Clinical phenotypes of bronchial asthma in adult patients in the Stavropol region

Abstract

.

Full Text

Бронхиальная астма (БА) - одно их наиболее распространенных бронхолегочных заболеваний, существенно снижающих качество жизни пациентов и представляющих серьезную социально-экономическую проблему [1, 2, 3]. По современным представлениям БА является гетерогенным заболеванием с большим количеством клинико-патогенетических вариантов, которое развивается при сложном взаимодействии множества генов, факторов внешней среды (триггеров) и ген-средовых взаимодействий [4]. Клиническая целесообразность выделения фенотипов БА обусловлена широким спектром этиологических факторов заболевания и факторов риска, различным течением патологического процесса и темпами его прогрессирования, подходами к лечению и ответом на терапию и, в конечном итоге различным прогнозом [4, 5]. Цель исследования. Изучить клинические и лабораторные особенности аллергического и неаллерги Российский Аллергологический ^^урнал 2019 том 16 № 1 25 ческого фенотипов бронхиальной астмы у пациентов Ставропольского края. Материал и методы исследования. Представленные в настоящей работе данные, получены при проспективном обследовании и диспансерном наблюдении 100 больных бронхиальной астмой, находившихся под наблюдением в ГБУЗ городская поликлиника № 1 г. Ставрополь за период 2016-2017 гг. Аллергическая астма (АБА) диагностирована у 65 больных, неаллергическая (НБА) - у 35 [1]. В контрольную группу вошли 50 практически здоровых людей в возрасте от 18 до 60 лет. Больным проведено стандартное клинико-инструментальное и лабораторное обследование, цитологическое и бактериологическое исследование индуцированной мокроты (ИМ). В зависимости от характера клеточного состава ИМ пациентов с БА делили на 4 фенотипа воспаления: эозинофильный (эозинофилы> 3%), нейтрофильный (нейтрофилы > 61%), смешанный гранулоцитарный (эозинофилы > 3% + нейтрофилы >61%) и малогранулоцитарный, если в мокроте не выявлялось повышенного содержания эозинофилов и нейтрофилов. При бактериологическом исследовании ИМ диагностически значимым считалось выделение бактериальных патогенов в концентрации 106, а грибковой флоры - 103 КОЕ/мл мокроты. Аллергологические методы исследования включали постановку кожных проб с использованием 3-5% водных экстрактов аллергенов, определение общего и специфических IgE в сыворотке крове. Для оценки межгрупповых различий количественных признаков применяли однофакторный дисперсионный анализ, критерий Манна-Уитни, качественных признаков - критерий %2 Пирсона, статистически значимыми считали различия при p<0,05. Результаты и обсуждение. При анализе по гендерному признаку среди пациентов с НБА женщин было достоверно больше, чем в группе АБА (85,7% и 66,2%, p<0,05). Аллергическая астма у 29,2% пациентов манифестировала в возрасте до 14 лет, неаллергическая у 65,7% после 30 лет. Средний возраст дебюта заболевания при неаллергической астме составил 34 [29; 45] года, при аллергической - 18 [12; 22] лет, p<0,001. Большинство больных с АБА имели не более 2-3 обострений в год в среднем 2 [2; 3], в группе НБА обострения регистрировались чаще, в среднем - 3 [3; 4], p<0,05. При анализе степени тяжести в группе АБА преобладали среднетяжелые формы заболевания - 58,4%, p<0,01, в группе НБА чаще встречались тяжелые варианты течения БА - 57,1%, p<0,001. Распространенность неконтролируемой астмы в группе НБА была выше - 42,9%, чем в группе АБА - 35,4%, однако статистически значимых различий не установлено. Средние показатели АСТ-теста в группе пациентов с аллергической астмой составили - 20,5 [19, 5; 21] балла, с неаллергической - 19 [18; 20, 5] баллов. При анализе показателей функции внешнего дыхания установлены более низкие показатели ОФВ1 в группе НБА - 69% [57, 5; 77, 5], чем в группе АБА - 64% [57; 68], p<0,05. Ингаляционные глюкокортикоиды в низкой дозе получали 30,8% больных с АБА, в средней дозе - 46,1%, в высокой - 23,1%. Пациенты с НБА чаще использовали топические ИГКС в высокой дозе - 57,1%, p<0,05. Уровень эозинофилов периферической крови у пациентов с АБА - 0,45*109/л [0, 29; 0, 68] был выше, чем при неаллергической БА - 0,15*109/л [0, 10; 0, 23], p<0,001 и в контрольной группе - 0,18*109/л [0, 12; 0, 23], p<0,001. Установлены статистически значимые различия с увеличением общего IgE у пациентов с АБА - 270 [111; 554] МЕ/мл по сравнению с группой НБА - 44 [32; 90] МЕ/мл, p<0,001 и здоровыми пациентами 47,5 [28; 89] ME/мл, p<0,001. Сенсибилизация к пыльцевым аллергенам (деревья, сорные травы, луговые травы) установлена у 85,4% пациентов с АБА, к бытовым аллергенам (домашняя пыль, библиотечная пыль, клещ домашней пыли, дафнии) - у 63,1%, эпидермальным аллергенам (шерсть кошки, собаки, овцы, перхоть лошади) - у 32,3%. В 55,4% случаев выявлена смешанная сенсибилизация к неродственным аллергенам - пыльцевым и бытовым, что может быть связано с длительностью заболевания в клинической группе АБА, в среднем составившей 16 [12; 22, 5] лет. При анализе коморбидной патологии у пациентов с АБА преобладали атопические заболевания в виде атопического дерматита (26,2%), круглогодичного персистирующего (38,5%) или преимущественно сезонного (26,1%) аллергического ринита, эпизодов крапивницы (9,2%). У пациентов с неаллергической бронхиальной астмой чаще диагностировались инфекционно-воспалительные заболевания. Повторные респираторные инфекции в течение года переносили 29 (82,9%) больных с НБА и лишь 10 (15,4%) с АБА (p<0,001). Потребность в антибактериальной терапии составила 2 [2; 3] и 1 [0, 5; 2] раз в год соответственно. Для пациентов с НБА типичным было развитие инфекций ЛОР-органов и легких, у 62,9% верифицирован хронический риносинусит, у 29,2% - хронический тонзиллофарингит, у 14,3% - пневмония в анамнезе. В качестве особенности при НБА следует отметить высокий процент пациентов, имеющих полипы пазух носа (14,3%). При микробиологическом исследовании мокроты у 74,2% больных с НБА были выявлены бактериальные и/или грибковые респираторные патогены, частота которых превышала показатели в группе с АБА -38,5%, p <0,001. Максимальная частота встречаемости среди монокультур у пациентов с НБА наблюдалась 26 Российский Аллергологический ^^урнал 2019 том 16 № 1 для Staphilococcus epidermidis - 51,5%, Streptococcus pneumonia - 4,3%, Staphilococcus aureus - 28,6%, Streptococcus pyogenes - 22,9%, Candida albicans -54,2%. У значительного числа пациентов персистиро-вали внутриклеточные возбудители - Chlamydophila pneumoniae (20%) и Mycoplasma pneumoniae (14,3%). У 34,3% больных обнаружены бактериальные ассоциации с идентификацией 2 и более респираторных патогенов, у 37,1% - бактериально-грибковая микробиота с выделением грибов Candida albicans и бактерий. При изучении клеточного состава индуцированной мокроты у пациентов обеих клинических групп обнаружено увеличение количества эозинофилов, в том числе в группе АБА - 5% [2; 16, 2] и НБА - 4,2% [0; 6, 5], p<0,05. Установлено увеличение нейтрофиль-ных гранулоцитов у пациентов с НБА - 52 [46, 2; 86, 2] по сравнению с АБА - 38,5 [7; 65] (p<0,01). При распределении пациентов с БА в зависимости от типа клеточного воспаления выявлено, что в обеих группах наблюдения преобладающим был эозинофильный фенотип, верифицированный у 65,0% пациентов с АБА и у 34,3% - с НБА. Малогранулоцитарный тип отмечен только в группе с АБА и составил 27,7% случаев. Следует отметить, что у всех пациентов с этим фенотипом верифицирована легкая форма БА. В группе взрослых пациентов с АБА нейтрофиль-ный фенотип обнаружен только у 4,9% пациентов, в то время, как группе НБА - у 22,8%, p<0,05. При этом 7 из 8 пациентов с НБА и 1 из 2-х с АБА имели возраст более 60 лет и страдали тяжелой формой БА с низкими показателями легочной функции. Смешанный грануло-цитарный тип воспаления определялся у 9,3% с АБА и у 28,6% - с НБА, p<0,05. У 3-х из этих пациентов из группы АБА и у 6 из группы НБА верифицирован неконтролируемый вариант БА из-за плохой приверженности к назначенной терапии ИГКС. При сравнительной характеристике в группе АБА чаще встречался эозинофильный (65%, p<0,05) и малогранулоцитарный (27,7%), а в группе НБА - ней-трофильный (22,8%, p<0,05) и смешанный гранулоци-тарный (28,6%, p<0,05) фенотип. Нами установлено, что пациенты с НБА при нейтрофильном и смешанном гранулоцитарным типе воспаления чаще, чем при эозинофильном и малогранулоцитарном выделяли респираторные патогены из индуцированной мокроты. В группе «neutrophilic» (нейтрофильный и смешанный фенотип) показатели составили 54,2%, в группе «non-neutrophilic» (эозинофильный и малогранулоцитарный фенотип) - 20%, p<0,05. При этом из мокроты пациентов с нейтрофильным биотипом чаще выделялись Staphilococcus epidermidis (28,6%, p<0,05), Streptococcus pneumonia (17,1%, p<0,05), Streptococcus pyogenes (17,1%, p<0,05), Candida albicans (40%, p<0,05). Таким образом, клинический фенотип аллергической бронхиальной астмы у взрослых пациентов русской национальности в Ставропольском крае характеризуется дебютом в молодом возрасте, преобладанием среднетяжелых форм (58,4%), сенсибилизацией к пыльцевым (85,4%) бытовым (63,1%) и эпидермальным (32,3%) аллергенам, частым развитием сочетанной гиперчувствительности (55,4%), эозинофильным (65%) и малогранулоцитарным (27,7%) типом воспаления в индуцированной мокроте. Особенностью неаллергического фенотипа бронхиальной астмы является начало заболевания после 30 лет, преобладание женщин (85,8%), частое развитие среднетяжелых (28,6%) и тяжелых (57,1%) форм бронхолегочного процесса, сочетание с хроническим полипозным риносинуситом (14,3%), распространенная персистенция респираторных патогенов (74,2%), развитие эозинофильного (34,3%), нейтрофильного (22,8%) и смешанного гранулоцитарного воспаления (28,6%).