Анализ распространённости пищевой гиперчувствительности и пищевой анафилаксии в детской популяции г. Екатеринбурга

Полный текст

Обоснование

Как известно, неблагоприятные реакции, связанные с употреблением пищи, контактом или ингаляцией пищевых продуктов либо пищевых добавок, называют побочными реакциями, вызванными пищевыми продуктами [1]. Основные определения неблагоприятных реакций на пищу, разработанные экспертами проблемной комиссии по номенклатуре Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (European Academy of Allergy and Clinical Immunology, EAACI), включают пищевую гиперчувствительность (любую извращённую реакцию на пищу), пищевую аллергию (реакции гиперчувствительности к пище, обусловленные иммунологическими механизмами) и IgE-опосредованную пищевую аллергию (случаи пищевой аллергии с установленной ролью иммуноглобулина E) [1].

Клинические симптомы пищевой аллергии у детей разнообразны. У одних больных они могут возникать локально в ротовой полости, у других ― проявляться в виде симптомов атопического дерматита и/или гастроинтестинальной пищевой аллергии, значительно реже ― быть причиной респираторных симптомов, а в ряде случаев (при симптомах пищевой анафилаксии) подвергать жизнь ребёнка опасности. В развитии симптомов пищевой анафилаксии, как правило, повинна IgE-опосредованная пищевая аллергия [2].

Известно, что провоцирующим фактором анафилактической реакции может стать практически любой пищевой продукт, поэтому своевременное обнаружение клинически значимых аллергенов для сенсибилизированного к ним индивидуума является важной задачей прогноза и профилактики эпизодов системных реакций. Ведущие аллергены, повинные в пищевой аллергии и пищевой анафилаксии, могут отличаться в разных точках мира и существенно варьировать даже в пределах одного государства [3]. Для изучения распространённости и характера пищевой анафилаксии в педиатрической популяции западных стран были проведены несколько популяционных исследований, инициированы многочисленные работы в отделениях неотложной терапии, профильных клиниках и многоцентровых учреждениях [2]. Подвергалась анализу медицинская документация крупных лечебных баз и данные из аптек. В зависимости от дизайна исследования и изучаемой когорты (возраст, пол, этнические характеристики, критерии постановки диагноза, место проживания) были получены данные, которые зачастую отличались друг от друга [4]. По мнению A. Muraro с соавт. [5], оценить риск развития анафилаксии в детской популяции на сегодняшний день не представляется возможным из-за отсутствия достаточного числа исследований.

По данным K. Bohlke с соавт. [6], частота анафилаксии в детском и подростковом возрасте находится в диапазоне 10,5–75,1 на 100 тыс. человек в год. Анализ статистической базы данных, проведённый этими же исследователями, с последующей оценкой историй болезни, имевших коды 995.0 и 995.3 согласно МКБ-9 (анафилактический шок и аллергия неспецифическая соответственно), показал, что анафилаксия у детей в возрасте от 0 до 4 лет составляет 9,9 случаев на 100 тыс. в год [6]. Имеются данные, что в педиатрической популяции западных стран клиническая картина пищевой анафилаксии регистрируется приблизительно в 5% случаев [7].

В исследовании S. Braganza и соавт. [8] было показано, что на долю детей с анафилаксией в возрасте до 2 лет приходится до 30% случаев, на детей от 2 до 4 лет ― 28%. Описано, что в Канаде число назначений адреналина достигает 0,95% в случаях обращения за экстренной медицинской помощью [9], при этом наибольшее число рекомендаций (5,3%) приходится на мальчиков в возрасте 12–17 мес [9].

Известный факт, что территориально Россия занимает большую площадь, находится в нескольких климатических зонах, а её рельеф может меняться от низменностей до гор, в связи с чем страна имеет колоссальное различие климатических условий и природных ландшафтов, дающих разнообразие флоры и фауны. Род занятий людей, особенности вскармливания и питания детей, привычки и традиции национальной кухни отдельного региона страны существенно влияют на развитие пищевой аллергии и пищевой анафилаксии у населения, в том числе среди детей.

В связи с тем, что проявления пищевой анафилаксии могут быть жизнеугрожающими для пациента и требуют квалифицированной экстренной медицинской помощи, они серьёзным финансовым бременем ложатся на медицинские службы и учреждения отдельно взятой территории. Изучение распространённости пищевой аллергии и пищевой анафилаксии в каждом отдельно взятом субъекте Федерации и выявление детей, перенёсших подобные реакции, с целью их дальнейшего обследования и наблюдения дают бесценную информацию, необходимую для системы здравоохранения региона и страны в целом, о здоровье детей на данной территории.

Цель ― изучить распространённость пищевой гиперчувствительности и пищевой анафилаксии в детской популяции г. Екатеринбурга.

Материал и методы

Дизайн исследования

Проведено одномоментное обсервационное выборочное исследование с серийно-случайным отбором.

Критерии соответствия

В анкетировании приняли участие родители детей в возрасте от 2 до 17 лет.

Условия проведения

Анкетирование 5000 родителей, проведённое в детских дошкольных и школьных общеобразовательных учреждениях (ДОУ) г. Екатеринбурга, было анонимным и добровольным. ДОУ выбирали случайным образом, так чтобы охватить все районы города. Родителям предлагали ответить на вопросы, имеются ли у их детей признаки поражения кожи, симптомы бронхообструкции, клинические проявления рецидивирующего ринита и пищевой аллергии. В анкетах родители указывали только те симптомы, которые возникали у детей на фоне соматического здоровья при нормальной температуре тела. Не учитывались симптомы в период острых респираторных вирусных и бактериальных инфекций, при наличии катаральных явлений у ребёнка, в момент инфекционных заболеваний желудочно-кишечного тракта и кожи.

Продолжительность исследования

Анкетирование проведено осенью 2019 года, анкеты собраны и обработаны в январе 2020 года.

Основной исход исследования

Определить распространённость пищевой гиперчувствительности и пищевой анафилаксии в детской популяции г. Екатеринбурга.

Дополнительные исходы исследования

Определить частоту анафилактических реакций у детей г. Екатеринбурга на наиболее часто встречаемые пищевые аллергены (коровье молоко, куриное яйцо, пшеница, орехи, рыба).

Анализ в подгруппах

По данным официальной статистики (Минздрав г. Екатеринбурга) на 1 января 2020 года, число детского населения города составляло 317 000 человек. Дополнительной задачей было определить примерное количество детей в городе, страдающих пищевой анафилаксией на тот или иной продукт.

Методы регистрации исходов

За основу разработанной анкеты был взят переведённый на русский язык опросник ISAAC (1999) [10].

Этическая экспертиза

Анкета утверждена главным внештатным специалистом аллергологом-иммунологом Уральского федерального округа, доктором медицинских наук, профессором кафедры факультетской терапии, эндокринологии, аллергологии и иммунологии ФГБОУ ВО УГМУ Е.К. Бельтюковым.

Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России, протокол № 10 от 15.12.2017.

Статистический анализ

Принципы расчета размера выборки: размер выборки предварительно не рассчитывался.

Методы статистического анализа данных: обработку данных проводили методами математической статистики при помощи программных средств Microsoft Excel 2007 и Statistica for Windows 6.0.

Результаты

Объекты (участники) исследования

В январе 2020 года из 5000 анкет заполненными были возвращены 2461 из них, при этом в 1112 (46,3%) на все вопросы родители ответили отрицательно, 1288 (53,7%) содержали утвердительные ответы. Некорректно были заполнены и выбыли из исследования 61 анкета. В результате обработки 2400 анкет получены представленные ниже данные (рис. 1).

Рис. 1. Возраст и пол детей по данным анкетирования (n=2400).

Fig. 1. Age and sex of children as per the questionnaire data (n=2400).

Всего проанализировано 1196 (49,9%) анкет мальчиков и 1204 (50,1%) анкеты девочек в возрасте от 2 до 17 лет (см. рис. 1). Средний возраст детей составил 10,31±0,30 года.

Основные результаты исследования

По анкетным данным, различные кожные высыпания имели место у 798 (33,3%) детей из 2400, при этом зудящие дерматозы были описаны у 406 (16,9%), а симптомы, характерные для атопического дерматита (зуд, хроническое течение, характерная морфология поражений и локализаций), ― у 162 (6,75%). Диагноз атопического дерматита, согласно анкетным данным, ранее был установлен у 13 (0,5%) человек. Интересен тот факт, что в 409 (17%) анкетах были указаны продукты, которые, по мнению родителей, усиливали высыпания на коже у детей: главным образом в числе этих продуктов указывались облигатные аллергены и гистаминолибераторы; истинные пищевые аллергены были представлены коровьим молоком, куриным яйцом, орехами, рыбой и в ограниченном числе случаев пшеничной мукой (рис. 2).

Рис. 2 . Продукты питания, усиливающие, по анкетным данным, высыпания на коже у детей (n=409), %.

Fig. 2. Food products that, as per the questionnaire data, intensify skin rashes in children (n=409),%

Симптомы рецидивирующего ринита, не связанного с инфекционными заболеваниями, родители отметили в 492 (20,5%) случаях. Из анкет стало известно, что у 57 (2,4%) детей ранее врачами был установлен диагноз аллергического ринита, из них в 6,8% случаев родители отметили связь обострения ринита с употреблением молока, рыбы, фруктов или орехов.

Рецидивирующие бронхообструктивные симптомы описаны в 10,2% анкет. Только у 24 (1%) человек имел место ранее выставленный диагноз «бронхиальная астма». Между тем 244 (10,2%) родителя указали на симптомы бронхообструкции, возникающие у детей в сезон цветения или при контакте с животными, на фоне физической нагрузки или в ночное время. У 2,7% детей были указаны симптомы затруднения дыхания после употребления рыбы, коровьего молока или орехов.

Острые реакции на коже у детей в виде уртикарных элементов с ангиоотёками или без них в различные возрастные периоды описаны в 249 (10,4%) анкетах родителей, при этом в 55 (2,3%) случаях данные реакции возникали на лекарственные препараты, вакцины, укусы насекомых или неизвестные триггеры, а 194 (8,1%) респондента заметили связь уртикарных проявлений с продуктами питания. Однако только 91 родитель (45 мальчиков и 46 девочек) чётко указал продукты, повинные в появлении острых уртикарных высыпаний и ангиоотёков (рис. 3). Так, у 1/4 этих детей были замечены реакции на фрукты, у каждого шестого ― гиперчувствительность на цитрусовые, у каждого десятого ― реакции на орехи или коровье молоко. Вызов скорой медицинской помощи потребовался в 47,3% случаев уртикарных высыпаний, сопровождавшихся ангиоотёками.

Рис. 3. Продукты питания, вызвавшие, по анкетным данным, индуцирование реакций в виде ангиоотёков и острой крапивницы у детей (n=91), %.

Fig. 3. Food products that, as per the questionnaire data, caused angioedema and acute uritricaria in children (n=91), %

По данным анкет, симптомы анафилаксии имели место у 26 (1,08%) детей (62% мальчиков и 38% девочек), которые в 88,5% случаев были вызваны продуктами питания, а в 11,5% ― лекарствами (йод, обезболивающие и вакцинальные препараты). В группе детей с анафилаксией было выявлено, что 80,7% детей имели такие установленные атопические заболевания, как аллергический ринит (61,5%), рецидивирующая аллергическая крапивница (57,7%), бронхиальная астма (46,2%), атопический дерматит (26,9%). Большинство детей имели по два и более атопических диагноза.

Среди детей с пищевой анафилаксией были установлены анафилактические реакции с повторными эпизодами. Оказалось, что 79% детей переносили по два (12%), три (5,1%), четыре (0,8%), пять и более (по 5,9%) эпизодов жизнеугрожающих реакций на продукты. Вызов скорой медицинской помощи был осуществлён в 89% случаев пищевой анафилаксии, при этом количество выездных бригад на каждого из этих детей составило в среднем 1,6 раз в год.

В группе детей с пищевой анафилаксией острые симптомы вызывали следующие продукты: в 26,9% ― протеины коровьего молока (7 детей в возрасте от 5 до 11лет), в 11,5% ― белки куриного яйца (3 ребёнка от 4 до 11 лет), в 11,5% ― фрукты (3 ребёнка от 7–15 лет), в 7,7% ― рыба (2 ребёнка 5 и 14 лет), в 7,7% ― орехи (2 ребёнка 12 и 14 лет), в 7,7% ― пшеница (2 ребёнка 5 и 8 лет), в 3,8% ― рис (1 ребёнок 9 лет), мёд (1 ребёнок 10 лет), горох (1 ребёнок 8 лет).

Дополнительные результаты исследования

Анафилактические реакции на продукты были выявлены у 0,96% детей г. Екатеринбурга. По данным официальной статистики на 1 января 2020 года, число детского населения города Екатеринбурга составляло 317 000 человек, т.е. в процессе анкетирования были получены данные по 0,8% детей города. Ориентировочно, острые анафилактические реакции на продукты могут иметь место у 3043 детей города и, вероятно, требовать неотложной помощи. Анафилактические реакции на коровье молоко, по анкетным данным, были выявлены у 0,3% детей города, а значит, возможно, могут иметь место приблизительно у 950 человек в детской популяции Екатеринбурга. Анафилактические реакции на куриное яйцо/фрукты, по данным анкет, установлены у 0,12% детей, а значит, вероятно, могут проявиться приблизительно у 380 детей города. Анафилактические реакции на пшеницу / рыбу / орехи были определены у 0,08% детей, а значит, возможно, могут быть приблизительно у 250 маленьких пациентов. Другие продукты как триггеры анафилаксии у детей г. Екатеринбурга оказались менее значимы, поэтому реакции на них могут быть только у единичного числа детей.

Обсуждение

По данным официальной статистики на 1 января 2020 года, число детского населения города составляло 317 000 человек. В процессе анкетирования получены данные по 0,8% детей города.

Резюме основного результата исследования

Таким образом, по данным анкетирования 2400 родителей, симптомы пищевой анафилаксии были установлены у 0,96% детей г. Екатеринбурга. Пищевая анафилаксия на коровье молоко выявлена в 0,3% случаев, на куриное яйцо и фрукты ― в 0,12%, на пшеницу, орехи и рыбу ― в 0,08%. По проанализированным анкетам не выявлено детей с пищевой анафилаксией на арахис, сою, креветки и морепродукты.

Обсуждение основного результата исследования

Рост числа пациентов, страдающих пищевой аллергией и пищевой анафилаксией, заставляет исследователей изучать данную проблему. Пищевая анафилаксия как нозология приобретает важное место в силу своей клинической и социальной значимости, поскольку является тем заболеванием, которое может протекать тяжело или крайне тяжело, угрожая пациенту фатальным исходом. Провоцирующим фактором анафилактической реакции может стать практически любой пищевой продукт, поэтому своевременная идентификация клинически значимых пищевых триггеров является важной задачей профилактики повторных эпизодов анафилаксии.

Результаты эпидемиологических исследований, проведённых в США, свидетельствуют о том, что анафилаксия является относительно распространённой проблемой, затрагивая от 0,05 до 2% населения (примерно от 50 до 2000 эпизодов на 100 тыс. населения в год) [11]. По нашим данным, симптомы анафилаксии были выявлены у 1,08% человек педиатрической популяции г. Екатеринбурга, при этом пищевая анафилаксия зарегистрирована у 0,96% детей. По полученным нами данным, симптомы пищевой анафилаксии выявлялись у детей дошкольного и школьного возраста, а также подростков. Согласно источникам литературы, пищевая анафилаксия регистрируется во всех возрастных периодах [12].

По анкетным данным, нами установлено, что у детей, имеющих анафилактические реакции на продукты питания, в 80,7% случаев имеются подтверждённые атопические заболевания, такие как аллергический ринит, бронхиальная астма, атопический дерматит. Ранее в исследованиях также отмечалось, что наличие в анамнезе у ребёнка атопических заболеваний, так же как и отягощённой наследственности по атопическим заболеваниям, является фактором риска возникновения анафилаксии [13]. По мнению C. Macdougall и соавт. [14], тяжёлые жизнеугрожающие анафилактические реакции часто ассоциированы у детей с наличием бронхиальной астмы. В проведённом нами исследовании 46,2% детей с пищевой анафилаксией имели установленный диагноз бронхиальной астмы, что согласуется с полученными ранее данными.

По опубликованным ранее сведениям известно, что если ребёнок переносил ранее эпизод пищевой анафилаксии, то вероятность повторения подобного эпизода велика [14]. Нами зафиксировано, что повторные эпизоды анафилаксии на пищевые аллергены-триггеры имели 79% детей, принявших участие в исследовании.

Предполагается, что любой продукт может стать триггером анафилаксии, между тем продукты «большой восьмёрки» наиболее часто повинны в анафилактических реакциях [1, 2, 4, 15]. По данным ведущих учёных, коровье молоко занимает третье место в мире среди пищевых продуктов, способных вызывать тяжёлые жизнеугрожающие/фатальные реакции [16]. Среди детей, проживающих на Среднем Урале, коровье молоко оказалось главным триггером пищевой анафилаксии. Подобные данные были установлены и в другом российском исследовании, в котором сообщалось, что пищевая анафилаксия к белкам коровьего молока встречается у детей с 0 до 18 лет, однако более половины пациентов ― дети первого года жизни [17].

Отечественными и зарубежными коллегами приводятся сведения, что анафилаксия на куриное яйцо и арахис, как правило, всегда имеет тяжёлое или крайне тяжёлое течение [4, 18]. Нами были выявлены дети с симптомами пищевой анафилаксии на куриное яйцо (0,12%), которые имели тяжёлое течение и были госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии. Известно, что в некоторых случаях системная аллергическая реакция может развиваться даже при воздействии минимального количества аллергена, например при вдыхании запаха рыбы [2, 4]. Наши данные свидетельствуют, что в детской популяции г. Екатеринбурга реакции на рыбу имеют место у 0,08% детей.

Известно, что значительную часть среди IgE-опосредованных пищевых аллергических реакций вызывают перекрёстно реагирующие (кросс-реактивные) аллергены, присутствующие как в пищевых продуктах (например, яблоко, фундук, морковь, киви), так и в пыльцевых аллергенах (например, берёза). Реакции на косточковые фрукты, как правило, проявляются локально, между тем у отдельных пациентов они способны прогрессировать до системных реакций [4]. По данным анкетного анализа нам удалось установить, что фрукты и орехи в 0,12 и 0,08% случаев соответственно были причиной анафилактических реакций. В подобных случаях до проведения лабораторных исследований не известно, какие молекулы аллергенов провоцировали острые реакции у высокочувствительных пациентов ― Bet v1-гомологи или истинные пищевые аллергены, к которым пациент косенсибилизирован, и что именно они были ответственны за появление жизнеугрожающих реакций у детей.

Заключение

Проведение эпидемиологических исследований на отдельных территориях помогает понять степень распространения и характер аллергологических заболеваний в регионе. В результате проведённого анкетирования были получены анамнестические данные по 2400 детям г. Екатеринбурга, что составляет 0,8% всей детской популяции мегаполиса. Анафилактические реакции были выявлены у 1,08% детей, т.е. могут иметь место примерно у 5,5 тыс. детей города и, высоковероятно, требовать неотложной помощи и госпитализации. В исследовании показано, что анафилактические реакции на продукты отмечаются в 0,96% случаев, наблюдаются у детей с установленными атопическими заболеваниями, склонны к повторению и возникают в любом возрасте.

Анафилактические реакции на коровье молоко были установлены у 0,3% детей города, а значит, предположительно вероятны у 950 человек в детской популяции. Анафилактические реакции на куриное яйцо и фрукты, выявленные у 0,12% детей, могут в абсолютных числах беспокоить около 380 пациентов детского возраста. Анафилактические реакции на пшеницу, рыбу и орехи деревьев, отмеченные у 0,08% детей, в абсолютных значениях могут угрожать примерно 250 маленьким пациентам.

Другие продукты как триггеры пищевой анафилаксии у детей Екатеринбурга оказались менее значимы, поэтому реакции на них, требующие в том числе экстренной медицинской помощи и госпитализации, возможны только у единичного числа.

Необходимо помнить, что своевременное обнаружение клинически значимых пищевых аллергенов-триггеров является важной задачей профилактики анафилаксии, её первичных и повторных эпизодов.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Автор заявляет об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования и подготовке рукописи.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Конфликт интересов. Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The author declare that they have no competing interests.

Вклад автора. Автор подтверждает соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (внёс существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочитал и одобрил финальную версию перед публикацией).

Author’s contribution. The author made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Об авторах

Татьяна Сергеевна Лепешкова

Автор, ответственный за переписку.
Email: levlpa@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0716-3529

кандидат медицинских наук, доцент кафедры поликлинической педиатрии и педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки

Список литературы

Дополнительные файлы

Доп. файлы

Действие

1. JATS XML

Скачать

2. Рис. 1. Возраст и пол детей по данным анкетирования (n=2400).

Скачать (201KB)

Метаданные

3. Рис. 2 . Продукты питания, усиливающие, по анкетным данным, высыпания на коже у детей (n=409), %.

Скачать (283KB)

Метаданные

4. Рис. 3. Продукты питания, вызвавшие, по анкетным данным, индуцирование реакций в виде ангиоотёков и острой крапивницы у детей (n=91), %.

Скачать (242KB)

Метаданные