Email: ga_novik@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7571-5460
SPIN-code: 6289-0209

MD, Dr. Sci. (Med), Professor

Russian Federation, Saint Petersburg

Olga B. Tamrazova

Peoples' Friendship University of Russia

Email: anait_tamrazova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3261-6718
SPIN-code: 5476-8497

MD, Dr. Sci. (Med), Professor

Russian Federation, Moscow

Marina V. Zhdanova

Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Email: zhdanova-marina@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0001-7035-0100
SPIN-code: 2204-3465

MD, Cand. Sci. (Med.), Assistant Professor

Saint Petersburg

Anait V. Tamrazova

Central State Medical Academy of Department of Presidential Affairs

Email: anaittamrazova@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-4672-697X
SPIN-code: 1563-1190

MD

 

Russian Federation, Moscow

Olga I. Filimonova

International pharmaceutical company "Innovatsionnye immunnye tekhnologii"

Email: ofilimonova.iit@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-9660-464X
SPIN-code: 7127-9906
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files